Введение к работе
Актуальность темы исследования
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, заболеваемость неспецифическим язвенным колитом (НЯК) составляет 50 – 80 человек на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на пациентов в возрасте от 20 до 40 лет (Ивашкин В.Т. и соавт., 2008; Абдулхаков С.Р., 2009; Григорьева Г.А., 2011; Жуков Б.Н. и соавт., 2011; Ткачев А.В. и соавт., 2011; Sandler R.S. et al., 2000; Charles N. Bernstein et al., 2006). При НЯК операции выполняют у 10 – 20 % пациентов при неэффективности консервативной терапии и развитии осложнений (Халиф И.Л., 2006; Тимербулатов М.В. и соавт., 2013; Michelassi F. et al., 2000). При осложненных формах рака толстой кишки, развившегося на фоне длительного течения язвенного колита, объем вмешательства определяется тяжестью состояния пациента и клинической ситуацией (Галкин Р.А. и соавт., 2004, Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008). До настоящего времени частота ранних послеоперационных осложнений при плановых вмешательствах доходит до 10 %, при экстренных - до 60 – 80 %, а летальность колеблется от 12 % до 50 % (Эмирасланов Ф.Л., 2007; Воробьев Г.И. и соавт., 2008). В этой связи, важное практическое значение имеет повышение эффективности проводимой консервативной терапии.
Неспецифический язвенный колит относится к аутоиммунным заболеваниям (Халиф И.Л. и соавт., 2004; Ивашкин В.Т. и соавт., 2008; Seibold F. et al., 2001; Vermeire S. et al., 2001). Однако в настоящее время установлена значительная роль кишечной микрофлоры в патогенезе этого заболевания. При этом имеются единичные исследования, доказывающие большую значимость в развитии осложнений НЯК микрофлоры, содержащейся не в толстокишечном содержимом, а в области фибринозно-гнойных наложений и язв (Чашкова Е.Ю. и соавт., 2003, 2011; Воробьев Г.И. и соавт., 2008).
Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии даже при тяжелом течении НЯК остается не решенным (Халиф И.Л. 2006; Григорян Р.А., 2006; Головенко О.В. и соавт., 2009). Так, А.К. Мышкина (2006), С. Кешав (2008) не включают в схему лечения НЯК антибиотики, напротив Е.А. Белоусова (2002), Г.И. Воробьев (2006), В.Т. Ивашкин и соавт., (2008), Ф.И. Комаров и соавт., (2008) считают показанными фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, метронидазол и аминогликозиды.
Вместе с тем доказано, что одним из способов повышения эффективности антибиотикотерапии и коррекции иммунитета является введение препаратов в лимфатическую систему (Ярема И.В. и соавт., 1999; Шевхужев З.А., 2002; Зубарев П.Н. и соавт., 2005; Выренков Ю.Е. и соавт., 2009). Однако при НЯК и болезни Крона эндолимфатическая терапия применялась в единичных случаях и только при осложнениях (Башанкаев Н.А., 1988; Эмирасланов Ф.Л., 2007).
Диагноз НЯК достоверен только при его гистологическом подтверждении, так как эти признаки являются определяющими в оценке активности, тяжести и направленности его течения (Рукшина О.А. и соавт., 2003; Воробьев Г.И. и соавт., 2006; Потехин П.П. и соавт., 2010; Тертычный А.С. и соавт., 2011; Федулова Э.Н. и соавт., 2012; Sartor R.B., 2004). Тем не менее, до сих пор морфологические критерии разработаны недостаточно и использованы лишь отдельными исследователями (Асанин Ю.Ю., 2005), что особенно важно с позиций доказательной медицины (Котельников Г.П. и соавт., 2009). Вместе с тем, они необходимы для оценки направленности течения заболевания, которые следует учитывать при переходе от консервативного лечения к операции. Решению поставленных вопросов и посвящено данное исследование.
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных со среднетяжелой и тяжелой формами обострения неспецифического язвенного колита при использовании эндолимфатической антибактериальной и иммуностимулирующей терапии.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать комплексное лечение больных со среднетяжелой и тяжелой формами неспецифического язвенного колита.
2. Выделить морфологические критерии оценки тяжести и направленности течения обострения неспецифического язвенного колита.
3. Изучить состав микрофлоры, выделенной из биопсийного материала слизистой оболочки толстой кишки у больных с обострением неспецифического язвенного колита и определить ее чувствительность к антибиотикам.
4. Установить частоту подавления бактерий при включении в комплексное лечение эндолимфатической терапии.
5. Изучить влияние эндолимфатической иммуностимулирующей терапии на динамику лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови у больных неспецифическим язвенным колитом.
6. Оценить эффективность эндолимфатической терапии при среднетяжелой и тяжелой формах неспецифического язвенного колита с позиций доказательной медицины.
Научная новизна работы
Разработаны гистологические характеристики с определением индекса гистологической активности. При этом установлена роль морфометрии крипт-абсцессов для оценки течения неспецифического язвенного колита (удостоверение на рационализаторское предложение № 172 от 25.10.2011).
Усовершенствован метод микробиологического исследования биоптатов слизистой толстой кишки при обострении неспецифического язвенного колита (удостоверение на рационализаторское предложение № 173 от 25.10.2011). С этой целью впервые разработано устройство для биопсии (Патент РФ на полезную модель № 97045 от 27.08.2010).
Доказано важное значение в патогенезе грамотрицательной флоры с низкой чувствительностью к цефалоспоринам третьего поколения и 100% чувствительностью к защищенным пенициллинам и карбапенемам.
Предложен алгоритм эндолимфатической терапии у больных со среднетяжелой и тяжелой формами неспецифического язвенного колита (удостоверение на рационализаторское предложение № 174 от 25.10.2011). Для реализации данного метода впервые предложено устройство для пункции лимфатического или венозного сосуда (Патент РФ на полезную модель № 96754 от 20.08.2010).
Эффективность эндолимфатической терапии при обострении неспецифического язвенного колита доказана гистологическими, микробиологическими и клинико-эндоскопическими данными.
Практическая значимость
Предложенный алгоритм эндолимфатической и иммуностимулирующей терапии является технически простым, патогенетически обоснованным и эффективным в лечении больных с обострением неспецифического язвенного колита, особенно тяжелых форм и осложнений заболевания.
Разработанный индекс гистологической активности неспецифического язвенного колита позволяет объективно оценить как направленность течения заболевания, так и эффективность способов лечения пациентов с обострением неспецифического язвенного колита. Микробиологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки способствует правильному выбору антибактериальных препаратов у больных со среднетяжелой и тяжелой формой обострения неспецифического язвенного колита.
Предложенная тактика позволяет быстрее достигнуть ремиссии, а в случае отсутствия эффекта от эндолимфатической антибактериальной и иммуностимулирующей терапии – своевременно выставить показания к оперативному лечению.
Применение данных методов лечения в качестве предоперационной подготовки будет способствовать уменьшению ранних осложнений после хирургического вмешательства.
Реализация результатов работы
Предложенный алгоритм эндолимфатической терапии и хирургическая тактика лечения больных с обострением неспецифического язвенного колита внедрены в практику колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии; общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии; гистологии и эмбриологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Конференции молодых ученых СамГМУ «Аспирантские чтения» (Самара 2010, 2011); на XIV съезде хирургов республики Беларусь (г. Витебск, 2010); II съезде колопроктологов стран СНГ, III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011); III Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Белгород, 2011); на заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (№ 862, № 878, № 884, № 892).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 5 из них в журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов докторских и кандидатских диссертаций. Получено 2 патента РФ на полезные модели, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы
