Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Лечение разлитого гнойного перитонита 10
1.2 Результаты применения гипохлорита натрия в лечении перитонита...23
1.3 Значение иммуноцитокинов (Ронколейкина) в профилактике гнойно-септических осложнений 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования больных с разлитым гнойным перитонитом ...39
2.3. Применение метода газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и иммунокоррекция Ронколейкином 45
ГЛАВА 3. Результаты лечение больных с разлитым гнойным перитонитом в контрольной группе
3.1. Клинические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита больных контрольной группы 49
3.2. Изучение некоторых показателей эндогенной интоксикации у больных с разлитым гнойным перитонитом 56
3.3. Исследование ферментов антиоксидантной системы у больных с разлитым гнойным перитонитом 59
3.4. Исследование продуктов перекисного окисления липидов в плазме и эритроцитах больных с разлитым гнойным перитонитом 63
3.5. Изменение иммуннологической реактивности у больных с разлитым гнойным перитонитом 70
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с разлитым гнойным перитонитом в основной группе
4.1. Активное дренирование брюшной полости путем применения метода газожидкостного потока гипохлоритом натрия и иммунокоррекция Ронколейкином 74
4.2. Динамика изменения некоторых показателей, отражающих уровень эндогенной интоксикации у больных с разлитым гнойным перитонитом 85
4.3. Исследование ферментов антиоксидантной системы у больных с разлитым гнойным перитонитом 87
4.4. Динамика изменения показателей перекисного окисления липидов в плазме и эритроцитах у больных с разлитым гнойным перитонитом..90
4.5. Изменение иммунологической реактивности у больных с разлитым гнойным перитонитом 96
Заключение 100
Выводы 107
Литература 108
Приложение 143
- Лечение разлитого гнойного перитонита
- Общая характеристика больных
- Клинические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита больных контрольной группы
- Активное дренирование брюшной полости путем применения метода газожидкостного потока гипохлоритом натрия и иммунокоррекция Ронколейкином
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение разлитого гнойного перитонита представляет собой актуальную задачу современной абдоминальной хирургии в связи с увеличением количества больных и ростом гнойно-септических осложнений, что имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение. Несмотря на улучшение качества анестезиологического пособия и совершенствование хирургической техники, непосредственные результаты лечения распространенного перитонита не имеют тенденции к улучшению (В.К.Гостищев и соавт., 2002; В.И.Шапошников 2004). Скорее, наоборот, при сравнении данных о послеоперационной летальности начала 60-х годов прошлого и начала нового тысячелетия отмечается тенденция к росту данного показателя на фоне увеличения возраста больных (О.М.Горбунов и соавт., 1993; О.Э.Луцевич и соавт., 1995; В.Д.Фёдоров и соавт., 2000; Б.С.Брискин и соавт., 2002). По данным различных авторов, летальность при перитонитах достигает 30-50%, а при отдельных её формах 80-90% и выше (М.И.Кузин и соавт., 1994; В.А.Кузницов и соавт., 1997; С.Г.Измайлов и соавт., 2001).
Лечение разлитого гнойного перитонита представляет собой одну из сложнейших задач и включает последовательное выполнение комплекса мероприятий, состоящих из нескольких этапов: устранение источника перитонита, санация брюшной полости (одномоментная или продленная), декомпрессия кишечника, антибактериальная и иммунокорригирующая терапия.
Использование самых современных методов интраоперационных санаций не позволяет достаточно тщательно промыть брюшную полость из-за возникающих технических сложностей, вызванных деструктивным процессом. В любом случае, в брюшной полости между складками брюшины и в неудаленных наложениях фибрина остается патогенная микрофлора. Даже при благоприятном течении перитонита после операции в брюшной
полости скапливается токсический экссудат, который, не имея оттока, всасывается в кровоток и способствует поддержанию эндотоксикоза. Кроме того, скопление воспалительного экссудата в анатомических карманах брюшной полости становится причиной тяжелых послеоперационных осложнений (В.К.Гостищев и соавт., 1997; Б.К.Шуркалин и соавт., 2001).
Многообразие предлагаемых препаратов, методов санации брюшной полости, а также развитие госпитальной инфекции обусловлено накоплением антибиотико-резистентной микрофлоры и снижением иммунологической реактивности организма, вызванной, как самим воспалительным процессом, так и иммунодепрессивным действием многих используемых антибактериальных средств (И.И.Деревянко и соавт., 1995; М.В.Гринев и др., 2001).
На сегодняшний день в арсенале хирурга находятся всего четыре варианта завершения оперативного вмешательства: традиционное дренирование брюшной полости с глухим швом лапоротомной раны и массивной послеоперационной антибактериальной терапией, проточный или фракционный перитониальный лаваж, программированная релапаротомия и лапа-ростомия.
Традиционное дренирование брюшной полости, независимо от количества дренажных трубок, положений и конструктивных особенностей уже через сутки после первичной операции оказывается отграниченным от свободной брюшной полости. Промывание дренажей не способно существенным образом повлиять на их отграничение. Как правило, по дренажам выделяется незначительное количество мутной или опалесцирующей жидкости, в то время как в брюшной полости может находится значительное количество гноя (Б.К.Шуркалин и соавт., 1993).
Перитониальный диализ, осуществляемый с помощью постоянного промывания брюшной полости больного, не имеет достаточно высокой скорости очищения организма. К серьезным недостаткам этого метода от-
носят опасность гипергидротации, ухудшение показателей белкового и электролитного обмена, образование остаточных гнойников в брюшной полости, возникновение гепаторенального синдрома (J.Faltyn et al., 2001).
Программированная релапаротомя и лапаростомя не утратили своей актуальности, ибо дают возможность не только визуально наблюдать за течением перитонита, но и обосновать показания к программированным санациям брюшной полости, высокий риск осложнений анестезиологического пособия имеет место ограничения их широкого использования (В.К.Гостищев и соавт., 1995).
Таким образом, одним из главных факторов неудовлетворительного лечения разлитых гнойных перитонитов является отсутствие достаточно эффективных способов санации и дренирования брюшной полости, деток-сикации и повышение иммунологической резистентности организма.
Известно, что одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации при перитоните является угнетение микро-сомально-окислительной системы печени и бактерицидной функции фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов (Э.А.Петросян, 1991).
Натрия гипохлорит моделирует окислительную (детоксицирующую) функцию цитохрома Р-450 печени. Введенный в сосудистое русло натрия гипохлорит высвобождает активный кислород, который окисляет гидрофобные токсичные вещества в гидрофильные соеди-нения, а последние выводятся из организма экскреторными органами (Э.А.Петросян 1991; В.К.Гостищев, Н.М.Федоровский 1994).
Таким образом, поиски оптимальных способов лечения разлитого гнойного перитонита остаются достаточно актуальными и по настоящее время.
Цель исследования: улучшение результатов лечения разлитых гнойных перитонитов путем продленной санации брюшной полости усовер-
шенствованным методом газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и иммунокоррекцией иммуномодулятором Ронколейкином. Задачи исследования:
усовершенствовать методику газожидкостного потока при разлитых гнойных перитонитах и оценить эффективность ее применения;
разработать методику фракционной санации брюшной полости при разлитых гнойных перитонитах гипохлоритом натрия (определить концентрацию, объем и экспозицию в брюшной полости);
определить наиболее информативные критерии эндогенной интоксикации, позволяющие составить прогноз течения патологического процесса и эффективность лечебных мероприятий;
оптимизировать показания к использованию гипохлорита натрия у больных с разлитым гнойным перитонитом с учетом факторов эндогенной интоксикации и оксидантно-прооксидантной системы;
разработать методику применения Ронколейкина как иммуномоду-лятора при разлитом гнойном перитоните.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Применение газожидкостного потока с использованием гипохлорита натрия позволяет значительно уменьшить количество тяжелых осложнений в послеоперационном периоде у больных с разлитым гнойным перитонитом.
При разлитом гнойном перитоните происходит усиление ПОЛ и активация ферментов антиоксидантной системы. Изменение данных параметров являются информативными критериями эндогенной интоксикации, позволяющие составить прогноз течения патологического процесса и эффективность лечебных мероприятий.
Разлитой гнойный перитонит сопровождается иммунной недостаточностью, коррекция которого является патогенетически обоснованным.
Теоретическая значимость работы
Полученные факты углубляют представления о патогенезе синдрома эндогенной интоксикации при разлитом гнойном перитоните. Практическая значимость исследования
Полученные результаты позволили разработать рекомендации по использованию гипохлорита натрия и Ронколейкина в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита. Произведена сравнительная оценка критериев эндотоксикоза при разлитом гнойном перитоните, позволяющих ориентироваться в проведении комплексной терапии и контролировать ее эффективность. Сведения о практическом использовании результатов исследования
На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), разработки и практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в клиническую практику 2 экстренного хирургического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара и хирургического отделения Республиканской больницы г. Майкопа (см. приложения 3.1-3.2). По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ (см. приложение 1).
Лечение разлитого гнойного перитонита
По словам академика А.Н.Бакулева, перитонит является "нестареющей проблемой" хирургии. Поиск путей улучшения результатов его лечения остается актуальным, особенно если учитывать тот факт, что уровень послеоперационной летальности при распространенном перитоните колеблется от 15 до 60%, а при наличии полиорганной недостаточности достигает 70-80% (Ш.И.Каримов, Б.Д.Бабаджанов, 1994; О.А.Беляева, 1995; В.М.Буянов, И.К.Ахметели, 1997; В.Д.Федоров, В.К.Гостищев, 2000; L.Blinzler, K.Fischer, 1997; L.A.Israelson, TJonsson, 1996; O.Cordes, F.Schulz, 2002)
В монографиях, посвященных проблеме перитонита, вышедших за последние десятилетия (Ш.И.Каримов, Б.Д.Бабаджанов, 1993; В.К.Гостищев, 1996; А.В.Ватазин и соавт., 1997; В.Н.Чернов, В.Г.Химичев, 1997; Ю.Б.Мартов и соавт., 1998; U.Adam et al., 1997; J.F.Kuhn et al., 2001) подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания, в них отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению механизмов развития перитонита. Однако эта проблема далека от разрешения, остается много недостаточно ясных и спорных аспектов.
До рассмотрения принципов лечения перитонитов в современной литературе необходимо познакомиться с существующими классификациями перитонитов, которые имеют много разногласий.
В настоящее время имеются дополняющие друг друга классификации перитонита, основанные на стадийности и фазности его клинического течения, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, этиологии. Так В.И.Стручков (1968) выделял местный , диффузный и разлитой перитонит. К.С.Симонян (1971) полагал, что в клинике распространенность перитонита не играет особой роли, и предложил классификацию, и предложил классификацию, в которой рассматривал перитонит с точки зрения гиперергических реакций, выделив в его течении три стадии: реактивную, токсическую и терминальную.
В 1974г. В.Д.Федоров предложил выдилять местный перитонит и распространенный, в котором выделил диффузный, разлитой и общий перитонит. По характеру экссудата различал серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.
В предложенной М.И.Кузиным в 1978г. классификации определен объем поражения брюшины, а также наличие или отсуствие отграничения пораженной части от остальных отделов брюшной полости. Распространенный перитонит разделен на разлитой (диффузный) и общий. Также выделяет три стадии 1 (24-48ч), 2 (12-72ч) и 3 (от 24ч).
Б.Д.Савчук в 1979г. предложил классификацию, основанную на первоначальном принципе распространенности воспалительного процесса. В ней исключено различие между разлитым и общим перитонитом, так как установить его на операционном столе практически невозможно. Для характеристики тяжести состояния больного сохранены принципы стадийности. Выделяется реактивная (первые 24ч), токсическая (24-72ч) и терминальная (более 72ч). Этиологический фактор, по мнению Б.Д.Савчука, не имеет первостепенного значения.
В.А.Попов (1985), предлагая свою классификацию, разделял перитониты только на две формы - местный и разлитой. Практически важным и патогенетически обоснованным автор полагает деление перитонита по характеру экссудата брюшной полости (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный). С его точки зрения, выбор тактики хирургического лечения и послеоперационного ведения больного в значительной степени зависит от этиологии перитонита.
В монографии «Перитонит» В.К.Гостищева (1996) представлена клиническая классификация перитонита, которая основывается на следующих критериях: 1) источник перитонита; 2) характер экссудата - гнойный, желчный, каловый и смешанный; 3) распространенность перитонита - ограниченный и распространенный; 4) стадия заболевания, связанная со сроком от начала заболевания - 1 (6-8ч), 2 (8-24ч), 3 (24-48ч) и 4 (48-96ч).
Объединенный пленум проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, состоявшийся 21-22.04.99 в Ростове-на-Дону, на котором обсуждалась проблема перитонита, рекомендует для практического использования приводимую ниже классификацию.
По распространенности процесса различать: 1. Местный. 2. Распространенный (диффузный и разлитой)
По характеру экссудата следует различать серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.
В целом сопоставление результатов анализа литературы по вопросам клинической классификации воспаления брюшины позволяет сделать заключение, что наиболее рациональной является классификация по степени распространенности и характеру воспалительного процесса.
Общая характеристика больных
С учетом цели и задач исследования обобщен опыт клинического обследования и лечения 160 больных с разлитым гнойным перитонитом при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, находившихся в клинике госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии с 1996 по 2004 год. Из них 100 больным не применялся метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин Результаты обследования и лечения этих больных составили контрольную группу наблюдений.
В основную группу было включено 60 больных, в комплексном лечении которых был использован метод газо-жидкостного потока с натрия гипохлоритом и иммунокоррекцией Ронколейкином
Также для сравнения измененных показателей с нормативными была исследована группа условно здоровых людей (20 человек), показатели которых были взяты за норму.
Распределение больных в зависимости от причины разлитого гнойного перитонита при заболеваниях желудочно-кишечного тракта по нозологии в основной и контрольной группе приведены в таблице 2.1.
Одной из основополагающих причин неудовлетворительных результатов лечения больных с разлитым гнойным перитонитом является преобладание больных пожилого и старческого возраста, а также поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью (О.А.Беляева 1995, В.К.Гостищев 1996, А.Г.Кригер 2001.). Возраст больных в основной и контрольной группах колебался от 18 до 89 лет (см. рисунок 2.1).
Как свидетельствует диаграмма, большую часть больных основной и контрольной групп составляют лица среднего, пожилого и старческого возраста, что подтверждается и литературными данными (Н.Б.Ломидзе, Т.И.Ахматели, 1999; В.В.Кирковский, С.И.Третьяк и соавт., 2000; Х.Р.Ташев, И.Н.Благов и соавт., 2001).
Успех хирургического лечения данной категории больных во многом определяется сроком поступления пациентов в клинику от момента начала заболевания. К сожалению, по данным целого ряда авторов, больные с разлитым гнойным перитонитом поступают в стационар нередко в поздние сроки в тяжелом состоянии на фоне высокой степени эндогенной интоксикации (Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер и соавт., 1995; В.С.Коноплицкий, 1998;). Основными причинами этого являются поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, атипичное течение заболевания, диагностические ошибки на догоспиталь ном этапе, снижение общего уровня жизни населения.
Среди наших больных позже 24 часов от момента начала заболевания поступило 63,3% больных основной и 69% контрольной группы. В процентном отношении эта характеристика представлена на рисунке 2.2.
Преобладание пациентов преклонного возраста предопределяет комплекс тяжелой сопутствующей патологии, оказывающей серьезное влияние на результаты лечения больных с распространенным перитонитом.
Как видно из таблицы 2.2, основную массу сопутствующих заболеваний в обеих группах составляла патология со стороны сердечнососудистой системы, а наиболее частым было сочетание гипертонической болезни и ИБС, а также ИБС и сахарный диабет.
Таким образом, мы имели возможность наблюдать и лечить больных с разлитым гнойным перитонитом, отягощенных гнойно-септическими осложнениями различного характера и синдромом эндогенной интоксикации. Был взят самый широкий диапазон больных по различным характеристикам (пол, возраст, давность заболевания и сроки поступления в стационар, сопутствующая патология и т.д.). Но группы подобраны с таким условием, чтобы в обеих просматривалась однородность по всем вышеперечисленным показателям.
Состояние больных оценивали, прежде всего, по общеклиническим данным, которые учитывали температуру тела, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление, клинические проявления хирургической патологии. Изучались общеклинические анализы крови: содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов; биохимические исследования - показатели общего билирубина и его фракций, содержание общего белка и белковых фракций, альбумино-глобулинового коэффициента, электролитов, остаточного азота, мочевины, глюкозы; показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови.
Клинические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита больных контрольной группы
Из представленного во 2-й главе материала видно, что объектом исследования были больные с преобладанием пожилого и старческого возраста с большой частотой интеркурентной патологии. Это указывает на тяжесть данного контингента больных. С другой стороны, лечение больных самого трудоспособного возраста до 60 лет приобретает большое медико-социальное значение и делает проблему особенно актуальной.
Несмотря на разнообразие причин возникновения перитонита, общим для исследуемых групп больных являлось: тяжесть больных при поступлении; длительность основного заболевания до операции; распространенный характер перитонита; полимикробный характер обсеменение брюшной полости; частота сопутствующей патологии.
Принципы предоперационной подготовки, первичного хирургического лечения и паралитической кишечной непроходимости, а также антибактериальной терапии разлитого гнойного перитонита были общими для всех больных.
В контрольную группу, в которую было включено 100 больных, после первичной санации дальнейшее воздействие на инфекционный процесс ограничивалось дренированием брюшной полости и комплексной антибактериальной терапией.
Анализ результатов применения этой тактики показал, что причиной высокой летальности при лечении разлитого гнойного перитонита была прогрессирующая интоксикация с исходом в полиорганную недостаточность, причиной развития которой являлось дальнейшее развитие инфекционного процесса. В контрольной группе умерло 42 человека, летальность составила 42%. Непосредственной причиной летального исхода у 26 (61,9%) пациента был прогрессирующий перитонит, несостоятельность швов анастомоза - у 5 (11,9%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 6 (14,3%), пневмония - у 2 (4,8%), тромбоэмболия легочной артерии - у 2 (4,8%), сепсис - у 1 (2,4%).
Применение комплексной антибактериальной терапии и дренирование брюшной полости не обеспечивали подавления остаточной в брюшной полости высоко вирулентной микрофлоры, в результате чего прогрессирующий перитонит имело место у 31 (79,5%) больных. Локальные гнойно-септические осложнения в виде одиночных гнойников у 14 (35,9%о) больных, и множественных абсцессов брюшной полости у 10 (25,6%) больных, также сочетались с продолжающимся перитонитом, провоцируя его рецидив, либо поддерживая тяжесть его течения. Тотальное нагноение раны возникло у 21 (53,8%) больных.
Одной из актуальных проблем современной химиотерапии является проблема преодоления антибиотикорезистентности патогенной микрофлоры. Современные высокоэффективные антибактериальные препараты зачастую недоступны больным из-за высокой стоимости, а к большинству широко используемых антибиотиков микрофлора резистентная.
Нами изучена микрофлора перитонеального экссудата пациентов контрольной группы с разлитым гнойным перитонитом. Результаты бактериологических исследований представлены в таблице 3.1.1.
Из таблицы видно, что кишечная палочка и стафилококк составляют 78% высеянной микрофлоры. В таблице 3.1.2 представлены результаты изучения чувствительности микрофлоры перитонеального экссудата к 10 наиболее широко используемым антибиотикам.
Представленные данные свидетельствуют о том, что, как кишечная палочка, так и стафилококки, полученные из перитонеального экссудата, были полирезистентны к большинству изучаемых антибиотиков.
Недостаточность первичной санации и дальнейших мер воздействия на инфекционный процесс подтверждает тот факт, что среди больных с послеоперационным прогрессирующим перитонитом лишь только в 5 случаях можно считать причиной несостоятельности анастомоза. У всех остальных больных полностью отсутствовала связь свободной брюшной полости с просветом кишечной трубки. В результате прогрессирующего перитонита в первые 3 суток послеоперационного периода умерло 9 больных. Остальным 22 пациентам при нарастании клинической картины послеоперационного перитонита в разные сроки выполнены повторные хирургические вмешательства.
Наряду с перитониальной инфекцией не меньшую роль в негативных результатах лечения сыграла обширная раневая инфекция. Нагноение операционной раны относится к наиболее частым послеоперационным гнойно-септическим осложнениям и серьезно отягощает состояние данного контингента больных. В контрольной группе тотальное нагноение операционной раны наблюдалось у 21 больных (21%), что согласуется с данными авторов 15-42% (Н.Н.Каншина с соавт., 1996; В.М.Бенсмана с соавт., 2001; И.П.Дуданов и соавт., 2001).
Активное дренирование брюшной полости путем применения метода газожидкостного потока гипохлоритом натрия и иммунокоррекция Ронколейкином
Исходя из анализа особенностей течения инфекционно-токсического процесса у больных распространенным гнойным перитонитом при традиционных подходах к его лечению, мы пришли к выводу о необходимости активизации воздействия на инфекционное начало при его лечении. Для этого был применен метод газожидкостного потока с натрия гипохлоритом.
Основной целью предлагаемого метода было активное воздействие на инфекционный процесс брюшной полости как основной причины эндоток-сикоза и полиорганной недостаточности при перитоните.
В основу метода было положено введение натрия гипохлорита, обладающего выраженным бактерицидным, фибринолитическим и антиокси-дантным действием, в брюшную полость методом газожидкостного потока.
Данная методика должна была решать следующие задачи: адекватная санация брюшной полости с максимальным удалением бактериального субстрата, продуктов его метаболизма и условий дальнейшего развития; окисление продуктов перекисного окисления липидов; улучшение бактерицидной терапии; предотвращение развития ранней спаечной кишечной непроходимости.
В настоящее время установленным фактом при возникающих эндо-токсикозах является нарушение процессов гомеостаза организма, где метаболиты, попадая в общий кровоток, могут играть ведущую роль. Избыточное накопление в организме продуктов перекисного окисления служит причиной развития синдрома липиднои пероксидации, который включает ряд патогенетических компонентов: 1- структурную перестройку клеточных мембран за счет повреждения мембранных липидов, липопротеидов и белков; 2- набухание и разрушение митохондрий и лизосом; 3- необратимую инактивацию ферментов и нарушение клеточного деления.
На исход лечения при перитоните оказывают влияние существенные нарушения функции жизнеобеспечивающих органов и систем организма, в том числе и иммунной системы (А.А.Шалимов, В.И.Шапошников и соавт., 1981, М.Д.Ханевич, С.Д.Волкова и соавт., 2000).
В последнее время В.Д.Перфильев (1998). М.А.Битин (2000). С.В.Авакимян (2002) и другие обратили внимание на наличие вторичного иммунодефицита у больных с острыми воспалительными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, особенно при перитоните, и внесли определенные коррективы в иммунный статус пациентов.
Изучение иммунологических показателей у больных с разлитым гнойным перитонитом, безусловно, оправдано, поскольку в патогенезе этого заболевания принимают участие иммунные механизмы, которые влияют и на течение послеоперационного периода.
С нашей точки зрения, в этом плане наибольшее внимание должен привлечь интерлейкин-2 (Ронколейкин). ИЛ-2 продуцируется Т-хелперами, он является ключевым лимфокином, дирижирующим иммунным ответом. Главным сигналом к синтезу ИЛ-2 служит воздействие на преактивированные Т-хелперы ИЛ-1. Индуцирующим действием на продукцию ИЛ-2 обладают антибиотики широкого спектра действия из новой группы фторированных хинолонов. Применение их в терапевтических дозах повышает уровень ИЛ-2 в 100 раз (М.Г.Авдеева с соавт., 1995).
Под нашим наблюдением находилось 60 больных с разлитым гнойным перитонитом, которым проводилось лечение методом газожидкостного потока с натрия гипохлоритом и иммунокоррекция Ронко-лейкином. Ронколейкин вводился подкожно в области лапоротомнои раны с целью общей иммунокоррекции.
Нами изучены результаты чувствительности микрофлоры перитоне-ального экссудата к 10 наиболее широко используемым антибиотикам после санации методом газожидкостного потока с гипохлоритом натрия (см. таблицу 4.1.1).
Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что после санации брюшной полости раствором натрия гипохлорита результаты ан-тибиотикограмм свидетельствовали о резком повышении чувствительности микрофлоры перитонеального экссудата к антибиотикам. В том числе это относится к достаточно широко используемым антибиотикам аминоглико-зидной группы и полусинтетическим пенициллинам, что, на наш взгляд, является особенно ценным. Полученные результаты позволили наряду с применением натрия гипохлорита назначить больным рациональную анти-биотикотерапию.
В группе где был применен метод газожидкостного потока с гипохло-ритом натрия и Ронколейкин в комплексе лечения у больных с разлитым гнойным перитонитом умерло 11 больных, летальность составила 18,3%. Причем лишь у 3 (27,3%) из них неблагоприятный исход был обусловлен прогрессирующим послеоперационным перитонитом, а в остальных случаях он был обусловлен острой сердечной недостаточностью — 3 (27,3%), пневмонией -3 (27,3%), острой почечной недостаточностью - 1 (9%), тромбоэмболией лёгочной артерии -1 (9%).
Гнойно-септические осложнения наблюдались у 12 (20%) больных. Из них у 4 (33,3%) наблюдался послеоперационный прогрессирующий перитонит. Одиночные абсцессы брюшной полости отмечены у 3 (25%) больных. Тотальное нагноение операционной раны у 5 (41,7%) больных (см. таблицу 4.1.2).
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
![Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4592/186354.png "Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Ивлиев Николай Валерьевич")