Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из патогномоничных проявлений болезни Крона является формирование наружных и внутренних свищей, встречающихся в 40% наблюдений. Это, как правило, служит показанием для хирургического лечения в связи с прогрессированием гнойного процесса, развитием инфильтратов, сепсиса (Heitland W., 2002).
Поражение анального канала и перианальной области – язвы-трещины анального канала, параректальные и ректовагинальные свищи различной степени сложности, встречаются у 25-75% пациентов (Fichera A. et al., 2007; Gordon P.H. et al., 2007), составляя при терминальном илеите 25 %, а при гранулематозном колите - 75-81% (Адлер Г., 2001).
В литературе существует две диаметрально противоположные точки зрения об эффективности формирования илеостомы с целью отключения пассажа по толстой кишке. Согласно одной из них, это позволяет нормализовать соматическое состояние больных, с тяжелой формой болезни Крона, а у большинства пациентов удается впоследствии восстановить анальную дефекацию (Адлер Г., 2001). По другой – илеостома не позволяет избежать в последующем повторных оперативных вмешательств (Михайлова Т.Л., 1999).
При этом до настоящего времени нет четких показаний и противопоказаний к формированию илеостомы при болезни Крона. По некоторым данным, необходимость временного отключения пассажа возникает у 53 % пациентов, а в других исследованиях - у 77% (Fammer R.G. et al., 1975; Mueller M.H. et al., 2007). При этом риск формирования постоянной стомы возникает у 12-39 % больных (Michelassi F. et al., 2000; Whiteford M.H. et al., 2005).
Известно, что использование лапароскопических технологий имеет целый ряд преимуществ перед открытыми операциями: уменьшение болевого синдрома и, как следствие, отказ от использования наркотических анальгетиков; ранняя активизация больных; снижение риска развития пареза и спаечной непроходимости, а так же более быстрая социальная и трудовая реабилитация пациентов (Воробьев Г.И., 2004; Сушков О.И., 2005; Bullen T.F. et al., 2003; Casillas S., 2005; Fleshman J.W. et al., 1999; Ludwig K.A. et al., 1996; Motson R.W. et al., 2002; Stephenson E.R. Jr. et al., 1997; Zmora O., 2003).
Немаловажно, что при открытых вмешательствах риск возникновения послеоперационных осложнений составляет 23-30%, что, как правило, служит показанием к повторным оперативным вмешательствам (Goldblatt M.S. et al., 1977; Khoo R.E.H. et al., 1993).
Анализ литературы показал, что лапароскопическая илеостомия при болезни Крона применяется относительно редко. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой илеостомии приводится лишь в единичных работах (Hollyoak M. A. et al., 1998; Iroatulam A.J. et al., 2000; Liu J. et al., 2005; Schwandner O. et al., 1998), при этом число пациентов с болезнью Крона крайне ограничено. Практически не изучены отдаленные результаты, не представлены данные о качестве жизни пациентов, а также о частоте ремиссии заболевания после формирования илеостомы, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения осложнённых форм болезни Крона толстой кишки.
Задачи исследования:
-
Определить показания и противопоказания к формированию илеостомы при тяжёлой форме болезни Крона толстой кишки.
-
Оценить эффективность и роль илеостомии при тяжёлой форме болезни Крона толстой кишки.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов формирования илеостомы открытым и лапароскопическим методом при осложнённом течении болезни Крона толстой кишки.
-
Оценить выраженность спаечного процесса после илеостомии открытым и лапароскопическим методом при повторных оперативных вмешательствах.
Научная новизна исследования.
Разработана классификация степени тяжести перианальных поражений болезни Крона толстой кишки.
Модифицирован индекс тяжести-активности заболевания - SAI (Severity-Activity-Index, разработанный в результате Европейского объединенного исследования болезни Крона в 1992 г), что позволяет оценивать тяжесть состояния больного и выраженность метаболических нарушений как перед формированием илеостомы, так и в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства.
На основании проведенных исследований установлено, что формирование илеостомы, на фоне проводимой терапии, позволяет улучшить соматическое состояние больного и нормализовать показатели гемоглобина крови, белков крови у 95,4% пациентов. Из них в 37,2 % наблюдений удалось добиться полной клинико-эндоскопической ремиссии воспалительного процесса в толстой кишке с заживлением перианальных поражений и в последующем ликвидировать стому без удаления толстой кишки.
Доказано, что при сочетании 3-х и более факторов, таких как: тотальное поражение толстой кишки, выявление рельефа слизистой оболочки типа «булыжная мостовая» по рентгено-эндоскопическим данным, выявление глубоких язвенных дефектов с повышенной васкуляризацией по ультразвуковым данным, наличие стриктуры анального канала - илеостомия не эффективна, в связи с чем необходимо безотлагательное оперативное лечение, направленное на удаление пораженных отделов толстой кишки.
Наличие стриктуры прямой кишки является одним из наиболее неблагоприятных факторов, свидетельствующее о бесперспективности консервативной терапии, даже на фоне наложения илеостомы. Формирование стриктуры обусловлено наличием длительного, хронического, обширного воспалительного процесса в кишке и в параректальной клетчатке. Наличие в анамнезе длительно существующих свищей различной степени сложности, рецидивирующих парапроктитов приводит к формированию необратимой рубцовой стриктуры прямой кишки, что служит, в конечном итоге, показанием к удалению пораженных участков толстой кишки.
Практическая значимость результатов исследования.
Использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с открытым вмешательством способствует сокращению продолжительности операции, более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта, ранней активизации пациентов, уменьшению потребности в обезболивающих препаратах, уменьшению длительности и объема инфузионной терапии, сокращению послеоперационного койко-дня, снижению частоты осложнений, приводящих к экстренным оперативным вмешательствам, снижению риска возникновения спаечного процесса в брюшной полости. Вышеперечисленные преимущества лапароскопической илеостомии косвенно способствуют снижению материальных затрат на медикаментозное обеспечение, а также способствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности.
Выявленные прогностически неблагоприятные признаки течения заболевания позволяют в более ранние сроки ставить показания к удалению пораженных отделов толстой кишки, что сократит продолжительность консервативной терапии и, соответственно, существенно уменьшит неоправданные затраты на дорогостоящее лечение.
Основные положения, выносимые на защиту.
Использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с традиционным способом способствует сокращению продолжительности вмешательства; снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и, как следствие, потребности в наркотических анальгетиках; уменьшению объема и продолжительности инфузионной терапии; сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
Применение лапароскопических технологий приводит к снижению частоты развития спаечного процесса в брюшной полости, что позволяет в дальнейшем при возникновении необходимости резекции пораженных отделов кишки снизить продолжительность повторных операций.
Формирование илеостомы и проведение системной и местной консервативной терапии у больных осложненными формами болезни Крона толстой кишки в 37,2% случаях приводит к ремиссии воспалительного процесса отключенной толстой кишке, заживлению перианальных поражений, что позволяет сохранить толстую кишку и, в последующем, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Внедрение результатов в практику.
Разработанная тактика лечения больных с осложненным течением болезни Крона толстой кишки с перианальными поражениями внедрена в клиническую практику ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы:
Апробация диссертационного исследования состоялась на совместной научной конференции кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и отдела хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития России 19 сентября 2011 г.
Основные положения диссертации доложены на XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Москва, 2008г.; научно-практической конференции ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития, 2009г.; научно-практической конференции «Актуальные проблемы Гастроэнтерологии» (Василенковские чтения), Москва, 2010г.; Фальк-симпозиуме 179, Брюссель, 2011 г., III Всероссийском съезде колопроктологов России, Белгород, 2011 г.
Результаты исследования представлены в 8 печатных работах, из которых 4 статьи опубликованы в периодических журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 43 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит ссылки на 88 источников, из которых 17 – отечественных публикаций и 71 – зарубежных.
