Введение к работе
Актуальность проблемы.
Распространенный перитонит (РП) у больных пожилого и старческого возраста часто приобретает фатальное течение. Это обусловлено сопутствующей патологией и ограниченными функциональными резервами стареющего организма (Teutch, 1980; Чадаев А. П., 1989). Перспективы улучшения результатов комплексного лечения перитонита связывают с более совершенной антибактериальной терапией, новыми методами интра- и экстракор" поралыюй детоксикации, программированными этапными релапаро-томиями и применением управляемой лапаростомы (Савельев В. С, 1990; Лобаков А. И., 1994; Wittmann, 1990). Для больных пожилого и старческого возраста наиболее актуальным представляется совершенствование методов послеоперационной интенсивной терапии. Это связано с высоким риском повторных санирующих операций. Значительная токсемия, глубокая иммуно-депрессия и выраженная сопутствующая полиорганная .патология предопределяют предпочтительность наименее инвазивных .лечебных методов эфферентной медицины (Лопухин 10. М., 1984).
Биостимулирующий и детоксицирующий эффект низкоэнергети-ческого лазерного воздействия на кровь обусловливает перспективность методов 'квантовой гемотерапии в комплексном лечении РП (Земсков В. С, 1985; Эттингер А. П., 1990, Svassand L.» О., 1990). Однако механизмы внутрнсосудистого лазерного облучения крони (БЛОК) остаются неясными и требуют уточнения. По-прежнему открытым и существенным вопросом представляется отсутствие обоснованных пределов мощности, продолжительности и кратности сеансов лазерной гемотерапии (Мпльков Б. О.., 1990; Юдин В. А., 1990; Ben-Zvi S., 1989). Неоднозначно оценивают степень іинвазивности метода (Шабаев В. П., 1982; Иванов А. С, 1989). Требует уточнения непосредственное влияние низкоинтен-сивного монохроматического света на микробную флору (Войте-нок А. К., 1981; Крюк А. С, 1983; Горбатава Н. Е., 1987). Данные, опубликованные по иммуностимулирующему и детоксицирую-щаму эффекту БЛОК, в отношении больных пожилого и старческого возраста представляются весьма отрывочными. Вместе с тем, глубокая интоксикационная имадунодепрессия у этого контингента больных протекает на фоне естественного возрастного иммунодефицита (Алиханов X. А., 1992). Эта важная особенность представляет интерес сочетанного применения БЛОК и энтеросорбции (ЭС) в плане усиления детоксицирующего воздействия. Энтеральпый вариант сорбциоипой детоксикации является менее инвазивпым и патогенетически обоснованным в условиях РП. Генез эндотокси-коза при этом предполагает накопление токсинов в перерастянутом паретичном кишечнике (Ерюхин И. А., 1986; Новокреще-нов Л. Б., 1989; Encke А., 1985), проникновение их вместе с патогенной флорой в свободную брюшную полость и кровоток.
Характерный для больных пожилого и старческого возраста высокий риск повторных санирующих операций, глубокая интоксикационная иммунодепрессия на фоне естественного возрастного иммунодефицита, предпочтительность наименее шшазивпых методов послеоперационной детоксикации ш биостимуляции, необходимость уточнения (Механизмов ВЛОК, отсутствие обоснованных пределов режима и параметров лазерной гемотерапии, патогенетическая перспективность энтерального варианта сорбционной детоксикацши определяют актуальность проблемы и проведенных 'нами исследований.
Цель и задачи исследования. Целью настоящий работы явилось улучшение результатов комплексного лечения РП у больных пожилого и старческого возраста. Были поставлены следующие задачи:
-
В эксперименте обосновать целесообразность применения, режим и параметры ВЛОК при перитоните.
-
Изучить возможности медикаментозной коррекции иммунных нарушений, обусловленные пожилым и старческим возрастом больных, а также разной степенью интоксикации.
-
Изучить возможности энтеросорбции и ВЛОК в усилении де-токсицирующего и иммуностимулирующего лечебного эффекта.
-
Разработать и обосновать рациональную программу комплексного лечения распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста с использованием ВЛОК и энтеросорбции.
Научная новизна работы заключается в оценке детоксицирую-щего .и иммуностимулирующего эффекта ВЛОК с ЭС при комплексном лечении РП у больных пожилого и старческого возраста.
В качестве одного из основных механизмов действия ВЛОК экспериментальным путем уточнен эффект, приводящий к нормализации процессов перекислого окисления липидов. Установлено, что оптимальным по безвредности и эффективности воздействия на организм является режим облучения при мощности от 1,5 мВт/см2 до 10 мВт/ом2 ,и экспозиции от 30 до 60 мин.
Сравнительный анализ результатов медикаментозной стимуляции иммунитета в реактивной, токсической и терминальной стадиях перитонита позволил впервые выявить дифференцированный характер иммунного ответа больных пожилого и старческого возраста, зависящий от степени интоксикации. Версия о низкой восприимчивости этой категории больных к методам коррекции иммунных нарушений подтверждена неэффективностью медикаментозной стимуляции в токсической и терминальной стадиях перитонита. Впервые установлено также, что подтвержденный в эксперименте детоксицирующий эффект БЛОК оказывается недостаточным для получения полноценного иммунного ответа у больных с глубокой интоксикационной и возрастной иммунодепрессией.
Усиление детоксицирующего и иммуностимулирующего лечебного эффекта у больных пожилого и старческого возраста впервые получено в результате сочетанного применения БЛОК и энте-росорбции. Не исключено, что это явилось результатом взаимодополняющего и обоюдоусиливающего действия двух методов.
Практическая значимость. В работе доказано, что особенности иммунитета больных пожилого и старческого возраста требуют обязательного использования в комплексном лечении РП немедикаментозных методов, форсирующих процессы детоксикации и биостимуляции.
Сочетанное применение БЛОК и энтеросорбции значительно усилило медикаментозную коррекцию скомпрометированного интоксикацией иммунитета, что позволило преодолеть его низкую восприимчивость к стимуляции у этой категории больных. Принципиально важен положительный лечебный эффект, полученный у пациентов с токсической и терминальной стадиями РП.
Общеклинический эффект квантового воздействия и энтеросорбции в комплексном лечении текущего РП выражался в более высоких темпах исчезновения симптомов и снижения показателей интоксикации, раздражения брюшины, нормализации гемодинамики, появления кишечной перистальтики и восстановления химусно-го пассажа.
Разработанная рациональная программа комплексного лечения РП, предусматривающая использование наименее ипвазивных методов интенсивной детоксикации и биостимуляции, позволила существенно снизить процент послеоперационных осложнений, летальности и улучшить результаты лечения этой патологии у больных пожилого и старческого возраста в целом.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены:
на заседаниях больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области в январе ,и октябре 1992 г., в октябре 1993 г.;
на Всероссийской научной конференции «Эфферентные методы в медицине (Анапа, 1992 г.);
— на научно-практической конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений клинической больницы № 4 г. Москвы в ноябре 1993 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена па 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 отечественных и 128 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 40 рисунками.
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
![Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/192425.png "Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Варданян Самвел Валерьевич")
