Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы диагностики и лечения послеоперационных осложнений в желчной хирургии (обзор литературы) 13
1.1. Частота развития послеоперационных осложнений в желчной хирургии 13
1.2. Проблемы диагностики послеоперационных интраабдоминальных осложнений в желчной хирургии 21
1.3. Проблемы лечения послеоперационных осложнений в желчной хирургии 26
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.2. Характер и методы проводимых исследований 44
Глава 3. Инструментальная диагностика послеоперационных интраабдоминальных осложнений в желчной хирургии 49
3.1. Ультразвуковая диагностика послеоперационных скоплений жидкости в брюшной полости 49
3.2. Эндоскопические методы диагностики в раннем послеоперационном периоде 67
3.2.1. Внутрипросветная эндоскопия в диагностике желудочно-кишечного кровотечения из зоны папиллотомии 67
3.2.2. Диагностическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде у больных ЖКБ 71
Глава 4. Хирургические методы коррекции интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях 88
4.1. Лечебные чрескожные вмешательства под контролем ультразвуковой навигации при отграниченных жидкостных скоплениях после операций на желчных путях 90
4.2. Эндохирургическое лечение интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях 99
4.2.1. Лечебные возможности лапароскопии при желчеистечении после операций на желчных путях 100
4.2.2. Лечебные возможности лапароскопии при интраабдоминальных абсцессах после операций на желчных путях 107
4.2.3. Лечебные возможности лапароскопии при внутрибрюшном кровотечении после операций на желчных путях 110
4.2.4. Лечебные возможности лапароскопии при остром панкреатите после операций на желчных путях 112
4.3. Показания к лапаротомии у пациентов с интраабдоминальными осложнениями после операций на желчных путях 114
Глава 5. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях 127
5.1. Результаты чрескожных вмешательств под контролем ультразвука, лечебно-санационной лапароскопии и релапаротомии у пациентов с патологическими внеорганными отграниченными жидкостными скоплениями после операций на желчных путях 129
5.2. Результаты лечебно-санационной лапароскопии и релапаротомии у пациентов с послеоперационным желчеистечением 133
5.3. Результаты лечебно-санационной лапароскопии и релапаротомии у пациентов с послеоперационным внутрибрюшным кровотечением 138
5.4. Результаты лечебно-санационной лапароскопии и релапаротомии у пациентов с острым послеоперационным панкреатитом 141
Заключение 146
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 162
Приложение 192
Список публикаций 205
- Частота развития послеоперационных осложнений в желчной хирургии
- Ультразвуковая диагностика послеоперационных скоплений жидкости в брюшной полости
- Лечебные чрескожные вмешательства под контролем ультразвуковой навигации при отграниченных жидкостных скоплениях после операций на желчных путях
- Результаты лечебно-санационной лапароскопии и релапаротомии у пациентов с послеоперационным желчеистечением
Введение к работе
Актуальность проблемы
С учетом роста экономической составляющей в оценке качества оказания специализированной хирургической помощи проблема осложнений послеоперационного периода получила новый виток актуальности. Отсутствие приемленности показателей разных хирургических центров диктует необходимость создания универсального подхода оценки динамики периода реконвалесценции в желчной хирургии [179].
Среди различных заболеваний билиарной системы желчнокаменная болезнь (ЖКБ) составляет 50-65% [64, 87, 159]. По данным М.А. Алиева и соавт. (1996) и Б.К. Панфилова (1996) каждое десятилетие число больных с ЖКБ удваивается [7, 129]. Не уменьшается и количество пациентов с осложненными формами холелитиаза, частота которых составляет 8 - 35% [4,112,143,212].
По данным Всемирной организации здравоохранения (2006), в мире выполняется более 1 миллиона, а в нашей стране - около 60000 холецистэктомий в год, при этом 12,6-47,7% из них сопровождаются вмешательствами на внепеченочных желчных протоках (ВЖП). Летальность среди больных, перенесших холецистэктомию, составляет от 0,1% до 11,8%, а после вмешательств на желчных протоках - от 1,5% до 23,7% [14].
Рост хирургической активности в лечении ЖКБ привел к увеличению частоты развития ранних послеоперационных осложнений с 5,6% до 15,9% [14]. Ведущее место среди интраабдоминальных осложнений занимают перитонит, абсцессы брюшной полости, желчеистечение и кровотечение [41, 50,52,85,95,120, 150, 170].
Широкое применение эндовидеохирургических операций у пациентов с ЖКБ и осложненными формами холелитиаза не привело к ожидаемому снижению частоты развития интраабдоминальных осложнений. Так, по данным Ю.И. Галлингера и соавт. (1996), А.С. Бронштейна и соавт. (1998),
8 M.E. Ничитайло и соавт. (1999), Б.Р. Исхакова и соавт. (2008), осложнения после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) развиваются в 2,1-13,3% наблюдений [39, 51, 79, 126], при этом повреждение внепеченочных желчных путей (ВЖП), во время ЛХЭ наблюдается в 5-10 раз чаще, чем при открытой холецистэктомии [49, 55, 168].
После эндоскопических транспапиллярных вмешательств осложнения возникают у 0,6-23,4% больных, в 2% наблюдений для их коррекции требуется хирургическое вмешательство, а летальность колеблется от 0,4% до 2,3% [8, 81, 82, 109, 121, 134, 147, 254, 264, 271].
По данным Ю.И. Галлингера (2005), А.С. Балалыкина (2006), Э.И.
Гальперина (2007), ранние осложнения после операций на желчных путях в
большинстве наблюдений возникают у лиц трудоспособного возраста,
способствуя их длительной инвалидизации. Летальность при
интраабдоминальных осложнениях послеоперационного периода в билиарной хирургии достигает 30% [8].
Лечение больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями является наиболее сложной проблемой желчной хирургии. Единая доктрина в диагностической и хирургической тактике, а также в вопросах профилактики ранних осложнений после холецистэктомии и вмешательств на ВЖП, несмотря на совершенствование ультразвуковой, рентгенологической, эндоскопической техники, отсутствует.
Внедрение в клиническую практику методов УЗ-диапевтики и лапароскопии обуславливает необходимость разработки новой лечебно-диагностической тактики ведения пациентов с интраабдоминальными осложнениями.
Важным моментом является и тот факт, что тяжесть течения интраабдоминальных осложнений после операций по поводу холелитиаза усугубляется глубокими функциональными нарушениями всех органов и систем организма [14]. По мнению Ф.А. Бабаева (2006) влияние нарушений гомеостаза на течение послеоперационного периода настолько велико, что в
9 большинстве наблюдений они являются факторами, определяющими исход заболевания [14]. Своевременное применение малоинвазивных способов коррекции интраабдоминальных осложнений может способствовать уменьшению числа повторных лапаротомных вмешательств, выполняемых этой категории больных [47, 67, 108, 124].
Все это делает проблему диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений актуальной с научной и практической точек зрения.
Учитывая многолетний опыт кафедры факультетской хирургии ВолГМУ в диагностике и лечении интраабдоминальных осложнений после операций по поводу холелитиаза, мы решили обобщить полученные результаты.
Цель работы
Целью работы является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных холелитиазом путем оптимизации выбора методов диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить частоту и причины развития желчеистечения,
интраабдоминальных абсцессов, острого панкреатита, внутрибрюшного и
желудочно-кишечных кровотечений после различных видов операций по
поводу холелитиаза.
2. Определить параметры достоверности ультразвукового
исследования в дифференциальной диагностике патологических
внеорганных жидкостных скоплений после операций на желчных путях.
3. Уточнить показания и противопоказания к применению различных
повторных вмешательств у пациентов с интраабдоминальными
осложнениями.
10 4. Сравнительно изучить эффективность применения традиционных, эндохирургических и УЗ-диапевтических методов в лечении интраабдоминальных осложнений после операций, выполненных по поводу ЖКБ.
Научная новизна исследования
На основании опыта клиники, составляющего 11411 наблюдений, проведен научный анализ не отдельных операций, выполненных с использованием традиционных и малоинвазивных методов, а большой разнородной группы оперативных вмешательств, произведенных больным ЖКБ и ее осложнениями. Изучена частота развития послеоперационных интраабдоминальных осложнений в желчной хирургии, оценены параметры достоверности различных диагностических методов, разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при внутрибрюшных осложнениях после операций по поводу холелитиаза. Проведена сравнительная оценка эффективности применения традиционных и малоинвазивных методов лечения послеоперационных жидкостных скоплений брюшной полости.
Практическая ценность
Определена и обоснована последовательность применения диагностических методов в выявлении ранних послеоперационных осложнений у больных холелитиазом. Доказана высокая диагностическая ценность ультразвукового и лапароскопического методов исследования. Разработана тактика хирургического лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений в желчной хирургии. Сформулированы показания для эхоконтролируемых вмешательств, лапароскопии и традиционных методов лечения внутрибрюшных осложнений.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений клиники факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета на базе МУЗ КБ СМП №7, МУЗ КБ №4 и Клиники №1 ВолГМУ.
Положения, выносимые на защиту
Применение традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств больных ЖКБ не приводит к существенному различию в частоте и структуре развития послеоперационных интраабдоминальных осложнений.
При появлении клинических признаков развивающегося послеоперационного осложнения диагностическая программа должна начинаться с ультразвукового исследования брюшной полости. При отрганиченных жидкостных скоплениях УЗИ, дополненное чрескожными пункциями, может являться методом дифференциальной диагностики ВОЖС.
Применение методов ультразвуковой диапевтики и лечебно-санационной лапароскопии у больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями позволяет существенно снизить продолжительность госпитализации, частоту развития осложнений после повторных вмешательств, количество релапаротомий, а также показатели летальности у данной категории пациентов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (ноябрь 2007, апрель 2008), на 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, февраль
12 2008), на XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, сентябрь 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 54 таблицы, 12 диаграмм и 25 рисунков. Библиографический указатель включает 273 источника, из них 179 отечественных и 94 зарубежных автора.
Частота развития послеоперационных осложнений в желчной хирургии
В многочисленных публикациях как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященных проблеме интраабдоминальных послеоперационных осложнений у больных ЖКБ, приводятся противоречивые, а иногда трудно сопоставимые сведения о частоте развития того или иного осложнения и уровне летальности. Отчасти это может быть объяснено отсутствием унифицированной классификации, отчасти - самим определением «осложнение». В «открытой» хирургии понятие «осложнение» четко сформулировано рекомендациями Всероссийского съезда хирургов в Краснодаре (1995): «Осложнение хирургического вмешательства определяется как ухудшение состояния здоровья больного, являющееся прямым следствием операции и требующее изменения хирургической тактики, а также сопровождающееся увеличением продолжительности лечения».
В эндохирургии нет такого единодушия в трактовке понятия «осложнение лапароскопической операции». Можно встретить такие термины, как «небольшие и серьезные осложнения», «тяжелые и легкие», «малые и большие», «опасные и неопасные для жизни больного».
Кроме этого, различия в частоте возникновения послеоперационных осложнений объясняются отсутствием крупных многоцентровых РКИ, в которых статистическому анализу подвергались внутрибрюшные осложнения после различных видов оперативных вмешательств, выполняемых по поводу ЖКБ.
В качестве примера приводим данные нескольких авторов по частоте развития осложнений и уровню летальности после традиционной холецистэктомии (ТХЭ) и лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). В таблице 1 представлены наиболее противоречивые показатели, которые встретились нам в литературе.
Как видно из таблицы, послеоперационная летальность после ТХЭ колеблется в широких пределах от 2,1% до 11,8%, что связано, по-видимому, с неоднородностью сравниваемых групп. Наибольшее число неблагоприятных исходов приходится на пациентов, у которых при поступлении имелись явления перитонита, послужившие показанием к экстренной операции. Неоспоримым фактом, на который указывают все авторы, является то, что летальность среди пациентов старше 60 лет в 5-7 раз выше, чем у лиц более молодого возраста. Осложнения, развивающиеся после «открытой» холецистэктомии и операций на внепеченочных желчных путях, требуют повторного оперативного вмешательства в 0,7-4,6 % наблюдений [29, 56, 94, 105, 125, 129, 138, 140, 169, 193, 215, 228]. Частота осложнений после лапароскопической холецистэктомии составляет 1,0-5,1% [20, 31, 41, 52, 53, 79, 93, 94, 102, 105, 115, 125, 127, 151, 153, 164, 169, 178, 192, 193, 208, 209, 215, 218, 220, 240, 248]. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств осложнения возникают у 0,6-23,4% больных, в 2% наблюдений для их коррекции требуется хирургическое вмешательство, а летальность колеблется от 0,4% до 2,3% [8, 81, 82, 109, 121, 134, 147, 254, 264, 271].
Несмотря на постоянный контроль за соблюдением правил асептики и антисептики, внедрение в клиническую практику новых антисептических средств и антибактериальных препаратов, осложнения заживления операционных ран остаются наиболее частыми. Известно, что при выполнении операций на фоне анемии и тяжелых обменных нарушений в организме больного, при длительных травматичных вмешательствах на органах брюшной полости, использовании некачественных шовных материалов, грубых нарушениях асептики и антисептики риск нагноения раны и развития эвентрации увеличивается [157]. Последняя возникает у 0,29-2,35% оперированных больных, составляя от 6% до 27,5% от общего количества послеоперационных осложнений [73, 76, 77, 167, 214].
По данным Ю.И. Галлингера и соавт. (1995), Д.М. Красильникова и соавт. (1999), М.Е. Ничитайло и соавт. (1999), В.В. Жебровского (2000), А.Ц. Буткевича и соавт. (2008) и ряда других авторов наиболее частыми интраабдоминальными осложнениями после операций, выполненных при заболеваниях желчевыводящей системы как традиционными, так и эндоскопическими способами, являются: 1) желчеистечение и формирование желчных затеков - 0,9-5,73% [41, 50, 52, 95, 117, 126, 135, 137, 150]; 2) желчные и кишечные свищи — 1,8-4,6% [85, 153]; 3) послеоперационный перитонит - 0,3-1,32%) [50, 95, 157, 170]; 4) инфильтраты и абсцессы брюшной полости - 0,1-0,8% [50, 52, 69, 73, 95, 126, 135, 137, 150]; 5) несостоятельность швов желчных протоков - 0,5-0,8% и анастомозов — 0,47-7,15% [85, 120, 142].
Ультразвуковая диагностика послеоперационных скоплений жидкости в брюшной полости
Распознавание патологических изменений органов и тканей организма, основанное на принципе эхолокации — ультразвуковая диагностика - в настоящее время получило широкое распространение для верификации послеоперационных интраабдоминальных осложнений.
Ультразвуковое исследование часто становится первичным, скрининговым, а порой окончательным методом диагностики. По нашему мнению основными преимуществами УЗИ перед другими методами исследования являются: неинвазивность; отсутствие лучевой нагрузки; быстрое получение информации о состоянии брюшной полости в послеоперационном периоде, проведение исследования непосредственно у постели больного; возможность динамического мониторинга и, при необходимости, дополнение УЗИ инвазивными вмешательствами. К недостаткам ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде мы относим: недостаточную информативность исследования при наличии пареза кишечника или остаточного пневмоперитонеума; отсутствие патогномоничных признаков различного вида осложнений; субъективизм при интерпретации полученных данных. Несмотря на разнообразие возникающих в послеоперационном периоде интраабдоминальных осложнений, их ультразвуковая семиотика достаточно типична. Развитие после операции клинических признаков неблагополучия в брюшной полости в сочетании с появлением характерных ультразвуковых данных, в ряде ситуаций являются определяющими при выборе тактики лечения этой категории больных.
Вместе с тем, не до конца уточнены дифференциальные ультразвуковые признаки различных жидкостных скоплений, появляющихся в брюшной полости после операции, наличие которых удлиняет сроки лечения больных и является причиной неблагоприятного исхода. В связи с этим одной из задач нашей работы явилось определение достоверности УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностике ранних интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях. Осуществление поставленной задачи выполнялось по нескольким направлениям: установление ультразвуковых диагностических критериев ранних послеоперационных внеорганных скоплений жидкости (ВСЖ) у больных ЖКБ; разработка методики динамического ультразвукового поиска патологических изменений в брюшной полости в раннем послеоперационном периоде с определением оптимальных сроков выполнения ультразвукового исследования; определение параметров достоверности УЗИ в диагностике ВСЖ. К внеорганным скоплениям жидкости в брюшной полости после оперативных вмешательств по поводу ЖКБ и ее осложнений относим: желчеистечение, интраабдоминальные абсцессы, внутрибрюшное кровотечение. Кроме этого различаем свободную жидкость в брюшной полости (СЖБП) (желчь, кровь) и внеорганные отграниченные жидкостные скопления (ВОЖС) (серомы, желчные затеки, абсцессы, гематомы). Под последними понимаем локализованное скопление жидкости в пространствах, карманах, синусах, щелях брюшной полости, отграниченное либо собственной капсулой, либо связками, спайками, близлежащими органами, без тенденции к распространению при перемене положения тела больного [84]. В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование было выполнено 5968 (52,3%) из 11411 пациентов. Показаниями к выполнению УЗИ в раннем послеоперационном периоде (на 1-9 сутки) считали: 1. Выполнение хирургического вмешательства по поводу деструктивного холецистита. 2. Сохраняющийся после операции болевой синдром в животе. 3. Наличие симптомов интоксикации (в том числе и по данным лабораторных методов исследования). 4. «Вялое» течение раневого процесса. Оптимальную информацию при поиске ВОЖС в подпеченочном пространстве получали при установке датчика в правом подреберье по средне-ключичной линии в положении больного лежа на спине, а также в положении лежа на левом боку. Хорошее изображение подпеченочного пространства обеспечивали при установке датчика в области VIII-IX межреберий с «веерообразным» его перемещением в пределах 60. Кроме этого оценивали подвижность диафрагмы при дыхании, выявляли участки ее утолщения, а также состояние плеврального синуса. Исследование брюшной полости заканчивали областью послеоперационной раны и мест стояния дренажей. Оценивали все слои брюшной стенки со сравнением симметричных участков. При установке датчика на область «открытой раны», его рабочая поверхность покрывалась защитной пленкой. Таким образом, во время УЗИ в послеоперационном периоде в первую очередь тщательно осматривали брюшную полость, отлогие участки вблизи зоны оперативного вмешательства, брюшную стенку в области послеоперационной раны и дренажей; плевральные синусы. В раннем послеоперационном периоде у 241 (2,2%) из 11017 пациентов I, II, III и IV групп при ультразвуковом исследовании были выявлены ВСЖ различной локализации. ВОЖС имелись у 158 (69,9%) пациентов, СЖБП - у 83 (30,1%). Распределение послеоперационных ВСЖ по группам больных представлено в таблице 12.
Лечебные чрескожные вмешательства под контролем ультразвуковой навигации при отграниченных жидкостных скоплениях после операций на желчных путях
Из данных таблицы следует, что в половине наблюдений 4KB выполнялись больным, общее состояние которых расценивалось как средней степени тяжести. Больше трети пациентов (37,5%) находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Таким образом, в 87,5% наблюдений методы УЗ-диапевтики являлись альтернативой лапаротомии у больных с низкой переносимостью вмешательств высокого уровня агрессивности.
Для выполнения прицельных диапевтических вмешательств под контролем ультразвука считаем необходимыми следующие условия: специалист УЗ-диагностики, владеющий методиками 4KB, либо хирург, обладающий достаточным опытом работы с ультразвуковой диагностической аппаратурой и способный выполнять вмешательства под ее контролем; ультразвуковой аппарат с пункционным датчиком частотой 3,5 — 5 мГц, или с приспособлением направленной пункции для штатного датчика; набор пункционных игл СШВА с лазерными насечками различного диаметра 22-16G; различные виды дренирующих катетеров, в том числе типа «pig tail» калибра 9 и 12F с перфорированным дистальным концом; Начало пункционного лечения приходилось на 5±1,8 день после операции. В среднем требовалось 3 (2-5) пункции, в 6 (18,7%) наблюдениях лечебные пункции были однократными. Показанием к использованию пункционного метода лечения ВОЖС под контролем ультразвука считали: 1. Наличие в брюшной полости ан- или гипоэхогенного образования с нечеткими контурами и гиперэхогенными структурами, характерными для пузырьков воздуха. 2. Интоксикационный синдром, не объяснимый другими причинами. 3. Увеличение размеров жидкостного образования при динамическом УЗИ. Неэффективность пункционного лечения (после однократной или многократных лечебных пункций) явилась показанием к УЗ-навигационному дренированию у 11 (34,4%) пациентов. Дренирование ВОЖС использовали при: 1. Сохранении симптомов интоксикации и отсутствии тенденции к уменьшению размеров ВОЖС после повторных УЗ-пункций. 2. Невозможности адекватной эвакуации или санации очага при УЗ-пункциях вследствие вязкости содержимого. 3. Значительная примесь желчи в содержимом ВОЖС. Дренирование жидкостных образований проводили на 8 ± 1,6 день. Объем дренированных ВОЖС составил от 80 до 300 мл. Продолжительность дренирования варьировала от 5 до 17 суток. После удаления дренажа остаточные полости выявили при УЗИ у 3 (9,4%) пациентов, они были малых размеров и не требовали выполнения повторных вмешательств. Противопоказаниями к выполнению всех видов 4KB считаем: 1. Не поддающиеся коррекции нарушения свертывающей системы крови. 2. Отсутствие безопасного доступа к объекту 4KB с интерпозицией органов брюшной полости и/или крупных сосудов. 3. Признаки выраженной портальной гипертензии. Мы считаем, что для проведения 4KB оптимальным является местное обезболивание. По поводу 97 интраабдоминальных абсцессов после операций на желчных путях чрескожные вмешательства выполнены у 28 (28,9%) пациентов. Y остальных 69 (71,1%) применяли лечебно-санационную лапароскопию и лапаротомию, вскрытие и дренирование полости гнойника. Во всех наблюдениях пункционный материал, полученный при диагностической чрескожной пункции, визуально представлял собой гной. Для окончательной ликвидации очага требовалось от 2 до 5 лечебных пункций под контролем ультразвука.
Из 28 пациентов у 13 (46,4%) местом пункции являлась эпигастральная область: по 1. parasternalis sinistra - у 3 (10,7%) больных, по 1. mediana - у 4 (14,3%), по 1. parasternalis dextra - 6 (21,4%) пациентов. В правом подреберье чрескожные пункции у больных с интраабдоминальными абсцессами произведены в 15 (53,6%) наблюдениях: в 9 (32,2%) - по 1. medioclavicularis dextra, в 6 (21,4%) - по 1. axillaris anterior dextra (таблица 31).
Методом выбора чрескожного лечения интраабдоминальных послеоперационных абсцессов\брюшной полости в 21 (75,0%) наблюдении явился пункционный метод. Чрескожное дренирование отграниченных гнойников брюшной полости было выполнено 7 (25,0%) пациентам.
Во время лечебной пункции выполняли максимально возможную аспирацию гнойного содержимого с введением в полость абсцесса растворов антибиотиков и/или антисептиков (рисунок 20). Пункционный метод явился окончательным способом коррекции интраабдоминальных абсцессов у 21 (75,0%) пациента.
Результаты лечебно-санационной лапароскопии и релапаротомии у пациентов с послеоперационным желчеистечением
Ранняя диагностика и своевременное лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений являются актуальной проблемой современной хирургии. Однако выбор оптимальной и адекватной тактики лечебно-диагностических мероприятий остается сложной задачей. Трудности верификации внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях обуславливают зачастую запоздалый характер повторных вмешательств и способствуют сохранению значительного уровня летальности у данной категории больных.
Любые новые аспекты и технологии, позволяющие в более ранние сроки выявить возникшие осложнения и провести адекватное повторное малоинвазивное вмешательство, заслуживают самого пристального внимания. В настоящее время методы УЗ-диапевтики и эндовидеохирургии получили довольно широкое распространение в диагностике и лечении интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях.
Однако на сегодняшний день унифицирование показаний к применению малоинвазивных и традиционных повторных вмешательств у пациентов с различными послеоперационными осложнениями отсутствует. В соответствии с существующими проблемами нами были определены цель и задачи проведенного исследования.
Структура данной работы была разделена на три основных этапа: 1. Изучение частоты и причин развития желчеистечения, интраабдоминальных абсцессов, острого панкреатита, внутрибрюшного и желудочно-кишечных кровотечений после различных видов операций по поводу холелитиаза. 2. Определение параметров достоверности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике патологических внеорганных жидкостных скоплений после операций на желчных путях. 3. Сравнительный анализ возможностей ультразвуковой диапевтики, лечебно-санационной лапароскопии и релапаротомии при коррекции интраабдоминальных осложнений билиарной хирургии. В основу исследования были положены ранние результаты хирургического лечения 11411 больных ЖКБ, оперированных в клинике факультетской хирургии ВолГМУ с 1981 по 2007 год. У 447 (3,9%) из 11411 пациентов возникли осложнения раннего послеоперационного периода. Из 447 больных общехирургические осложнения развились у 164 (36,7%), специфические интраабдоминальные - у 283 (63,3%) пациентов. Частота развития послеоперационного желчеистечения по нашим данным составила 0,91%, интраабдоминальных абсцессов - 0,88%, внутрибрюшного кровотечения — 0,22%, острого послеоперационного панкреатита - 0,17%, кишечного кровотечения из зоны ТД ПСП/ЭПСТ -0,1%. При этом значимых различий в частоте развития интраабдоминальных осложнений после малоинвазивных вмешательств и лапаротомных операций выявлено не было. В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование было выполнено 5968 (52,3%) из 11411 пациентов. Показаниями к выполнению УЗИ в раннем послеоперационном периоде (на 1-9 сутки) считали: 1. Выполнение хирургического вмешательства по поводу деструктивного холецистита. 2. Сохраняющийся после операции болевой синдром в животе. 3. Наличие симптомов интоксикации (в том числе и по данным лабораторных методов исследования). 4. «Вялое» течение раневого процесса. Послеоперационные интраабдоминальные абсцессы (п=70) при УЗИ в большинстве наблюдений представляли собой объемные образования подпеченочного пространства (44,3%) и ложа желчного пузыря (42,8%), 148 диаметром от 3 до 5 см (67,1%), с нечеткими контурами (90,0%), анэхогенной структуры (58,6%) с включениями воздуха и/или тканевого детрита (75,7%). Желчные затеки (п=51) по результатам УЗИ в 74,5% наблюдений локализовались в подпеченочном пространстве, имели размеры от 3 до 5 см в 52,9%, нечеткие контуры в 62,7% и анэхогенную структуру в 82,4%. В подавляющем большинстве наблюдений (92,2%) они не содержали гиперэхогенных структур воздуха и включений тканевого детрита. Внутрибрюшные гематомы (п=22) после операций на желчных путях по данным ультрасонографии в большинстве наблюдений (68,2%) локализовались в проекции ложа желчного пузыря, имели диаметр от 3 до 5 см в 63,7%, нечеткие контуры в 54,5% и анэхогенную структуру в 77,3%, содержали гиперэхогенные структуры (сгустки крови) в 63,6% наблюдений. С целью уточнения характера содержимого ВОЖС нами было выполнено 158 диагностических пункций жидкостных образований брюшной полости под контролем ультразвука. Показаниями к диагностической пункции как во время первого УЗИ, так и во время УЗ-мониторирования считали: 1. Наличие картины ВОЖС с включениями воздуха, характерными для интраабдоминальных абсцессов. 2. Интоксикационный синдром, не объяснимый другими причинами. 3. Тенденция к увеличению жидкостного скопления при динамическом УЗИ. Гной был получен в 70 (44,3%) наблюдениях, желчь - в 51 (32,3%), гемолизированная кровь со сгустками — в 22 (13,9%), серозная жидкость - у 15 (9,5%) пациентов. Сопоставляя данные ультрасонографии и результаты диагностических пункций под контролем эхонавигации, мы определили УЗ-признаки интраабдоминальных абсцессов: наличие ан- или гипоэхогенного образования с нечеткими контурами; неоднородность внутренней структуры, заключающаяся в виде гиперэхогенных включений, соответствующих пузырькам воздуха, проявляющимся эффектом реверберации; реактивный гидроторакс на стороне поражения при поддиафрагмальной локализации абсцесса; высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности на стороне локализации поддиафрагмального абсцесса. Совпадение УЗ-диагноза послеоперационного интраабдоминального абсцесса, основанного на перечисленных выше признаках, с результатами пункции под контролем ультразвука отмечали у 66 (94,3%) из 70 пациентов (истинноположительный результат), у 4 (5,7%) больных по данным УЗИ определено наличие желчного затека, однако при пункции был получен гной (л ожноотрицательный результат). УЗ-диагноз послеоперационного желчного затека и гематомы совпал с результатом пункции в 31 (60,8%) и 15 (68,2%) наблюдениях соответственно, серомы брюшной полости - у 10 (66,7%) больных.
