Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
1.1. Особенности патогенеза тяжелого острого панкреатита 11
1.2. Патогенез эндогенной интоксикации 17
1.3. Методы эфферентной терапии деструктивного острого панкреатита 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Лабораторные методы исследования 47
2.3. Инструментальные методы исследования 49
Глава 3. Динамика лабораторных показателей и методика проведения лечебного плазмафереза 52
3.1. Динамика лабораторных показателей развития эндогенной интоксикации у больных в процессе лечения 52
3.2. Динамика показателей иммунитета у больных в основной и контрольных группах 55
3.3. Методика проведения эфферентной терапии 61
Глава 4. Результаты оригинальных исследований 78
Заключение 88
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Патогенез эндогенной интоксикации
- Лабораторные методы исследования
- Динамика лабораторных показателей развития эндогенной интоксикации у больных в процессе лечения
- Методика проведения эфферентной терапии
Введение к работе
В 60-х годах прошлого века острый панкреатит (ОП) был «аутсайдером» среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (БП). В дальнейшем число случаев госпитализаций по поводу ОП продолжало увеличиваться, превышая прирост этого показателя по прочим формам «острого живота». Таким образом, на рубеже третьего тысячелетия число госпитализаций по поводу острого панкреатита в Санкт-Петербурге превзошло соответствующий показатель по острому аппендициту и вышло на первое место в структуре госпитализаций больных с синдромом «острого живота» (Багненко С.Ф. с соавт., 2004; 2005).
Такие же тенденции отмечались и в других городах России, Украины и Белоруссии (Анисимов АЛО. с соавт., 2000; Гальперин Э.И. с соавт., 2000).
В то же время к середине 90-х годов острый панкреатит в Санкт-Петербурге занял первое место и по числу летальных исходов, превзойдя острый аппендицит, острый холецистит, ущемленную грыжу и перфоративную язву, вместе взятые.
«Панкреатологической эпидемии» в крупных городах Российской Федерации, Украины и Белоруссии необходимо дать рациональное объяснение.
Имеющиеся данные позволяют обоснованно предположить, что увеличение потока госпитализированных с диагнозом «острый панкреатит» вызвано, прежде всего, повторными госпитализациями больных с легкими формами этого заболевания и значительным числом пациентов, страдающих рецидивами боли в верхних отделах живота на фоне отчетливых признаков алкоголизма и хронического панкреатита, сопровождающихся деформацией протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ), подтвержденной результатами ультразвукового исследования (УЗИ).
Анализируемый статистический феномен стремительного увеличения числа больных с острым панкреатитом может быть обусловлен несколькими причинами:
— гипердиагностикой острого панкреатита на догоспитальном этапе и в
приемных отделениях стационаров;
— игнорированием диагностических критериев острого панкреатита,
заключающихся в не менее чем четырехкратном превышении активности
амилазы и/или в двукратном превышении верхнего диапазона активности
липазы в сочетании с характерным болевым синдромом, при использовании
которых острый панкреатит выявляется всего лишь у 3% больных различными
формами «острого живота» в других странах.
Таким образом, при менее строгом подходе к первичной диагностике и к последующей верификации диапюза острого панкреатита число госпитализаций по поводу этого заболевания оказывается существенно завышенным, что и происходит из года в год в отечественных стационарах, создавая иллюзию «эпидемии» острого панкреатита.
В то же время острый панкреатит, бесспорно, является одним из наименее изученных острых воспалительных заболеваний органов брюшной пололсти, сопровождающихся высокой летальностью, тяжелыми осложнениями и значительными социально-экономическими потерями. Именно этим, а не ошеломляющим увеличением числа госпитализаций определяется научная и практическая важность рассматриваемой проблемы.
Актуальность исследования определяется рассмотрением недостаточно изученных вопросов лечения тяжелого острого панкреатита, сопровождающегося эндогенной интоксикацией (ЭИ) — многокомпонентным системным воспалительным синдромом, нередко приводящим к летальному исходу вследствие развития полиорганной несостоятельности. До сих пор остаются недостаточно разработанными вопросы лечения и профилактики деструктивных форм острого панкреатита, прежде всего, за счет раннего
(«упреждающего») применения комплекса эфферентных методов патогенетического лечения. Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы острого панкреатита, необходимости дальнейшего совершенствования диагностики и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии.
Среди госпитализированных по поводу различных форм «острого живота» острый панкреатит чаще всего приводит к тяжелому течению, ранним и поздним осложнениям и к высокой летальности (Ермолов А.С. с соавт., 2000).
Сохраняют актуальность проблемы критериальной оценки тяжести ОП, оптимального выбора методов и тактики лечения, профилактики шока, распространенного панкреонекроза, гнойных осложнений (ГО) и сепсиса, в совокупности определяющих несомненную значимость выбранной темы исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения тяжелого острого панкреатита путем эфферентного детоксикационного вмешательства в первые 6-24 часа от начала заболевания, направленного на предупреждение развития распространенного панкреонекроза, эндотоксемии, полиорганной недостаточности (ПОН) и летальных исходов.
Задачи исследования
1. Разработать патогенетически обоснованную и эффективную методику срочной детоксикационной трансфузиологической операции (ДТО), сочетающую форсированную регидратацию, снижение медиатоза, восстановление диуреза и эфферентный «обрыв» в ферментативной фазе развития деструктивного острого панкреатита и парапанкреатита (ПП).
2. Оценить эффективность проведения детоксикационной
трансфузиологической операции в различные сроки от начала заболевания.
3. Изучить эффективность фракционного гравитационного лечебного
плазмафереза (ЛПА) в лечении и профилактике ферментативного
парапанкреатита.
4. Оценить влияние метода эфферентного «обрыва» на общие результаты
лечения тяжелого острого панкреатита.
Научная новизна
В работе представлена новая концепция, заключающаяся в целенаправленном манипулировании объемами внутрисосудистой и интерстициальной жидкости, позволяющая не только снижать медиатоз, но и оказывать эффективное воздействие на паренхиму поджелудочной железы и на парапанкреальную жировую клетчатку в начальной фазе развития тяжелого острого панкреатита.
Продемонстрирована эффективность применения эфферентных методик лечения, позволяющих противодействовать механизмам прогрессирования поражения не только паренхимы поджелудочной железы, но и забрюшинной клетчатки (ЗК), пропитанной ферментативным гистотоксическим экссудатом.
Практическая значимость работы
Проведение фракционного гравитационного лечебного плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита позволило достигнуть значительного детоксикационного эффекта, вызванного целенаправленным созданием градиентов осмолярности с целью максимального выведения токсических субстратов интоксикации и подавления развивающегося синдрома
системного воспалительного ответа (ССВО), прежде всего за счет снижения уровня цитокинов и других медиаторов воспаления (Bone R.S., 1995).
В результате разработана методика проведения детоксикационной трансфузиологической операции в первые 6-24 часа от начала заболевания, позволяющая осуществить эфферентный «обрыв» деструктивного острого панкреатита.
Применение методики позволяет отказаться от ранних оперативных вмешательств и проводить санирующие вмешательства в сроки, совпадающие с рекомендованными участниками согласительной конференции в Атланте 1992 г.
Разработка новых методов лечения позволила снизить раннюю и общую летальность при тяжелом остром панкреатите.
Проведена сравнительная оценка эффективности фракционного центрифужного и непрерывного аппаратного лечебного плазмафереза.
Положения, выносимые на защиту
Временной интервал с 6 до 24 часов от начала заболевания, получивший название «терапевтического окна» (Murr М.М., 2002), дает возможность осуществить патогенетически обоснованные эфферентные вмешательства, направленные на «обрыв» развития деструктивного острого панкреатита.
«Обрыв» тяжелого острого панкреатита в ферментативной фазе достигается путем упреждающей детоксикационной трансфузиологической операции, при этом лечебный плазмаферез должен проводиться как можно раньше в хронологических пределах «открытого терапевтического окна».
3. Метод фракционного центрифужного плазмафереза позволяет снижать
продукционную ЭИ, прежде всего, за счет выведения медиаторов воспаления и
цитокинов: фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина (ИЛ)-1 и интерлейкина-2.
Высокий уровень цитокинов: фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и интерлейкина-2 является прогностически благоприятным фактором для достижения «обрыва» острого панкреатита путём проведения курса эфферентной терапии.
Уровень цитокина интерлейкина-6 прогностически не является благоприятным критерием для определения показаний к проведению сеансов лечебного плазмафереза с целью достижения «обрыва» острого панкреатита.
Достижение «обрыва» острого панкреатита возможно и при низкой ци-токиновой активности на ранних стадиях острого деструктивного панкреатита.
7. Своевременно выполненный лечебный плазмаферез благоприятно
влияет на последующее течение тяжелого острого панкреатита и в реактивной
фазе заболевания, что проявляется снижением частоты развития инфильтрата и
гнойных осложнений.
Детоксикационная трансфузиологическая операция на основе лечебного плазмафереза позволяет осуществлять противовоспалительное воздействие не только на поджелудочную железу, но и на парапанкреатическую жировую клетчатку («обрыв» острого панкреатита и уменьшение распространенности пара-панкреатита).
Широкое внедрение лечебного плазмафереза при своевременном начале лечения позволяет сократить раннюю летальность больных с тяжелым острым панкреатитом до 3,12%, а позднюю летальность — до 4,68%.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения 423 больных с тяжелым острым панкреатитом, а также произвел статистическую обработку и анализ всего проспективного (253 случаев) и ретроспективного клинического материала (170 наблюдений из архива).
Апробация и реализация результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, городской больницы № 9 Санкт-Петербурга.
По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе два пособия для врачей, доложено на Всероссийской научно-практической конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Краснодар, 2001).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных и 90 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 5 рисунками.
Патогенез эндогенной интоксикации
До сих пор представления о синдроме эндогенной интоксикации (СЭИ) отличаются разнообразием. Данная работа отражает конкретную точку зрения об этой проблеме, вытекающей из следующих ранее проведённых исследований.
Согласно В.Б. Краснорогову с соавт. (1994), «Синдром эндогенной интоксикации — острое или хроническое нарушение гомеостаза, связанное с генерацией, недостаточным обезвреживанием и замедленным выведением медиаторов воспаления различной биохимической природы, сопровождающееся комплексом патофизиологических и биохимических сдвигов, ведущих к дисфункции важнейших органов и систем организма».
Несколько иначе на проблему смотрит В.Е. Марусанов (1995); по его мнению, ЭИ представляет собой сложный многокомпонентный процесс, обусловленный патологической биологической активностью каких-либо эндогенных продуктов, в котором действует источник токсемии, биологические барьеры, предупреждающие прорыв токсинов за пределы источника, механизмы переноса токсических продуктов к «мишеням» через кровь и лимфу, механизмы депонирования, нейтрализации и выделения токсинов, а также эффекторные механизмы интоксикации.
В.Е. Марусанов не акцентирует внимание на медиаторах воспаления различной биохимической природы, как основных источниках развития ЭИ, в то же время не исключая возможности участия последних в описываемом процессе. Несколько конкретней выглядят представления В.Е. Марусанова и о патогенезе процесса. Понятию «нарушения гомеостаза» им даётся определённое наполнение.
Точку соприкосновения данных определений позволяет обнаружить С.А. Симбирцев (1993), классифицируя различные группы эндотоксинов по следующим группам:
— продукты естественного обмена в высоких концентрациях;
— активированные ферменты, способные повреждать ткани;
— медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества. При этом И.Т. Васильев (1995) отмечает, что «поступление в организм в избыточных количествах таких мощных вазодилататоров, как гистамин, серотонин, брадикинипы, простаглапдины (ПГЕ-2) и др., приводит к компенсаторному выбросу вазоконстрикторов (адреналина), которые, однако, не способны обеспечить сосудистый тонус. Это повышает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, особенно венулярного его отдела, с последующей экссудацией плазменных белков, миграцией лейкоцитов и эритроцитов через стенки сосудов, что ведёт к тяжёлым расстройствам микроциркуляции». Последние проявляются не только поражением сосудистой стенки и нарушением вазомоторики, но и значительными расстройствами реологических свойств крови.
Для правильной интерпретации ЭИ при деструктивном ОП необходимо иметь представление о его причинах, периодах развития и компонентах, учитывать наличие или отсутствие в организме депо токсических веществ, каковыми могут быть очаги деструкции ПЖ и ЗК. Существенное значение имеют распределение эндотоксических субстанций по жидкостным секторам организма и функциональное состояние органов и систем, участвующих в их транспорте, обезвреживании и выведении.
Скопления панкреатогенного ферментативного экссудата как источник эндогенной интоксикации
Объем экссудата при тяжелом ОП нередко достигает полутора-двух литров. Столь обильная экссудация вызывает аналогию с обширным ожогом и всегда сопровождается развитием гиповолемии и тяжелой интоксикации. Биохимический состав перитонеалыюго экссудата включает амилазу, липазу, продукты липолиза, свободные жирные кислоты, кинины, калликреин и токсины средней молекулярной массы.
Сравнение экстинции «средних молекул» (Габриелян Н.И. с соавт., 1985) в геморрагическом ферментативном экссудате, центральной лимфе, в крови верхней полой и воротной вен показало, что токсичность геморрагического выпота по содержанию молекул средней молекулярной массы (МСММ) вдвое выше, чем в грудном лимфатическом протоке и в воротной вене, и в 2,6 раза выше, чем в крови подключичной вены, что свидетельствует о тяжелой интоксикации, угрожающей жизни больного. Резорбция геморрагического экссудата усиливает коагулопатню и ведет к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Близкие по значению соотношения токсичности экссудата, лимфы и крови подтверждены парамецийным тестом (ПохисК.А., 1986). Ферментативный перитонит в нашей стране ранее всесторонне изучался В.И. Филиным, В.М. Буяновым, B.C. Савельевым. В 1981 г. были опубликованы фундаментальные исследования А.Д. Толстого. Этими авторами была продемонстрирована высокая ферментативная активность перитонеального экссудата, что подтверждалось минимальным сроком двигательной активности тетрахимен и парамеций и объективно подтверждало тяжелый токсикоз.
Ферментативный геморрагический экссудат в ранние сроки развития тяжелого ОП выступает одновременно в роли «стартера и аккумулятора» прогрессирующего эндотоксического синдрома (Краснорогов В.Б., 1990). Перитонеальное и забрюшинные депо ферментативного экссудата содержат множество гистотоксических соединений. Зарубежные авторы, в частности J.E. Trapnell (1981), называют его «ферментативным токсическим бульоном» (enzym-rich toxic broth), так как в нем обнаруживаются протеазы, липазы, кинины, геминовые соединения, медиаторы воспаления, цитокины и прочее. Пропитывая ткани, геморрагический экссудат вызывает их колликвационный некроз.
Лабораторные методы исследования
Из лабораторных методов исследования выполнялись:
клинический анализ крови и мочи методом микроскопии;
активность а-амилазы ферментативным колориметрическим тестом (методы Вольгемута, Кинга); активность липазы определялась реактивами Lipase DC FS на аппарате «Cobas Mira»;
активность трипсина определялась методом титрования;
концентрация глюкозы в крови — глюкозооксидазным методом (ферментативным);
концентрация билирубина — унифицированным методом по диазореакции в присутствии акселератора — метод Ендрашика-Клеггорна- Грофа;
содержание общего белка в плазме — унифицированным методом биуретовой реакции;
содержание мочевины в крови — ферментативное определение по Вертолету;
уровень креатинина — кинетическим методом Яффе;
активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы — унифицированным методом Раймона-Френкеля;
ФНО определялся методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «ProCon TNF-a» (Санкт-Петербург, Россия), нижней границей чувствительности метода является концентрация этого цитокина в плазме, равная 20 пг/мл. У больных с тяжелым ОП максимальное определенное значение этого показателя в нашем материале составило 24876 пг/мл;
ИЛ-1 определялся методом иммуноферментного анализа тест системами фирмы «Цитокин» (Сантк-Петербург, Россия);
ИЛ-2 и ИЛ-6 определялись методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «Amersham» (Англия) ;
«средние молекулы» (среднемолекулярные пептиды) — методом осмометрии по Н.И.Габриэлян (1985) на спектрофотометре СФ-46 на длинах волн 254 и 280 нм. Определяли среднее арифметическое значение из двух показателей, полученных на длинах волн 254 и 280 нм;
концентрация электролитов в крови — оценивалась ионоселективным методом;
липаза определялась по методу Титца;
С-реактивный белок оценивался качественным методом.
Изучение клинической симптоматики и лабораторных показателей дополнялось результатами инструментального исследования. Одним из наиболее информативных неинвазивных методов было ультразвуковое сканирование органов БП. УЗИ подвергались все больные, госпитализированные в клинику с диагнозом ОП. Прямыми эхо-симптомами ОП являлись: увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее структуры, нечеткость и смазанность контуров, снижение эхогенности, наличие жидкости в брюшной и плевральной полостях, в сальниковой сумке, а также в преренальном забрюшинном клетчаточном пространстве и собственно в ЗК.
Среди косвенных эхо-симптомов отмечались: гастродуоденостаз, динамическая кишечная непроходимость и парез поперечно-ободочной кишки.
По данным УЗИ также выявлялись признаки холецисто- и/или холедохолитиаза, билиарной и/или панкреатической гипертензии (по расширению общего желчного протока).
УЗ-исследования проводились на аппаратах «Aloka» SSD-260, «Voluson-530-D» фирмы «Kretztechnic» (Австрия) с мультичастотными датчиками 3,5 — 5 и 7,5 мГц, а в режиме «реального времени» с помощью секторального датчика с частотой излучения 3,5 мГц. Исследования выполнялись при поступлении в стационар, на следующий день и в динамике с интервалами, зависевшими от фазы патологического процесса и этапа лечения. Центральную гемодинамику (минутный объем кровообращения, сердечный выброс, давление в легочной артерии, объемы левого желудочка и левого предсердия) оценивали ультразвуковым методом на аппарате Sonolaine G-60S и методом реографии на аппарате Р4-02.
Результаты ультразвукового мониторинга течения ОП верифицировались в ходе дальнейшего обследования, наблюдения и лечения, в том числе и хирургического. Среднее число сеансов УЗИ у больных с тяжелым панкреатитом колебалось в диапазоне от 3-4 до 8-10.
Для верификации осложнений (пневмонии, респираторного дистресс-синдрома, реактивного плеврита, оментобурсита, поддиафрагмального абсцесса, гнойно-некротических полостей в ЗК) проводили рентгенологические исследования (рентгенографию и компьютерную томографию), в том числе контрастные, позволявшие выявлять перфорации и свищи кишечника в очагах инфицированного парапанкреонекроза.
Компьютерная томография выполнялась на аппаратах «Somotom CR» фирмы «Siemens» (Германия) с целью диагностики гнойно-некротической трансформации очагов воспалительного процесса в ЗК не ранее конца первой недели от начала заболевания при неблагоприятном течении воспалительного процесса в реактивной фазе заболевания.
Томографическое рентгенологическое сканирование проводилось с шагом 10 мм начиная с 9-10 грудных позвонков до 3-4 поясничных.
Диагностические и лечебные эндовидеолапароскопии выполнялись под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции легких и карбоксипневмоперитонеума при давлении инсуффлированного газа не более 12 см водного столба.
Динамика лабораторных показателей развития эндогенной интоксикации у больных в процессе лечения
СЭИ — понятие сложное и многокомпонентное. Выделяют три отдельных компонента ЭИ:
— микробиологический;
— биохимический;
— иммунологический.
Прежде всего мы уделили внимание динамике лабораторных, клинико-биохимических показателей. Согласно общепринятым данным развитие ЭИ опосредованно характеризуют лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, мочевина, билирубин, креатинин, общий белок, амилаза крови и специфические лабораторные критерии ЭИ: уровень молекул средней молекулярной массы (МСММ), сорбционная способность эритроцитов (ССЭ), индекс ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).
В связи с тем, что при проведении операций эфферентной терапии (ЭТ) нам требовался объективный показатель уровня ЭИ, основное внимание было отведено исследованию специфических показателей. Уровень МСММ определялся по методу Н.И. Габриэлян с соавт.; ССЭ определяли по А.А. Тогайбаеву и А.В. Кургузкину; ИЯС определяли по Г.А. Даштаянцу; ЛИИ определяли по Я.Я. Кальф-Калифу.
Исследования проводились параллельно с исследованием иммунологического статуса в основной группе и контрольных группах «А», «В» в следующем порядке:
I. Перед началом курса ЭТ;
II. Через 45 минут после окончания первой операции ЭТ;
III. Через сутки после окончания последней операции ЭТ (в случаях с летальным исходом последним исследованием, включаемым в расчеты, являлось исследование на момент окончания последней операции ЭТ).
В контрольной группе «С» исследования проводились в следующем порядке:
I. В период 2 — 6 часов после поступления в стационар;
II. Через сутки после начала активной интенсивной терапии;
III. Через 7 суток после начала активной интенсивной терапии. Полученные результаты были сведены в итоговые табл. 12—14.
Примечание к табл. 12-14. «О», «А», «В», «С» — основная группа и группы «А», «В» и «С» соответственно; Р 0,05 между временными точками внутри группы.
Из анализа полученных данных следует выделить тот факт, что нами не было получено каких-либо существенных отличий в динамике показателей в зависимости от пола больного, его возраста и вида выполняемой операции ЭТ. В связи с этим данные по всем группам приводятся в общих сводных графах.
Дальнейший анализ полученных данных позволил сделать вывод о корреляции исследуемых результатов, как между изучаемыми группами, так и с другими аналогичными исследованиями, проводимыми по данным научной литературы.
Вместе с тем следует отметить, во первых, снижение уровня МСММ в процессе лечения во всех исследуемых группах.
— Во вторых, параллельно со снижением уровня ССЭ в период развития интоксикации и его дальнейшим повышением в процессе проводимого лечения в основной и контрольных группах «А», «В» наблюдается подобная динамика показателя в группе «С», где курс ЭТ не проводился.
— В-третьих, чёткое повышение ЛИИ и ИЯС и стабильное снижение данных показателей в процессе лечения во всех группах также не позволяют опираться на данные показатели как на основные факторы при выборе тактики лечения больного.
Таким образом, исследование динамики специфических критериев лабораторной диагностики ЭИ не позволило нам объективно охарактеризовать эффективность применяемых операций ЭТ. На основе данного анализа оказалось также невозможно выработать чёткие лабораторные показания к началу курса ЭТ у больных с выраженной ЭИ.
Никаких особенностей при проведении операций ЭТ не было выявлено и при анализе клинико-биохимических показателей.
Как в основной, так и в контрольных группах динамика всех исследуемых показателей чётко коррелировала с эффективностью или неэффективностью проводимого лечения и не позволяла выработать критерий для определения показания к началу ЭТ или оценки эффективности выполняемого лечебного курса.
В последние годы при исследовании проблемы ЭИ особое внимание уделяется состоянию иммунной системы больного. Вопросы, которые возникли у исследователей, можно определить следующим образом:
1. Есть ли закономерность в изменении гуморального и клеточного звеньев иммунитета при развитии и лечении СЭИ?
2. В какой степени иммунный статус больного перед началом заболевания может влиять на развитие СЭИ?
3. Можно ли по изменениям в иммунном статусе судить о характере и стадии развития СЭИ?
Мы, в свою очередь, добавили следующий вопрос:
Влияют ли операции ручного или аппаратного плазмафереза и плазмообмена на изменение иммунного статуса у больных как с наличием, так и при отсутствии СЭИ?
Для решения поставленных задач исследования иммунного статуса проводились нами в следующем порядке:
I. Перед началом курса ЭТ;
II. Через 45 минут после окончания первой операции ЭТ;
III. Через сутки после окончания последней операции ЭТ (в случаях с летальным исходом последним исследованием, включаемым в расчеты, являлось исследование на момент окончания последней операции ЭТ).
В контрольной группе «С» в следующем порядке:
I. В период 2 — 6 часов после поступления в стационар;
II. Через сутки после начала активной интенсивной терапии;
III. Через 7 суток после начала активной интенсивной терапии.
Предварительное деление больных по стадиям ЭИ нами не проводилось, так как, во-первых, на наш взгляд, объективных критериев данного деления до сих пор не выявлено; а во-вторых, одной из стоявших перед нами задач было определение зависимости изменений иммунного статуса от характера развития СЭИ и любое предварительное деление больных по группам могло помешать решению этой задачи. Все проведенные иммунологические исследования были разделены на две группы: основные и дополнительные. Дополнительные иммунологические исследования проводились в связи с необходимостью изучения конкретных иммунокорригирующих возможностей сеансов плазмафереза и в данной главе рассматриваться не будут.
Методика проведения эфферентной терапии
ЛПА выполнялся не позднее 24 ч от начала заболевания, по экстренным показаниям и в полном объеме с целью «обрыва» медиатоза, ССВО, предотвращения эндотоксинового шока и развивавшегося панкреонекроза.
Динамичное развитие тяжелого ОП требовало безотлагательного начала интенсивной терапии и, в первую очередь, форсированной регидратации.
Показанием для использования методов ЭКД у больных с острым деструктивным панкреатитом являлись до настоящего времени клинические проявления нарастающей кишечной интоксикации, неэффективность консервативной дезинтоксикационной терапии, отказ функционирования собственных систем детоксикации больного (печень, почки, легкие и т.д.), явления печёночно-почечной недостаточности.
Нами было решено конкретизировать общие положения, и в результате проведённого предварительного анализа показания и противопоказания к проведению операций ЭТ сформулированы следующим образом.
Показания к проведению ЛПА больным с тяжелым ОП:
1) в первые 6-12 часов от начала заболевания при БТ не менее 3-4 с целью достижения «обрыва» тяжелого ОП, снижения интенсивности ССВО и предотвращения полиорганной дисфункции;
2) в сроки от 12 до 24 часов от начала заболевания с целью неселективного выведения с плазмой различных медиаторов воспаления; 3) независимо от сроков развития ОП с целью лечения тяжелого ОП, сопровождающегося или инициированного гиперлипидемией;
4) независимо от сроков развития ОП с целью гемокоррекции после ранее проведенных сеансов ЛПА.
Противопоказания к проведению ЛПА больным с тяжелым ОП:
1) геморрагический синдром после предшествовавшей лапаротомии и/или лечебно-диагностической лапароскопии;
2) продолжающееся кровотечение из эрозий и острых язв слизистой оболочки желудка;
3) индивидуальная непереносимость цитрата натрия;
4) декомпенсация хронической сердечной недостаточности, проявляющаяся гипертензией в малом кругу кровообращения и угрозой развития отека легких.
Комплексная консервативная дезинтоксикационная терапия в основной и контрольных группах перед проведением операций ЭКД, а в контрольной группе «С» в течение всего периода лечения включала в себя следующие направления:
I. Управляемая гемоделюция: — введение солевых растворов (0,9% NaCl, лактасол, дисоль, NaHS04); — введение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, рео-глюман, реомакродекс). II. Форсированный диурез: — осмотический диурез (мочевина, маннит, сорбит); — салуретический диурез (лазикс). III. Антиферментная терапия (конирикал, гордокс и др.). IV. Стимуляция биотрансформации: 1) регуляция ферментной функции гепатоцитов: — ферментная индукция (фенобарбитал); — ферментная ингибиция (левомицетин). 2) лечебная гипо- или гипертермия (пирогенал); 3) гипербарическая оксигенация. V. Стимуляция активности иммунной системы крови: 1) ультрафиолетовая физиогемотерапия; 2) фармакологическая коррекция (Т-активин). VI. Методы искусственной физико-химической детоксикации: 1) аферические кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемо-дез, полидез; 2) физиохимиогемотерапия: — лазерное облучение крови; — электрохимическое окисление крови (гипохлорид натрия). VII. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия). Вышеописанный комплекс лечебных мероприятий во многих случаях фактически является подготовкой больных для проведения операций плазмафереза и плазмообмена. Операции ЛПА осуществлялись по двум схемам: 1. Ручной дискретный плазмаферез. 2. Плазмаферез на аппарате «Гемос» по схеме, предложенной В.А. Воиновым, с помощью плазмофильтров ПФМ-800, разработанных и выпущенных на АО «Оптика» (Санкт-Петербург).
Перед началом ЛПА в/в вводили 200 мл реополиглюкина для увеличения объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и инициации перемещения жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство.
Первый цикл афереза плазмы осуществлялся либо роликовым насосом, либо гравитационным способом путем создания градиента гидростатического давления между бассейном верхней полой вены и гемаконом, что позволяло изменять скорость забора крови в условиях постоянного контроля центрального венозного давления, артериального давления и частоты пульса. Забор крови в гемакон всегда сопровождался увеличением скорости инфузии в периферические вены контралатералыюго предплечья. При условии соблюдения указанных приемов нам всегда удавалось осуществлять забор необходимого объема крови, не допуская существенного снижения показателей гемодинамики.
Об изменениях микроциркуляции во время ЛПА судили по времени перезаполнения капилляров ногтевых лож на кисти после кратковременного сдавления ногтевой фаланги пальцев рук. При неустраненной гиповолемии и сохранявшейся централизации кровообращения перезаполнение ногтевого ложа происходило медленно. При удовлетворительном состоянии гидратации, гемодинамики и микроциркуляции перезаполнение капилляров ногтевого ложа происходило немедленно (сразу же после прекращения сдавления ногтевой фаланги). О недостаточной степени регидратации организма судили на основании жажды, сниженного центрального венозного давления, отсутствия диуреза, несмотря на интенсивную инфузию физиологического раствора бикарбоната натрия и 40 мг фуросемида (лазикса).
Фракционирование крови осуществлялось в центрифуге ОС-6 при скорости 2000 оборотов/мин в течение 15 минут.
Цитратную плазму в объеме от 300 до 350 мл за один цикл афереза отделяли с помощью пружинного механического плазмоотделителя, а клеточную массу оставляли в гемаконе, ресуспендировали введением в него 300 мл физиологического раствора и возвращали больному внутривенно капельно в течение 20-30 минут.
