Эффективность применения фитоэкдистероидов в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс] Михеев Алексей Владимирович

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Михеев Алексей Владимирович. Эффективность применения фитоэкдистероидов в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

Содержание к диссертации

Введение

1. Острые неспецифические гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры. Современное состояние вопроса (обзор литературы) 9

1.1 Патогенез, классификация и лечение нагноительных заболеваний легких и плевры 9

1.2 Оценка тяжести гнойно-деструктивного процесса при остром абсцессе легких и эмпиеме плевры 19

1.3 Возможности оценки состояния неспецифических адаптационных систем организма у больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры 19

1.4 Фитоэкдистероиды. Перспективы использования в медицине 21

2. Материалы и методы исследования 29

2.1 Характеристика групп больных 29

2.2 Методы обследования больных 34

2.3 Разработка методики использования фитоэкдистероидов в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры 42

2.4 Статистическая обработка материала 43

3. Эффективность применения фитоэкдистероидов в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры 45

3.1 Сравнительная клиническая характеристика результатов лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры традиционными методами и комплексным методом с применением фитоэкдистероидов 45

3.2 Клинико-лабораторная характеристика течения воспалительного процесса у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры 62

3.3 Динамика волемического и метаболического гомеостаза у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры 76

3.4 Иммунологический статус у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры 86

3.5 Изменения свертывающей системы крови у больных острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры 95

3.6 Состояние системных неспецифических механизмов адаптации организма у больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры 99

3.7 Корреляционные взаимосвязи между некоторыми показателями у больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры 102

4. Заключение 106

5. Выводы 116

6. Практические рекомендации 117

Указатель литературы 118

Патогенез, классификация и лечение нагноительных заболеваний легких и плевры
Методы обследования больных
Клинико-лабораторная характеристика течения воспалительного процесса у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры
Корреляционные взаимосвязи между некоторыми показателями у больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры

Патогенез, классификация и лечение нагноительных заболеваний легких и плевры

К острым неспецифическим нагноительным заболеваниям легких относят абсцесс легкого (АЛ), гангренозный абсцесс легкого и гангрену.

И.С.Колесников, 1988, указывает на обязательное присутствие в патогенезе острого абсцесса легкого трех факторов:

1. нарушение бронхиальной проходимости;

2. острого инфекционного воспалительного процесса в паренхиме легкого;

3. нарушение кровоснабжения, обуславливающее некроз легочной ткани.

Обычно абсцессы легких являются вторичным процессом. АЛ, как осложнение пневмонии встречается наиболее часто - от 63 до 95% [10, 182].

Одним из ведущих в патогенезе острых нагноительных заболеваний легких является также аспирационныи механизм. На состоявшемся в 1976г. В Сан-Франциско симпозиуме по проблемам лечения легочных нагноений были выделены следующие состояния организма, способствующие возникновению аспирационных поражений: алкоголизм, наркомания, эпилепсия, травмы головы, сопровождающиеся длительным бессознательным состоянием, кра-ниоваскулярные расстройства, общая анестезия, т.е. состояния, сопровождающиеся различной степени нарушением сознания, а также заболевания пищевода. К другим факторам, которые могут непосредственно явиться причиной развития абсцесса легких, относят закупорку бронха инородным телом, доброкачественной или злокачественной опухолью, развивающейся из стенки бронха или исходящей извне (обтурационное нагноение) (1,5 - 23% от общего количества больных). По данным D.Waterman (1967), J.Macmillan (1978), А.В.Григоряна (1980) в 0,8 - 9% случаев имеют место гематогенно-эмболические легочные нагноения. Возможно развитие АЛ и гангрены легких после повреждений непроникающих (ушибы, сотрясения и сдавления) и после проникающих ранений грудной клетки (пулевые, осколочные, ранения холодным оружием). Посттравматическая эмпиема плевры доминирует среди наиболее тяжелых осложнений травмы груди. По данным М.М.Абакумова и соавт., (2005) плевральные нагноения осложняют травму груди в 2,8-15,2% наблюдений, а летальность при этом достигает 5-30% [1].

До 60-х годов 20 века основным бактериальным возбудителем при АЛ являлся Staphylococcus aureus, который высевался в монокультуре. В последние годы, в связи с распространенным самолечением населения, бесконтрольным приемом антибиотиков, спектр микробной флоры у больных с ГДЗЛП изменился. Развитие АЛ в 50 - 80% случаев связывают с воздействием анаэробов [36, 51, 105, 108]. В исследованиях, проведенных А.Н.Лаптевым (1996), неспорообразующие анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.) выявлены у 100% больных АЛ и 79,6% больных ЭП [95]. В настоящее время в развитии АЛ участвуют, как правило, ассоциация как минимум двух микроорганизмов. По данным Э.П.Макаревича (2000) АЛ могут вызывать [105]:

1. только анаэробы (46% случаев): пептококки, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды;

2. только аэробы (11%): золотистый стафилококк (4%), клебстелла (3%), синегнойная и кишечная палочки (2%), пневмококк (1%);

3. ассоциация аэробов и анаэробов (43% случаев);

4. микобактерии;

5. грибы.

Нагноительные заболевания легких подразделяют (А.Э.Макаревич, 2000) на:

1. В зависимости от возбудителя:

- гнилостные (вызванные анаэробной микрофлорой);

- негнилостные (вызванные аэробными и анаэробными бактериями)

2. По патогенезу:

- бронхогенные (в том числе аспирационные);

- гематогенные;

- травматические;

- лимфогенные

3. По виду патологического процесса

-АЛ;

- гангрена легкого (некротизирующая пневмония);

4. По отношению к анатомическим элементам легкого:

- центральные;

- периферические;

- с поражением доли, сегмента или всего легкого;

5. По тяжести течения:

- легкие;

- средней тяжести;

- тяжелые;

6. По длительности течения:

- острые (менее 6 нед.);

- хронические (более 6 нед.)

7. По наличию сопутствующих заболеваний, состояний:

- первичные (нет сопутствующего фона);

- возникающие на фоне поражения бронхов с нарушением дренажа (инородное тело, обструкция);

- на фоне иммунодеффицитных состояний (бронхогенный рак, химиотерапия опухолей, длительный прием кортикостероидов, болезни крови, нейтропения, СПИД и др.)

И.С.Колесников (1988) выделяет АЛ одиночные и множественные, одно-и двухсторонние, неосложненные и осложненные [188].

Под эмпиемой плевры (ЭП) понимают ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности. Наиболее часто ЭП развивается как осложнение пневмонии (до 88% по данным И.С.Колесникова, 1988), реже - АЛ (9,1% случаев), осложненного формированием бронхоплеврального свища.

Острая ЭП является полиэтиологическим заболеванием. Выделяют: специфическую (туберкулезный, сифилитический плеврит, актиномикотические, кандидомикотические, аспергиллезные), неспецифическую и смешанную ЭП. Патогенетически различают первичную (возникает на фоне неизмененных плевральных листков, при нарушении их барьерной функции с занесением микрофлоры) и вторичную ЭП [102, 103, 188]. Вторичная ЭП является осложнением какого-либо гнойно-воспалительного заболевания. Классификация ЭП представлена в таблице 1.

Характеристика ЭП по протяженности: ограниченная - вовлечение одной стенки полости плевры (верхушечная, медиастинальная, паракостальная, междолевая, наддиафрагмальная); распространенная - вовлечение двух и более стенок полости плевры; тотальная - вовлечение всей плевральной полости от диафрагмы до купола плевры.

Трудности при лечении больных с АЛ и ЭП связаны с выраженным эн-дотоксикозом, гипоксией, потерями белка и микроэлементов [72]. Проведенными исследованиями Г.И.Лукомского (1981) установлено, что при АЛ вследствие усиленного катаболизма наблюдаются белковые потери, достигающие 11 г. азота в сутки, что адекватно распаду 275 г. мышечной массы. По мнению J.Bartlett, S.Finegold (1974) выраженная анемия и быстрая потеря массы тела являются характерными признаками гангрены легкого. У больных всегда обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистостью нейтрофилов. При прогрессирующем течении ГДЗЛП нередко имеет место лимфопения. Наблюдаются изменения белкового спектра крови, выражающиеся в гипопротеине-мии, диспротеинемии со снижением альбуминовых фракций и нарастающей гипергамма-глобулинемией.

Методы обследования больных

Всем больным контрольной и основной группы проводился комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя:

- парентеральная антибактериальная терапия;

- ликвидация нарушений кислотно-щелочного равновесия, белкового, элекролитного состава;

- инфузионная дезинтоксикационная терапия;

- общеукрепляющая, витаминотерапия;

- иммунномодуляторы, иммуностимуляторы;

- физиотерапия, лечебная физкультура;

- средства, улучшающие бронхиальный дренаж (постуральный дренаж, отхаркивающие средства, микротрахеостомия и т.д.);

- торакоцентез, закрытое дренирование гнойной полости (по показаниям)

Эмпирически назначались антибиотики широкого спектра действия — полусинтетические пенициллины, амногликозиды, цефалоспорины 1-2 поколения, в последующем терапия корректировалась с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Кроме того, у всех пациентов как контрольной, так и основной группы внутривенно вводился метрогил в среднетерапевтиче-ской дозировке.

В качестве иммуностимуляторов парентерально использовались Т-активин, тимоген, тимолин в стандартных дозировках. Эти препараты применялись только у пациентов контрольной группы. Кроме того, с целью стимуляции репаративных процессов в контрольной группе использовался перо-рально метилурацил в стандартной дозировке. У пациентов основной группы иммуностимулирующая терапия, а также метилурацил не применялись.

Показаниями к проведению торакоцентеза, дренирования полости абсцесса легкого считали: периферическое расположение АЛ, значительные размеры его (5см и более). Дренирование полости абсцесса применено у 20 пациентов контрольной группы и 17 больных основной группы. У остальных 22 и 16 пациентов соответственно АЛ имел небольшие размеры, либо располагался центрально. В этих случаях дренирование полости абсцесса не проводилось, применялись методы, улучшающие бронхиальную проходимость (постуральный дренаж, микротрахеостомия, санационные фибробронхоско-пии). Дренирование полости эмпиемы использовано у всех больных как контрольной, так и основной группы.

Сопутствующая патология больных в группах представлена в таблице 6. Во всех случаях сопутствующая патология не требовала длительной коррекции общего состояния организма и интенсивной терапии.

В общий комплекс обследования включены физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. 2.2 Методы обследования больных.

Клинические лабораторные исследования выполнены на базе отделения клинической лабораторной диагностики Рязанской областной клинической больницы (зав. отделением В.И. Морозова).

В процессе комплексного лечения изучались следующие клинические лабораторные показатели: общий анализ крови с определением количества эритроцитов - Эр [ х 10 7л], лейкоцитов - Л [ х 10 /л], уровня гемоглобина -НЬ [г/л]; биохимический анализ крови. Уровень аминотрансфераз: аспарта-таминотрансферазы (АсАТ) и аланипаминотрансферазы (АлАТ), определяли колориметрическим динитрофенилгидразиновым методом (по Райтману, Френкелю, 1957).

В динамике исследовались показатели коагуляционного гомеостаза.

Время свертывания капиллярной крови (по Г.В.Сухареву, 1960): начало свертывания (НС), конец свертывания (КС) с расчетом времени образования сгустка (диапазон коагуляции). Определение протромбинового (тромбопла-стинового) времени с расчетом протромбинового индекса плазмы (ПИП). Количество фибриногена в плазме определяли весовым (унифицированным) методом по Р.А.Рутберг, 1961.Фибриноген в плазме определяли микрометодом по H.Commine, A.Lyons (1948); В.П.Балуде и соавт. (1967). Тромбиновое время определяли по В.П.Балуде и З.С.Баркагану (1980).Толерантность плазмы к гепарину определяли унифицированным методом по J.Gormsen (1959). Фибринолитическую активность крови (ХПа-зависимый лизис эуглобулинов плазмы, активизированный каолином) определяли по методу E.Kovalski et al (1959) в модификации В.П.Балуды и З.С.Баркагана (1980). Активность фиб-риназы (фактор XIII) определяли унифицированным количественным методом по Сигуа и Дуккерту в модификации В.П.Балуды и З.С.Баркагана (1980).

Определялся фибриноген В, для чего 0,2 плазмы добавлялась 1 капля 2% раствора (3-нафтола, инкубация Юмин. Результат выражался в крестах (норма ±):

(-) - прозрачная плазма;

( + ) - образование гранул;

( ++ ) - образование хлопьев;

(+++ ) - образование хлопьев и сгустка.

Общий белок сыворотки крови определяли унифицированным способом (биуретовая реакция). Белковые фракции сыворотки крови определяли методом электрофореза на фильтровальной бумаге по Flinn, D Mayo (1951) в модификации А.С.Гурвич (1955) (доля каждой фракции вычислялась в %). Нормальные показатели приведены в таблице 7.

С-реактивный протеин сыворотки крови определяли по Anderson, McCarty в модификации П.М.Пашина. Принцип метода основан на реакции С-реактивного белка с антисывороткой (преципитация).

Для определения тяжести эндотоксикоза проводился расчет уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови на СФ-26 при длине волны 254нм (в единицах оптической плотности). Нормальные показатели до 0,24 ед.

Для оценки тяжести воспалительного бактериального процесса у больных определялся также лабораторный индекс (Пл) по Э.П.Бербенцовой (1998), параллельно тяжесть течения гнойно-деструктивного процесса определялась по таблице, предложенной А.Н.Лаптевым (1996).

С целью мониторинга состояния системы клеточного иммунитета у больных ГДЗЛП и характера вторичного иммунодефицита с помощью набора моноклональных и поликлональных антител «Клоноспетр» определялись дифференцировочные антигены лейкоцитов человека методом иммунофлюо-ресценции. Определяли общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное количество лимфоцитов основных популяций венозной крови, маркируемых как CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+. Уровень кислородного метаболизма нейтрофилов определяли с помощью теста восстановления нит-росинего тетразолия в спонтанном (сп. НСТ-тест) и стимулированном (стим. ЫСТ-тест) латексном варианте.

Для оценки состояния неспецифического звена иммунитета проводилось определение фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови с тест-культурой Staphylococcus aureus штамм 209.

Клинико-лабораторная характеристика течения воспалительного процесса у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры

Формула «белой» крови при острых неспецифических гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры (ГДЗЛП), равно как и при любом гнойном процессе претерпевает значительное изменение и играет большую роль в оценке динамики бактериального воспалительного процесса.

Проведен анализ количества лейкоцитов периферической крови, а также динамики лейкоцитарной формулы у больных контрольной и основной групп в зависимости от нозологической формы ГДЗЛП.

Динамика количества лейкоцитов периферической крови у больных с острым абсцессом легкого представлена в таблице 13.

Как следует из таблицы 13 у больных с абсцессом легкого основной группы имело место достоверно (р 0,05) более быстрое снижение количества лейкоцитов периферической крови по сравнению с контрольной. У больных с острым абсцессом легкого контрольной группы количество лейкоцитов периферической крови даже после проведенного лечения превышало нормальные показатели. После проведенной комплексной терапии количество лейкоцитов у пациентов в основной группе вернулось к показателям, характерным для здоровых лиц (норма 4,0 -8,8- 107л) (рис. 12.)

Динамика количества лейкоцитов у больных эмпиемой плевры представлена в таблице 14, рисунке 13.Как видно из таблицы 14 изменения количества лейкоцитов у больных ЭП во многом схожи с аналогичными показателями у пациентов с острыми абсцессами легких. В основной группе наблюдалось достоверно более быстрое уменьшение концентрации лейкоцитов периферической крови по сравнению с контрольной группой.

В целом у больных контрольной группы различных нозологических форм (АЛ, ЭП) к 10 суткам течения гнойно-деструктивного процесса наблюдался рост количества лейкоцитов периферической крови, что вероятно связано с прогрессированием бактериального воспалительного процесса. В основной группе подобных изменений не отмечено, напротив наблюдалась стойкая тенденция к нормализации концентрации лейкоцитов крови.

Изучена динамика развернутой лейкоцитарной формулы у больных с АЛ и ЭП при использовании традиционной терапии и комплексного лечения, включающего фитоэкдистероидсодержащий препарат. Результаты представлены в таблицах 15, 16, 17, 18 в зависимости от нозологии.

Как следует из таблиц 15, 16, у больных с абсцессом легкого основной группы не отмечалось достоверно значимого изменения количества эозинофилов (ЭГ) периферической крови; в контрольной группе к 30 суткам уровень эозинофилов возрос до 4% (р 0,05). Из таблиц 17, 18 следует, что у больных ЭП основной и контрольной групп не отмечено однонаправленного сдвига концентрации ЭГ. Интерпретировать данную эозинофильную реакцию невозможно, так как все больные до поступления в торакальное отделение ОКБ получали антибиотики.

У больных АЛ И ЭП основной группы отмечено достоверно более быстрое снижение количества палочкоядерных гранулоцитов (ПГ) крови (к 10 суткам), в то время как в контрольной группе данный показатель достоверно снижался лишь на 20 сутки с момента поступления.

Нормализация концентрации ПГ у больных основной группы с абсцессом легкого наступала к 30 суткам с момента поступления, а при ЭП - к 10 суткам. В контрольной группе ее удалось добиться лишь перед выпиской пациента из стационара. При лечении абсцесса легкого было отмечено достоверно более раннее снижение количества сегментоядерных нейтрофилов (СГ) периферической крови и рост концентрации лимфоцитов (Л) в основной группе, в то время, как в контрольной - изменения уровня СГ не были достоверны, а рост количества Л отмечен лишь по завершению традиционной терапии. У больных с ЭП основной группы снижение концентрации СГ было более достоверным по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе. В основной группе у больных с ЭП достоверного повышения количества лимфоцитов не выявлено. Уровень моноцитов периферической крови в обеих группах во время и после завершения лечения находился в пределах нормы.

У всех больных ГДЗЛП ЛИИ превышал нормальные показатели в среднем в 2,8 раз. Динамика ЛИИ носила в целом однонаправленный характер и имела тенденцию к снижению, как в основной, так и в контрольной группе.

Однако у больных с абсцессом легкого основной группы отмечалось более раннее достоверное уменьшение ЛИИ (к 10 суткам с момента поступления). В основной группе у больных и с АЛ, и с ЭП после проведенного лечения наблюдалась нормализация ЛИИ, в контрольной же, несмотря на комплексную традиционную терапию, после ее завершения ЛИИ превышал допустимые границы.

В качестве интегрального показателя эндогенной интоксикации определялся уровень молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови. По данным литературы (М.А.Губин и соавт., 1996; Х.К.Каршиев, 1998; А.Г.Шаргородский и соавт., 1998) количество МСМ в крови пропорционально тяжести состояния и отражает степень развития деструктивного процесса. Динамика данного показателя представлена в таблицах 21, 22, рисунках 20, 21. У больных обеих групп уровень МСМ при поступлении в стационар превышал допустимые пределы (норма до 0,24 ед.). Исходя из таблиц 21, 22 видно, что у больных с АЛ и ЭП основной группы на фоне проводимого лечения к 10 - 14 суткам наблюдалось снижение концентрации МСМ в сыворотке крови до нормы, в контрольной группе в указанные сроки этого не происходило.

Корреляционные взаимосвязи между некоторыми показателями у больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры

Изучены корреляционные связи между рядом показателей у больных ГДЗЛП.

При множественном линейном корреляционном анализе до применения в комплексной терапии фитоэкдистероидов (табл.41) выявлена сильная обратная связь фагоцитарного числа (ФЧ) с уровнем молекул средней массы (МСМ), % фагоцитоза с ПАРС, концентрацией фибриногена и лабораторным показателем Э.П.Бербенцовой (Пл), индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ) с Пл. Таким образом, рост функционального напряжения неспецифических регуляторных систем организма коррелирует с иммунодепрессией, степенью эндогенной интоксикации организма и явлением гиперкоагуляции.

При попарном корреляционном анализе до приема больными фитоэкдистероидов выявлено 9 сильных связей между различными показателями, из них 4 сильных обратных связей и 5 прямых сильных связей. Прослеживается сильная прямая корреляция (г = 0,83) между количеством лейкоцитов периферической крови и уровнем фибриногена. Таким образом, степень лейкоцитоза коррелирует с прогрессирующими нарушениями в системе свертывания крови, а именно явлениями гиперкоагуляции.

Аналогичный корреляционный анализ, проведенный после курса приема фитоэкдистероидов (табл.42), выявил резкий рост числа корреляционных связей-12 прямых сильных и 26 обратных сильных (всего 38 сильных корреляций).

После лечения, включающего фитоэкдистероиды, наблюдается изменение направления корреляционной связи между количеством эритроцитов и показателями, характеризующими реактивность организма. Прослеживается прямая сильная корреляционная связь количества эритроцитов крови с коэффициентом активности фагоцитов (КАФ), абсолютным фагоцитарным показателем (АФП), ФЧ, ИЗФ.

Таким образом, регресс анемии коррелирует с нормализацией функции неспецифического звена иммунитета. В целом прослеживается увеличение силы имеющихся корреляционных связей.

Необходимо отметить усиление прямых корреляционных связей между показателями, характеризующими тяжесть эндотоксикоза: ЛИИ, уровень МСМ, количество лейкоцитов, индекс А.Н.Лаптева, Пл. Таким образом, Пл и индекс А.Н.Лаптева коррелируют с тяжестью эндогенной интоксикации организма и адекватно ее отображают.