Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике лечении желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом (обзор литературы) 25
1.1. Современные представления об этиологии желчного перитонита 25
1.2. Патогенетическая взаимосвязь между защитно-барьерной функцией желудочно-кишечного тракта и синдромом эндогенной интоксикации при перитоните 29
1.3. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и иммунным ответом при перитоните 34
1.4. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и гемостазом при перитоните 46
1.5. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и дисфункцией эндотелия при перитоните 49
1.6. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и синдромом эндогенной интоксикацией при перитоните 52
1.7. Современные методы лечения синдрома эндогенной интоксикации при перитоните 58
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования 81
2.1. Характеристика исследуемых животных 81
2.2. Создание модели экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 82
2.3. Приготовление натрия гипохлорита 83
2.4. Приготовление иммобилизированного 0,03% раствора натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы 83
2.5. Лечение экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 83
2.6. Клиническое исследование общего состояния животных 85
2.7. Макроскопическое исследование органов брюшной полости 85
2.8. Микробиологические исследования 86
2.9. Исследование защитно-барьерной функции тонкой кишки 86
2.10. Исследование микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки 87
2.12. Исследование нейроэндокринной системы и иммунного ответа 87
2.13. Исследование свертывающей системы крови 88
2.14. Исследование структурно-функционального состояния клеточных мембран 88
2.15. Исследование состояния эндотелия сосудов 88
2.16. Исследование концентрации общего белка 89
2.17. Исследование общей концентрации альбумина 89
2.18. Исследование транспортно-сорбционной способности эритроцита и альбумина 89
2.19. Исследование веществ низкой и средней молекулярной массы 90
2.20. Исследование прооксидантной и антиоксидантной системы в плазме и эритроцитах 90
2.21. Гистологические исследования 91
2.22. Гистохимические исследования 91
2.23. Морфометрические исследования фибрина 92
2.24. Статистические исследования 92
ГЛАВА 3. Состояние защитно-барьерной функции тонкой кишки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 95
3.1. Клиническое состояние и макроскопическая картина животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения 95
3.2. Значение нарушения микробиоценоза тонкой кишки в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 98
3.3. Значение кишечной недостаточности в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, сложненным абдоминальным сепсисом 105
3.4. Значение нарушения микроциркуляторного кровоснабжения тонкой кишки в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 111
ГЛАВА 4. Состояние нейроэндокринной и системной воспалительной реакции при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 119
4.1. Роль нарушения нейроэндокринной системы и иммунного ответа в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 120
ГЛАВА 5. Структурно-функциональное состояние клеточных мембран и эндотелия сосудов при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 148
5.1. Значение структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в механизме формирования эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 148
5.2. Значение нарушения свертывающей системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 167
5.3. Значение эндотелиальной дисфункции в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 172
ГЛАВА 6. Состояние транспортно-сорбционной функции крови и процессов свободнорадикального окисления при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 181
6.1. Роль транспортно-сорбционной функции эритроцитов и альбумина в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 181
6.2. Роль веществ продуктов воспалительного метаболизма в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 190
6.3. Роль про- и антиоксидантной системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 201
6.4. Интегральная оценка эффективности проводимого лечения синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 212
ГЛАВА 7. Морфологическое состояние органов функциональной системы детоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 220
7.1. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в легких, печени и почках у животных интактной и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 222
7.2. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в легких при формировании синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 232
7.3. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в печени в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 240
7.4. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в почках в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 248
Заключение 258
Выводы 297
Список литературы 302
- Патогенетическая взаимосвязь между защитно-барьерной функцией желудочно-кишечного тракта и синдромом эндогенной интоксикации при перитоните
- Приготовление натрия гипохлорита
- Значение кишечной недостаточности в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, сложненным абдоминальным сепсисом
- Значение нарушения свертывающей системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом
Патогенетическая взаимосвязь между защитно-барьерной функцией желудочно-кишечного тракта и синдромом эндогенной интоксикации при перитоните
Провести сравнительный анализ рассматриваемых методов лечения синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните.
Новизна исследования. В результате проведенных исследований впервые: - разработан системный клинико-лабораторный и морфофункциональ-ный подход в исследовании механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации, играющий существенное значение в определении эффективности лечения экспериментального желчного перитонита; - показана ведущая роль условно-патогенной микрофлоры, иммуносек-реторных и микроциркуляторных нарушений в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните; - установлены критерии ранней диагностики синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом; - разработана методология раннего применения методов экстракорпоральной (кишечный диализ) и интракорпоральной детоксикации (непрямое электрохимическое окисление крови) в сочетании с интраоперационной санацией брюшной полости иммобилизированным раствором натрия гипохло-рита в геле карбоксиметилцеллюлозы при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом (Патент РФ № 2455034 «Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации», опубл. 10.07.12, Бюлл. № 19); - выявлены положительные и негативные качества использования натрия гипохлорита при лечении синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните; - получены данные фундаментального характера, которые имеют существенное значение для хирургии и клинической патофизиологии, обосновывающие целесообразность реализации новой стратегии диагностики и лече 19 ния синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните; - сформулирована концепция механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните и представлена патогенетически обоснованная методика его лечения с использованием кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом.
Научно-практическая значимость. Разработка концепции механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните и патогенетическое обоснование его лечения методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом, является существенным вкладом в теоретическое представление данной патологии, что позволяет определить приоритетные направления дифференцированного подхода лечения данной категории больных. Использование наиболее информативных и прогностически значимых клинико-лабораторных критериев позволяет объективно определить степень эндогенной интоксикации, прогнозировать его динамику, выбрать оптимальное решение хирургических задач и детоксикационных мероприятий и в последующем оценить их эффективность. Определены наиболее эффективные концентрации натрия гипохлорита, сроки применения и критерии их отмены. Результаты исследования могут быть использованы для дальнейшего изучения регуляторных механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации, поиска молекулярных клеточных мишеней, подверженных воздействию ок-сидативного стресса и оптимизации ранее разработанных методов лечения больных с острой абдоминальной патологией. Полученные данные расширяют современные представления о патогенезе и морфогенезе желчного перитонита. Практическая значимость результатов исследования состоит в рекомендуемых для внедрения разработанных предложений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Транслокация условно-патогенной микрофлоры в условиях дисбиоза, иммуносекреторных и микроциркуляторных нарушений в тонкой кишке является важным звеном инфицирования брюшной полости и портального кровотока у животных с экспериментальным желчным перитонитом с развитием синдрома эндогенной интоксикации.
2. Ведущую роль в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом занимает кишечная недостаточность, которая проявляется изменением микро-биоциноза и иммуносекреторной системы лимфоидного аппарата тонкой кишки, нарушением проницаемости, расстройством микроциркуляторного кровоснабжения, транслокацией условно-патогенной микрофлоры и токсинов в брюшную полость, портальный и системный кровоток.
3. Маркерами манифестации системной воспалительной реакции при экспериментальном желчном перитоните являются белки острой фазы, цито киновое звено иммунной системы, эндотелиальная дисфункция, продукты воспалительного метаболизма и ДВС синдром.
4. Кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием натрия гипохлорита являются главными составляющими экстра- и интракорпорального лечения синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом.
5. Использование кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении экспериментального желчного перитонита направлено на достижение антибактериального, антигипоксического, иммуномодулирующего, антиагрегационно-го и детоксикационного эффектов, а также создание адекватных условий для неоангиогенеза и репарации тканей.
6. Системный подход в исследовании механизма формирования син дрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитони те обладает валидностью, позволяет оценить связь и характер функциониро 21 вания воспалительной реакции с выраженностью кишечной недостаточности и морфологическими изменениями в органах функциональной системы де-токсикации, что является важным в определение эффективности лечения экспериментального желчного перитонита.
Личный вклад автора в исследование заключается в определении основной идеи, в формировании цели и задач исследования, в разработке структуры и последовательности его выполнения, в непосредственном участии на всех этапах работы: создании модели экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, разработке, патогенетическом обосновании, применении в эксперименте и патентовании нового способа лечения, заборе исследуемого материала (кровь, перитонеальный экссудат, содержимое тонкой кишки, биоптаты легкого, печени, почек) для проведения лабораторного, микробиологического, морфофункционального и морфометрического исследования; регистрации и систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов, написании научных статей, выступлениях на форумах, симпозиумах, съездах, конференциях и оформлении диссертационной работы.
Сведения о практическом использовании результатов исследования. Результаты выполненного исследования внедрены в учебный процесс, учитываются при выполнении научно-исследовательских работ на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов; общей и клинической патофизиологии, Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Основные результаты научных исследований вошли в отчеты по научно-исследовательской работе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России за 2010-2013 гг
Приготовление натрия гипохлорита
На завершающем этапе воспаления IL-1, вырабатываемый нейтрофи-лами и макрофагами, стимулирует активность фибробластов и синтез ими соединительной ткани (А.А. Майборода, Е.Г. Кирдей, И.Ж. Семинский, Б.Н. Цибель, 2006; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). Кроме того, макрофаги и нейтрофилы продуцируют ТФР, тормозящий синтез протеоли-тических ферментов (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008) и пролиферацию фибробластов. Процессы пролиферации фибробластов и синтеза соединительной ткани регулируются по типу отрицательной обратной связи: активированные фибробласты синтезируют ПГЕ2, который угнетает пролиферацию и ингибирует действие IL-1 и TNF- (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008).
IL-1RA связывается с рецепторами IL-1 и является его специфическим антагонистом (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; А.А. Ярилин, 2010). IL-1RА продуцируют макрофаги и гепатоциты. Это позволяет считать его фактором обратной регуляции эффектов IL-1 и противовоспалительным ци-токином (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; А.А. Ярилин, 2010). IL-1RА синтезируется конституционально в достаточно высоких концентрациях. Эта особенность необходима для защиты организма от генерализации воспалительных реакций, протекающих постоянно на местном уровне.
TNF- является основным цитокином острого воспаления, высокий уровень которого сохраняется дольше, чем клинические проявления сепсиса. TNF- стимулирует фагоцитоз и вызывает гибель бактерий (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008). Фоновый уровень продукции TNF- обеспечивают в основном макрофаги и моноциты, а при воспалении в синтезе TNF- участвуют Т-, В-лимфоциты и др. активированные клетки (А.А. Ярилин, 2010). Связывание TNF- со специфическими рецепторами на поверхности клетки-мишени запускает каскад про- и противоапоптотических реакций, баланс которых решает судьбу клетки (А.А. Ярилин, 2010; G.T. Stevenson, 2006). Действие провоспалительных цитокинов приводит к активации всех типов иммунных клеток. Этот процесс сопровождается экспрессией рецепторов, продукцией новой волны цитокинов и факторов роста (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). При этом синтезируются простагландины, гистамин и др. пептидные медиаторы воспаления (А.С. Симбирцев, 2002). Примерно через 2 часа с момента первичной альтерации биологически активные вещества попадают в системный кровоток, их концентрация достигает максимума через 24-48 часов (В.Н. Титов, 2003). Результатом действия гуморальных факторов воспаления являются сосудистые реакции, приводящие к увеличению концентрации в крови вазоактивных веществ пептидного происхождения и свободных радикалов и увеличению сосудистой проницаемости (М. Лысикова, М. Вальд, З. Масиновски, 2004; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). В поврежденной области активированный эндотелий секретирует хемокины (в том числе IL-8) и интерлейкины (IL-1, IL-6, грану-лоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор – ГМ-КСФ) (Э.А. Старикова и др., 2003; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). Системное действие IL-1, IL-6, ГМ-КСФ, TNF- активируют пролиферацию и созревание гранулоцитов в костном мозге, выход их в кровоток (Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина, 2000; А.А. Ярилин, 2010). Повышение сосудистой проницаемости и мощный хемоаттрактивный эффект приводят к инфильтрации очага воспаления нейтрофилами и моноцитами (М.Г. Шубич, М.Г. Авдеева, 1997). Степень клеточной инфильтрации в очаге воспаления регулируется уровнем IL-1, IL-3, INF-, ГМ-КСФ, TNF- (А.А. Май-борода, Е.Г. Кирдей, И.Ж. Семинский, Б.Н. Цибель, 2006; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). При бактериальных инфекциях продукция ци-токинов TNF-, INF-, IL-1, IL-8 существенно превышает показатели здоровых. IL-1 и TNF- стимулируют дегрануляцию нейтрофилов, секрецию фер 43 ментов лизосом, лейкотриенов (В.Н. Титов, 2003; А.А. Ярилин, 2010). ГМ-КСФ совместно с IL-1 и TNF- запускают «респираторный взрыв» и синтез бактерицидных факторов белкового происхождения (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008; J.R. Le Gall, C. Alberti, C. Brun Buisson, 2004) и продукцию моноцитов (В.А. Козлов, 2004; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семи-нский, 2008). Привлечение моноцитов в очаг воспаления и трансформация в тканевые макрофаги осуществляются с участием IL-1, TNF-, INF- (А.А. Майборода, Е.Г. Кирдей, И.Ж. Семинский, Б.Н. Цибель, 2006). Необходимо заметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется тогда, когда эти медиаторы работают в очаге воспаления, однако их системная продукция не означает высокую эффективность противоинфекционного иммунитета (Н.И. Косякова и др., 2005; В.К. Козлов, 2006; D. Annane et al., 2003; B.A. McKinne, D. Tian, 2008; C. Porta et al., 2008; J. Axelsson et al., 2010; P.E. Marik, M. Flemmer, 2012).
Провоспалительные интерлейкины (IL-1, TNF-), продуцируемые макрофагами, стимулируют синтез IL-8 (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008; А.А. Ярилин, 2010; E.R. Goodman et al., 1998), который относится к семейству хемокинов, отвечающих за направленную миграцию нейтрофилов в очаг воспаления (Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина, 2000; А.А. Ярилин, 2010; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006). Основными продуцентами IL-8 являются активированные моноциты, макрофаги и эндотели-альные клетки (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006; A. Paunel-Grgl et al., 2011). В очаге воспаления IL-8 активирует дегрануляцию лейкоцитов и незначительно усиливает респираторный взрыв (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006; A. Paunel-Grgl et al., 2011). Стимуляторами экскреции и продукции IL-8 могут быть антигены возбудителей инфекций, компоненты системы комплемента, кинины (С.А. Кетлинский, А.С. Симбир-цев, 2008; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006; A. Paunel-Grgl et al., 2011). Синтез IL-8 увеличивается при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови за счет воздействия тромбина, фибриногена и фибрина (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006; A. Paunel-Grgl et al., 2011). На завершающих этапах воспаления IL-8 способствует ангиогенезу и привлечению кератино-цитов (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008). Важным свойством IL-8 является его способность подавлять синтез IgE без угнетения выработки иммуноглобулинов других классов (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008).
Завершение воспалительного процесса обеспечивается по типу отрицательной обратной связи посредством синтеза цитокинов, которые обладают преимущественно противовоспалительным действием. Среди них наиболее существенным противовоспалительным влиянием обладает IL-10 (А.А. Яри-лин, 2010). Его продуцентами могут быть моноциты, макрофаги, активированные Т-хелперы. Обращает на себя внимание способность самих макрофагов продуцировать этот цитокин, являющийся для них сильнейшим ингибитором. IL-10 ингибирует продукцию IFN- Т-лимфоцитами и естественных киллеров, продукцию всех провоспалительных цитокинов макрофагами и трансформирующий фактор роста (ТФР), тормозящий адгезию лейкоцитов к эндотелию (Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина, 2000; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). Способность IL-10 ингибировать продукцию IL-1, IL-6, TNF- макрофагами и их окислительный взрыв связана с его способностью ингибировать продукцию IL-12 (Е.Н. Вассерман, С.В. Ля-мина, Ш.Л. Шимшелашвили и др., 2010; F.O. Martinez, A. Sica, A. Mantovani et al., 2008). Как правило, макрофаги продуцируют и секретируют последовательно провоспалительные цитокины, в том числе IL-12, а затем IL-10, но с преобладанием IL-12.
Значение кишечной недостаточности в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, сложненным абдоминальным сепсисом
На 1-е сутки от начала лечения животных в группе сравнения отмечалось некоторое снижение содержания фибриногена относительно животных контрольной группы, которое, однако, оставалось в течение первых трех суток еще достоверно высоким относительно животных интактной группы (p 0,05) (рис. 4.3). В основной группе в эти же сроки отмечалось достоверное повышение содержания фибриногена как относительно животных контрольной группы (p 0,05), так и относительно животных группы сравнения (p 0,05), достигая своих наивысших значений на 3-сутки заболевания (рис. 4.3). Только с 7-х суток заболевания содержание фибриногена в основной группе идет на снижение, оставаясь при этом достоверно высоким относительно животных интактной группы вплоть до 10-х суток (p 0,05) (рис. 4.3). Большая продолжительность гиперфибриногенемии у животных основной группы является результатом кумуляции ответной реакции организма на острую фазу воспаления в виде индукции синтеза фибриногена гепатоцитами печени раствором натрия гипохлоритом. Представленный механизм гипер-фибриногенемии можно объяснить, с одной стороны, механическими свойствами фибриногена, создающего первичный волокнистый каркас в виде отложения фибрина в брюшной полости, с другой – химическими свойствами фибриногена, обусловленного его высокой сорбционной (детоксикационной) способностью.
Таким образом, развитие экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, сопровождается местной и системной воспалительной реакцией с активацией продукции белков острой фазы (1-антитрипсин, фибриноген) в гепатоцитах и моноцитах, которые, во-первых, способствуют опсонизации и синтезу молекул клеточной адгезии не только в синусоидах печени, но и на эндотелии любого органа, и во-первых, показывают напряженность компенсаторных механизмов организма и интенсивность патологического процесса.
В современной литературе имеется достаточное количество данных, которые свидетельствуют о сопряженности развития хирургической инфекции с изменениями в иммунной системе, которые традиционно связывают с действием факторов оперативного стресса, изменением метаболизма, наличием у больного исходной иммунокомпрометированности и т.д. (B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010; Р.П. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010; M.A. Malangoni, 2005). Патогенетическим звеном системного воспаления является усиление продукции медиаторов воспаления клеточными элементами в очаге повреждения, поступление их в микроциркуляторное русло при одновременном усилении миграции активированных клеток из костного мозга в систем 126 ный кровоток. В этом случае воспаление утрачивает свою протективную функцию, которая становится движущей силой патологического процесса и создает предпосылки для развития системной альтерации, нарушения иммунитета и полиорганной недостаточности (В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев, 2001; Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко, 2007).
В последние годы были получены данные, позволившие расширить наши представления о функциях основных защитных систем организма, в основе которых лежат межклеточные взаимодействия. Речь идет о феномене взаимосвязи между системами иммунитета и гемостаза, к которому относится тест лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), где основную функцию выполняют тромбоциты, способные к фиксации на поврежденной поверхности эндотелия сосудов, создавая адекватные условия для неоангиоге-неза и репарации тканей, а также способствующие миграции Т-лимфоцитов, несущих маркеры СD3+ и CD4+, обеспечивая реализацию иммунных реакций (Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, А.В. Солпов, 1999; Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, А.В. Солпов, 2002; Н.Н. Петрищев, 2003; Ю.А. Витковский, Б.П. Кузник, А.В. Солпов, 20061 Ю.А. Витковский, Б.П. Кузник, А.В. Солпов, 20062; Б.И. Кузник, Ю.А. Витковский, А.В. Солпов, 2006; R.W. Carrell, J.A. Hungtington, A. Mushunje, A. Zhou, 2001). При этом способностью взаимодействовать с тромбоцитами могут не только Т-хелперы (Th), но и клетки СD16+ (натуральные киллеры) (Б.И. Кузник, Н.Н. Цыбиков, Ю.А. Витковский, 2005). Основным рецептором, «узнающим» наибольшее количество лиганд, участвующих в процессе агрегации, являются гликопротеины IIb/IIIa (IIb23) тромбоцитарной мембраны, большинство из которых относится к интегринам (F.B. Smith, A. Rumley, A.J. Lee et al., 1998; C.J. Smith, 2008).
Роль лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии неоднозначна: с одной стороны, тромбоциты способны прилипать к субэндотелию, а с другой - к лимфоцитам. Благодаря этим взаимодействиям усиливается миграция лимфоцитов в очаг воспаления, тромбоцитами запускается коагуляционный кас 127 кад гемостаза для стабилизации проницаемости сосудистой стенки и таким образом создаются адекватные условия для ангиогенеза и репарации тканей.
В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдалось достоверное снижение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии до 12,4±0,7% против 18,3±0,9% у животных интактной группы (р 0,05) (рис. 4.4), что указывает на уменьшение количества лимфоцитов, способных присоединять к себе тромбоциты, и снижение адгезивной способности тромбоцитов к эндотелию. При исследовании корреляционных связей отмечена умеренная прямая корреляционная связь между уровнем 1-антитрипсина и показателем лимфоцитарно-тромбоцитарного теста (r=0,68, р 0,001), что может быть результатом ответной реакцией организма на воспаление в брюшной полости и повреждение эндотелия сосудов.
Значение нарушения свертывающей системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом
Среди острых заболеваний органов брюшной полости трудно найти заболевание более сложное по клиническому течению и трудности диагностики , чем желчный перитонит (С.Ф. Багненко, В.Б. Мосягин, Е.А. Карпова, 2000; О.Г. Скипенко, 2003; А.И. Ковалев, 2011).
Эндогенная интоксикация при острой патологии органов брюшной полости относится к многокомпонентным процессам, при наличии которой хирурги нередко сталкиваются с проблемой выделения ведущего звена патогенеза и морфогенеза в формулировки окончательного диагноза. В основе неблагоприятного исхода перитонитов лежит синдром эндогенной интоксикации (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010), нередко приводящий к развитию необратимых осложнений, самым грозным из которых является полиорганная недостаточность, когда вступают в силу универсальные механизмы, связанные с развитием системной тканевой гипоксии и необратимых нарушений метаболизма. Именно они являются главной причиной развития абдоминального сепсиса в патогенезе перитонита, которые приводят к транслокации микрофлоры и токсинов в портальное русло, подавлению фагоцитарной активности клеток Купфера с последующим поступлением токсинов в системный кровоток, вызывая нарушение структурно-функционального взаимодействия в системе воспаления, формирование порочных аутокаталитических кругов с угрозой развития необратимых морфологических нарушений (Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев, 2001; Б.Р. Гельфанд, 2001; В.И. Ники-тенко, В.В. Захаров, А.В. Бородин и др., 2001; С.А. Алексеев, 2005; Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосинцев, 2005; К.М. Курбонов, Н.М. Дамино-ва,, Х.Ю. Шарипова, 2008; К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, Н.М. Даминова, . Belchev, S. Donev, N. Belchev, M. Khorozov, 1998; D. Berger, K. Buttenschoen, 1998; P.Т. Burch, M.J. Scott, G.N. Wortz et al., 2004). Между тем, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных острой абдоминальной патологии, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не нашли исследований, которые давали бы достаточно полное представление о морфогистохимических и микроциркуляторных изменениях в органах функциональной системы детоксикации (легкие, печень, почки) в динамике развития желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом. В то же время понимание морфологических механизмов регулирования внут-риорганного кровотока возможно лишь на основе достаточно полной количественной (морфометрической) информации о состоянии микроциркуляторно-го русла вышеперечисленных органов с учетом динамики развития заболевания.
Многие авторы в своих исследованиях едины в выводах, что интраопе-рационный биопсийный материал при перитоните выявляет разную степень воспалительных и микроциркуляторных расстройств (И.Т. Васильев, И.Н. Марков, Р.Б. Мумладзе, 1995; М.Д. Годецкая, Т.Г. Абрамова, 1998; А.В. Са-енко, 1998). Поэтому необходимость анализа характера и масштаба морфо-функциональных изменений в органах функциональной системы детоксика-ции (легкие, печень, почки) при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, а также выяснения изменений структурных компонентов микроциркуляторного русла с учетом глубины процесса и срока восстановления нормальных отношений являются крайне важными задачами в патогенезе данной патологии.
Несмотря на большую теоретическую значимость биохимических методов определения синдрома эндогенной интоксикации, они не полностью удовлетворяют потребностям клиники, вследствие чего ведется активный поиск новых возможностей решения этой проблемы, которые требуют комплексного изучения с использованием светооптической микроскопии, гисто 222 химии и морфометрии в корреляции с прижизненными данными лабораторных методов исследования. Эти исследования необходимы для раскрытия значения сосудистого фактора в развитии гемокоагуляционных осложнений (В.В. Кирковский, 1997; Ю.Б. Мартов и др., 1998; А.П. Симоненков, В.Д. Федоров, 1998). Имея возможность установить возраст фибрина, можно определить время начала гемокоагуляционных расстройств на уровне микроцирку-ляторного русла, что является незаменимым тестом диагностики синдрома эндогенной интоксикации.
Таким образом, изучение морфофункциональных и морфометрических изменений, возникающих в органах функциональной системы детоксикации, позволят расширить наши представления о механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации в процессе развития экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, а также получить новые сведения в ходе его лечения. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в легких, печени и почках у животных интактной и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом
Значительное место в системе органов функциональной детоксикации отводится легким, которые выступают в роли биологического фильтра, осуществляющего контроль за уровнем содержания биологически активных веществ в крови (М.Я. Малахова, 2000; Д.В. Елютин, 2001, 2002). В капиллярной сети легких инактивируются брадикинин и простагландины, серотонин, норадреналин и др. вещества. Детоксикационные возможности легких обусловлены наличием специфических ферментов, под действием которых происходит инактивация или трансформация биологически активных веществ, выведение летучих ингредиентов с выдыхаемым воздухом, эндогенных компонентов со слизью, фагоцитоз надмолекулярных структур альвеолярными макрофагами, транспорт интерстициальных компонентов по 223 лимфатической системе с последующим включением внеклеточных механизмов инактивации (М.Я. Малахова, 2000). Изменения метаболической активности легких приводят не только к развитию многих повреждений в органе дыхания, но могут быть и причиной, способствующей возникновению каскада биохимических реакций, приводящих к срыву работы механизмов адаптации. При этом легкие – единственный орган, контролирующий концентрацию большинства метаболитов в артериальной крови, а при наличии собственной патологии токсичные вещества попадают в артериальный коллектор (М.Я. Малахова, 2000).
В ходе проведенного исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом наблюдался отек межуточной ткани и частичная десквамация эпителия бронхов, а в расширенных сосудах и межальвеолярных капиллярах отмечался «сладж» синдром, агрегация эрит роцитов с образованием эритроцитарных и эритроцитарно-фибриновых тромбов (рис. 7.1, б).
![Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4592/186354.png "Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Ивлиев Николай Валерьевич")
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
![Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/192425.png "Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Варданян Самвел Валерьевич")