Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
1.1 Краткий исторический обзор 7
1.2 Этиология гнойно-некротический деструкции легких и плевры 10
1.3 Патогенез гнойно-некротических деструкции легких и плевры 13
1.4 Лечение гнойно-некротических деструкции легких и плевры 20
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования 35
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений Методы обследования 45
2.2.1 Лабораторные исследования 45
2.2.2 Полипозиционная рентгенотомография 50
2.2.3 Компьютерная рентгеновская томография 52
2.2.4 Ангиография 52
2.2.5 Эхотомография органов грудной полости 54
2.2.6 Бронхоскопия 56
2.2.7 Бактериологические 57
2.2.8 Иммунологические 60
2.2.9 Анализ числовых характеристик наблюдений 62
ГЛАВА 3. Результаты изучения спектра микробной флоры у больных с нагноительными заболеваниями легких и плевры 64
3.1 Анализ спектра микробной флоры у больных контрольной группы 66
3.2 Анализ спектра микробной флоры у больных основной группы 69
ГЛАВА 4. Оценка эффективности различных видов иммуномодулирующей терапии 85
ГЛАВА 5. Алгоритм рациональной антибактериальной терапии 93
ГЛАВА 6. Сравнительная оценка эффективности алгоритма рациональной антибактериальной терапии . 99
6.1 Динамика клинической картины и лабораторных показателей в группах исследования 99
6.2 Динамика рентгенологической картины в группах исследования 105
6.3 Ангиопульмонография и селективная катетеризация бронхиальных артерий 111
6.4 Динамика состояния бронхиального дерева у обследуемых больных 115
6.5 Оценка хирургических методов в группах исследования 118
6.6 Сравнительная оценка исходов лечения 122
Заключение 125
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Патогенез гнойно-некротических деструкции легких и плевры
- Эхотомография органов грудной полости
- Анализ спектра микробной флоры у больных основной группы
- Динамика клинической картины и лабораторных показателей в группах исследования
Введение к работе
Проблема лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких и
плевры является одной из сложнейшей в хирургической пульмонологии.
Несмотря на совершенствование организации пульмонологической
помощи, число больных с острыми неспецифическими нагноительными
заболеваниями легких и плевры не имеет тенденции к снижению (5, 6, 61,
85). По данным ряда авторов это связано с антибиотико-резистентной
микрофлорой, аллергизацией населения, иммунологическими
нарушениями в условиях экологического стресса. Более того, отмечают увеличение тяжелых осложненных форм, при которых прогноз и результаты лечения значительно хуже (44, 48, 49, 78, 85, 107, 121, 122, 123, 136, 141). Эти заболевания чаще всего поражают людей наиболее трудоспособного возраста, характеризуются тяжелым длительным течением, сложностью консервативной терапии и стабильно неблагоприятными результатами лечения. По данным различных авторов процент летальности варьирует от 8% при отграниченных эмпиемах плевры и обострения бронхоэктатической болезни до 75% при острых гангренозных абсцессах и гангрене легкого (5, 6, 48, 65, 66, 78, 165, 168).
Вопросы ранней диагностики и рациональной терапии, больных с острыми нагноениями легких и плевры, остаются актуальными уже много лет (86, 127, 141,166).
Внедрение в практику новых антибактериальных препаратов позволило улучшить результаты антибактериальной терапии. Тем не менее, увеличение количества больных с антибиотикорезистентной микрофлорой диктует необходимость совершенствования методики лекарственной терапии, изыскивать методы, позволяющие повышать концентрации препаратов в пораженном организме и максимально удерживать их на бактериостатическом уровне. Большинство хирургов (7, 32, 44, 61, 104, 107) считают, что лечение острых легочных нагноений, как
правило, следует начинать с консервативных методов лечения, использовав при этом весь комплекс последних достижений бронхологии, иммунологии, микробиологии и антибактериальной терапии. Оперативное лечение показано при хронизации процесса или неэффективности консервативной терапии.
Учитывая крайне неблагоприятные исходы оперативного лечения при острых легочно-плевральных нагноениях поиск новых методов лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры, предствляется особенно важным. Поэтому мы считаем актуальным исследование направленное на повышение эффективности консервативной терапии и снижению числа оперативных вмешательств при нагноительных заболеваниях легких и плевры.
Цель работы: повышение эффективности антибактериальной терапии в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры.
Задачи:
Изучение спектра микробной флоры у больных с гнойно-некротическими деструкциями легких и плевры.
Разработка и обоснование алгоритма антибактериальной терапии в комплексном лечении гнойно-некротических деструкции легких и плевры.
Изучение динамики иммунологических показателей у больных с нагноительными заболеваниями легких и плевры при использовании различных видов иммуномодулирующей терапии.
4. Проведение анализа эффективности различных методов
антибактериальной терапии, используемых при консервативном
лечении гнойной патологии легких и плевры.
5. Проведение сравнительного анализа оперативных вмешательств при острых легочно-плевральных нагноениях.
Научная новизна исследования.
На основании полученных данных впервые разработан алгоритм рациональной антибактериальной терапии в комплексном лечении острых легочно-плевральных нагноений.
На основании данных микробиологического исследования определена современная роль неспорообразующих анаэробов при острых легочно-плевральных нагноениях.
Исследование различных видов иммуномодулирующей терапии позволило выбрать наиболее эффективные и экономически обоснованные методы в зависимости от характера патологического процесса.
4. Использование предлагаемого алгоритма рациональной
антибактериальной терапии позволяет конкретизировать сроки
оперативного вмешательства для различных групп больных с
острыми легочно-плевральными нагноениями.
Практическая ценность работы.
Полученные новые сведения по изучаемой проблеме имеют практическую направленность и внедрены в практику отделений Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения.
Изучение спектра микробной флоры с выявлением роли неспорообразующих анаэробов и определение чувствительности их к современным антибиотикам, дало возможность разработать алгоритм рациональной антибактериальной терапии, положенного в основу
комплексного лечения больных с острыми легочно-плевральными нагноениями.
Использование в комплексном лечении алгоритма рациональной антибактериальной терапии дало возможность улучшить результаты консервативной терапии, снизить процент оперативного лечения.
Предлагаемый алгоритм рациональной антибактериальной терапии может использоваться в лечения больных с острыми легочно-плевральными нагноениями, как в специализированных торакальных отделениях крупных регионарных центров, так и в хирургических отделениях периферических больниц.
Патогенез гнойно-некротических деструкции легких и плевры
Патогенез, клинику и лечение нагноительных заболеваний легких и плевры в течение длительного времени изучали и разрабатывали терапевты и хирурги (5, 6, 20, 21, 25, 29, 34, 35, 48, 49, 58, 91, 100, 101, 126, 131, 136, 157, 162, 178, 193, 204, 210, 228, 236).
Анализ литературы показывает, что причины и пути развития этих заболеваний многообразны. Правильное представление об этиологии и патогенезе - необходимое условие для правильного выбора диагностических и лечебных мероприятий. В патогенезе легочных нагноений обязательно присутствие трех основных факторов, участвующих в развитии абсцессов легких: 1) нарушение бронхиальной проходимости; 2) острого инфекционного воспалительного процесса в легочной паренхиме; 3) нарушения кровоснабжения, обусловливающего некроз легочной ткани (46, 47, 48,84, 120,156, 184,195). Чаще всего встречаются абсцессы, развитие которых связано с осложнением пневмонии от 63 до 95 % (83, 105, 117, 137, 201).
Нагноительными процессами в легких могут осложняться как бактериальные пневмонии (крупозная и очаговая), так и небактериальные (грипозные, микоплазменные). Встречаются также смешанные пневмонии (вирусно-бактериальные). По данным (156) из 131 больного с постпневмоническими абсцессами, частота крупозных и очаговых пневмоний составили 55,7% и 44,3%.
Среди различных видов бактериальных пневмоний стафилококковые пневмонии чаще осложняются гнойно-деструктивными процессами, что связано с их способностью выделять ферменты и растворимые экзотоксины, которые обладают гемолитическими и неполитическими свойствами (12, 87, 88, 212, 216,248).
В зависимости от путей проникновения инфекии в паренхиму легкого можно выделить: аэрогенно - аспирационный; гематогеный (по сосудам системы легочной или бронхиальной артерий); лимфогенный (из соседних органов или тканей).
В патогенезе острых легочных нагноений одно из ведущих мест занимает аэрогенно-аспирационный механизм, при котором патологический процесс начинается с аспирации инфицированного материала в мелкие бронхи или бронхиолы. Попавшие в трахеобронхиальное дерево извне инфицированные частицы, оседают в мелких бронхах, обтурируя их. Возможность обтурации бронхов тем более вероятна, чем больше угнетен кашлевой рефлекс и снижена способность мерцательного эпителия к самоочищению, что обычно наблюдается при бессознательном состоянии больных, особенно при опьянении или наркозе. Начинающийся в бронхах воспалительный процесс еще более усугубляет бронхиальную непроходимость и способствует развитию ателектазов. В ателектазированных отделах легкого создаются благоприятные условия для развития и проявления патогенных свойств микрофлоры, находившейся в бронхах ранее или занесенной извне. Воспалительный процесс, развивающийся в зоне ателектаза, нередко заканчивается формированием абсцесса легкого.
Сведения о частоте абсцессов легких такого генеза, по данным разных авторов, довольно противоречивы. По А.Н. Бакулеву и Р.С. Колесниковой (1961) , они наблюдались лишь у 1,5 % больных; по данным В.Л. Толузакова, В.Г. Егизаряна (1985) аспирационный механизм был установлен у 40 % , из них 34 % злоупотребляли алкоголем, 6 % - страдали эпилепсией. Подтверждением аспирационного генеза острого легочного нагноения многие авторы считают наиболее частую локализацию процесса в правом легком и в задних сегментах, развитие абсцессов легких после экстренных операциях на органах брюшной полости под масочным наркозом, у лиц, находившихся без сознания (194, 220, 251). И. С. Колесников и соавт. (1988) среди наблюдавшихся 509 больных с острыми абсцессами легких аспирационную природу заболевания установили у 65 %. Необходимыми условиями для развития легочного нагноения аспирационного генеза, являются подавление защитного кашлевого рефлекса и нарушение нормальной защитной функции надгортанника, которые способствуют длительному удержанию аспирационных масс в трахеобронхиальном дереве. Наиболее часто встречающимся предрасполагающим фактором к аспирации служит алкогольная интоксикация.
В 1976 году в Сан-Франциско состоялся симпозиум, посвященный проблемам лечения легочных нагноений, где были выделены основные состояния организма, способствующие возникновению аспирационных поражений: алкоголизм, наркомания, эпелепсия, травмы головы, сопровождающиеся длительным бессознательным состоянием, наркоз, краниоваскулярные растройства. Значительно более часто возникновение абсцессов легких отмечается у алкоголиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем (1, 29, 47, 49, 150, 157, 194, 241). Хроническая алкогольная интоксикация не только способствует возникновению аспирационных абсцессов легких из-за подавления кашлевого рефлекса и снижения уровня сознания, но и ухудшает течение уже развившегося гнойного процесса в легких. Изучая влияние табака и алкоголя в эксперементе на дренажную функция бронхов, G. Laurenzi et. all. (1965) установили, что эти факторы способствуют задержке бактерий в бронхах.
Эхотомография органов грудной полости
ЭТ, как и рентгенологическое исследование выполнялось на базе Рентген-диагностического центра ЦКБ МПС РФ (руководитель канд. мед. наук А.И. Кугоев). Ультразвуковое исследование органов грудной полости выполнено 18-ти больным вошедших в основную группу. В контрольной группе данный метод не использовался. При исследовании изменений в легких и плевральной полости ультразвуковые диагностические методы обладают достаточно высокой разрешающей способностью. С помощью эхографии легкого определяются тканевые и жидкостные структуры, которые на рентгенограммах выглядят как « сплошная тень». На эхограммах могут быть определены объем и характер плевральных изменений, воспалительное утолщение висцеральной и париетальной плевры, наличие межплевральных спаек и шварт.
УЗИ выполняли на аппаратах SSH- 140А и SSA- 250А « Tosbee» японской фирмы «Toshiba», работающих в режиме серой шкалы в реальном масштабе времени. Использовали конверсионный датчик с частотой 3.5 МГц. Исследование проводили в положении больного лежа на спине в правом и левом подреберье, через акустические окна по сагиттальным линиям, в положении больного сидя спиной к исследователю по межреберьям и также по сагтитальным линиям.
Важной практической стороной применения эхографии при исследовании плевральной полости является не только распознавание наличия жидкости, но и возможность точной локализации места максимального и минимального скопления жидкости для определения точки плевральной пункции, а при необходимости дренирования плевральной полости. При наших исследованиях минимальное количество жидкости обнаруживаемое методом эхотомографии, составило 40 мл.
Эхотомографическая картина эмпиемы плевры характеризлвалась наличием выраженной негомогенности, обусловленной гнойным содеожимым, на фоне эхонегативной зоны, окруженной широкими гиперэхогенными полосами.
Метод ультразвуковой диагностики в некоторых случаях использовался нами многократно. У 12 больных с целью контроля за уровнем жидкости перед пункцией и после нее, а также для динамического контроля в процессе проводимой терапии эхотомография выполнялась от 3-х до 6-ти раз за время лечения. 2.2.6. Бронхоскопия
Эндоскопическое исследование бронхиального дерева выполнено всем 560 больным. Бронхоскопия выполнялась больным в первые дни поступления в клинику, в динамике - черезЗ-10 дней. Количество исследований зависело от общего состояния больного и динамики заболевания.
При подготовке больного к исследованию, выяснении анамнеза, оценки результатов предыдущих исследований можно определиться с высокой вероятностью в характере и локализации процесса, а также возможности проведения исследования по общесоматическому статусу.
Важно выяснить наличие аллергии к анестетикам, антибиотикам, которые предполагается использовать при исследовании бронхов или их санации, а также наличие у больного глаукомы, т.к. это противопоказание к применению атропина. Перед исследованием больному следует разъяснить назначение исследования, общие моменты проведения исследования и его поведение во время проведения исследования. Фибробронхоскопия проводилась натощак в положении больного сидя или лежа на спине. Бронхоскопия выполнялась под местной анестезией фибробронхоскопом фирмы «Olympus». За 30 минут до исследования проводится премедикация: S. Atropine 0,1% - 1,0; Relanium 2,0 внутримышечно.
Проведение исследования возможно как под местной анестезией Sol. Lidocaini 6,0-8,0 носовых ходов, глотки, голосовых связок, карины, шпор долевых бронхов, так и под общей анестезией, в том числе под эндотрахеальным наркозом, при этом желательно сочетанно обезболить лидокаином карину и шпоры долевых бронхов. При нарушении проходимости носовых ходов исследование проводится per OS. Местная анестезия носовых ходов и глотки выполнялась предварительно за 2-3 минуты до исследования, а голосовых связок, карины и шпор долевых бронхов (при необходимости и сегментарных) по ходу проведения прибора.
Осмотр бронхиального дерева начиналось со здоровой стороны. Эндоскопически оценивался просвет бронхов, состояние стенок, слизистой, шпор, наличие или отсутствие секрета. Всем больным при исследовании производился забор материала для цитологического и бактериологического анализа. В конце исследования производилась санация трахеобронхиального дерева растворами антисептиков.
Для определения состава микробной флоры в мокроте, в смывах из бронхов и содержимого гнойных полостей выполнялись бактериологические исследования. Данные исследования проводилось в бактериологической лаборатории ЦКБ МПС РФ ( зав - канд. мед. наук Е.И. Васильева).
В основной группе исследование мокроты выполнено 60-ти больным, смывов из бронхов 45 ти больным. Исследование гнойных полостей выполнено у 31-го больного. В контрольной группе исследование мокроты произведено всем больным, смывов из бронхов у 360-ти больных. Исследование содержимого гнойных полостей выполнено у 255-ти больных. В целом было выделено 562 культуры бактерий, так как у некоторых больных обнаруживалось несколько возбудителей.
Определение состава микробной флоры в том или ином патологическом очаге позволяли своевременно определять чувствительность микроорганизмов к антибиотикам и проводить строго специфическую, максимально эффективную антибактериальную терапию.
Анализ спектра микробной флоры у больных основной группы
При исследовании бронхиальных смывов полученных при бронхоскопии, отмечалось преобладание энтеробактерии и стрептококков, они составили 35,5 % и 20 %, соответственно. Стафилококки и неферментирующие грамотрицательные палочки выделены, соответственно, в 11,1%) и 4,5% , анаэробная флора - 26,7%), в 2,2 % случаев посевы были стерильны. При бактериологическом исследовании пунктатов из абсцессов и эмпиемы плевры у 31 больного не подвергнутых до этого дренированию, преобладающей флорой были анаэробы - 51,6%). Энтеробактерии составили 22,6%, неферментирующие грамотрицательные палочки - 6,5%, стрептококки и стафилококки, соответственно, 9,7 % и 6,4%, в 3,2 % случаев посевы были стерильны. Таким образом, полученные данные подтверждают мнение (147) считающих, что обнаруживаемые в мокроте микробы нельзя безоговорочно считать возбудителями гнойно-деструктивных процессов в легких и плевре. Наиболее достоверные данные о характере микробного возбудителя можно получить только при целенаправленном исследовании гноя из бронхов, дренирующих абсцесс или непосредственно из гнойной полости. Таким образом, выделяемая микрофлора из мокроты не всегда соответствует значению этиологического фактора гнойно-деструктивных процессов в легких и плевре. Сравнительный анализ микробных пейзажей мокроты, смывов из бронхов и пунктатов из гнойных полостей (рисунок 3) показал, что в мокроте анаэробы не были обнаружены, а в смывах из дренирующих бронхов и содержимом гнойных полостей они составляли соответственно-26,7% и 51,6%. Характерна также частота выделения энтеробактерии в мокроте и смывов из бронхов соответственно 33,3% и 35,5%, а в пунктатах из гнойных полостей- 22,6%.
Таким образом, в этиологии гнойно-некротических деструкции легких и плевры, по нашим данным, главенствующее положение занимают неспорообразующие анаэробы и энтеробактерии.
Представляют интерес сравнительные данные, полученные при сопоставлении микрофлоры мокроты и материала из гнойных полостей в случаях отсутствия дренирования их. Нередко только посев гноя из указанных полостей позволяет выделить истинный состав микробов и их ассоциаций (205, 206), имеющих этиологическое значение. Целенаправленное изучение анаэробной флоры нами проведено у 48-ми больных. Бактериологическую диагностику при этом проводили с максимальным соблюдением условий анаэробиоза. Бактериологическому анализу подвергалось содержимое полостей абсцессов и плевральной полости при эмпиеме плевры на наличие анаэробов у больных, у которых имелись соответствующие клинические данные, позволяющие подозревать анаэробную этиологию заболевания. Параллельно с этим производилось исследование материала на присутствие аэробов по общепринятой методике. На рисунке 4 представлено процентное соотношение микрофлоры гнойного содержимого, полученного при пункции полостей острых абсцессов и эмпиемы плевры.
Из рисунка видно, что при изучении микрофлоры содержимого гнойного очага выявлена ведущая роль облигатных анаэробных бактерий и их ассоциаций. Частота их обнаружения у больных составила соответственно 40,3% и 38 %. В 16,3 % случаев мы установили наличие только аэробов и 5,4% посевов были «стерильными».
Динамика клинической картины и лабораторных показателей в группах исследования
Главным критерием эффективности бронхоскопической санации является исход заболевания. Однако необходимо подчеркнуть, что санация трахеобронхиального дерева и гнойной полости является частью комплексной консервативной терапии и предоперационной подготовки, занимающей одно из ведущих мест в патогенетическом обосновании программы лечения больных с острыми деструктивными заболеваниями легких и плевры.
Фибробронхоскопия выполнена всем больным основной и контрольной групп. Эндоскопически оценивали просвет бронхов, состояние стенок, слизистой, наличие или отсутствие секрета, кровоточивость слизистой оболочки, вид и характер складчатости слизистой оболочки и дистонии трахеи и бронхов.
Эти признаки в зависимости от особенностей течения нозологических форм проявлялись в различных сочетаниях и в разной степени выраженности. Количество бронхоскопий зависело от нозологической формы заболевания, тяжести процесса, а также от эффективности комплексного лечения. В процессе бронхоскопии проводилось удаление гнойного содержимого бронха, промывание просвета бронха растворами антисептиков.
Выраженные изменения бронхиального дерева наблюдались у больных с острым абсцессом легкого. У всех больных отмечалось более или менее выраженная гиперемия и рыхлость слизистой бронхиального дерева, более выраженные в окружности дренирующего бронха, отечность слизистой, наличие в просвете вязкого секрета. Если абсцесс дренировался бронхом, то отмечалось поступление густого или жидкого гноя, повышенная кровоточивость слизистой оболочки.
При гангренозных абсцессах слизистая бронхов покрыта грязными фибринозными наложениями, рыхлая, отделяемое с ихорозным запахом, резко повышена кровоточивость слизистой. Вязкое гнойное отделяемое поступает из дренирующего бронха, просвет сегментарных бронхов сужен.
При гангрене слизистая бронхов серовато-грязного цвета с фибринозными наложениями, часто с изъязвлениями. Отмечается поступление жидкого отделяемого, бурого цвета со зловонным запахом. Эластичность стенок снижена, шпоры сегментарных бронхов отечны.
Из 32 (53,3%) больных основной группы с острым абсцессом легкого эндоскопически удалось произвести внутреннее дренирование у 17 (53,1%) пациентов. В дальнейшем всем больным выполнялись санационные бронхоскопии с промыванием бронхиального дерева растворами антисептиков.
Эндоскопически положительная динамика отмечалась уже на 3-е сутки при адекватном внутреннем дренировании полости абсцесса. Она характеризовалась значительным уменьшением количества гнойного секрета в просвете бронхов, снижением отечности и гиперемии слизистой бронхов. На 5-7 сутки при санационной бронхоскопии гнойного секрета не отмечалось, сохранялась лишь незначительная гиперемия слизистой бронхов. Полная нормализация эндоскопической картины отмечена на 9-11 сутки. В контрольной группе выполнено 734 лечебные бронхоскопии. Внутреннее дренирование абсцесса в контрольной группе было выполнено у 257 (51,4%) больных. Все больным в последующим проводились санации трахеобронхиального дерева растворами антисептиков. У больных контрольной группы выявлена поздняя нормализация эндоскопической картины. Выраженное уменьшение количества гнойного секрета происходило на 10-11 сутки. Полная нормализация эндоскопической картины отмечена лишь на 17-19 сутки. У больных с острой эмпиемой плевральной полости бронхоскопия выполнялась в первые дни пребывания больного в стационаре. В основной и контрольной группах выраженных изменений со стороны трахеобронхиального дерева не было отмечено. Выраженные изменения в трахеобронхиальном дереве отмечались у больных с обострением бронхоэктатической болезни. В основной группе больных с обострением бронхоэктатической болезни было 4 (6,6%) больных, в контрольной - 42 (8,4%) пациента. Динамика эндоскопической картины оценивалась также при поступлении, на 3-5, 9-11 сутки и при выписке из стационара. При поступлении у больных в обеих группах отмечалась выраженная гиперемия трахеобронхиального дерева с большим количеством гнойного или слизисто-гнойного секрета. Всем больным проводились санационные бронхоскопии с промыванием трахеобронхиального дерева растворами антисептиков. При исследовании на 3-5 сутки в основной группе отмечалась выраженная положительная динамика, количество гнойного секрета уменьшалось, снижалась отечность слизистой бронхов. В контрольной группе в эти сроки наблюдалось умеренное уменьшение гнойного секрета в просвете бронхов. При проведении санационной бронхоскопии на 9-11 сутки отмечалась выраженная положительная динамика у больных основной группы. Полная нормализация эндоскопической картины наблюдалась на 11-13 сутки. В контрольной группе нормализация эндоскопической картины отмечалась лишь на 15-17 сутки. При изучении проблемы лечения любой хирургической патологии и в том числе острых легочно-плевральных нагноений, не коснуться вопроса хирургического лечения практически невозможно. Основной задачей хирургического вмешательства при этой патологии является эвакуация гноя и ограничение объема деструкции легочной ткани. В решении основного вопроса дренирования гнойной полости наиболее важную роль играют в настоящее время малоинвазивные вмешательства (наружное дренирование, эндобронхиальные санации), и только в ряде случаев при неэффективности этих мероприятий используются расширенные хирургические операции.
![Эффективность рекомбинантного интерлейкина-1[В] в комплексном лечении эмпиемы плевры после пневмоэктомии](/i/i/4285/287667.png "Эффективность рекомбинантного интерлейкина-1[В] в комплексном лечении эмпиемы плевры после пневмоэктомии Синенченко Алексей Георгиевич")
![Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры [Электронный ресурс]](/i/i/4400/210403.png "Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры [Электронный ресурс] Даниелян Шаген Николаевич")
