Введение к работе
Актуальность исследования. Синдром Меллори–Вейсса (СМВ) относится к довольно часто встречающимся состояниям в экстренной хирургии. В структуре желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта синдром Меллори–Вейсса составляет 15% (Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М. и др., 2009; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2000; Ревякин В.И., Оганесян Л.Е., 2000; Подшивалов В.Ю., 2006; Савельев В.С., 2004). При этом рецидивы после наступления гемостаза возникают у 20-30% больных.
В основном у 90-95% кровотечение при СМВ удаётся остановить консервативным или эндоскопическим методом (Мумладзе Р.Б. и соавт., 2007; Hurlstone D.P., 2002). Некоторые авторы (Sugawa C. и соавт., 2002; Erlekin C. и соавт., 2002) отмечают неэффективность консервативных методов остановки кровотечения при СМВ у 14-30%, а летальность после операции достигает 10-17%. Общая летальность при этом достигает 1,8% (Дуданов И.П. и соавт., 1998).
Внедрение в клиническую практику современных эндоскопических технологий: склеротерапии, термической коагуляции, эндоскопического клипирования и лигирования привели к улучшению результатов лечения СМВ Скрябин О.Н., 1997; Соловьёв А.С., 2007; Стойко Ю.М., 2008).
Наибольшие трудности при диагностике в лечение возникают при СМВ у больных с острой и хронической алкогольной интоксикацией. При этом имеются характерные особенности, приведенные ниже. При этих состояниях СМВ встречается наиболее часто. Тяжесть кровотечения и степень кровопотери из-за неадекватной оценки своего состояния у этих больных бывает значительно тяжелей. Часто кровотечения возникают на фоне имеющейся полиорганной висцеропатии и грубых изменений слизисто-подслизистых слоёв пищевода и желудка.
Среди причин развития СМВ при алкогольной интоксикации отмечают: эзофагит, острые эрозии и язвы в пищеводе и кардиальном отделе пищевода венозный стаз, отёк слизистой, изменения эластичности, гиперацидность, грубые трофические изменения на фоне нарушений функции печени, почек и других органов и систем (Ларичев А.Б. и соавт., 2010; Мизиев И.А. и соавт., 2010; Репин И.Т., 2010; Романенко А.С., 2010; Сандаков П.Я., 2010; Хунафин С.Н. и соавт., 2010).
Несмотря на проведённые исследования и литературные вопросы особенностей, патогенеза, выбора тактики, установления показаний к оперативному лечению при СМВ на фоне острой и хронической алкогольной интоксикации не изучены и требуют углублённого исследования.
В связи с этим, разработка новых, более надёжных приёмов гемостаза, сочетающихся с эффективной медикаментозной гемостатической терапией, а также выбор оптимальной тактики лечения больных с СМВ является актуальной проблемой, решение которой позволяет улучшить результаты консервативной терапии и исключить необходимость в оперативном вмешательстве, или осуществить его в условиях наименьшего риска для данной категории пациентов.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с синдромом Меллори–Вейсса при острой и хронической алкогольной интоксикации.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и тенденцию развития синдрома Меллори–Вейсса.
-
Определить факторы риска и особенности течения синдрома Меллори–Вейсса при острой и хронической алкогольной интоксикации.
-
Выработать патогенетически обоснованную оптимальную схему лечения и профилактики рецидива кровотечения.
-
Изучить результаты консервативной терапии и определить показания к хирургическому лечению синдрома Меллори–Вейсса.
Научная новизна
На большом клиническом материале проведён сравнительный анализ эффективности различных способов эндоскопического гемостаза (инъекционного, аргоноплазменной коагуляции и склеротерапии) при синдроме Меллори–Вейсса. Показана высокая эффективность влияния гепатопротекторов и препаратов антисекреторной терапии (H2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы) на результаты лечения пациентов. Разработана тактика лечения больных с кровотечениями из трещин кардиоэзофагального перехода, основанная на особенностях локальных и полиорганных изменений, которая позволяет снизить количество рецидивов, оперативных вмешательств и летальность.
Практическая значимость работы
Определены факторы, способствующие развитию СМВ при острой и хронической алкогольной интоксикации.
Доказана клиническая эффективность различных способов эндоскопического гемостаза при развитии СМВ на фоне острой и хронической алкогольной интоксикации.
Показана высокая клиническая эффективность антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы) для профилактики рецидива кровотечений в комплексной терапии данной категории больных.
Предложен оригинальный лечебно-диагностический алгоритм лечения больных с СМВ, основанный на данных эзофагогастродуоденоскопии и объективной оценке тяжести состояния больных, полиорганных нарушений. Доказана эффективность гепатопротекторов и противоотёчных препаратов, улучшающих трофологический статус пищевода и желудка.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Неотложная эзофагогастродуоденоскопия и эндоскопический гемостаз являются эффективными методами диагностики и лечения больных с СМВ на фоне острой и хронической алкогольной интоксикации, позволяющие в большинстве случаев добиться временной и/или окончательной остановки кровотечения.
-
Наиболее эффективны лечебная эндоскопия с использованием аргоноплазменной коагуляции трещины желудочно-пещеводного перехода и затем склеротерапия 1% раствором этоксисклерола.
-
Использование форсированного диуреза, гепатопротекторов, солкосерила, антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы) после эндоскопического гемостаза позволяют резко уменьшить риск рецидива кровотечения и быстро заживить трещину.
-
При выборе вариантов лечения больных с СМВ на фоне острой и хронической алкогольной интоксикации необходимо учитывать не только эндоскопическую характеристику источника, оцениваемую по классификации Forrest, но и тяжесть состояния больных органную и полиорганную дисфункции, оцениваемые по объективным шкалам (SAPS или APACHE II).
-
Разработанный и предлагаемый комплекс лечебных мероприятий, направленный на достижение гемостаза у больных с СМВ, основанный на клинико-эндоскопической оценке возможного рецидива кровотечения и объективной оценке тяжести состояния больных по шкалам позволяет достоверно уменьшить число рецидивов, оперативных вмешательств и летальность.
Внедрение результатов исследования
Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии с/ф ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, хирургических и реанимационных отделений Городских клинических больниц № 50 и № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы. Проведённые в диссертации исследования используются в учебном процессе: чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров студентов и врачей ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация работы и публикации
Основные материалы диссертации доложены на XVII - съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2010); научно-практической конференции хирургов России (Пятигорск, 2011); 1- м съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012); совместной научно-практической конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии с/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова, хирургов и реаниматологов ГКБ № 50 и ГКБ № 81, Госпиталя МВД РФ. На кафедре урологии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова (29 сентября 2012 г., Москва).
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в выполнении данной диссертации составляет более 80% и основано на непосредственном анализе всех историй болезней больных с СМВ, медико-статистической обработке анализов, участие при выполнении эндоскопических исследований, оперативных вмешательств, исследовании функции желудка и органов-мишеней. Принимал активное участие в оформлении научных статей, выступал на научно-практических конференциях. Сам написал и оформил диссертацию.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных статей, из них 2 работы в журналах, рекомендованных для публикации результатов диссертации ВАК Минобрнауки РФ и в главе монографии.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 17 таблицами и 33 рисунками. Список литературы содержит 147 источника, отечественных и иностранных авторов.
