Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Структура, этиопатогенез, классификация нагноительных заболеваний легких и плевры 11
1.2. Малоинвазивные методы лечения нагноительных заболеваний легких и плевры 14
1.3. Временная окклюзия бронхов при заболеваниях легких 23
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методы исследования 26
2.1. Характеристика обследованных больных 26
2.2. Методы исследования
Глава 3. Клиническая, лабораторная характеристика больных, рентгенодиагностика, бактериоскопия из бронхов и плевры 36
Глава 4. Комплексное лечение острых абсцессов легких и эмпиемы плевры 57
4.1. Консервативное лечение 57
4.2. Методы «малой хирургии» 59
4.2.1. Пункция абсцесса, плевральной полости 60
4.2.2. Микродренирование полости абсцесса, плевры 61
4.2.3. Макродренирование полости абсцесса, плевры 62
4.3. Эндобронхиальные методы дренирования и санации 64
4.3.1. Бронхоскопическая санация 64
4.3.2. Микротрахестомия 65
4.4. Комбинация различных методов дренирования и санации 68
4.5. Временная окклюзия бронхов в лечении острых абсцессов легких и эмпиемы плевры 69
4.6. Оперативное лечение 83
Глава 5. Результаты лечения острых нагноительных заболеваний легких и плевры 86
5.1. Непосредственные результаты лечения 86
5.2. Отдаленные результаты лечения острых абсцессов легких и эмпиемы плевры 95
Заключение 107
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Указатель литературы 130
- Малоинвазивные методы лечения нагноительных заболеваний легких и плевры
- Клиническая, лабораторная характеристика больных, рентгенодиагностика, бактериоскопия из бронхов и плевры
- Макродренирование полости абсцесса, плевры
- Непосредственные результаты лечения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время на фоне возрастания гнойно-септических заболеваний увеличилось число острых нагноений легких и плевры, которые возникают преимущественно у мужчин трудоспособного возраста (от 30 до 50 лет). Причинами этого являются: снижение эффективности общепринятой антибиотикотерапии в связи с появлением резистентных форм микроорганизмов, изменение клинического течения заболевания, трудности своевременной диагностики и выбора лечебной тактики [38, 48, 76, 100, 117, 123, 140, 247].
Общая летальность от заболеваний легких, по данным литературы, колеблется от 2% до 17% из числа умерших от различных причин, а при осложненных формах деструктивных процессов легких достигает 54% [12, 37, 78, 99].
Проблема лечения острых абсцессов легких и эмпиемы плевры остается сложной, а непосредственные и отдаленные результаты не всегда удовлетворяют клиницистов. Нередко наблюдаются остаточные изменения в легких после проведенного лечения, у трети больных процесс переходит из острого в хронический, а у 11,7% наблюдений возникает рецидив заболевания [185]. Длительной остается потеря трудоспособности во время лечения, составляя от 40 до 70 дней [51, 99, 132, 161, 173, 247]. Поэтому применение и изучение эффективности различных методов лечения острых абсцессов легких и эмпиемы плевры, их совершенствование являются актуальными и имеют большое социальное значение.
Усилия клиницистов постоянно направлены на разработку различных методов лечения. Этим вопросам посвящается большое количество конференций и съездов (I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, г. Киев, 1990, II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, г. Челябинск, 1991, IV Национальный конгресс по болезням дыхания, г. Москва,
1994, XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Москва, 2002, The European respiratory journal. ERS Annual congress. Stockholm, Sweden,
The European respiratory journal. ERS Annual congress. Berlin, Germany,
European respiratory journal. 13tch ERS Annual congress. Vienna, Austria 2003). Общепринятой в лечении острых нагноительных заболеваний легких и плевры является используемая в большинстве стационаров консервативная лечебная тактика. С другой стороны, расширение показаний к оперативному лечению у больных с острыми абсцессами легких и эмпиемой плевры приносит больше вреда, чем пользы, так как оперативное вмешательство, выполненное при наличии острых воспалительных изменений, является операцией повышенного риска, травматична, и может осложняться нагноением, бронхиальными свищами и т.д. [65, 114, 142, 211, 237].
Все это диктует необходимость использования малотравматичных способов дренирования и санации. За последние годы в комплекс лечебных мероприятий стали внедряться методы малоинвазивной хирургии: микротрахеостомия, временная окклюзия бронхов и др. [97, 113, 142, 237], которые способствуют улучшению результатов лечения, снижению числа осложнений, сокращению сроков лечения. Однако, в публикуемых работах встречаются разноречивые данные об эффективности различных способов дренирования и санации, не определены четко показания к тому или иному из них, что и послужило целью нашей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить результаты лечения острых нагноительных заболеваний легких и плевры путём использования малоинвазивной хирургии, в том числе временной окклюзии бронхов.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Провести анализ обследованных больных с гнойными
процессами в легких и плевре по структуре заболеваний, локализации
поражения, наличию осложнений и тяжести клинического течения.
Определить показания к временной окклюзии бронхов при нагноительных заболеваниях легких и плевры.
Разработать рациональные способы временной окклюзии бронхов в сочетании с другими методами малоинвазивной хирургии.
Изучить эффективность временной окклюзии бронхов по результатам контроля течения гнойного процесса в легких и плевре (клиника, бактериоскопия из бронхов и плевры, рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография).
Оценить отдаленные результаты лечения нагноительных заболеваний легких и плевры при использовании временной окклюзии бронхов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале доказано, что наличие бронхоплеврального и бронхолегочного сообщения затрудняет санацию гнойной полости, препятствует ее уменьшению, что подтверждено рентгенологическими и микробиологическими (идентификация бактерий из отделяемого бронхов и плевральной полости, морфологическая характеристика отделяемого, антибиотикорезистентность) методами.
Временная окклюзия бронхов, разобщая плевральную полость и полость абсцесса в легком с трахеобронхиальным деревом, повышает эффективность трансторакального дренирования, способствует лучшей санации, быстрому уменьшению и ликвидации гнойника, расправлению легкого, исключает аспирацию и бронхогенную диссеминацию гнойного отделяемого в здоровые отделы легких.
Сочетанное использование методов малоинвазивной хирургии, ускоряя ликвидацию гнойного процесса в легких и плевре, препятствует развитию пневмосклероза и фиброторакса, т.е. переходу в хроническое течение заболевания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные анализа клинического материала позволили сформулировать оптимальные принципы
организации специализированной помощи больным с острыми нагноительными заболеваниями легких и плевры, особенно при наличии осложнений (эмпиема плевры, пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочное кровотечение).
Определение различных типов течения гнойных заболеваний легких и плевры позволило сформулировать показания к временной окклюзии бронхов и дренированию плевральной полости.
Наличие эмпиемы плевры при абсцессе легкого с сохраненной бронхиальной проходимостью является показанием к дренированию плевры и бронхоскопической санации, а также использованию микротрахеостомы для санации трахеобронхиального дерева, антибактериальной и общеукрепляющей терапии для быстрой ликвидации гнойного процесса.
Возникновение пиопневмоторакса с наличием бронхоплеврального или легочно-плеврального свища служит показанием к временной окклюзии дренирующего бронха, дренированию плевральной полости (активная аспирация) и проведению комплекса консервативной терапии.
Разработанный алгоритм организационной диагностической и лечебной помощи для больных с острыми нагноительными заболеваниями легких и плевры позволил уменьшить число ошибок и летальных исходов (снижение с 14,4% до 6,1% к 2005 г.).
Своевременная оценка клиники, рентгенологическое обследование в динамике, диагностика осложнений, госпитализация в специализированное отделение, позволяют избежать ошибок в лечебной тактике.
Диспансерное наблюдение после выписки из стационара должно продолжаться не менее 3 лет. Цель наблюдения: рентгенконтроль при наличии остаточных полостей, реабилитационное лечение для профилактики пневмосклероза и фиброторакса.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Учитывая возможность гнойного расплавления легочной ткани при пневмонии уже на 3 - 5 сутки от начала заболевания, возникновения осложнений (легочное кровотечение, эмпиема плевры, пиопневмоторакс), только своевременная диагностика и лечение в специализированном торакальном стационаре определяет успех лечения данной патологии.
Использование методов «малой хирургии» (микротрахеостомия, бронхоскопия, торакоцентез, обтурация дренирующего бронха), позволяют уменьшить число осложнений и летальных исходов, улучшить результаты лечения, ускорить выздоровление больных при острых нагноительных заболеваниях легких и плевры.
Временную окклюзию бронхов целесообразно применять при наличии бронхоплеврального и легочно-плеврального сообщения, что обеспечивает разобщение бронхиального дерева и плевры, ликвидирует дыхательную недостаточность, позволяет быстро санировать плевральную полость и добиться расправления легкого.
При кровотечении из гнойной полости в легком показана диагностическая бронхоскопия на высоте кровотечения и временная окклюзия бронха как способ окончательного или временного прекращения поступления крови в бронхиальное дерево. При рецидиве легочного кровотечения и показаниях к операции временная окклюзия бронхов исключает интраоперационные и наркозные осложнения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделений торакальной хирургии ГУЗ Ярославской областной клинической больницы, ТУЗ Костромской областной больницы, отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГУЗ ЯО ТЦМК.
Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с врачами курсантами, интернами и ординаторами кафедры хирургии
ФПК и ППСЗ и других кафедр Ярославской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения работы доложены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2004 - 2005 год), заседании общества хирургов Ярославской области (2005 г.).
Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, из них 3 в центральной печати.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 175 отечественных и 93 зарубежных источника. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами и 29 рисунками.
Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППСЗ (заведующая — д.м.н., проф. Т.Ф. Петренко) ЯГМА (ректор - академик РАМН, проф. Ю.В. Новиков), расположенной на базе Ярославской областной клинической больницы (главный врач О.П. Белокопытов).
Малоинвазивные методы лечения нагноительных заболеваний легких и плевры
Проблема лечения острых нагноений легких остается актуальной и до конца нерешенной [74, 88, 99, 132]. Широкое применение сульфаниламидов и антибиотиков привело к некоторому уменьшению заболеваемости в середине 60-х годов. Однако, в последние годы вновь отмечено увеличение числа больных с острыми абсцессами и эмпиемой плевры, возрастание осложненных и запущенных форм [24, 39, 65, 75, 152, 166, 221].
Действительно, увеличение числа больных с острыми нагноительными заболеваниями легких и плевры следует связать со снижением эффективности общепринятой антибиотикотерапии из-за появления резистентных форм микроорганизмов и изменением клинического течения этих заболеваний и сроков нагноения с одной стороны, с трудностями своевременной диагностики и выбором лечебной тактики, с необоснованно длительным пребыванием больных на амбулаторном лечении и лечении в общесоматических стационарах, с другой [48, 75, 93, 105, 140, 225, 232].
Обоснованно продолжаются поиски путей, направленных на повышение эффективности лечения острых нагноений легких и эмпием плевры, предупреждение осложнений [81], много усилий клиницистов сосредоточены на разработке и усовершенствовании консервативных и оперативных методов лечения [52, 67, 70, 209, 211]. Несмотря на их многочисленность, больничная смертность после консервативного и радикального оперативного лечения остается высокой (9,6-21,0% и 16,7% соответственно, по В.И. Тищецкому и соавт., 1973) [4, 10, 14, 147].
Современные возможности консервативного лечения острых абсцессов легких и эмпием плевры достаточно высоки [51, 203]. Непосредственные результаты лечения с полным выздоровлением наблюдались у 65,3% больных при летальности 10,8% [48].
Основные принципы лечения острых деструктивных пневмоний с плевральными осложнениями в условиях пульмонологического отделения складывались из нескольких разделов: 1-диета, 2-этиологическая терапия, 3-патогеническая терапия, 4-бронхологические методы лечения, 5-пункционная терапия плевры [57, 58].
В настоящее время почти все хирурги и терапевты согласны с тем, что все методы консервативного лечения при самом широком применении антибиотиков при некоторых формах острого абсцесса легкого и эмпиемы плевры малоэффективны, не гарантируют излечения и развития осложнений [13,41, 140, 171,240].
Несомненно, что при лечении острых нагноительных заболеваний легких и плевры одной из задач является наиболее быстрая и полная эвакуация гнойного содержимого из полости абсцесса или плевры, что способствует снижению уровня интоксикации, очищению и уменьшению гнойной полости [32, 47, 64, 79, 83, 138, 150, 160, 187, 207, 218, 220, 246]. Одним из методов санации полости абсцесса или плевры является трансторакальная пункция с эвакуацией гноя, промыванием полости антисептическим раствором и введением антибиотиков. Данный метод заслуживает внимания, как наиболее простой путь удаления гнойного содержимого и введения лекарственных препаратов в гнойную полость. Внутрилегочное введение антибиотиков пропагандировал еще в 1945 году Н.Н.Петров. Авторы, применившие в дальнейшем такое лечение, положительно оценивали результаты лечения [3, 48, 98, 119, 150, 220]. Однако, этот метод имеет ряд недостатков. Он не позволяет постоянно эвакуировать гнойное содержимое из полости, может сопровождаться такими серьезными осложнениями, как легочное кровотечение и кровохаркание, воздушная эмболия сосудов головного мозга. Практическое применение получило трансторакальное дренирование периферических абсцессов легкого и эмпиемы, плевры с помощью троакара. Сам метод стар. Первое сообщение о нем относится к 18 веку. Еще David в 1783 году в своем сочинении «об абсцессах» рекомендовал «смело проникать в паренхиму легкого троакаром настолько глубоко, насколько предполагается, сидит гнойник». В 1956 году Монольди опубликовал результаты лечения дренированием 89 больных с острыми абсцессами легких, из которых 83 выздоровели. Целью трансторакального дренирования является постоянная эвакуация содержимого из гнойной полости, способствующая ускорению отторжения некротических масс, восстановлению бронхиальной проходимости. Особенно оправданным было применение трансторакального дренирования при эмпиемах плевры с эффективностью 57%.
Эффективность дренажных способов лечения зависит от формы абсцесса или эмпиемы и характера клинического течения. При острых нагноениях легких и плевры эффективность этих методов значительно выше, чем при хронических [6, 16, 239]. 4N
Важным при трансторакальном дренировании, по мнению большинства авторов [19, 151, 170], является активная аспирация с разряжением 75-150 мм рт. ст.. Пассивная аспирация из-за низкой эффективности оставлена большинством авторов и применяется в отдельных случаях при лечении эмпиемы с широким бронхиальным свищем и большим сбросом воздуха, а также для лечения эмпиемы плевры после пульмонэктомии, активная аспирация при которой противопоказана, так как может вызвать смещение средостения с сердечно-сосудистыми нарушениями.
Нередко трансторакальное дренирование у тяжелых и пожилых больных являлось единственным методом, спасающим жизнь больного [200, 261].
Однако рассмотренный метод лечения не лишен недостатков. Наружное дренирование, помимо эмпиемы плевры, применимо преимущественно у больных с одиночными, достаточно большими абсцессами со сформировавшимися плевральными сращениями [162, 165]. Во время дренирования в процессе лечения возможно развитие различных осложнений: пневмоторакса и пиопневмоторакса, легочного кровотечения, флегмоны грудной стенки. Практически он неприменим при центрально расположенных и небольших одиночных абсцессах и абсцедирующих пневмониях с множественными мелкими полостями распада, при ограниченной верхушечной эмпиеме плевры.
С улучшением оптической техники в последние годы метод торакоскопии переживает второе рождение и широко используется в диагностических целях при заболеваниях легких и плевры, что повысило выявление патологии с локализацией в средостении до 85% и дессиминированных процессов в плевре до 95%.
О целесообразности использования торакоскопии при эмпиеме плевры и пиопенвматораксе, впервые говорили на 16 съезде Всероссийских хирургов, однако широкое применение этот метод в диагностике воспалительной патологии плевры получил позднее [8, 61, 87]. Торакоскопию с успехом применяли при стафилококковой деструкции у детей, осложненной эмпиемой с лечебной целью, во время которой производили разъединение шварт, удаление некротических масс, сгустков фибрина, промывание полости раствором антисептика, что способствовало более быстрому расправлению коллабированного легкого. Авторы назвали этот метод «закрытой декортикацией легкого» [176].
Клиническая, лабораторная характеристика больных, рентгенодиагностика, бактериоскопия из бронхов и плевры
Все 427 больных с острыми абсцессами легких и эмпиемой плевры по тяжести течения заболевания при поступлении были разделены на 3 клинические группы: I группа - с легким течением - 39 (9,1%). II группа - с течением средней тяжести -117 (27,4%). III группа - с тяжелым течением- 271 (63,5%). Такое распределение больных было основано на клинических и лабораторных признаках активности воспалительного процесса в легких (количество и характер отделяемой мокроты, температура тела, частота дыхания, данные физикального обследования, изменения показателей крови, наличие и характер выпота в плевральной полости, наличие бронхиальных свищей), рентгенологической картине нагноительного процесса, изменениях в других органах и системах.
В первую группу вошли (9,1%) больные с удовлетворительным общим состоянием, не всегда отчетливыми болями в грудной клетке, кашлем с незначительным количеством гнойной мокроты, с нормальной или субфебрильной температурой. Кожные покровы и видимые слизистые не изменены. В лабораторных данных у большинства из них наблюдались незначительные патологические сдвиги. Рентгенологически у таких больных, большей частью, определялся одиночный абсцесс диаметром от трех до шести сантиметров с нерезко выраженными перифокальными изменениями, либо осумкованная эмпиема плевры небольших размеров с незначительным гнойным выпотом. Этим больным проводилось консервативное лечение с использованием санации трахеобронхиального дерева, пункции или микродренирования плевры.
Больные второй группы (27,4%) отмечали слабость, недомогание, понижение аппетита. Боли в соответствующей половине грудной клетки беспокоили всех. У большинства наблюдалась одышка до 30 в 1 минуту, кожные покровы бледные, у некоторых отмечался акроцианоз. Показатели крови и мочи были значительно изменены. Рентгенологически у таких больных выявлялась деструкция легочной ткани в виде одиночного абсцесса диаметром до 10 см, деструктивной пневмонии, ограниченной долей легкого. Кроме того, в эту группу вошли больные с ограниченным пиопневмотораксом и эмпиемой плевры. У этих больных применялась комплексное лечение с использованием методов «малой хирургии»: пункция, микродренирование, макродренирование, микротрахеостомия, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева, сочетание методов санации и дренирования, оперативное лечение.
Состояние больных третей группы (63,5%) было тяжелым, некоторых -крайне тяжелым. Наблюдались адинамия различной интенсивности, боли в грудной клетке, отдышка в покое более 30 в 1 минуту, бледность кожных покровов, акроцианоз, фебрильная температура. Отмечались выраженные изменения показателей лабораторных исследований. При рентгенологическом контроле выявлялись деструктивные изменения в легких, иногда двухстороннее поражение, гигантские (10 см в диаметре и более) или множественные абсцессы, обширная инфильтрация легочной ткани. У больных этой группы выявлялись тотальный и субтотальный пиопневмоторакс и эмпиема плевры с широкими бронхоплевральными свищами. У этих больных применялась комплексное лечение с использованием методов «малой хирургии»: макродренирование, микротрахеостомия, сочетание методов санации и дренирования, временная окклюзия бронхов, оперативное лечение (таблица 4).
В работе проведен анализ лечения 143 больных с гигантскими острыми абсцессами легких и эмпиемой плевры с бронхиальным свищом, у которых применялась временная окклюзия бронхов.
Временная окклюзия бронхов была выполнена у 42 (29,4%) больных острыми абсцессами легких и 101 (70,6%) - с эмпиемой плевры в сочетании с трансторакальным дренированием гнойной полости. Преобладание больных с эмпиемой плевры было связано с недостаточно эффективным лечением острых нагноительных и обострении хронических заболеваний легких, а также травмы груди в терапевтических и общехирургических стационарах. Все 143 наблюдаемых нами больных вошли в 3 группу клинического течения заболевания. Ниже приводим 2 клинические наблюдения. Диагноз: Острый абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический алкоголизм. Болен в течение двух недель. После переохлаждения повысилась температура до 39С, появилась слабость, сухой кашель. Через 2 дня госпитализирован в терапевтический стационар по поводу правосторонней деструктивной пневмонии в тяжелом состоянии: одышка в покое, акроцианоз, явления сердечно-сосудистой недостаточности. На 6 день возникло кровохарканье. Количество выделяемой за сутки мокроты со зловонным запахом достигло 500 мл. На 12 день больной переведен в специализированное хирургическое отделение. При поступлении жалобы: на боли в правой половине грудной клетки, кашель с большим количеством зловонной гнойной мокроты, кровохарканье, одышку в покое, резкую слабость.
Макродренирование полости абсцесса, плевры
Целью метода является постоянная эвакуация гнойного содержимого из полости распада, способствующая ускорению отторжения некротических масс и восстановлению бронхиальной проходимости [93, 169, 235].
У 148 человек с тотальной эмпиемой плевры, в том числе у 8 с пиопневмотораксом и у 6 с хронической эмпиемой было выполнено трансторакальное дренирование гнойной полости с активной аспирацией без использования других методов «малой хирургии».
Макродренирование с временной окклюзией бронхов было использовано у 42 больных с острыми абсцессами легких и у 90 человек с эмпиемой плевры в том числе у 19 с пиопневмотораксом и у 11 с хронической эмпиемой.
Продолжительность дренирования колебалась от 14 до 42 дней и зависела, прежде всего от течения заболевания. Показаниями к удалению дренажа были: облитерация полости абсцесса или плевры, отсутствие клинических признаков острого абсцесса, исчезновение воспалительной инфильтрации легочной ткани вокруг полости. Кожный свищ остававшийся после удаления дренажа, самостоятельно закрылся у всех больных в течение первых двух суток.
Техника дренирования. Для дренирования абсцесса использовали либо резиновые трубки диаметром 0,4 - 0,8 см, либо полихлорвиниловые диаметром 0,4 - 0,6 см. Преимущество резиновых трубок заключается в их значительно более высокой рентгенконтрастности по сравнению с полихлорвиниловыми, что облегчает контроль их положения. При рентгеноскопии определяли место самого близкого прилегания гнойника к грудной стенке. Вмешательство проводили, обычно, в положении больного сидя. Под местной анестезией производили пункцию абсцесса, либо плевральной полости. При получении гноя иглу извлекали. В области пункции делали небольшой разрез кожи и поверхностной фасции (не более 1 см), через который с помощью троакара на нужную глубину проводили дренажную трубку с 3 — 4 боковыми отверстиями. Полость промывали раствором антисептика. В дальнейшем к дренажу подключали активную аспирацию с разрежением до 30 - 40 мм рт. ст.
Санация гнойника производилась ежедневно. Она заключалась в промывании полости антисептическим раствором. Использовали теплый раствор фурациллина в разведении 1:5000 или раствор фурагина 1:15000; 3% борную кислоту, 0,5% раствор марганцовокислого калия. При значительной густоте содержимого, плохо отмывавшимся при санации, наличии кусочков некротизированной легочной ткани в нем, по окончании промывания в полость вводили протеолитические ферменты (трипсин, химопсин). Дренаж перекрывали у кожи на 30 минут, после чего его подключали к системе аспирации.
К введению антибиотиков непосредственно в полость абсцесса через дренаж прибегали многие авторы [11, 16]. Мы проводили санацию полости преимущественно антисептическими растворами без введения антибиотиков, учитывая слабую чувствительность микрофлоры к ним. Антибиотики использовали только в случаях недостаточной санации гнойника через дренаж, при высокой чувствительности микрофлоры к ним.
Противопоказаниями к макродренированию были: кровохарканье, центральное расположение абсцесса, полость менее 6 см в диаметре (в этих случаях использовали микродренирование), а также гнойники, расположенные в 1,2 сегментах или аксиллярном субсегменте.
При дренировании полости абсцесса легкого и эмпиемы плевры развились следующие осложнения: пневмоторакс - 2; кровотечение в плевральную полость и кровохарканье - 4; подкожная эмфизема — 3 нагноение мягких тканей грудной стенки - 5; попадание дренажной трубки в легочную паренхиму — 1 больной.
Вероятность развития пневмоторакса связана с недостаточной выраженностью сращений между висцеральной и париетальной плеврой в области дренирования. По данным различных авторов отсутствие спаек у больных с острыми абсцессами колеблется от 3,3% до 17% [6, 164]. Опасность пневмоторакса заключается, прежде всего, в бактериальном загрязнении плевральной полости с последующим развитием эмпиемы плевры. Пневмоторакс был ликвидирован дренированием плевральной полости с активной аспирацией в течение 5 дней.
При возникновении кровотечения, санация должна быть временно прекращена с сохранением дренажа. После проведения гемостатической терапии в течение трех дней и полной остановки кровотечения, санация была возобновлена.
При нагноении мягких тканей вокруг дренажной трубки производили повторное дренирование гнойника в другой точке.
Небольшая подкожная эмфизема в области торакоцентеза, возникшая у 2 больных, исчезала обычно в течение 5-6 дней. Распространенная подкожная эмфизема у 1 ликвидировалась после введения в абсцесс дренажа большего диаметра и увеличение разрежения до 400 мм рт. ст.
Непосредственные результаты лечения
До настоящего времени нет общепризнанных объективных критериев, которые можно использовать для оценки эффективности методов лечения. Многие авторы при изучении непосредственных исходов лечения пользуются трехстепенной оценкой, выделяя «выздоровление», «улучшение» и «без улучшения». Предложены и другие способы оценки непосредственных результатов: «выздоровление», «клиническое выздоровление», «улучшение», «без улучшения» [77, 189]. B.C. Якиревич (1970) выделил следующие непосредственные исходы: «полное выздоровление», «клиническое выздоровление», «клиническое улучшение», «без улучшения», «летальный исход». М.В. Даниленко и соавт. (1974) подразделяют исходы на «полное выздоровление», «клиническое выздоровление», «ухудшение», «переход, в хроническую форму», «летальный исход».
Мы считаем, что наиболее целесообразно выделять следующие исходы острых нагноительных заболеваний легких и плевры: «полное выздоровление», «клиническое выздоровление», «переход в хроническую стадию», «летальный исход». Такую оценку результатов лечения использовали В.И.Стручков (1963), Н.П.Чернобровый (1974), В.Т. Егиазарян (1975), П.М. Кузюкович (1978).
Для полного выздоровления характерно исчезновение всех клинических симптомов нагноения и отсутствие каких-либо изменений со стороны легочной ткани при рентгенологическом исследовании.
При клиническом выздоровлении отмечалось полное исчезновение всех клинических проявлений заболевания, но рентгенологически выявлялись остаточные изменения: сухая остаточная полость в легком или плевре, бронхэктазы, пневмосклероз, плевральные наложения.
По мнению В.И. Стручкова остаточная полость представляет собой один из вариантов эволюции острого абсцесса и эмпиемы плевры. Остаточные полости в настоящее время обнаруживаются у каждого третьего больного [183,194]. Однако данные различных авторов колеблются в больших пределах.
Остаточная полость, как исход гнойного процесса может расцениваться по разному. Некоторые клиницисты рассматривают ее как неполное выздоровление, подчеркивая потенциальную возможность рецидива. Отсюда понятны рекомендации ряда авторов производить радикальные операции не выписывая больных из клиники [177, 208]. Большинство придерживается мнения о необходимости наблюдения за такими больными, а оперативное лечение предпринимать только при развитии осложнений - кровотечение, рецидив нагноения [48, 100, 213, 255, 264].
Процесс перешедшим в хроническую стадию можно считать, когда при клиническом улучшении в первые 4-6 недель в течение последующих 8-10 недель (то есть, через 2-2,5 месяца комплексного лечения) отсутствовало дальнейшее уменьшение полости абсцесса или эмпиемы и зоны перифокальной воспалительной инфильтрации. Рентгенологически определялась толстостенная полость с Рубцовыми изменениями вокруг, а при эмпиеме плевры осумкованная полость с толстыми стенками и уровнем жидкости в ней. Следует согласиться И.С.Колесниковым и Б.С. Вихриевым (1973) что основной причиной перехода в хроническую стадию является неполноценное или поздно начатое лечение в остром периоде заболевания.
Больные выписывались из стационара при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания, указывающих на активный воспалительный процесс в легком или плевре. Сроки лечения больных в специализированном хирургическом отделении представлены в таблицах, в которых представлены группы больных без применения и с использованием временной окклюзия бронхов.
Продолжительность лечения основной группы больных с острыми абсцессами без использования временной окклюзии бронхов не превышало 8 недель (80,1%), что было связано преобладанием одиночных абсцессов небольшого диаметра (37) и деструктивных пневмоний (29).
При эмпиеме плевры без применения временной окклюзии бронхов большинство больных (159) находилось на лечении от 4 до 8 недель, так как, у 84 человек эмпиема плевры протекала без деструкции легочной ткани. Среднее пребывание на койке у всех больных без временной окклюзии бронхов составило 55,9. При острых абсцессах - 39,7, при эмпиеме плевры -72,1. По данным тех же авторов время пребывания больных с острыми абсцессами легких и эмпиеме плевры в терапевтических и общехирургических стационарах составляет в среднем 65 койко-дня.
![Эффективность применения фитоэкдистероидов в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс]](/i/i/4433/183494.png "Эффективность применения фитоэкдистероидов в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс] Михеев Алексей Владимирович")
