Введение к работе
Актуальность работы
Проблема язвенного колита обусловлена постоянным ростом заболеваемости в странах Европы, США, Канаде, России. Распространенность ЯК составляет 21-268 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость -5-15 пациентов на 100 тыс. населения в год, в зависимости от географического положения (Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2006; Irvine E.J. et al., 2001; Marshall J. et al., 2003). Болеют молодые трудоспособные люди детородного возраста и это остается одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем в современной колопроктологии
Молниеносное течение болезни в 80-100 % случаев требует хирургического лечения и сопровождается высокой летальностью: при развитии кишечного кровотечения - 12 %, токсической дилатации - 25 %, перфорации - 50 %. Частота развития абдоминальных осложнений (кишечное кровотечение, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки, перитонит) составляет от 12,0 до 45 % и не имеет тенденции к снижению. Плановому хирургическому лечению, согласно статистическим данным, подлежат 10-35 % больных. Послеоперационные гнойно-септические осложнения составляют по данным литературы 19-90 % (Воробьев Г.И, Халиф И.Л. и соавт., 2008; Bellolio R.F. et al., 2008; Hoda К.М. et al., 2008; Костенко H.B., 2009; Fazio V.W., Oaley J.R., 1997; Ecker K.W. et al., 1998; Walker L.R. et al., 2008).
Этиологический агент ЯК до сих пор не найден, и патогенез до конца не ясен. Не известны причины тканевого повреждения, иммунного ответа, а также механизмы, ограничивающие развитие воспалительной реакции и активации процессов репарации в слизистой оболочке толстой кишки. Непонятно, являются ли иммунные нарушения первичными, или они возникают в ответ на хроническое воспаление. (Белоусова Е.А., 2002; Лоранская И.Д., 2004; Воробьев Г.И., Халиф И.Л. и соавт., 2008; Комаров Ф.И. и соавт. 2008; Sartor R.B., 1994; Gaffney P.R. et al., 1997;Birrenbach T. et al., 2004).
Хирургические вмешательства, как правило, представлены расширенными резекциями толстой кишки вплоть до колпроктэктомии. Удаление органа-мишени не избавляет пациента от дальнейшего развития внекишечных проявлений, и впоследствии нередко развивается первично-склерозирующии холангит, возникают неопластические процессы, приводящие к фатальному исходу (Воробьев Г.И. и соавт., 2008; Hurst R.D., 1995; Ozuner G. et al., 1995; Fazio V.W. et al., 1997; Breen E.M., Schoetz D.J., et al., 1998; McRecod R.S. et al., 1998; Mylonakis E. et al., 1999; Hoda K.M. et al., 2008; Walker L.R. et al., 2008).
Хирургия язвенного колита - это хирургия осложнений. Не существует общей точки зрения в выборе показаний к плановому оперативному лечению и объему хирургического вмешательства. Также остаются дискутабельными и вопросы ур-гентной хирургии ЯК (Булгаков А.В. и соавт., 1994; Федоров В.Д. и соавт., 1994; Каншин Н.Н., 2004; Воробьев Г.И. и соавт., 2008; Mylonakis Е. et al, 1999; Hoda К.М. et al., 2008; Walker L.R. et al., 2008). До сих пор нет объективных критериев для определения сроков оперативного вмешательства у пациентов с длительно текущим процессом.
Костенко Н.В. и соавт. (2009) в своих исследованиях показали, что неэффективность консервативной терапии при тяжелом течении ЯК необходимо констатировать не позднее чем через 2 недели от начала лечения на основании подсчета индекса тяжести (предложена балльная оценка шкалы тяжести ЯК). Неэффективность терапии определяется сохранением исходных показателей шкалы либо их увеличением.
Фибринозно-гнойные наложения, микроабсцессы, инфицированные сгустки крови на пораженной слизистой оболочке толстой кишки являются источником реинфицирования и поддержания эндогенной интоксикации при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Накопление в крови токсических веществ низкой и средней молекулярной массы усугубляет течение патологического процесса, оказывая влияние на жизнедеятельность всех систем и органов (Головенко О.В. и соавт. 1990; Чашкова Е.Ю., 2000; Халиф И.Л., Лоранская И.Д., 2004; IwashitaE. et al., 1998; Zeissing S. et al., 2006). Однако роль их в развитии токсемии и механизмы воздействия на организм при этой патологии до конца не изучены.
В доступной литературе мы не нашли данных о повреждающем воздействии соединений токсического пула на клеточные мембраны и прогностической значимости уровня веществ катаболического пула на исход острой атаки ЯК, что послужило побудительным мотивом для проведения диссертационного исследования.
Цель работы
Обосновать целесообразность хирургического лечения пациентов с тяжелым течением язвенного колита с учетом закономерностей развития синдрома эндогенной интоксикации и повреждения клеточных мембран.
Задачи исследования:
Определить роль микрофлоры толстой кишки, обладающей нитратредуктаз-ными свойствами, в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом течении язвенного колита.
Разработать рациональную комбинацию антибактериальных препаратов, основанную на чувствительности микрофлоры, играющей ключевую роль в формировании интестиногенной интоксикации.
Изучить особенности повреждения клеточных мембран при язвенном колите на модели эритроцита в зависимости от клинических, морфологических и эндоскопических проявлений патологического процесса в толстой кишке и выраженности синдрома эндогенной интоксикации.
Выявить ранние признаки системного повреждения клеточных мембран (печени и почек) в период острой атаки язвенного колита.
Определить прогностическую значимость показателей повреждения клеточных мембран и маркеров эндогенной интоксикации для оценки эффективности консервативной терапии язвенного колита в ретроспективном анализе и на этом основании разработать критерий выбора хирургической тактики при язвенном колите.
Оценить результаты лечения больных при тяжелом течении язвенного колита, определить эффективность разработанного критерия.
Научная новизна исследования
Получены данные, дополняющие представления о патогенезе язвенного колита, в частности - выявлена роль микрофлоры толстой кишки, обладающей нитратре-дуктазными свойствами в развитии интестиногенной интоксикации.
Доказано достоверное накопление повреждающих соединений на цитоплаз-матической мембране в период острой атаки язвенного колита, обусловливающее эндотоксемию и определяющее высокий уровень сорбционной способности эритроцита (ССЭ). Установлено, что уровень ССЭ является интегральным показателем, характеризующим тяжесть острой атаки язвенного колита и повышение ССЭ более 56 % прогностически неблагоприятно для продолжения консервативной терапии.
Идентифицированы конкретные области повреждения клеточных мембран эритроцитов посредством .ЯМР-спектроскопии (на фосфорных и протонных ядрах) у пациентов, страдающих ЯК. Выявленные повреждения липидного бислоя и белковой компоненты клеточной мембраны сложным комплексом токсических соединений, составляющих катаболический пул, носят хронический характер и значимо выражены в период обострения. В период ремиссии показатели структурно-функциональных характеристик клеточных мембран до нормальных значений не восстанавливаются, что свидетельствует о хронической эндогенной интоксикации у пациентов, страдающих язвенным колитом.
Разработан показатель, характеризующий энергетический дефицит клетки и ее подверженность гемолизу - «показатель устойчивости эритроцита».
Доказано, что повреждения клеточных мембран носят системный характер и проявляются обратимыми функциональными изменениями органов детоксикации (печени в 100 % случаев, почек - в 35,8 %) в период острой атаки.
Практическая значимость работы
Предложена рациональная, патогенетически обоснованная схема антибактериальной терапии в период острой атаки язвенного колита, основанная на чувствительности выделенной аэробной и анаэробной микрофлоры, способствующая устранению вегетации условно-патогенных микроорганизмов в слизистой оболочке толстой кишки.
Полученные данные о закономерности проявления синдрома эндогенной интоксикации у пациентов, страдающих язвенным колитом, являются новыми в понимании патогенетических механизмов развития язвенного колита.
Обоснована целесообразность определения уровня сорбционной способности эритроцитов для оценки эффективности консервативной терапии и необходимости оперативного лечения.
Внедрение в практику
Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и кафедре хирургии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей».
Результаты исследования внедрены в работу клиники НЦРВХ СО РАМН, отделения колопроктологии Иркутской государственной областной ордена «Знак Почета» клинической больницы.
Положения, выносимые на защиту:
В формировании синдрома эндогенной интоксикации при язвенном колите ключевая роль принадлежит условно-патогенной микрофлоре, вегетирующей в слизистой оболочке толстой кишки и обладающей нитратредуктазными свойствами.
Стабильность повреждения клеточных мембран при язвенном колите вне зависимости от характеристик патологического процесса и проводимой консервативной терапии позволяет использовать показатель сорбционной способности эритроцита в качестве интегрального критерия тяжести заболевания, прогноза его исхода и выбора метода лечения.
Применение хирургического метода в комплексном лечении больных, страдающих тяжелой формой язвенного колига, приводит к уменьшению проявлений синдрома эндогенной интоксикации и улучшению состояния клеточных мембран.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены в виде докладов на:
15-й объединенной европейской гастронеделе, 27-31 октября, 2007 г. (Париж, Франция);
XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов 6-8 мая, 2008 г. (Москва, Россия);
научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, 29-30 октября 2008;
V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», с международным участием, Минск, республика Беларусь, 5-6 ноября 2008;
на президиуме ВСНЦ СО РАМН 24 декабря 2008.
на совместном заседании Ученого Совета НЦРВХ СО РАМН и кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава 25.04.2009.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, реферируемых ВАК, получено положительное решение о выдаче патента от 26.03.2009 «Способ оценки устойчивости эритроцита» по заявке № 2008124439/15 от 16.06.2008.
Структура и объем диссертационной работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Текст диссертации изложен на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 таблицами, 36 рисунками и фотографиями. Библиография включает 185 источников, из них 108 - на русском и 77 - на иностранных языках. 6
![Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики [Электронный ресурс]](/i/i/4346/193634.png "Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики [Электронный ресурс] Ахметов Рамиль Фагилович")
