Введение к работе
Актуальность темы исследования
В России рак пищевода занимает 14-е место в структуре заболеваемости и 7-е место в структуре смертности от злокачественных заболеваний (Стилиди Т С. и др , 2003).
Операции на пищеводе, особенно пластика пищевода и оперативное лечение рака пищевода, относятся к числу самых сложных оперативных вмешательств До сих пор эти операции сопровождаются целым рядом осложнений, которые резко утяжеляют состояние больных и обуславливают высокую послеоперационную летальность (Бакиров А А , 2000, Карякин А М с соавт , 1997, Стилиди Т С и др., 2003, Черноусов АО. с соавт , 1997-2000, Atkins В Z et al, 2004; Chlapik D , Gasa D , 2000, Dudhat S В et al., 1998, Urschel J.D etal., 1995 и др)
Кроме типичных послеоперационных осложнений (дыхательная и сердечная недостаточность, ДВС-синдром, пневмония, сепсис и пр ) при эзофагопластике наблюдаются специфические осложнения (Dumont Р et al., 1995, Ferguson М К et al, 1997) В раннем послеоперационном периоде это несостоятельность швов эзофагогастроа-настомоза, которая приводит при неадекватном лечении к формированию параэзофагеальных абсцессов и медиастинита (Балыков Р Г и др , 1993, Вагнер ЕА и др, 1998, Зубарев ПН и др, 1991, Andersen KB et al, 1994; Hashimoto T et al, 1995) В изученной литературе, среди факторов, способствующих развитию несостоятельности швов анастомоза, на первое место ставят технические погрешности во время его наложения (некачественный шов, недостаточное кровоснабжение анастомозируемых участков, пересечение пищевода в пределах раковой инфильтрации и пр ) (Касаткин В Ф и др, 1999, Кулаевская ВП, 1980, Русаков ВИ, 1991, Alanezi К, Urschel J D , 2004, Bauheux J et al , 1998)
P Trentmo с соавт (1997) изучали анастомоз в течение первых послеоперационных дней Результаты показали наличие областей изъязвления слизистой на анастомотической линии шва Морфологически в этих областях обнаружены признаки ишемии трансплантата, что ведет к заживлению путем вторичного натяжения с избыточным формированием рубцовой ткани Когда изъязвления слизистой превышают 50% окружности анастомоза, стеноз развивается особенно легко
По данным разных авторов, частота развития несостоятельности анастомоза колеблется от 0 до 36% (Касаткин В.Ф и др , 1999, Кулаевская В П , 1980; Мустафин Д Г , 1995-96, Русаков В И , 1991, Alanezi К, Urschel JD, 2004, Bauheux J et al, 1998; Groitl H, Horbach Т., 1996, Parshad R , 1999)
Поздним осложнением является развитие стеноза эзофагогаст-роанастомоза По литературным данным, частота развития доброкачественного стеноза, колеблется от 9 до 56% (Мустафин Р Д , 1996, Bisgaard Т. et al, 1999, Bolton J S et al, 1998, Svanes К et al, 1995, Trentino P et al, 1997, Wang L S et al, 1992 и др ) Среди факторов, способствующих его формированию, наиболее важным было наличие предшествующей несостоятельности анастомоза. В то же время, морфологические изменения в зоне анастомоза в течение процесса заживления и их значение в формировании стеноза изучены недостаточно Эта информация могла бы способствовать лучшему пониманию патофизиологии анастомотических стенозов и найти практическое применение при ранних эндоскопических осмотрах и дилата-циях
Tota J с соавт (1996) указывают, что дилатация соустья является обязательной и достаточно безопасной процедурой при развитии послеоперационных стриктур Такого же мнения придерживаются Raschella G F с соавт (1996), которые сообщают о 2 осложнени-
ях у 60 пролеченных больных - 1 перфорация и один сердечный приступ
При проведении библиографического поиска было установлено, что в настоящее время основная тематика публикаций связана с применением эндоскопических методов при раке пищевода не только как вспомогательных, но и как основных лечебных Эндоскопическое лечение становится все более и более популярным в последние годы как альтернатива к хирургическому лечению для повышения качества жизни (QOL) пациента (Сото М et al, 1999, Dicle О et al , 1999, Gevers A M et al., 1998, Lee S et al , 2005)
Многие авторы (Мирошников БИи др , 2001, Русаков ВИ, 1991, Симонов Н Н с соавт , 1991, Черноусое А Ф с соавт, 2000) отдают предпочтение при эзофагопластике инвагинационному анастомозу по К Н Цацаниди, который является весьма надежным в плане развития несостоятельности, но не очень хорошим в функциональном плане, так как дает высокий процент рубцевания - 20-30% (Мустафин Р Д , 1996, Bisgaard Т et al, 1999, Bolton J S et al, 1998, Svanes К et al , 1995, Trentmo P et al , 1997) Эндоскопия дает возможность не только диагностировать осложнения при формировании эзофагогастроанастомоза, но и проводить их лечение
Цель работы
Разработать алгоритм эндоскопической диагностики и лечения осложнений инвагинационного эзофогогастроанастомоза по К Н Цацаниди в различные сроки после операции
б Задачи исследования:
1. Определить сроки и объем эндоскопического наблюдения за больными, перенесшими резекцию пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой
-
Провести изучение патоморфологических изменений в зоне сформированного анастомоза для выявления факторов, определяющих развитие рубцовых стриктур
-
Изучить динамику формирования стриктур инвагинационного анастомоза и факторы, влияющие на этот процесс.
-
Определить место эндоскопических, рентгенологических и морфологических исследований в диагностике стриктур инвагинационного анастомоза на различных этапах их формирования
-
Разработать методы профилактики рубцевания инвагинационных анастомозов и определить место различных эндоскопических пособий в лечении рубцовых стриктур
Научная новизна
Впервые разработан алгоритм эндоскопической диагностики, профилактики и лечения осложнений инвагинационного анастомоза при раке пищевода Определена значимость различных факторов в развитии послеоперационных несостоятельностей и рубцовых стриктур инвагннационного эзофагогастроанастомоза. Отработана методика эндоскопического наблюдения за оперированными больными
Практическая значимость работы
Разработанные методы профилактики и лечения рубцовых стриктур инвагинационного анастомоза значительно улучшают функцию анастомоза и повышают качество жизни пациентов
7 Основные положення, выносимые на защиту:
-
Эндоскопическая санация и «моделирование» анастомоза до полной его эпителизации (в течение 2-3 месяцев) предупреждает развитие рубцового стенозирования
-
«Сформированный» анастомоз не нуждается в дальнейшем эндоскопическом наблюдении Рубцовые стриктуры развиваются на фоне хронического воспаления, приводящего в дальнейшем к ишемизации тканей анастомоза
-
Эндоскопическое пособие при лечении рубцовых стриктур инвагинационного эзофагогастроанастомоза является методом выбора, относится к малоивазивным вмешательствам и дает хороший функциональный результат
Внедрение результатов работы в практику
Методика ведения больных с применением эндоскопической техники в раннем периоде после формирования внутригрудного инвагинационного пищеводио-желудочного анастомоза внедрена в практику работы Ленинградского областного онкологического диспансера (СПб, Литейный проспект, д 37) Материалы диссертации излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры хирургии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии (СПб, Литейный проспект, Д. 56)
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых ученых (С-Пб, 2001, 2002) в виде доклада, на областной научно-практической конференции, посвященной раку пищевода (2004 г ) в виде доклада Обсуждены и доложены на заседаниях проблемной комиссии по хирургии СПбГПМА от 30 09 2003 г и 30 11 2006 г
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
