Содержание к диссертации
стр.
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
Экспериментальные модели распространенного перитонита 11
Способы лечения распространенного гнойного перитонита 13
1.3. Выбор антисептика для санации брюшной полости
20
1.4. Гели метилцеллюлозы и иммобилизированные
формы гипохлорита натрия 27
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 31
Экспериментальное исследование 31
Клиническое исследование 36
ГЛАВА 3 Результаты экспериментального исследования 43
3.1. Моделирование перитонита 43
3.2. Макроскопическая картина и оценка спаечного
процесса в условиях экспериментального
перитонита 46
Оценка лабораторных показателей 52
Бактериологическое исследование 56
Гистологическое исследование 57
Летальность 63
3.7. Исследование динамики концентрации гипохлорита
натрия в брюшной полости при распространенном
гнойном перитоните 65
4
ГЛАВА 4 Результаты клинического исследования 68
4.1. Оценка результатов ближайшего
послеоперационного периода 68
4.1.1. Оценка показателей эндогенной интоксикации 68
4.1.2. Исследование моторно-эвакуаторной функции
кишечника 73
4.1.3. Осложнения и послеоперационная
летальность 78
4.2. Результаты лечения распространенного гнойного
перитонита в отдаленном послеоперационном
периоде 81
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90
ВЫВОДЫ 99
ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ 101
СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ 102
Введение к работе
Актуальность.
В настоящий момент перитонит является одной из актуальных проблем в абдоминальной хирургии. Летальность при перитоните по данным ведущих отечественных клиник, составляет от 6,2% до 42,2% (Гостищев В.К. и соавт. 2002), а при послеоперационном перитоните достигает 90-100%. Цифры летальности не имеют тенденции к снижению, несмотря на современные достижения . в анестезиологии и хирургии. Также высоко количество послеоперационных осложнений, включая такие как послеоперационный вентральные грыжи, спаечная болезнь. Проблема перитонита усугубляется неуклонным ростом антибиотикорезистентности возбудителей (Яковлев В.П., Яковлев СВ., 2003).
Основным звеном в патогенезе перитонита является бурное всасывание экзо- и эндотоксинов из брюшной полости. В связи с этим одним из важных этапов в лечении перитонита является местное применение антисептиков в брюшной полости (Шуркалин Б.К. 2000)
На современном этапе имеется много различных антисептиков, которые применяются при перитоните. Однако, их использование малоэффективно, в связи с кратковременностью действия и быстрой инактивации их в условиях воспаления. (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. и соавт. 2007). Кроме того антисептики зачастую оказывают альтерирующее действие на мезотелиальный покров и вызывают в дальнейшем развитие спайкообразования (Ерюхин И.А., Шляпников С.А. 2000). Тем не менее, необходим дальнейший поиск антисептических растворов эффективных при санации брюшной полости (Ерюхин И.А., Багненко С.Ф. 2007)
Вышеуказанное в значительной степени относится к гипохлориту натрия, одному из наиболее часто используемых антисептиков. К его преимуществам относятся: широкий спектр действия (включая анаэробов, аэробов и грибки),
отсутствие резистентности, потенцирование действия антибактериальных веществ на микробную клетку, низкая стоимость. Однако все это нивелируется нестойкостью данного вещества во внешней среде.
Изучение перитонита довольно затруднено. Так как пациенты поступают в стационар в тяжелом состоянии, что исключает проведение тщательного обследования. Поэтому необходимо изучать в условиях эксперимента (Буянов В.М. 1997). Однако существующие на сегодняшний день модели не до конца удовлетворяют требованиям экспериментатора.
Поэтому актуальным на сегодняшний день является оптимизация лечения перитонита путем создание новых форм антисептиков, которые обладают более длительным действием, устойчивостью во внешней среде и не оказывающие повреждающего действия на мезотелиальный покров брюшины.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с
распространенным гнойным перитонитом путем применения
иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле
карбоксиметилцеллюлозы.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
Разработать экспериментальную модель распространенного гнойного перитонита для изучения течения воспалительного процесса на мелких лабораторных животных.
Экспериментальным путем изучить влияние иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы на течение воспалительного процесса и послеоперационное спайкообразование при распространенном гнойном перитоните.
Изучить динамику снижения концентрации иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в брюшной полости экспериментальных животных
Разработать новую технологию лечения больных распространенного гнойного перитонита путем введения в брюшную " полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы.
Определить влияние этой технологии лечения на проявление системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторную функцию кишечника и летальность больных в ближайшем послеоперационном периоде, а в отдаленном на качество жизни больных в сравнении с традиционными способами.
Научная новизна
Разработан способ моделирования распространенного гнойного перитонита у крыс, позволяющий более объективно изучать течение воспалительного процесса у мелких лабораторных животных (патент № 2338265 от 10.11.2008).
Впервые экспериментально установлено, что гипохлорит натрия при иммобилизации в геле карбоксиметилцеллюлозы сохраняет активность в брюшной полости при распространенном гнойном перитоните в течение 3 часов, снижает уровень системного эндотоксикоза и выраженность спаечного процесса.
Применение у больных с распространенным гнойным перитонитом
иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле
карбоксиметилцеллюлозы позволяет снизить показатели эндотоксикоза и улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
В отдаленном послеоперационном периоде применение
иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле
карбоксиметилцеллюлозы позволяет улучшить качество жизни у пациентов с распространенным гнойным перитонитом.
8 Практическая значимость.
Разработанная модель экспериментального перитонита позволяет воспроизвести распространенный гнойный перитонит на мелких лабораторных животных, экономически целесообразна.
Изготовление ИФГН можно легко производить в аптечной сети ЛПУ, не требует специального разрешения МЗ РФ.
Технология лечения распространенного перитонита путем введения 200,0 мл ИФГН в брюшную полость на заключительном этапе санации не требует создания дополнительных конструкций, удобна в техническом исполнении, не вызывает специфических осложнений и улучшает результаты лечения больных ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту:
Модель экспериментального гнойного перитонита у крыс заключается во введении в брюшную полость специально приготовленной 10% каловой взвеси из расчета 0,5 мл на 100 г массы тела. При применении данной модели развивается распространенный гнойный перитонит с характерной цитологической и гистологической картиной.
Иммобилизированные Формы гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы приготовляются следующим образом: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы выпускаемого ООО «Линтекс», СПб, «Гель противоспаечный рассасывающий» добавить 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия.
При введении в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле полимеров при распространенном гнойном перитоните, высокие концентрации гипохлорита натрия сохраняются в течение 3 ч, а следы выявляются до 24 ч после ушивания брюшной полости.
Однократное введение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в брюшную полость способствует уменьшению эндотоксикоза, улучшению моторно-эвакуаторной функции кишечника и снижению летальности при распространенном гнойном перитоните в эксперименте и клинической практике.
При использовании иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы для лечения распространенного гнойного перитоните отмечается улучшение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Реализация работы. Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе и учебном процессе на кафедрах общей хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии Курского ГМУ. Новый метод лечения внедрен в практику работы хирургических отделений МУЗ ГБ СМП г. Курска.
Результаты исследований легли в основу двух изобретений: «Способ моделирования острого перитонита у крыс» (патент № 2338265 от 10.11.2008), «Способ лечения распространенного гнойного перитонита» (патент № 2339368 от 27.11.2008).
Апробация работы. Материалы работы доложены на итоговой научной сессии КГМУ (2008, г. Курск), на проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Ростов-на-Дону, 2008), на III международном хирургическом конгрессе «научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), на заседаниях научного общества хирургов Курской области (2008), межкафедральной научно-практической конференции хирургических кафедр КГМУ 20.06.08. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них одна в журнале, рекомендованом ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 121 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 90 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 29 рисунками.
