Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема лечения желчного перитонита на современном этапе развития медицины (обзор литературы) 12
1.1 . Проблема желчного перитонита в современной хирургической практике
1.2.Современные методы лечения желчного перитонита 20
1.3 .Натрия гипохлорит в лечении гнойно-воспалительных заболеваний
1.4.Лазеротерапия в лечении гнойно-воспалительных заболеваний 31
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Материалы исследования 40
2.1.1. Характеристика групп экспериментальных животных 40
2.1.2. Создание модели экспериментального желчного перитонита 41
2.1.3. Способ получения натрия гипохлорита 43
2.1.4. Метод определения концентрации натрия гипохлорита 43
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Общие клинические методы исследования 43
2.2.2. Биохимические и биофизические методы исследования 44
2.2.3. Определение продуктов интоксикации 45
2.2.4. Цитохимические исследования 46
2.2.5. Статистические методы исследования 48
Глава 3. Изучение некоторых показателей эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните 50
Глава 4. Изучение показателей неспецифического звена иммунной системы организма при экспериментальном желчном перитоните 79
Заключение 99
Выводы
Список использованной литературы 115
Приложения 143
- Проблема желчного перитонита в современной хирургической практике
- Характеристика групп экспериментальных животных
- Изучение некоторых показателей эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните
- Изучение показателей неспецифического звена иммунной системы организма при экспериментальном желчном перитоните
Введение к работе
Среди патологии брюшной полости заболевания гепатобиллиарной зоны (желчнокаменная болезнь, острый холецистит, гнойный холангит и др.) занимают одно из ведущих мест в хирургической гастроэнтерологии. Одним из самых тяжелых осложнений этих заболеваний является желчный перитонит, который дает летальность до 14% (Лапкин К.В., 1998; Шуркалин Б.К. и др., 1998; Коровин-АЛ. и др., 2000; Ludwig L.L. et al., 1997; Shah S.H. et al., 2000).
Развитием желчного перитонита могут осложнятся трансплантации печени, операций на паренхиме печени, а так же реконструктивных операций на желчевыводящих путях, достигая, при этом 50% (Зайцев В.Т. и др., 1989; Галлингер Ю.И. и др., 1996, 1999; Хлебников В.А. и др., 1996; GuitronA.etal.,2001).
Внедрение лапароскопических методик оперирования в современную хирургию печени и желчевыводящеи системы так же повлияло на увеличение числа случаев возникновения желчного перитонита в послеоперационном периоде (Лобанков В.М. и др., 1998; Steger А.С. et al., 1996; Sighu P.S. et al., 1997). Обычно это связано с повреждением внепеченочных желчных протоков или погрешностями, возникшими при их дренировании или клипировании, а так же подтеканием желчи из ложа желчного пузыря (Мухаметрахимов Ф.Ф., Загретдинов А.Ш., 1989; Носков B.C. и др., 1998; Lee СМ. et al., 2000; Matthews B.D. et al., 2001; Gama- OdriguesJetal.2001).
В связи с неблагоприятной социальной и криминогенной обстановкой увеличилось число больных с желчным перитонитом после различных травм брюшной полости. Наиболее часто желчный перитонит встречается после огнестрельных ранений и размозженных ран печени, частота которого находится в пределах 2,5-6,5% (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А.
1998; Журавлев В.Н. и др., 1998; Исзатуллаев Н.Р. и др., 1998; Томашук И.П. и др., 1998; Griffen М. et al., 2000; Carrillo Е.Н. et al., 2001).
Так же установлено, что основной контингент пациентов, страдающих патологией печени и желчных путей, - люди пожилого и старческого возраста Вероятность развития интраоперационных осложнений у данной группы больных при операциях на органах гепатобилиарной области достигает 32,7%, а смертность - 14,2%. (Мирошников Б.И., 1993; Тимошин А.Д.идр., 1996).
Исследования, проведенные в последние годы в нашей стране и за рубежом позволяют считать одним из главных факторов неудовлетворительного лечения желчного перитонита отсутствие достаточно эффективных способов антибактериальной и детоксикационной терапии, что обусловливает поиск новых способов его лечения (Петросян Э.А., Голубцов В.В. 1998).
В связи с этим значительный интерес представляют различные физико-химические методы воздействия на организм, которые направлены на поддержание и восстановление естественных систем и функций организма (Лопаткин Н.А. Лопухин Ю.М. 1989).
В настоящее время для лечения перитонитов используют различные методы эфферентной терапии: длительное промывание брюшной полости, гемосорбцию (Лопухин Ю.М., Молоденков М.И., 1985; Федоровский Н.М., 1993-1994); плазмаферез (Неймарк И.И., Овчинникова В.А., 1991). В последнее время при лечении различных гнойно-воспалительных заболеваний и в частности желчного перитонита положительно зарекомендовал себя натрия гипохлорит, который моделирует детоксикационную функцию цитохрома Р-450 гепатоцитов печени и бактерицидную функцию фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Петросян Э.А., 1991, Петросян Э.А., Голубцов В.В., 1996; Петровский А.Н. 2000;
Любавин А.Н., 2002, Бабаева Г.А., 2003).
Не менее интересные данные получены при использовании в лечении гнойно-воспалительных заболеваний низкоинтенсивного БЛОК. Имеется опыт его положительного использования в комплексном лечении таких заболеваний, как парапроктит, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей туловища и конечностей, гнойно-септических осложнений заболеваний ЛОР-органов, остеомиелита, гнойного пиелонефрита, острого хирургического сепсиса, гинекологических и послеродовых воспалительных заболеваний (Буйлин В.А., Брехов Е.И., Брыков В.И., 2003; Буйлин В.А., Москвин СВ., 2001; Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Кучеров А.Г., 1995; Брискин Б.С., 1992; Тарасенко СВ., 2001; Reddi G.K., Stehno-Bittel L., Enwemeka C.S., 1998; Webb С, Dyson M., Lewis W.H.,1998; Funk J.O., Kruse A., Kirchner H., 1992; Sroka M. et. al.,1999).
По данным литературы, использование гелий-неонового лазера при лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости дает возможность снизить летальность с 75 до 55,6 %, уменьшить количество осложнений на 20 %, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, способствовать раннему очищению раны от некротических тканей, а также стимулировать появлению молодой грануляционной ткани (Кавкало Д.Н., 1990; Селиверстов Д.В. и др., 1990; Пальчун В .Т., Лапченко А.С, Кучеров А.Г., 1995). Кроме того, отмечено многочисленными авторами снижение процессов эндогенной интоксикации, токсичности плазмы, стимуляция клеточного иммунитета, положительное влияние на реологические свойства крови (Амиров Н.Б., 2003; Бурдули Н.М., Аксенова И.З., 2003; Васильев А.П., Стрельцова Н.Н., Секисова М.А., 1999; Ашурметов Р.И и др., 1990; Гостищев В.К., и др.1990; Лапиашвили Н.Н. и др., 1990; Ларионов В.А и др., 1990; Маслова М.Г. и др., 1990). Лазерное облучение крови положительно зарекомендовало себя и при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости, таких как острый перитонит, острый панкреатит, острый холецистит (Кошелев В.Н., Серебрянник М.Н., Лоцманов Ф.З., 1990; Белявский А.Д. и др.,1998). В то же время, ни в отечественной ни в зарубежной литературе данных о лечении желчного перитонита с помощью лазерного облучения крови обнаружено не было. Безусловно, заслуживает внимание и тот факт, что в литературе значительно преобладает клинический опыт использования внутривенного лазерного облучения крови над экспериментальным.
Таким образом, тяжесть течения желчного перитонита и высокая летальность, а так же недостаточная эффективность предлагаемых методов лечения, указывают на необходимость всестороннего изучения патогенеза желчного перитонита и поиска новых способов комплексного лечения, улучшающих прогноз в отношении качества жизни больного. Одним из направлений решения данной проблемы является патогенетическое обоснование комплексного применения натрия гипохлорита и ВЛОК.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности лечения желчного перитонита путем комплексного применения натрия гипохлорита и низкоинтенсивного гелий-неонового внутривенного лазерного облучения крови.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать модель экспериментального желчного перитонита, адекватную к клиническим условиям;
Изучить динамику изменения некоторых общеклинических, биохимических и биофизических показателей при экспериментальном желчном перитоните, и в ходе проводимого комплексного лечения;
Изучить динамику изменения некоторых цитохимических показателей крови при экспериментальном желчном перитоните, и в ходе проводимого комплексного лечения;
Провести анализ эффективности комплексного лечения экспериментального желчного перитонита внутривенным лазерным облучением крови и натрия гипохлоритом; 5. Предложить схему комплексного применения внутривенного лазерного облучения крови и натрия гипохлорита при лечении экспериментального желчного перитонита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые осуществлен комплексный подход к изучению патогенеза ЖП и его лечению с использованием НГХ и ВЛОК. На основании полученных данных впервые апробирован комплексный метод лечения ЖП с использованием НГХ и ВЛОК. Впервые в условиях эксперимента проведена комплексная работа по изучению биохимических, биофизических, цитохимических и других показателей при желчном перитоните. Впервые дано патогенетическое обоснование комплексного применения НГХ и ВЛОК, определены критерии эффективности, апробированы сроки и последовательность их применения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
В результате проведенной работы на защиту диссертации выносятся следующие положения:
Показатели белкового спектра крови, соотношение пула ВНСММ плазмы и эритроцитов, ССЭ, активности АЛТ и ACT сыворотки являются критериями тяжести течения экспериментального жёлчного перитонита.
Комплексное применение натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови приводит к раннему снижению тяжести эндотоксикоза, нормализации показателей белкового обмена, а также стабилизации клеточных мембран и восстановлению кислородзависимых механизмов нейтрофильных гранулоцитов, что позволяет предлагать данное сочетание методов в целях детоксикации и повышения резистентности организма.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Полученные факты раскрывают механизмы нарушения гомеостаза организма при желчном перитоните, объясняют основные аспекты патогенеза данного заболевания, а также позволяют прогнозировать ранние и поздние послеоперационные осложнения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработан алгоритм диагностики желчного перитонита, включающий изучение отдельных параметров гомеостаза. Итогом работы явилась разработка и патогенетическое обоснование комплексного лечения желчного перитонита, включающего использование НГХ и ВЛОК, которая позволила провести коррекцию нарушения гомеостаза у экспериментальных животных.
СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на 57-й научной конференции студентов и молодых ученых, (Краснодар, 1996); на 1-ой конференции молодых ученых Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (Краснодар, 1997); на 60-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Краснодар, 1999); на 61-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 80-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар,2000); на VIII: ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2000); на X юбилейной международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии" (Ялта-Гурзуф, 2002); на научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар-Сочи, 2002); на международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003); на международной конференции «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003); на IV Белорусской научно-практической конференции, посвященной разработке и внедрению в клиническую практику методов эфферентной терапии (Минск, 2003); на IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» (Краснодар, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ. Основное содержание диссертации изложено в 16 публикациях.
На «Способ моделирования желчного перитонита» получен патент РФ № 2175784 от 28 июня 1999 года.
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанской государственной медицинской академии (ректор - профессор Б.Г. Ермошенко).
Завершая вводную часть работы, считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и глубокую благодарность своему научному руководителю — Лауреату премии Правительства РФ, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Э.А. Петросяну.
Выражаю благодарность и признательность коллективу кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии за оказание повседневной помощи в выполнении работы.
Проблема желчного перитонита в современной хирургической практике
Среди патологии брюшной полости, заболевания гепатобилиарной зоны занимают одно из ведущих мест (Багненко С.Ф. и; др., 2000). Изучение отечественной и зарубежной литературы позволяет говорить о том, что желчнокаменная болезнь, острый холецистит, гнойный холангит и желчный перитонит относятся к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным заболеваниям органов брюшной полости, которые сопровождаются наибольшим количеством осложнений и дают высокий процент летальности (Виноградов В.В. и др., 1987; Колесников Е.Б. и др., 1987; Радионов В.В. и др., 1990; Шуркалин Б.К. и др., 1998; Коровин АЛ. и др., 2000).
Наиболее часто желчный перитонит развивается у людей пожилого и старческого возраста, что связано с возрастными ишемическими изменениями в стенке желчного пузыря, которые приводят к деструктивным формам холецистита (Мирошников Б.И., 1993; Радионов В.В., Нице А.Л., 1994; Тимошин А.Д. и др., 1996).
Причинами, приводящими к желчному перитониту, являются флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит, гнойный холангит, острый холецистит, осложненный панкреатитом. При остром калькулезном холецистите частота этого осложнения колеблется от 5,5 до 35% (Панцырев Ю.М., Лагунчик Б.П., Ноздрачев В.И., 1990), при гангренозном и перфоративном холецистите он встречается от 0,17 до 10,9% случаев (Галлингер Ю.М., Мовчун А.А., Карпенкова В.И., 1999).
Не менее важными причинами, приводящими к желчному перитониту, являются интраоперационные осложнения во время проведения операций на печени и желчевыводящей системе, при которых частота его развития колеблется от 0,3 до 0,56%, а в послеоперационном периоде частота возникновения желчного перитонита колеблется от 0,76 до 3,1% (Галлингер Ю.М., Мовчун А.А., Карпенкова В.И., 1996,1999; Афендулов С.А., Белов Е.Н., 1999; Красильников Д.М., Сафин Р.Ш., 2002). Наиболее частыми причинами возникновения желчного перитонита являются:: подтекание желчи из ложа желчного пузыря, повреждение печеночного и добавочного желчных протоков, недостаточность швов после холедохотомии, соскальзывание лигатуры с культи желчного пузыря, выпадение дренажей из холедоха, пролежни стенки желчного пузыря при его дренировании, недостаточность швов или их полное расхождение; на желчеотводящем анастомозе (Мухаметрахимов Ф.Ф., Загретдинов А.Ш., 1989; Носков B.C. и др. 1998; Chen C.Y. et al., 1999; Mastroianni V. et al., 1987). В условиях современного развития медицинской технологии вообще и хирургической гастроэнтерологии особенно, желчный перитонит развивается при выполнении таких эндоскопических манипуляций, как лапароскопическая холецистостомия и холецистэктомия, литотрипсия, биопсия печени (Затевахин И.И. и др., 1997; Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., 1996; Коровин А.Я. и др., 2000; Andersson R., Tranberg K.G., Bengmark S., 1988; Oldham K.T. et al.,1986; Taylor J.D. et al., 1987; Burton K.E. et al.,1993; Paymani M . et al., 1993; Kurose M. et al., 1993; Morgenstern L. et al., 1993).
Характеристика групп экспериментальных животных
В соответствии с поставленными целями и задачами были исследованы показатели крови:
в I группе - у 45 интактных животных;
во II группе - у 45 животных с 24-часовым ЖП;
в III группе — у 15 животных, которым применялась комплексная терапия, суть которой заключалась в интраоперационнои санации брюшной полости раствором фурациллина (1:5000) в объеме 400 мл, с последующей инфузионной дезинтоксикационной терапией 0,89 % р-ром NaCI в объеме 200 мл сразу и через 12 часов после операции, в комбинации с ВЛОК через 24 и 48 часов;
в IV группе — у 15 животных, которым применялась комплексная терапия, суть которой заключалась в интраоперационнои санации брюшной полости раствором фурациллина (1:5000) в объеме 400 мл, с последующей инфузионной дезинтоксикационной терапией 0,04% р-ром НГХ в объеме 200 мл сразу и через 12 часов после операции;
в V основной группе - у 15 животных, которым применялась комплексная терапия, суть которой заключалась в интраоперационнои санации брюшной полости раствором фурациллина (1:5000) в объеме 400 мл, с последующей инфузионной дезинтоксикационной терапией 0,04% р-ром НГХ в объеме 200 мл сразу и через 12 часов после операции, в комбинации с ВЛОК через 24 и 48 часов.
Изучение некоторых показателей эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните
Ведущим фактором клиники и патогенеза наиболее тяжелых форм; гнойных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся повышенной альтерацией тканей, усиленными процессами катаболизма, недостаточностью функции печени и почек, расстройствами в системе макро- и микроциркуляции, нарушениями вводно-солевого, белкового и других видов обмена, объективно считается сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация (Васильев И.Т., 1995; Hurley J.C., 1993).
Исходя из этого, изучение некоторых основных показателей эндогенной интоксикации при желчном перитоните играет важную роль в, понимании патогенеза данного заболевания и позволяет судить об адекватности проводимой терапии.
Ранний послеоперационный период у животных V основной группы, где применялся НГХ и ВЛОК, и IV группы сравнения с применением НГХ, протекал значительно легче по сравнению с животными III группы сравнения с применением ВЛОК. Через сутки после проведенной лапаротомии и внутривенного введения НГХ животные были более активными, вставали, пытались ходить, сами находили воду. Отличительным признаком животных этих групп, по сравнению с животными III группы сравнения с использованием ВЛОК, является отсутствие задержки мочи в раннем послеоперационном периоде. Описанные выше изменения отмечались на 1-е сутки послеоперационного периода после проведения санации брюшной полости и внутривенного введения либо НГХ, либо физиологического раствора до начала проведения ВЛОК. В последующем разницы между поведением животных во всех трех группах отмечено не было.
При анализе летальности животных (рис. 3.1) между III группой сравнения с применением ВЛОК, IV группой сравнения с применением НГХ и V основной группой было отмечено, что в III группе из 15 животных погибло 4 (26,7%), в IV группе из 15 животных погибло 3 (20%), в то время, как в основной группе, где применялся НГХ+ВЛОК, из 15 животных погибло только 2 (13,3 %).
Изучение показателей неспецифического звена иммунной системы организма при экспериментальном желчном перитоните
Большинство авторов (Гостищев В.К. и др., 1992; Галанкин В.Н. и др., 1994; Проскуряков И.Г., 1997) единодушны в оценке ведущей роли нейтрофильных гранулоцитов (НГ), как индукторов провоспалительных и катаболических процессов в брюшине при перитоните.
Согласно литературным данным НГХ (Неймарк М.И., Усик B.C., 1998) и ВЛОК (Клебанов и др., 2001) активируют неспецифическое звено иммунной системы, формируя прайминг лейкоцитов и подготавливая их к реализации кислородзависимого фагоцитоза.
Нами были проведены исследования по изучению влияния внутривенного лазерного облучения крови примененного изолированно и в комплексе с НГХ на ферментативную активность нейтрофильных гранулоцитов крови.
Миелопероксидаза является ферментом, локализованным в гранулах нейтрофильных гранулоцитов, одной из основных функций которого является окисление органических субстратов за счет присоединения к ним перекиси водорода (Klebanoff S.J. 1982-1999). Кроме того, данный фермент катализирует образование хлораминов, гипогалогенид-ионов, с последующим галоидированием белков фагоцитированных микроорганизмов. Эти реакции является центральными в обеспечении процесса киллинга бактериальных клеток (Fukatsu К. et al., 1998).
Средний цитохимический индекс миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов у интактных животных равен 3,11 ±0,03 ед. У животных с 24-х часовым экспериментальным желчным перитонитом средний
Начиная с 1-х суток после операции наблюдается достоверное увеличение среднего цитохимического индекса миелопероксидазы во всех изучаемых группах (р 0,05). На 1-е сутки у животных V основной группы и IVrpynnbi сравнения с использованием НГХ, данный показатель возрастает до 1,91 ±0,04 ед., а в III группе сравнения с внутривенным лазерным облучением крови до 1,64+0,07 ед. (р 0,05). Необходимо отметить, что максимальный рост показателя отмечается в группах животных, где использовали НГХ.
К 3-м суткам в IV группе сравнения происходит нормализация среднего цитохимического индекса миелопероксидазы, который достигает 2,98±0,17 ед., что достоверно не отличается от показателя интактных животных (р 0,05). В тоже время, в III группе сравнения с ВЛОК и в V основной группе, несмотря на продолжающийся рост среднего
цитохимического индекса миелопероксидазы, этот показатель достоверно ниже уровня интактных животных (р 0,05) и лишь к 10-м суткам достигает уровня интактных животных.
К 15-м суткам во всех исследуемых группах уровень среднего цитохимического индекса миелопероксидазы достоверно не отличается от уровня интактных животных.
Средний цитохимический индекс катионного белка нейтрофильных гранулоцитов является одним из показателей, характеризующий защитный потенциал лейкоцитов. У интактных животных этот показатель составляет 2,74±0,03 ед. У животных с 24-х часовым желчным перитонитом наблюдается достоверное снижение среднего цитохимического индекса катионного белка до 0,97±0,04 (р 0,05).
Похожие диссертации на Комплексное лечение желчного перитонита с использованием натрия гипохлорита и низкоинтенсивного лазерного облучения крови (экспериментальное исследование)
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
![Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/192425.png "Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Варданян Самвел Валерьевич")
