Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эволюция хирургического лечения острого аппендицита , 20
1.2 Преимущества и недостатки существующих методик аппендэктомии
Глава 2. Материалы и методы исследования... 28
Глава 3. Непосредственные результаты использования минилапаротомного доступа в лечении острого аппендицита 38
3.1 Общая характеристика оперированных больных. Характер выполненных операций 38
3.2 Показания, противопоказания и условия применения аппендэктомии из мини-доступа лапароскопической аппендэктомии из мини-доступа.. 50
3.3 Сравнительная характеристика операционного доступа и продолжительности операции 52
3.4 Сравнительная оценка течения послеоперационного периода после аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов ... 60
Глава 4. Социально-экономическая эффективность использования минилапаротомного доступа в лечении острого аппендицита 65
4.1. Сравнительная оценка амбулаторного периода после операции аппендэктомии из традиционного и минилапаротомного доступа 65
4.2. Экономическая эффективность мини-доступа в лечении острого аппендицита 73
Обсуждение результатов исследования 79
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 95
- Эволюция хирургического лечения острого аппендицита
- Общая характеристика оперированных больных. Характер выполненных операций
- Сравнительная оценка течения послеоперационного периода после аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов
- Сравнительная оценка амбулаторного периода после операции аппендэктомии из традиционного и минилапаротомного доступа
Введение к работе
Актуальность темы
Острый аппендицит - самое распространенное острое хирургическое
заболевание органов брюшной полости (Кригер А.Г. с соавт., 2002; Саданов
B.C., 2008; Лемешко З.А. и соавт., 2009). В структуре операций при острой
хирургической патологии аппендэктомия прочно занимает первое место,
составляя 20-50% хирургических вмешательств в отделениях неотложной
хирургии (Лоймоева B.C., 2006). Абсолютное большинство аппендэктомий в
нашей стране сегодня выполняется при помощи традиционного классического
доступа по McBurney-Волковичу-Дьяконову (Позднякова Б.В. и соавт., 2008), а
традиционная аппендэктомия и по сей день считается «золотым стандартом»
(Бараев Т.М., 2000; Саданов B.C. и соавт., 2008). Однако, в свете появившихся
альтернативных методов оперативного лечения, стали обращать на себя
внимание недостатки традиционного доступа при аппендэктомий: его
травматичность, в связи с нарушением каркаса брюшной стенки, относительно
длительный период нетрудоспособности у людей физического труда
(Афендулов С.А. с соавт., 2000; Седов В.М., 2002; Бут О.А., 2008). В ряде
крупных клиник стали применять лапароскопическую аппендэктомию. Эта
методика позволяет значительно сократить время пребывания больных в
стационаре, ускоряет сроки реабилитации (Афендулов С.А., 2000; Уханов А.П.
с соавт., 2007; Bennett J., 2007; Konstantinidis К.М. et al., 2008; Sajid M.S. et al.,
2009). Однако метод является уделом крупных, хорошо оснащенных
хирургических клиник, и до сего дня в широкую практику не вошел.
Относительными недостатками любых лапароскопических операций являются
высокая стоимость оборудования и расходных материалов, высокая частота
осложнений на этапе освоения операции. И сегодня, как и в конце 20 века, до
50-60 % оперированных в экстренном порядке пациентов являются жителями
сельской местности и небольших городов, а до 50- 60% операций выполняются
в центральных районных больницах. Лапароскопические операции считаются
освоенными, если хирург выполнил 50-100 вмешательств. Экономически
выгодным они становятся при выполнении свыше 250 операций в год. В
условиях небольших лечебных учреждений освоить лапароскопические
операции на должном профессиональном уровне не представляется
возможным. Поэтому обеспечить хирургические ургентные стационары достаточным количеством квалифицированных кадров, имеющих возможность круглосуточно выполнять лапароскопическую аппендэктомию, представляется сомнительным на данном этапе.
Аппендэктомия из минидоступа, предложенная Прудковым М.И. и соавт., (М.И.Прудков, СВ.Пискунов, А.И.Никифоров, 2005) удачно сочетает в себе традиционную технику выполнения операции, и содержит все признаки малоинвазивности. Технологии минидоступа в абдоминальной хирургии легко осваивают хирурги любого возраста и стажа, в том числе и те врачи, чей профессиональный опыт сформировался исключительно на традиционных операциях из широких разрезов (Прудков М.И., 2002, 2007; Цуканов Ю.Т. с соавт., 2008).
До сих пор число авторов, имеющих опыт аппендэктомии из мииидоступа, достаточно ограниченно, а опыт операций по сравнению с традиционной и лапароскопической операциями - чрезвычайно мал.
Поэтому актуальным и практически значимым является совершенствование технологии мииидоступа в лечении острого аппендицита, стремление улучшить результаты лечения, ускорить реабилитацию пациентов. Цель исследования Улучшить результаты лечения пациентов с острым аппендицитом путем применения операции из минилапаротомного доступа. Задачи исследования
-
Оценить степень минимизации величины доступа при аппендэктомии с использованием технологии мипилапаротомни.
-
Определить влияние мииидоступа на длительность операции аппендэктомии.
-
Провести сравнительную оценку степени выраженности и динамики послеоперационного болевого синдрома при аппендэктомии нз минилапаротомного и традиционного доступов.
-
Провести сравнительную оценку непосредственных результатов аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов.
-
Сравнить сроки амбулаторной реабилитации больных после аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов.
-
Изучить экономическую эффективность использования мииидоступа при лечении острого аппендицита на стационарном и амбулаторном этапе.
Научная новизна
Определена клиническая эффективность использования аппендэктомии из мииидоступа. Впервые изучено влияние мииидоступа при лечении острого аппендицита на сроки амбулаторной реабилитации. Впервые изучена экономическая эффективность использования мииидоступа в лечении острого аппендицита на стационарном и амбулаторном этапе. Практическая значимость
Применение аппендэктомии из мииидоступа позволяет существенно снизить травматичность операции, облегчить течение раннего послеоперационного периода по сравнению с традиционной аппендэктомией, сократить среднюю длительность стационарного лечения и сроки временной нетрудоспособности. При массовом применении аппендэктомии из мииидоступа появляется возможность высвобождения части коечного фонда в отделениях неотложной хирургии.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику работы ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень), областной клинической больницы №2 г.Тюмени; центральной районной больницы г.Тугулым (Свердловской обл.).
Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
Апробация работы
Материалы работы были доложены: на IX Всероссийской научно-
практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и
лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 21—22
апреля 2009г.); на YII Научно-практической конференции «Клинические
наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 17 мая 2010г.); на YI
Межрегиональной научно-практической конференции хирургов и
эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 20—21 мая 2010г.); на
хирургической секции конгресса Уральского Федерального округа «Человек и лекарство, Урал-2010»,Тюмень, 26-28 октября 2010; на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 108 странице машинописного текста, состоит из: введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений. Список литературы включает 192 источника, из них 126 отечественных и 66 зарубежных. Диссертация содержит 23 таблицы и 19 рисунков.
Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован лично автором.
Публикации
Эволюция хирургического лечения острого аппендицита
При всем кажущемся развитии малоинвазивных технологий, абсолютное большинство аппендэктомии в нашей стране сегодня выполняется при помощи традиционного классического доступа по МсВигпеу-Волковичу-Дьяконову. По данным Позднякова Б.В. и соавторов (2008) разрез Волкови-ча-Дьяконова до настоящего времени - самый частый доступ при лечении острого аппендицита.
На основании изучения применяемых способов при операции (Бараев Т.М.,2000; Саданов B.C. и соавт., 2008) считают, что традиционная аппендэктомия по МсВшпеу-Волковичу-Дьяконову и сегодня является «золотым» стандартом. Это объясняется относительно небольшой инвазивностью доступа, небольшой продолжительностью операции, использованием достаточно надежного лигатурно-инвагинационного метода обработки культи аппендикса. По мнению большинства хирургов, при аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла. Кроме того, применение «классической» методики снимает все вопросы и проблемы, связанные с приобретением и эксплуатацией дорогостоящего и сложного оборудования.
Основными аргументами противников миниинвазивной хирургии являются:
a) относительно малая инвазивность доступа McBurney-Волковича Дьяконова;
b) относительно малая продолжительность и простота традицион ной операции;
c) существующие инструкции, которые предписывают использование лигатурно-инвагинационного метода обработки культи червеобразного отростка;
d) необходимость соблюдения принципа широкого доступа и тщательной санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните;
e) необходимость столь же длительного, как и после лапаротомии, пребывания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии, выполненной по поводу осложненного аппендицита.
Отсутствие необходимого оборудования - пожалуй, главное препятствие для развития малоинвазивных технологий. Поэтому некоторые авторы предлагают оперировать из минилапаротомного доступа длиной не более 5 см, без использования лапароскопической техники, как самого дорогостоящего компонента обеспечения операции (Баулин В.А. с соавт., 2007; Bhasin S.K. et fl., 2005, 2007).
Хотя первая в мире лапароскопическая аппендэктомия была выполнена гинекологом К. Semm на 6 лет раньше, чем первая лапароскопическая холе-цистэктомия, среди подавляющего большинства хирургов она до сих пор считается "незаконнорожденным ребенком" и с большим трудом добивается своего признания. В Германии, в 1992 г. почти половина холецистэктомий производилась лапароскопически, тогда как доля лапароскопических аппен-дэктомий не превышала 6%. Об отношении многих хирургов к лапароскопической аппендэктомии можно судить по выражению: "Ни в какой другой лапароскопической операции граница между пользой и риском не кажется такой малой" (ZundM., 1997).
Поданным ряда российских авторов (Кулик Я. П. и соавт., 1994, 1995; Афедулов С.А. и соавт., 2000; Сорока А.К., 2004; Левин Л.А., 2006; Уханов А.П. и соавт., 2007; Бут О.А., 2008), а также зарубежных (Ortega А.Е.1995; Zimd М.,1997; Blakely M.L.,1998; Brosseuk D.T.,1999; Chung R.S.,1999) лапароскопическая аппендэктомия имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционной операцией:
а) меньшая инвазивность, что способствует раннему восстановлению общего самочувствия, двигательной активности, аппетита, функции кишеч ника;
б) значительное уменьшение количества применяемых в послеопера ционном периоде ненаркотических анальгетиков и полное исключение наркотических анальгетиков. (В то же время Lejus С. et al., 1996) не отмечает большой разницы в болевом синдроме в послеоперационном периоде у детей оперированных традиционно или лапароскопически);
в) меньшая частота послеоперационных осложнений;
г) высокая частота выявления сопутствующих заболеваний органов брюшной полости;
Отмечается и отличный косметический эффект (Стрижелецкий В.В. и соавт., 1996, 1998; Шестаков А.Л. и соавт., 1999; Ситников В.Н. и соавт., 2002; Чадаев А.П. с соавт., 2007; Уханов А.П. и соавт., 2007; Стойко Ю.М. и соавт., 2008; Kaushik В. et al., 2002; Lilikakis А.К. et al., 2004 ). Широкое использование лапароскопического доступа благодаря диагностическому этапу вмешательства позволяет полностью исключить «напрасные» аппендэктомии, которые производятся при неизмененном червеобразном отростке и так называемом "катаральном" аппендиците. На основании анализа 1347 лапароскопических аппендэктомий Ro-viaro G.C. et al. (2006) считает данную методику «золотым стандартом» в лечении острого аппендицита.
Преимущества лапароскопической аппендэктомий, применяемой в ка-честве альтернативной операции при неосложненном аппендиците, доказаны многими российскими и зарубежными хирургами, но многие из них считают, что осложненные формы аппендицита являются противопоказанием к данной операции (Дренов А.Ф. и соавт., 2000; Panton О.М. et all.,1996; Chung R.S. et all.,1999).
Многие хирурги, к недостаткам эндоскопической аппендэктомий, относят увеличение продолжительности оперативного вмешательства и возможность гнойных осложнений, как со стороны операционных ран, так и внутрибрюшные абсцессы, когда выполняются операции при осложненных формах аппендицита (Gilchrist B.F et all., 1992; Bonanni F. et all., 1994; Hell-berg A. et all, 1999; Slim K. et all.,1998; Nguyen D.B. et all,1999; Fingerhut A., 1999). В литературе отмечается, что при выполнении первых 30-50-100 лапароскопических операций отрабатывается методика, и в этот период возникает наибольшее число осложнений. Хотя по мере накопления опыта количество осложнений уменьшается. Так Horwitz J. (Дронов А.Ф. и соавт., 2000) отметил, что при лечении осложненных форм острого аппендицита возникло большее число внутрибрюшных абсцессов, после лапароскопической аппендэктомий, по сравнению с открытой традиционной (41 и 9%), а другие осложнения встречались еще чаще (56 и 18%). Конверсия составила 25% (7 случаев на 27 операций).
По данным Никитенко А.И. с соавторами (1993), Седова В.М. с соавторами (1992,1995,2002), Бебуришвили А.Г. с соавторами (2005), Цилиндзь И.Т. с соавторами (2007), Левина Л.А. (2009) относительными недостатками лапароскопических операций, и аппендэктомий, в частности, являются:
а) Высокая стоимость оборудования и расходных материалов, а вследствие этого высокая стоимость и самой операции; b) Необходимость длительного специального обучения персонала;
c) Необходимость достаточного количества высококвалифицированных кадров для обеспечения видеолапароскопических оперативных пособий в условиях массового поступления пациентов;
Общая характеристика оперированных больных. Характер выполненных операций
В 2001 году арсенал оперативных вмешательств при остром аппендиците в МСЧ «Нефтяник» пополнился открытой лапароскопической аппендэктоми-ей (ОЛА) из минилапаротомного доступа по проф. Прудкову М.И. Для оценки эффективности методики проведено исследование на основании 205 историй болезни пациентов, которым за период 20Q6-2009 гг. была выполнена аппендэктомия из минилапаротомного доступа по поводу острого аппендицита. Эти пациенты составили основную группу исследования стационарного периода лечения.
В контрольную группу стационарного периода лечения включены историй болезни 239 пациентов, которым операция аппендэктомии была выполнена посредством классического доступ по МсВшпеу-Волковичу-Дьяконову. Среди пациентов основной группы мужчин было 68 (33,2±3,3%), женщин -137 (66,8±3,3%). Средний возраст мужчин в основной группы составил 25,8±0,9 лет, женщин - 25,9±0,8 лет. Средний возраст пациентов в основной группе составил -25,9±0,6 лет. В контрольной группе мужчин было 97 (40,6±3,2%), женщин 142 (59,4±3,2%). Средний возраст пациентов контрольной группы составил для,мужчин 23,7±0,5 лет, для женщин 29,3±0,7 лет. Средний возраст в контрольной группе составил 27,0±0,6 лет. Различий по полу и возрасту в сравниваемых группах не отмечено. За медицинской помощью в первые сутки от начала заболевания обратилось 94,6% пациентов основной группы, и 91,5% пациентов контрольной группы (табл. 3).
Средний срок у пациентов основной группы от начала заболевания до момента поступления составил 15,7±0,5 часа, в контрольной группе - 15,5±0,5 часа. Таким образом, различий по срокам поступления пациентов вхтацио-нар в сравниваемых группах не отмечено.
Сроки с момента поступления до момента операции представлены в таблице 4.
Примерно у трети пациентов и в основной, и в контрольной группе потребовалось дополнительное обследование (ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения гинекологической патологии, ультразвуковое исследование почек для исключения мочекаменной болезни, правостороннего пиелонефрита, осмотр смежных специалистов — гинеколога, уролога), либо динамическое наблюдение. Операции у этих пациентов эти сбыли начаты позднее 2 часов от момента поступления. Но в итоге все без исключения пациенты были оперированы не позднее 6 часов от момента поступления в стационар.
Достоверных различий в объемной доле пациентов, потребовавших дополнительного обследования или дифференциальной диагностики, в сравниваемых группах не отмечено.
Характеристика видов обезболивания при операции у пациентов основной и контрольной группы представлены в таблице 5.
Как видно из таблицы 98,0% пациентов основной группы оперированы под тотальной анестезией (Total intravenous anesthesia TTVA); в режиме полной искусственной вентиляции легких (режим контроля CMV), или под так называемым эндотрахеальным наркозом. У пациентов контрольной группы преобладающим видом обезболивания явился внутривенный наркоз, на долю других видов анестезии пришлось 35,6%.
Все пациенты контрольной группы оперированы посредством традиционного доступа McBurney-Волковича-Дьяконова. Доступ проецировали через точку, находящуюся на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Разрез проводили перпендикулярно linea spinoumbilicalis, так что треть разреза находилась выше, а две трети - ниже этой линии.
При аппендэктомии из мини-доступа первоначально разрез располагали в той же проекции, что и при традиционном доступе МсВшпеу-Волковича-Дьяконова, лишь существенно уменьшив длину разреза. В этом случае мини-доступ начинался от точки, находящейся на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Разрез проводили от этой точки вниз, в направлении, перпендикулярном linea spinoumbilicalis.
Сравнительная оценка течения послеоперационного периода после аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов
В послеоперационном периоде нами проводилась оценка болевого синдрома, и количество использованных наркотических и ненаркотических анальгетиков. При оценке болевого синдрома использовали принцип визуализацион-ной аналоговой шкалы (ВАШ). Пациенты через определенные промежутки времени оценивали уровень своего болевого синдрома по 5- бальной шкале, где «0»- полное отсутствие боли, а «4» - очень сильная боль. Пациенты самостоятельно оценивали уровень болевого синдрома в сроки 3, 6, 12; 24, 36,48, 72 часа от момента операции, по своим субъективным ощущениям.
В таблице 16 представлены данные по сравнительной интенсивности болевого синдрома. Из представленных данных видно, различия в интенсивности болевого синдрома присутствовали во все оценочные сроки, то сесть в течение всего послеоперационного периода, и во все сроки являлись достоверными. Так же следует отметить, что после аппендэктомии из мини-доступа уровень болевого синдрома не только меньше, но он и подвергается более интенсивному снижению, по сравненшо с традиционной аппен-дэктомией. К концу 3-их суток, т.е. через 72 часа после операции пациенты, оперированные из мини-доступа, практически не отмечают болевого синдрома, в то время как у пациентов, оперированных традиционной методикой, сохраняется наличие умеренных или слабых болей.
На наш взгляд, еще одним важным критерием, отражающим степень операционной травмы, стало применение обезболивающих средств. Так в основной группе наркотические аналгетики после операции применялись лишь у 1(0,5%) пациента (Sol. Promedoli 2%-1,0 в количестве 0,06гр). В контрольной группе наркотические аналгетики были применены у 3 пациентов (1,3%) (Sol. Promedoli 2%-1,0 в количестве 0,1 бгр на каждого). В 10 случаях в основной группе (5%) пациенты в послеоперационном периоде отказались от применения инъекционных аналгетиков, в контрольной группе таких пациентов не отмечено. В среднем доза ненаркотических аналгетиков у пациентов после аппендэктомии из мини-доступа на 1 случай составила 9,4±0,3 грамма, у пациентов, перенесших традиционную аппендэктомию - 20,5±0,5 граммов. Различия статистически достоверны (t=19,0).
Дополнительным фактором, который может характеризовать степень операционной травмы, может быть срок нормализации общего анализа крови (уровень лейкоцитов и лейкоцитарной формулы) после операции. Безусловно, на данный показатель влияет и морфологическая характеристика удаленного червеобразного отростка при остром аппендиците, но в по структуре катаральных и флегмонозных форм достоверной разницы между анализируемыми группами выявлено не было. Срок нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в основной группе составил в среднем 2,6±0,1 суток, в контрольной группе - 5,3±0,1 суток (t=19,l), что в 2 раза меньше.
Прямым следствием меньшей операционной травмы и более быстрого функционального восстановления явилось сокращение среднего пребывания пациентов в стационаре. У пациентов основной группы средняя длительность стационарного лечения оказалась в 2,1 раза меньше по сравнению с контрольной группой (3,5±0,1 к/д и 7,4±0,1 к/д соответственно). Разница статистически достоверна (t=27,6).
Таким образом, полученные данные дают нам право говорить о том, что открытая лапароскопическая аппендэктомия из минилапаротомного доступа позволяет достоверно облегчить для пациента послеоперационный период и сократить сроки стационарного лечения.
В анализе послеоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной групп мы все осложнения разделили на 2 группы:
1. Осложнения связанные непосредственно с операцией (хирургическим доступом и приемом) - поскольку сравнение именно этих осложнений позволяет критически оценивать надежность и клинические результаты применения минилапаротомного доступа при лечении острого аппендицита.
2. Осложнения, не связанные с оперативным пособием. Эти осложнения не имеют прямой связи с хирургической методикой, но в практическом плане могут влиять на сроки стационарного лечения.
Сравнительные данные по осложнениям представлены в таблице 17.
Таким образом, применение открытой лапароскопической аппендэктомии из минилапаротомного доступа сопровождалось статистически достоверным снижением общей частоты послеоперационных осложнений, и частоты суммы осложнений, связанных с зоной операции. Меньшую частоту раневых осложнений мы связываем с уменьшением зоны травмируемых тканей, и безусловно, более деликатной техникой оперирования, которая сопровождает миниинвазивные операции.
Сравнительная оценка амбулаторного периода после операции аппендэктомии из традиционного и минилапаротомного доступа
Нами проведено сравнительное исследование послеоперационного амбулаторного периода у пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита из минилапаротомного доступа и традиционным методом.
Основную группу составили 110 пациентов оперированных в ЗАО МСЧ «Нефтяник в 2006-2009гг. из минилапаротомного доступа. В группе было 79 женщин (71,8%) и 31 мужчина (28,2%). Контрольную группу составили 110 пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита традиционным способом. В группе было 79 женщин (71,8%) и 31 мужчина (28,2%). Таким образом, основная и контрольная группы идентичны по половому признаку.
Информацию для анализа получали из амбулаторных карт, а также при анкетировании пациентов.
Нами фиксировались и оценивались следующие показатели: -социальный и профессиональный статус; -продолжительность временной нетрудоспособности; -продолжительность периода ограничения физических нагрузок; -длину послеоперационного рубца; -состояние общего самочувствия; -состояние физического самочувствия; -удовлетворенность косметическим эффектом от операции.
Средний возраст пациентов основной группы составил 28,6+0,8 лет, возраст пациентов контрольной группы - 30,5±0,9 лет (t= 1,6 р 0,05). Статистически достоверных различий в сравниваемых группах по полу и возрасту не выявлено.
В основной группе из 110 пациентов на постоянной работе, с разной мерой физического труда, были заняты 101 (91,8%), остальные 9 (8.2%) являлись учащимися высших учебных заведений. В контрольной группе на работе, с различной интенсивностью физического труда, было занято 106 пациентов (96,4%), учащихся ВУЗов было четверо (3,6%) (табл. 18).
Как видно, из представленной выше таблицы, достоверных статистических отличий в исследуемой группе по характеру труда не было. К лицам занятым легких и средним физическим трудом мы относили такие профессии как повар, учитель школы, продавцы продовольственных магазинов, средний и младший медицинский персонал лечебных учреждений, водителей. К лицам занятым тяжелым физическим трудом мы относили такие профессии как: грузчик, сварщик, монтажник, каменщик. Все пациенты основной и контрольной групп на момент исследования находились в трудоспособном возрасте.
Все пациенты основной и контрольной групп вернулись к труду по предыдущему месту работы. Средняя длительность стационарного лечения, средняя продолжительность амбулаторного периода, средние сроки временной нетрудоспособности и среднюю продолжительность периода ограничения физических нагрузок при операции аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступа представлена в таблице 19.
Средняя длительность временной нетрудоспособности при операции аппендэктомия из минилапаротомного доступа составила 14,4+0,6 дней, а при аппендэктомии из традиционного доступа - 25,2±0,6 дней (t= 12,7; р 0,01) (рис. 17).
После аппендэктомии из мини-доступа на стационарный этап приходится 3,6 суток, или 25,3%, на амбулаторный этап - 10,8 суток, или 74.7%. В контрольной группе (традиционный доступ) стационарный этап составил 6,9 суток (27,4 %), амбулаторный период - 18,3 суток (72,6%). Таким образом, при использовании мини-доступа амбулаторный период сократился на 41%, общий период нетрудоспособности - на 43%, притом, что соотношение стационарного и амбулаторного периодов осталось на прежнем уровне
Поскольку в обеих группах труд большей части пациентов (порядка 60 %) был связан с физическими нагрузками различной интенсивности, мы сочли актуальным оценку такого параметра, как сроки снятия ограничений именно по физической работе (Рис. 19).
. Средний срок восстановления физической активности в основной и контрольной группе (n=220), М±т Как видно, применение мини-доступа при аппендэктомии позволило вернуться к дооперационному режиму физических нагрузок на 14,4 суток (44%) раньше, чем после традиционного доступа.
Посредством анкетирования нами были изучены в основной и контрольной группе показатели общего самочувствия, физического состояния и удовлетворенности косметическим эффектом операции. Срок наблюдения - от 3 месяцев до 2 лет после операции. Показатели оценивали сами пациенты по 5-ти бальной шкале, где 5- это максимальное значение показателя, а 1 - минимальное (табл.20).
![Эффективность применения фитоэкдистероидов в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс]](/i/i/4433/183494.png "Эффективность применения фитоэкдистероидов в комплексном лечении острых неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс] Михеев Алексей Владимирович")
