Введение к работе
Актуальность исследования. Эмпиема плевры является опасным осложнением воспалительных заболеваний легких, травм груди и оперативных вмешательств. За последнее десятилетие отмечается устойчивый рост заболеваемости острой пневмонией, которая в 4% случаев осложняется развитием эмпиемы плевры (Чучалин А.Г., 2009; Light R.W., 2006). Эмпиема плевры осложняет течение травм груди в 2,9–5,2%, ранений – 5,4–21,7% (Абакумов М.М., 2005; Беляев А.А., 2007; Бисенков Л.Н., 2007; Багненко С.Ф., 2009). После операций по поводу рака легкого эмпиема плевры развивается в 2,5 – 6,5% случаях (Трахтенберг А.Х., 2000; Бисенков Л.Н., 2006), а после операций по поводу гнойно-деструктивных заболеваний – в 4,8 – 28,0% (Чепчерук Г.С., 1988; Шойхет Я.Н., 1996; Гатауллин Н.Г., 2003).
Основные трудности в лечении эмпиемы плевры возникают при нарушении способности легкого к расправлению и при бронхоплевральном сообщении (Ясногородский О.О. 2000; Гостищев В.К., 2005; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006). После выполнения резекции легкого или пневмонэктомии по поводу эмпиемы плевры осложнения развиваются у 6,4 – 29,5 % пациентов, а летальность достигает 30%, что диктует необходимость повышения эффективности малоинвазивных методов лечения (Путов Н.В. с соавт., 1988; Чепчерук Г.С., 1988; Гостищев В.К., 2005; Шойхет Я.Н., 2006).
Эффективность видеоторакоскопических операций при эмпиеме плевры подтверждена в многочисленных исследованиях. Однако остаются неизученными возможности комбинированного использования видеоторакоскопической санации и протеолитических ферментов.
Обширный арсенал методов позволяет устранить несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии, но вопросы по ведению плевральной полости после ликвидации свища остаются недостаточно освещенными.
В спектре возбудителей эмпиемы плевры увеличивается число полирезистентных штаммов (Гельфанд Б.Р., 2003). Чрезвычайно острой становится проблема рационального выбора препаратов для проведения стартовой терапии при эмпиеме плевры и локального мониторинга возбудителей госпитальных инфекций (Магомедов А.М., 2003; Плеханов А.Н., 2007).
Большинство воспалительных процессов, в том числе и в плевральной полости, вызывают индукцию эндогенного ИЛ-1, но его уровня часто недостаточно для адекватной защиты от патогена (Кетлинский С.А., 1992; Варюшина Е.А., 2000). Мало изучены особенности реагирования иммунной системы и характер изменения клинической картины у больных эмпиемой плевры на фоне проведения терапии рекомбинантным ИЛ-1.
Недостаточно изучены отдаленные результаты лечения больных эмпиемой плевры.
Представленные сведения диктуют необходимость совершенствования хирургической тактики, этиотропной и иммуностимулирующей терапии у больных эмпиемой плевры.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных эмпиемой плевры путем совершенствования хирургического пособия, антибактериальной и иммуностимулирующей терапии.
Задачи исследования
-
Разработать и оценить эффективность лечебно-диагностического алгоритма у больных эмпиемой плевры, основанного на определении степени ригидности и негерметичности легкого.
-
Уточнить показания к выполнению декортикации, плеврэктомии и резекции легкого у больных эмпиемой плевры наряду с малоинвазивными методами лечения.
-
Провести сравнительный анализ эффективности видеоторако-скопической санации плевральной полости, локальной протеолитической терапии терридеказой и комбинации указанных методов у больных закрытой эмпиемой плевры.
-
Оценить эффективность использования видеоторакоскопии на различных этапах лечения больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии.
-
Разработать схемы микробиологического мониторинга и дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с эмпиемой плевры.
-
Исследовать эффективность иммуностимулирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-1 в комплексном лечении эмпиемы плевры.
-
Изучить отдаленные результаты малоинвазивного лечения пациентов с помощью лучевых методов диагностики.
Научная новизна
Предложена методика оценки степени ригидности легкого, которая позволяет обоснованно подойти к выбору лечебной тактики у больных закрытой эмпиемой плевры.
Впервые для больных эмпиемой плевры разработан эффективный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на комплексной оценке степени ригидности и негерметичности легкого. Лечебные программы, реализованные на основе разработанного алгоритма, позволили свести к минимуму показания к выполнению оперативных вмешательств.
Показано, что наиболее эффективным методом санации плевральной полости у больных закрытой тотальной и распространенной эмпиемой плевры является видеоторакоскопическая санация в комбинации с локальной протеолитической терапией терридеказой.
Дано научное обоснование эффективности использования видеоторакоскопической санации для удаления фибринозно-гнойных напластований и оценки качества санации плевральной полости перед удалением дренажа у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии.
Обоснована необходимость использования и показана высокая клиническая эффективность применения дифференцированных схем эмпирической антибактериальной терапии, учитывающих этиологию эмпиемы плевры, вне- или внутрибольничный характер происхождения инфекции, а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Установлено, что необходимым условием эффективного проведения этиотропной терапии является дифференцированный микробиологический мониторинг с учетом факторов риска колонизации госпитальными штаммами.
Иммуностимулирующая терапия рекомбинантным интерлейкином-1 в комплексном лечении различных видов эмпиемы плевры демонстрирует высокую эффективность. Разработаны новые схемы комплексной терапии с использованием рекомбинантного интерлейкина-1, позволившие существенно улучшить результаты лечения.
С помощью комплекса лучевых диагностических методов показано, что у больных эмпиемой плевры после ликвидации гнойного процесса малоинвазивными методами лечения в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика остаточных воспалительных явлений. Разработана система наблюдения за пациентами, учитывающая особенности остаточных изменений в легочной паренхиме и плевральной полости в отдаленном периоде.
Практическая значимость
Применение лечебно-диагностического алгоритма, основанного на определении степени ригидности легкого, а также комбинированного использования видеоторакоскопической санации и локальной терапии протеолитическими ферментами, сократило частоту выполнения травматичных оперативных вмешательств с 9,6% до 2,2% и сроки пребывания в стационаре больных закрытой эмпиемой плевры с 29,3±3,1 до 22,8±0,8 сут (p<0,05).
Использование у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением лечебно-диагностического алгоритма, основанного на определении степени ригидности и негерметичности легочной ткани, позволило увеличить частоту выздоровления с 85,2% до 96,9% и сократить длительность лечения с 44,5±3,4 до 33,3±3,2 сут (p<0,05).
Применение видеоторакоскопии с целью удаления фибринозно-гнойных напластований и для оценки завершенности качества санации плевральной полости в комплексе лечебных мероприятий у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии позволило уменьшить продолжительность лечения с 49,7±2,4 до 37,1±2,2 сут (p<0,05).
Применение разработанных схем эмпирической антибактериальной терапии при эмпиеме плевры создает предпосылки для более раннего купирования воспалительного процесса. Проведение дифференцированного микробиологического мониторинга возбудителей эмпиемы плевры позволяет в ранние сроки выявлять контаминацию госпитальными штаммами, а в дальнейшем – смену возбудителей инфекционного процесса.
На большом клиническом опыте показано, что проведение иммуностимулирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-1 в составе комплексного лечения приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса и развитию плевродеза в плевральной полости.
Разработаны программы динамического наблюдения за остаточными явлениями в легком и плевральной полости в отдаленном периоде.
Положения, выносимые на защиту
1. При выборе лечебной тактики у больных эмпиемой плевры необходимо учитывать степень негерметичности и ригидности легкого, что позволяет объективно обосновать выбор метода санации плевральной полости, режима аспирации, показания к оперативному лечению.
2. Использование видеоторакоскопической санации в комбинации с протеолитическими ферментами является оптимальным способом санации плевральной полости у больных острой закрытой тотальной и распространенной эмпиемой плевры.
3. Схемы стартовой эмпирической антибактериальной терапии основываются на этиологии эмпиемы плевры, вне- или внутрибольничном характере происхождения инфекции, а также на наличии у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний. Микробиологический мониторинг следует проводить дифференцированно, с учетом факторов риска колонизации госпитальными штаммами.
4. Терапия рекомбинантным интерлейкином-1 у больных эмпиемой плевры оказывает иммуностимулирующий эффект и приводит к сокращению сроков купирования воспалительного процесса в плевральной полости и развития плевродеза.
5. После ликвидации гнойного процесса с помощью малоинвазивных методов лечения у больных эмпиемой плевры в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика резидуальных явлений. Выраженность фиброзных изменений в отдаленном периоде определяется их распространенностью на момент выздоровления.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения и выводы работы внедрены в практику в клинике госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, в отделении торакальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, в 442 Окружном военном клиническом госпитале. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ВМА им. С.М. Кирова.
Основные положения работы доложены и обсуждены на 6-й Российско – Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000); на 13-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); на 7-й международной конференции МАКМАХ/ESCMID «Антимикробная терапия» (Москва, 2005); на 6-й межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков, 2006); на 4-й Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» (Ярославль, 2007); на 8-й специализированной выставке «Изделия и технологии двойного назначения. Диверсификациия ОПК» (Москва, 2007); на 8-м Северо-Балтийском конгрессе по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Получено одно авторское свидетельство на полезную модель.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 рисунком и 44 таблицами. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 236 источников, из которых 147 отечественных и 89 иностранных.
![Эффективность рекомбинантного интерлейкина-1[В] в комплексном лечении эмпиемы плевры после пневмоэктомии](/i/i/4285/287667.png "Эффективность рекомбинантного интерлейкина-1[В] в комплексном лечении эмпиемы плевры после пневмоэктомии Синенченко Алексей Георгиевич")
![Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры [Электронный ресурс]](/i/i/4400/210403.png "Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры [Электронный ресурс] Даниелян Шаген Николаевич")
