Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы с развитием и внедрением методов микрохирургии во многих областях медицины произошли качественные изменения. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей получила новое развитие и послужила фундаментом революционных преобразований в реконструктивно-восстановительной хирургии. Восстановительные операции по устранению обширных дефектов и деформаций органов и тканей позволяют повысить уровень оказания специализированной хирургической помощи больным различного профиля (Миланов Н.О., Шилов Б.Л., 1996; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Трофимов Р.И. с соавт., 1998; Iriarte-Ortabe J.I. et al. 1995).
Особый интерес для пластических хирургов представляет задача восстановления структурной и функциональной целостности организма после радикального хирургического лечения злокачественных опухолей, которое неизбежно приводит к возникновению обширных изъянов тканей, занимающих несколько анатомических областей. В результате таких операций многие из образовавшихся дефектов либо являются несовместимыми с жизнью пациента, либо приводят к инвалидизации (Демидов В. П. с соавт., 1993; Шарова О.Н. с соавт., 1997; Боровиков А.М. 2000; Jones N.F., et al., 1996). Только успешная пластическая операция устраняет соматические и психосоциальные последствия радикального лечения (Блохин С.Н. с соавт., 1997; Боровиков А.М., 1997; Решетов И.В. с соавт., 1998; Elliott F., Hartrampf C., 1998).
Достижения восстановительной хирургии, основанные на использовании лоскутов с осевым кровоснабжением, позволяют закрыть дефект любой локализации, объема и размера. К настоящему моменту разработана классификация пластического материала, описаны методики и алгоритмы проведения реконструктивных операций (Прохватилов Г.И. 1998; Васильев С.А., 2002; Ueda K. et al., 1996).
Однако, несмотря на использование достижений науки и применение современных медицинских технологий, проблема хирургической реабилитации больных по-прежнему остается актуальной. Частота осложнений, являющихся основной причиной неудачного лечения, достигает 50 % (Вавилов В.Н. с соавт., 1998; 2001; Schusterman M.A. et al., 1993; Heller D. et al., 1994; Shibahara T. et al., 1996; Wichmann M.W. et al., 1999). При этом специальных исследований, посвященных послеоперационным осложнениям в реконструктивной хирургии, мало, данные литературы носят разрозненный и противоречивый характер, не предпринималось попыток подробного описания, обобщения и систематизации причин и механизмов развития осложнений.
Известно, что в основе развития многих патологических процессов, в том числе и послеоперационных осложнений, заложены дизрегуляционные механизмы, среди которых особенно выделяются иммунные дисфункции. Нарушения в иммунной системе являются как одной из основных причин большинства послеоперационных осложнений, так и важнейшим патогенетическим звеном срыва адаптационной стратегии организма в целом (Волчегорский И.А. с соавт., 1998; Ярилин А.А., 1999; Гринев М.В. с соавт., 2001; Козлов В.К., 2002; Крыжановский Г.Н., 2002; Ghaffrari A. Et al., 2006).
Иммунологические, биохимические аспекты операционной травмы хорошо изучены в ряде экспериментальных и клинических работ при различной патологии (Карсонова М.И. с соавт., 1999; Лебедев В.Ф. с соавт., 2002). В то же время сведения о состоянии иммунной системы после реконструктивно-восстановительных операций фрагментарны, лишены системного подхода, не оценена роль иммунных нарушений в патогенезе послеоперационных осложнений, отсутствуют данные об особенностях гемостаза, нитроксидэргической регуляции, оксидантного статуса у данной категории больных.
Вместе с тем доказано, что коррекция вторичной иммунологической недостаточности, нормализация биохимических процессов и гемостаза лежат в основе ограничения системного повреждающего воздействия операционной травмы, и также могут являться перспективным направлением в профилактике и лечении осложнений. В частности, отмечена высокая эффективность использования иммунотропной терапии в послеоперационном периоде у больных различного хирургического профиля (Варюшина Е.А., 1998; Петропавловская О.Ю., 1999; Попович А.М., Симбирцев А.С., 1999; Останин А.А., 1999; Колобов А.А., 2008; Павлиенко Ю.В., 2008; Faist E. et al, 1998).
Несмотря на то, что в настоящее время для коррекции иммунных нарушений является наиболее перспективным применение цитокиновых препаратов, и особенно интерлейкинов, данных об их использовании в хирургии немного. Практически нет сведений о применении в хирургической практике новых синтетических пептидных соединений, позволяющих провести эффективную иммунотропную терапию.
Таким образом, внедрение новых и совершенствование традиционных хирургических методик, разработка способов медикаментозной профилактики и коррекции осложнений после реконструктивных операций является актуальным научным направлением и, возможно, может улучшить результаты восстановительного хирургического лечения.
Цель исследования
На основании внедрения современных методов пластической хирургии и использования иммунотропных препаратов снизить частоту хирургических осложнений после реконструктивно-восстановительных операций.
Задачи исследования:
-
Обосновать необходимость использования методов пластической хирургии в составе комплексного лечения больных опухолями молочных желез, головы и шеи, нижних конечностей. Разработать и внедрить новые методики пластического закрытия послеоперационных дефектов головы и шеи.
-
Изучить частоту и структуру осложнений после восстановительного хирургического лечения у больных злокачественными новообразованиями молочных желез, органов головы и шеи, нижних конечностей и посттравматическими дефектами головы и шеи.
-
Исследовать особенности системы иммунитета, нитроксидэргической регуляции, процессов перекисного окисления липидов и гемокоагуляции в послеоперационном периоде.
-
Оценить предикторную информативность иммунологических и биохимических сдвигов в отношении развития послеоперационных осложнений.
-
Провести анализ клинико-иммунологической и фармакоэкономической
эффективности беталейкина и бестима в комплексном лечении больных
после реконструктивно-восстановительных операций.
Научная новизна
На основании проведенного исследования разработан научно обоснованный подход к решению проблемы профилактики осложнений после реконструктивно-восстановительных операций. Результаты диссертационного исследования свидетельствуют о необходимости использования и выбора методов пластического закрытия послеоперационных дефектов в составе комплексного лечения больных со злокачественными опухолями молочных желез, органов головы и шеи, нижних конечностей и посттравматическими изъянами лица.
Разработан и апробирован новый метод пластического закрытия обширных дефектов нижней челюсти, передней стенки глотки и дна полости рта пекторальным лоскутом на питающей ножке большой грудной мышцы, позволяющий повысить качество и надежность оказания помощи больным с опухолями гортани и дна полости рта и отказаться от использования сложных микрохирургических висцеральных и кожно-фасциальных лоскутов (патент № 2200484 от 20. 03. 2003 г.).
Систематизированы и изучены частота, структура, особенности патогенеза и клинического течения осложнений в послеоперационном периоде у больных с новообразованиями молочных желез, органов головы и шеи, нижних конечностей, посттравматическими дефектами лица. Установлено, что в структуре осложнений преобладают нарушения кровотока лоскутов и нагноение послеоперационных ран.
Впервые проведено комплексное лабораторное исследование состояния иммунитета, процессов перекисного окисления липидов, нитроксидэргической регуляции и показателей гемокоагуляции после выполнения реконструктивно-восстановительных операций. Доказано, что у больных в раннем послеоперационном периоде развиваются выраженные сдвиги в иммунной системе, которые характеризуются снижением субпопуляций лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов, усилением процессов перекисного окисления липидов, развитием гипокоагуляции.
Патогенетически обоснована необходимость назначения иммунотропных средств в послеоперационном периоде. Впервые было проведено исследование клинико-иммунологической и фармакоэкономической эффективности новых иммунотропных препаратов беталейкина и синтетического пептидного соединения бестима в комплексном лечении больных после реконструктивных операций.
Теоретическая и практическая значимость исследования:
Результаты исследования позволили расширить представления о патогенезе осложнений после восстановительного хирургического лечения. Установлено, что после выполнения реконструктивных операций у больных со злокачественными опухолями молочных желез, головы и шеи, нижних конечностей в развитии осложнений наиболее значимую роль играют нарушения в иммунной системе. Доказано, что иммунотропная терапия, проводимая в первые две недели после операции, позволяет снизить частоту послеоперационных воспалительных осложнений и повысить эффективность лечения. Разработаны и внедрены в практическую деятельность комплекс хирургических методов, в том числе способ формирования пекторального лоскута на питающей ножке большой грудной мышцы. Установлено, что использование беталейкина и бестима позволяет нормализовать иммунный статус, снизить частоту воспалительных осложнений, длительность антибактериальной терапии и госпитализации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В течение первых двух недель после реконструктивно-восстановительных операций у больных развиваются осложнения: при реконструкции молочных желез – в 39,3 %, после пластического закрытия дефектов области головы и шеи – в 31,1 %, у больных с опухолями нижних конечностей – в 25 %, в группе больных с посттравматическими дефектами лица – в 3,3 % случаев.
2. В раннем послеоперационном периоде при реконструктивных операциях наблюдаются значительные сдвиги в системе иммунитета, перекисного окисления липидов, гемостаза.
3. По данным дискриминатного анализа наибольшее влияние на развитие осложнений у больных после реконструктивных операций оказывает отрицательная динамика числа основных субпопуляций лимфоцитов - CD 4 +, CD 8 +, CD 16 + , CD 20 +, CD 25 +, CD 34 +, CD 56 +, соотношения CD 4+ / CD 8+, фагоцитарной функции нейтрофилов, активизация процессов перекисного окисления липидов.
4. Включение беталейкина и бестима в состав комплексной терапии больных в послеоперационном периоде позволяет восстановить иммунный статус, снизить количество гнойно-септических осложнений, сократить сроки выздоровления и снизить стоимость стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, ООО Центра пластической и эстетической хирургии "ПЛАСТЭС", в учебный процесс на кафедре пластической хирургии и косметологии ГОУ ДПО Уральская Государственная Медицинская Академия Дополнительного Образования Росздрава, на кафедрах онкологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Челябинская Государственная Медицинская Академия Росздрава.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены на III международном конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии (Москва, 2002), на IV конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), на объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), на VIII Всероссийском научном форуме с международным участием им. Акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт - Петербург, 2004), на IX Всероссийском научном форуме с международным участием им. Акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт - Петербург, 2005), на I (VI) съезде общероссийской общественной организации «Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов» (Москва, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций. Получен патент № 2200484 от 20 марта 2003 г. – «способ формирования пекторального лоскута».
Объем и структура диссертации.
