Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представленияо датогенезе язвенного принципах лечения (обзор литературы) 14
1.1. Роль микробного фактора в этиопа гогенезе язвенного колита и его влияние на течение патологического процесса 15
1.2: Патоморфологические изменения стенке толстой;кишки при язвенном колите 18
1.3. Современные взгляды на основные механизмы развития эндогенношинтоксикациш : 20
1.4. Современные представления о структурной организации и функционировании мембраны эритроцита. Типовые повреждения клеточных мембран при разных нозологических формах заболеваний 27
1.5. Основные принципы консервативного лечения ЯК 34
1.6. Основные принципы хирургического лечения ЯК 40
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 45
2.2.1.Методы исследования; 51
2.2.1. Клинико-инструментальные и лабораторные , исследования 51
2.31 Методы статистической обработки . 65
ГЛАВА 3. Собственные результаты и их обсуждение. закономерности развития эндотоксикоза при язвенном колите 67
3.1. Характеристика состава микрофлоры толстой.кишки у пациентов с язвенным колитом 67
3.1.1. Качественно количественный состав микроорганизмов, вегетирующих в слизистой оболочке толстой кишки в период острой атаки 67
3.1.2. Нитратредуктазная способность выделенных микроорганизмов 73
3.2. Особенности проявления эндотоксикоза у пациентов с язвенным колитом 76
3.2.1. Характеристика общего метаболического пула плазмы крови и суммарного метаболического пула суспензии эритроцитов в группе пациентов консервативного лечения 76
3.2.2. Особенности проявления токсемии у пациентов в группе оперативного лечения 81
3.2.3. Функциональная несостоятельность органов детоксикации в период острой атаки язвенного колита 84
3.3. Структурно-функциональные характеристики клеточной мембраны эритроцита у пациентов с язвенным колитом 87
3.3.1. Мембранно-связанный гемоглобин и сорбционная способность эритроцита — показатели эффективности лечения ЯК в период острой атаки 87
3.3.2. Исследование клеточной мембраны на фосфорных и водородных ядрах (ядерно-магнитная спектроскопия эритроцитов) 89
3.4. Электронная микроскопия эритроцитов у пациентов, страдающих ЯК 100
ГЛАВА 4. Оценка результатов комплексного лечения пациентов в период острой атаки 104
4.1. Клиническая характеристика пациентов группы оперативного лечения 104
4.2. Оценка эффективности показателя сорбционной способности эритроцита для выбора тактики лечения 114
Заключение 120
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Роль микробного фактора в этиопа гогенезе язвенного колита и его влияние на течение патологического процесса
- Качественно количественный состав микроорганизмов, вегетирующих в слизистой оболочке толстой кишки в период острой атаки
- Исследование клеточной мембраны на фосфорных и водородных ядрах (ядерно-магнитная спектроскопия эритроцитов)
- Оценка эффективности показателя сорбционной способности эритроцита для выбора тактики лечения
Введение к работе
Актуальность работы
Проблема язвенного колита обусловлена постоянным ростом заболеваемости в странах Европы, США, Канаде, России и др. Распространенность ЯК составляет 21—268 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость — 5—15 пациентов на 100 тыс. населения в год в зависимости от географического положения (Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2006; Irvine E.J. et al., 2001; Marshall J. et al., 2003). В нашей стране не проводились фундаментальные эпидемиологические исследования по этой проблеме. По данным МОНИКИ (Белоусова Е. А.), распространенность ЯК в Московской области в^ 1997 г. составляла 20,6 на 100 тыс. населения, в 2005 г. - 28,3 на 100 тыс., заболеваемость — 0,951,7 на 100 тыс. В Красноярском крае распространенность ЯК составляет 12,6 на 100 тыс. (Николаева H.H. с соавт., 2004), в Новосибирске — 22 на 100 тыс., в Нижнем Новгороде — 13,3 на 100 тыс., в Ростове-на-Дону - 14,6 на 100 тыс. (Косенко В .А., Ткачев A.B., 2005).
Заболевание преимущественно поражает молодых людей трудоспособного возраста, хотя ЯК может манифестировать в любом возрасте. Мужчины и женщины болеют ЯК с одинаковой частотой (Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2006; Воробьев Г.И. с соавт., 2008; Комаров Ф.И., 2008; Lasher В.А. et al., 1994; Yurkov M.Y., 1999; Marion J.F., 2000).
Молниеносное течение болезни в 80-100 % случаев требует хирургического лечения и сопровождается высокой летальностью (при развитии кишечного кровотечения летальность достигает 12 %, при токсической дилатации — 25 %, при1 перфорации - 50 %). Частота развития абдоминальных осложнений (кишечное кровотечение, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки, перитонит) составляет от 12,0 до 45 % и не имеет тенденции к снижению. Плановому хирургическому лечению, согласно статистическим данным, подлежат 10-35 % больных. Послеоперационные гнойные осложнения составляют, по данным литературы, 19—90% (Воробьев Г.И., Халиф И.JL с соавт., 2008; Костенко Н.В., 2009; Fazio V.W., Oaley J.R., 1997; Ecker K.W. et al., 1998; Bellolio R.F. et al, 2008; Hoda K.M. et al., 2008; Walker L.R. et al., 2008).
Язвенный колит до сих пор остается одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем в современной колопроктологии.
Общепринятая стандартная медикаментозная терапия, включающая препараты с антибактериальным, противовоспалительным, антицитокиновым, ан- тиагрегантным и иммуномоделируюгцим действием, не всегда эффективна. До сих пор нет четкой позиции в отношении гормонотерапии, что нередко приводит к разногласиям между исследователями и нежелательным последствиям для пациентов. При этом оказалось, что антицитокиновая терапия, на которую возлагались надежды как на адресную, не всегда оправдывает ожидания: либо результаты имеют временный эффект, либо терапия неэффективна вовсе (Бело- усова Е.А., 2002; Лопатина Т.Н., 2007; Воробьев Г.И., Халиф И.Л. с соавт., 2008; Yurkov M.Y. et al, 1999; Targan S.R., 2000; Lewis J.D. et al, 2000; Faubion W.A. et al, 2001; Sands B.E. et al, 2001; Rutgeerts P. et al, 2004; Van Assche G, 2008).
Медикаментозное лечение не решает проблему стабилизации процесса, поскольку существуют пациенты, резистентные к любому виду консервативной терапии. Хирургические же вмешательства представлены сложными операциями, в том числе расширенными резекциями вплоть до колпроктэктомии. Удаление органа-мишени — толстой кишки — не избавляет пациента от дальнейшего развития внекишечных проявлений, и впоследствии нередко развивается пер- вично-склерозирующий холангит, возникают опухоли, ситуация носит фатальный характер (Воробьев Г.И. с соавт, 2008; Hurst R.D, 1995; Ozuner G. et al, 1995; Fazio V.W. et al, 1997; Breen E.M. et al, 1998; McRecodR.S. et al, 1998; Mylonakis E. et al, 1999; Hoda K.M. et al, 2008; Walker L.R. et al, 2008).
Хирургия язвенного колита — это хирургия осложнений. Не существует единогласия в выборе показаний к плановому оперативному лечению и объему выполняемого вмешательства. Также остаются дискутабельными и вопросы ургентной хирургии у данной категории пациентов (Булгаков А.В. с соавт., 1994; Федоров В.Д. с соавт., 1994; Каншин Н.Н., 2004; Воробьев Г.И. с соавт., 2008; MylonakisE. et al, 1999; HodaK.M. et al, 2008; Walker L.R., et al., 2008), до сих пор не существует объективных критериев для определения сроков оперативного вмешательства у пациентов с длительно текущим процессом. Костенко Н.В. с соавт (2009) в своих исследованиях показали, что неэффективность консервативной терапии при тяжелом течении ЯК необходимо констатировать не позднее чем через 2 недели от начала лечения на основании подсчета индекса тяжести (предложена бальная оценка шкалы тяжести ЯК). Неэффективность терапии определяется сохранением исходных показателей шкалы либо их увеличением.
Основным признаком острой атаки ЯК является некротизирующее воспаление слизистой» оболочки толстой кишки с фибринозно-гнойными наложениями, язвенными дефектами, микроабсцессами. Патологический субстрат на пораженной слизистой оболочке толстой кишки является источником реинфи- цирования и поддержания эндогенной интоксикации (Головенко О.В. с соавт., 1990; Чашкова Е.Ю., 2000; Халиф И.Л., Лоранская И.Д., 2004; IwashitaE. et al.,
1998; Zeissing S. et al., 2006). Сложное взаимодействие крови и продуктов жиз-
\
недеятельности нитратобразующих микроорганизмов при гнойно- воспалительных процессах брюшной полости, приводит к возрастанию пула высокотоксичных мет-Hb и гем-NO. Образовавшийся комплекс обладает выраженным токсическим действием, во много раз превосходя действие бактериальных токсинов, что обусловливает один из механизмов токсемии (Садохи- на Л.А., Сайфутдинов Р.Г., Фадеева Т.В., 1995, 1996). Однако роль их воздействия на организм при воспалительных заболеваниях кишечника не изучена.
В настоящее время интоксикацию организма рассматривают как один из наиболее важных критериев, определяющих тяжесть состояния больных. Эндогенная интоксикация - неспецифический синдром, который развивается при острых и хронических заболеваниях, т.е. практически при любой патологии и любом неблагоприятном (стрессовом) воздействии на организм. Активация процессов свободно-радикального окисления приводит к накоплению токсических веществ - эндотоксинов (молекулы низкой и средней молекулярной массы), накопление их в дальнейшем усугубляет течение патологического процесса, оказывая влияние на жизнедеятельность всех систем и органов (Би- ляковН.А. с соавт., 1995; Марусанов В.Е. с соавт., 1995; ГавриловВ.Б. с со- авт., 1999; Малахова М.Я., 2000; Келина Н.Ю. с соавт., 2002; Карякина Е.В. с соавт., 2004; Афанасьева А.Н. с соавт., 2007).
В доступной литературе мы не нашли данных о повреждающем воздействии соединений токсического пула на клеточные мембраны и прогностической значимости уровня веществ катаболического пула на исход острой атаки ЯК, что послужило побудительным мотивом для проведения диссертационного исследования.
Цель работы
Обосновать целесообразность хирургического лечения пациентов с тяжелым течением язвенного колита с учетом закономерностей развития синдрома эндогенной интоксикации и повреждения клеточных мембран.
Задачи исследования:
Определить роль микрофлоры толстой кишки, обладающей нитратре- дуктазными свойствами, в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом течении язвенного колита.
Разработать рациональную комбинацию антибактериальных препаратов, основанную на чувствительности микрофлоры, играющей ключевую роль в формировании интестиногенной интоксикации.
Изучить особенности повреждения клеточных мембран при язвенном колите на модели эритроцита в зависимости от клинических, морфологических и эндоскопических проявлений патологического процесса в толстой кишке и выраженности синдрома эндогенной интоксикации.
Выявить ранние признаки системного повреждения клеточных мембран (печени и почек) в период острой атаки язвенного колита.
Определить прогностическую значимость показателей повреждения клеточных мембран и маркеров эндогенной интоксикации для оценки эффективности консервативной терапии язвенного колита в ретроспективном анализе и на этом основании разработать критерий выбора хирургической тактики при язвенном колите.
Оценить результаты лечения больных при тяжелом течении язвенного колита, определить эффективность разработанного критерия.
Научная новизна
Получены данные, дополняющие представления о патогенезе язвенного колита, в частности выявлена роль микрофлоры толстой кишки, обладающей нитратредуктазными свойствами, в развитии интестиногенной интоксикации.
Доказано достоверное накопление повреждающих соединений на цито- плазматической мембране в период острой атаки язвенного колита, обусловливающее эндотоксемию и определяющее высокий уровень сорбционной способности эритроцита (ССЭ). Установлено, что уровень ССЭ является интегральным показателем, характеризующим тяжесть острой атаки язвенного колита, и повышение ССЭ более 56 % прогностически неблагоприятно для продолжения консервативной терапии.
Идентифицированы конкретные области повреждения клеточных мембран эритроцитов посредством ЯМР-спектроскопии (на фосфорных и протонных ядрах) у пациентов, страдающих ЯК. Выявленные повреждения ли- пидного бислоя и белковой компоненты клеточной мембраны сложным комплексом токсических соединений, составляющих катаболический пул, носят хронический характер и значимо выражены в период обострения. В период ремиссии показатели структурно-функциональных характеристик клеточных мембран до нормальных значений не восстанавливаются, что свидетельствует о хронической эндогенной интоксикации у пациентов, страдающих язвенным колитом.
Разработан показатель, характеризующий энергетический дефицит клетки и ее подверженность гемолизу — «показатель устойчивости эритроцита».
Доказано, что повреждения клеточных мембран,носят системный характер и проявляются обратимыми функциональными изменениями! органов детокси- кации (печени - в 100 % случаев, почек — в 35,8 %) в период острой атаки.
Практическая значимость работы
Предложена рациональная, патогенетически обоснованная схема антибактериальной терапии* в период острой атаки язвенного колита, основанная на чувствительности выделенной аэробной и анаэробной микрофлоры, способствующая устранению вегетации условно-патогенных микроорганизмов в слизистой оболочке толстой кишки.
Полученные данные о закономерности проявления синдрома эндогенной интоксикации у пациентов, страдающих язвенным колитом, являются новыми в понимании патогенетических механизмов развития язвенного колита.
Обоснована целесообразность> определения уровня сорбционной способности эритроцитов для оценки эффективности консервативной терапии и необходимости оперативного лечения.
Внедрение в.практику
Полученные данные исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и на кафедре хирургии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей».
Результаты исследования внедрены в работу:
- клиники НЦРВХ СО РАМН;
отделения колопроктологии Иркутской государственной областной ордена «Знак Почета» клинической больницы.
Положения, выносимые на защиту:
В формировании^ синдрома эндогенной интоксикации при язвенном колите ключевая роль принадлежит условно-патогенной микрофлоре, вегети- рующей в слизистой оболочке толстой кишки и обладающей нитратредуктаз- ными свойствами.
Стабильность повреждения, клеточных мембран при язвенном колите вне зависимости от характеристик патологического процесса и проводимой консервативной терапии позволяет использовать показатель сорбционной способности эритроцита в качестве интегрального критериям тяжести заболевания, прогноза исхода острой атаки и выбора метода »лечения.
Применение хирургического метода в комплексном лечении больных, страдающих тяжелой формой язвенного колита; приводит к уменьшению проявлений синдрома эндогенной интоксикации и улучшению состояния клеточных мембран.
15-й объединенной европейской гастронеделе (27—31 октября 2007 г.; Париж, Франция);
XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (6—8' мая 2008 г.; Москва, Россия);
научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦ PBX ВСНЦ СОР АМН (29-30 октября 2008; Иркутск, Россия);
V Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (5-6 ноября 2008 г.; Минск, Белоруссия);
Президиуме ВСНЦ СО РАМН (24 декабря 2008 г., Иркутск);
совместном заседании Ученого Совета НЦРВХ СО РАМН и кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава (25 апреля 2009 г., Иркутск).
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены в виде докладов на:
Структура и объем диссертационной работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, двух глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников.
Текст диссертации изложен на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 таблицами, 36 рисунками и фотографиями. Библиография включает 185 источников, из них 108 на русском и 77 на иностранных языках.
Роль микробного фактора в этиопа гогенезе язвенного колита и его влияние на течение патологического процесса
«Под неспецифическим язвенным колитом подразумевают генетически неясное, неинфекционное, острое или постепенно начинающееся, тяжелое геморрагически-гнойное воспалительное поражение толстой кишки со склонностью к рецидивам, различным осложнениям и с сомнительным прогнозом. Неспецифический язвенный колит представляет собой одну из наименее изученных и наиболее интересных проблем современной колопрок- тологии и медицины. Эта проблема волнует многих специалистов из-за значительной распространенности этой болезни во всем мире, тенденции к увеличению числа случаев заболевания, как среди взрослых, так и среди детей, тяжести и многообразия клинических проявлений, разнообразия осложнений, требующих хирургического вмешательства, и высокой летальности». Определение, данное в прошлом веке В.К. Карнауховым (1973), актуально до сих пор.
В настоящее временя используют термин «язвенный колит» (ЯК) и определяют его как хроническое заболевание толстой кишки, характеризующиеся неспецифическим иммунным воспалением в пределах ее слизистой оболочки с язвенно-деструктивными изменениями неизвестной этиологии, имеющим хроническое рецидивирующее течение, нередко сопровождающееся развитием опасных осложнений. Несмотря на накопленный значительный фактический материал в изучении роли генетических факторов, факторов внешней среды, иммунных механизмов, микробных агентов, до сих пор не известен этиологический агент и не раскрыты патогенетические механизмы язвенного колита [8, 19, 57, 93, 141, 172].
Инфекционная теория происхождения ЯК обсуждается уже в течение нескольких лет. В настоящее время нет убедительных данных, подтверждающих это мнение. В литературе обсуждается роль различных бактерий; трансмиттеров из половых органов (Chlamidia trachomatis, Herpes simplex, Treponema pallidum,. Neisseria gonorrhea), вирусов микобактерий 11арату беркулеза, иерси- ний, кампилобактера, Clostridium difficile или продуктов их жизнедеятельности в этиологии Ж [1,3,8,19,. 20; 44, .54, 6Г, 70;.93 100;; 162, 163 184]; Однако убедительных доказательств их роли в этом заболевании не получено [93, 165]. На сегодняшний день все попытки выявить специфический возбудитель не увенчались успехом. Подавляющее большинство; исследователей; утверждает, что в этиологии ЯК инфекционный фактор не имеет первоначального; значения. Высказывается гипотеза о генетически детерминированной патологической реакции организма на собственную кишечную флору у больных с воспалительными заболевания кишечника (ВЗК). В; настоящее время многими исследователями основная роль в патогенезе:ВЗК отводится энтеробактериям [20, 93].. Ряд авторов, однако, до сих пор не исключает возможности идентифицировать инфекционного этиологического агента;,который; мог бы вызвать воспалительный ответ в слизистой оболочке толстой кишки, а впоследствии быть дезинтегрированным защитными механизмам хозяина, или принять не- кулыурабельные формы [25,99, 165, 184].
Микроэкологическая система, организма человека — это сложный филогенетически сложившийся, динамический комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продуктов их биологической активности в; определенных условиях обитания. [93]. Нормальная микрофлора способствует развитию и функционированию макрофагально-гистиоцитарной системы, влияет на структуру слизистой оболочки толстой кишки и ее всасывающую способность. Вместе с тем кишечной флоре принадлежит важная роль в; патогенезе. ЯК и развитии ряда осложнений! Изменение нормальных соотношений микробиоцинозш снижает его (Защитную функцию, сказывается на ферментативных процессах , приводит к увеличению объема нежелательных продуктов метаболизма! условно-патогенных видов микроорганизмов. Все это;, помимо; дисфункции-; желудочно-кишечного тракта, приводит к деструктивным изменениям кишечной стенки, расстройствам электролитного, обмена;, блокаде и извращению, иммунологических реакций, нарушению мембранного транспорта,, изменению окислительного фосфорилирования; [94]. Дефект барьерной? функции кишки и (или) иммунного ответа ведет к развитию хронического.воспаления [93, 123, 131].
И.Л. Халиф с соавт. в своих работах (1982, 2002, 2004, 2008) показали высокую? степень сенсибилизации больных с ВЗК к аутоштаммам микрофлоры кишечника. Также некоторые авторы полагают, что у таких пациентов-потеряна иммунологическая толерантность к; бактериям; населяющим желудочно-кишечный тракт [94, 169].
Микроорганизмы могут оказывать непосредственное влияние; на слизистую оболочку толстой кишки - путем взаимодействия специфических лиганд- рецепторов.с глюкоконьюгантами на эпителиальных клетках или с внеклеточным матричными протеинами (ЕСМ) в поврежденной эпителиальной оболочке, либо оказывать непрямое воздействие посредством токсических факторов или ферментов, таких как муцин-деградирующие ферменты, вызывающие индукцию цитокинов, локальную продукцию антител, взаимодействие с системой комплемента. Обычно защитные механизмы (иммунологические й неиммунологические) предотвращают подобные эффекты, однако при ВЗК имеется первичное или вторичное, повреждение этих механизмов. В: настоящее время установлено, что при ЯК происходит элиминация бокаловидных клеток и, соответственно, качественные изменения в составе слизи, в результате чего изменяются ее защитные свойства: выявлена корреляция между потерей биослоя слизистой оболочки толстой кишки слизи и контаминацией ее энтероток- сигенными штаммами энтеробактерий [3, 20, 94, 169].
По данным исследования микрофлоры кишечника И.А. Лягиной с соавт. (2008), у больных с ЯК облигатные виды микроорганизмов составляют 46,6 %, (у здоровых лиц — 70,1 %), доля условно-патогенных и транзиторных видов при ЯК возрастает до 32,7 % и 20,7 % соответственно (17,0 % и 12,9 % — у здоровых) [94]. Учитывая генотипическую предрасположенность ведущих популяций микроорганизмов кишечной флоры [68], можно сделать вывод о том, что микроорганизмы не могут нормально персистировать при ЯК почти у 2/3 больных. Помимо выраженных нарушений в облигатной флоре, существование которой у индивидуального генотипа жестко зависит от состояния и функциональных свойств СОТК, у больных, страдающих ЯК, отмечается мно- говидовость внутрипросветной кишечной микрофлоры и слизистой оболочки, что говорит о1 нестабильности микробных сообществ, живущих в нетипичной среде. В связи с дефектом популяций бифидо- и лактобактерий, а также аспо- рогенных анаэробов, нарушается целостность микробной пленки на СОТК [94]. Снижению барьерной функции толстой кишки способствует иммуноде- фицитное состояние Т-лимфоцитов и недостаток синтеза секреторного иммуноглобулина А, наблюдаемое у больных с ВЗК [38, 66]. Это потенцирует проникновение микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в кровяное русло, что подтверждается высоким титром агглютининов к условно- патогенной флоре [13]. Таким образом, в доступной литературе широко дискутируется вопрос об этиопатогенетической роли микробного дисбиоза при ЯК, нарушении барьерной функции толстой кишки, однако мы не нашли исследований, посвященных непосредственному механизму воздействия тех или иных микроорганизмов на какое-либо конкретное звено патогенеза, формирующее системный ответ макроорганизма, и методы воздействия на него.
Качественно количественный состав микроорганизмов, вегетирующих в слизистой оболочке толстой кишки в период острой атаки
Показатель сорбционной способности эритроцита (накопление на мембране эритроцита» продуктов перскисного окисления липидов, белков, и .фла- виновых дегидрокиназ), характеризующий состояние примембранного слоя и липидного бислоя мембраны, у пациентов обеих групп значимо отличался от нормальных цифр (табл. 3.10). В процессе лабораторных исследований: крови пациентов под воздействием альцианового синего наблюдали выраженный гемолиз эритроцитов, что характерно при повреждении структуры гликока- ликса и утраты им защитной функции.
В группе оперативного лечения в предоперационном периоде установлено значимое повышение уровня сорбционной способности эритроцита — 59,85 (56;25-60;95) %,.по сравнению с пациентами группы консервативной терапии, где: данныйпоказатель составил; 47,10?(39-60-51:,20) % и: достоверно; снижался (р = 0,04) в послеоперационном периоде (колэкгомия, кол- проктэктомия). Выявленные положительные: корреляционные зависимости- сорбционной способности эритроцита со; степенью тяжести острой атаки ЯК (К — 0,53; р - 0,000002) с. протяженностью поражения толстой кишки (Я = 0,32; р = 0,023), эндоскопическими проявлениями (Я 0,25; р — 0,03), гистологической активностью (Я — 0,27; р = 0,03), индексом интоксикации (К = 0,44; — 0,0006), уровнем суммарного метаболического/пула (Я = 0,3; р — 0,03) и уровнем окисленных адениловых нуклеотидов (11 - 0,48; р — 0;00003) позволяют рассматривать сорбционную способность эритроцит та как интегральный; показатель оценки тяжести эндогенной; интоксикации и активности патологического процесса.
Таким образом, повреждение примембранного слоя, белковой и липид- ной компоненты клеточной мембраны, обусловленное избыточным, накоплением в крови токсических продуктов, характеризует степень тяжести острой атаки ЯК. Для- выявления конкретных областей повреждения мембраны, и, состояния энергообмена клетки мы. использовали ЯМР-спектроскопию на фосфорных и водородных ядрах.
Одним из условий нормальной жизнедеятельности-эритроцита является, поддержание и стабилизация внутриклеточного уровня АТФ: У пациентов с впервые выявленным ЯК в период острой атаки, по данным ЯМР- спектроскопии на фосфорных ядрах, выявлено значимое снижение суммарного АТФ (АТФ) за. счет достоверного изменения уровня а-АТФ, (3-АТФ, у- АТФ, по сравнению со здоровыми людьми. На фоне проводимого лечения сохраняется сниженное содержание общего пула аденилатов (АТФ) и а-АТФ, по остальным видам изучаемых АТФ отмечается тенденция к их нормализации (табл. 3.11) в период ремиссии.
В группе пациентов с хроническим течением ЯК в период обострения установлено достоверное снижение только концентрации [3-АТФ (АДФ), но в процессе лечения, при положительной клинической и эндоскопической динамике имеет место снижение уровня у-АТФ (АМФ) и суммарного АТФ (АТФ). Разброс концентрации АТФ в .эритроцитах, по нашему мнению, возникает вследствие компенсаторной регуляции энергообмена, направленной на стабилизацию клеточного объема.
В группах консервативного лечения (острая атака у впервые выявленных и обострение при хроническом рецидивирующем течении) установлено достоверное увеличение уровня неорганического фосфата (рис. 3.9, табл. 3.11), что свидетельствует о снижении ферментативной активности 2,3-ДФГ как основного аниона, уравновешивающего внутриклеточные катионы. Нами предложен «показатель устойчивости эритроцита» (соотношение уровня 2,3-ДФГ к НФ); характеризующий функциональную нестабильность клеточной- мембрат ны и нарушение: его кислородно-транспортной функции. В период острой атаки ЯК в обеих группах консервативного-лечения «показатель устойчивости эритроцита» оказался? достоверно ниже, чем в группе здоровых волонтеров
Исследование клеточной мембраны на фосфорных и водородных ядрах (ядерно-магнитная спектроскопия эритроцитов)
Значимое повышение ССЭ у пациентов в предоперационном периоде, по сравнению с группой консервативного лечения ЯК, при отсутствии достоверных различий по другим показателям оценки эндогенной интоксикации (ИИ, КП, СМП, О АН, МСГ) позволили нам использовать данный показатель как критерий неэффективности консервативной терапии.
Достоверность различий предложенного показателя между пациентами оперативного и консервативного лечения по критерию х составила р = 0,0034. При этом 95% доверительный интервал находится в пределах 53,42-68,82 %.
Для определения точности разработанного критерия неэффективности консервативной терапии (сорбционной способности эритроцита более 56 %) провели расчет операционных характеристик предложенного критерия (табл. 4.1) Истинно положительным (ИПР) результатом считали результат при показателе ССЭ более 56 %, когда неэффективная базисная консервативная терапия ЯК потребовала оперативного лечения.
Истинно отрицательным (ИОР) считали результат, когда показатель ССЭ был менее 56%, и проведение консервативной терапии дало положительной эффект.
Ложно положительным (ЛИР) считали результат, когда показатель ССЭ был более 56 %, консервативная терапия была эффективна, и оперативного вмешательства не проводилось {в группу с ЛПР-результатом вошел пациент Л., 26 лет, № истории болезни 29182, с тяжелым обострением хронического рецидивирующего ЯК, тотальным пораэюеиием, необратимыми изменениями толстой кишки — тотальный псевдополипоз; пациент от предложенного оперативного лечения воздержался; в связи с непредвиденными семейными обстоятельствами выписан, на фоне стабилизации обгцего состояния плановое оперативное лечение отсрочено).
Ложно отрицательным (ЛОР) считали результат, когда при показателе ССЭ менее 56 % консервативная терапия неэффективна, и больным проведено оперированное лечение (в группу с ЛОР-результатом воити два пациента, у которых на фоне проведения консервативного лечения возникло кигиечное кровотечение угрожающее жизни (показатель ССЭ у этих больных составил 54% и 53,4 %, входил в пределы 95% доверительного интервала для этого критерия). Оценка операционных характеристик разработанного критерия неэффективности консервативной терапии при показателе ССЭ более 56 % представлена следующими образом: - точность разработанного критерия составила 90,91 ± 5,46 %; - чувствительность — 75,0 ± 9,16 %; - специфичность - 96,0 ± 4,98 %; - прогностическая ценность положительного результата - 85,71 ± 3,65 %; - прогностическая ценность отрицательного результата - 92,31 ± 6,2 %. При ретроспективной оценке прогностической значимости показателя сорбционной способности эритроцита (ССЭ) оказалось, что относительный накопительный риск необходимости оперативного лечения при ССЭ больше 56 % составляет 86 % к 21-му дню (от начала лечения и до оперативного вмешательства) (рис. 4.12).
При показателе ССЭ меньше или равном 56 % относительный накопительный риск необходимости оперативного лечения составил 8 % к 12-му дню до оперативного вмешательства, затем сохранялся на этом уровне. Процент относительного накопительного риска обусловлен необходимостью оперативного лечения по экстренным показаниям на 9-е и 12-е сутки у двух пациентов с профузным кишечным кровотечением, угрожающим жизни, при значениях ССЭ 54 % и 53,4 % (данные ССЭ попадают в пределы 95% доверительного интервала) (рис 4.2.5).
Таким образом, интегральный показатель оценки эндогенной интоксикации и повреждения клеточных мембран у пациентов в период острой атаки язвенного колита - сорбционная способность эритроцита более 56 % (доверительный интервал - 53,42-68,82 %) - определяет неблагоприятный прогноз консервативной терапии и необходимость удаления толстой кишки как источника интоксикации до развития тяжелый гнойно-септических осложнений. Учитывая прогностическую ценность положительного и отрицательного результата, необходимость проведения оперативного лечения при сорбционной способности эритроцита более 56 % возникает в 85,71 ± 3,65 % случаев в сроки 1-3 недели от начала консервативной терапии. При показателе сорбционной способности эритроцита меньше или равной 56 % в 92,31 ± 6,2 % случаев консервативная терапия дает положительный эффект.
Таким образом, полученные операционные характеристики позволяют достоверно прогнозировать исход острой атаки и эффективность проводимой терапии, а также выставлять сроки для проведения оперативного лечения до развития хирургических осложнений.
Оценка эффективности показателя сорбционной способности эритроцита для выбора тактики лечения
Проведенные исследования биоптатов слизистой оболочки-толстой кишки у больных ЯК показали, что бактериальная контаминация представлена условно-патогенной аэробной и анаэробной флорой в концентрациях, превышающих физиологические значения и обладающие нитратредуктазной способностью. Фибринозно-гнойные наложения и некротические массы на слизистой оболочке пораженной кишки являются источником образования токсических продуктов и перманентного реинфицирования вегетирующими в них микроорганизмами и обусловливают сложную систему интестиногенной интоксикации, при которой в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы. Значение этого механизма эндогенной интоксикации, по нашему мнению, является одним из ведущих в развитии токсемии и полиорганной дисфункции.
Исследования метаболического пула крови у пациентов, страдающих ЯК, выявили увеличение веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме и суспензии эритроцитов с преимущественным накоплением их на цитоплаз- матической мембране эритроцитов не только с количественными, но и с качественными изменения состава (увеличение веществ катаболического пула). Возрастание суммарного метаболического пула на эритроцитах обусловлено накоплением на его поверхности низкомолекулярных соединений пептидной структуры, белково-углеводных комплексов молекулярной массой более 3000 Д (фрагменты мукополисахаридов примембранного слоя), измененных форм адениловых нуклеотидов и неустойчивых соединений хинонной природы, обладающих выраженной окислительной способностью. Состояние токсемии и тяжесть острой атаки ЯК значимо не изменяются в период реконва- лесценции и свидетельствуют о хроническом течении тяжелого системного воспалительного процесса, что находит свое подтверждение в длительно сохраняющейся гистологической активности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки разной степени выраженности.
Исследование органов детоксикации (печень и почки) у пациентов с ЯК выявило нарушения в функционировании монооксигеназной печени (увеличение клиренса и уменьшение времени полувыведения антипирина почти в 2 раза) и функциональную несостоятельность почек (появление в моче соединений, не встречающихся при нормальной функции). Ингибирующее воздействие веществ средней молекулярной массы на ферменты микросомальной монооксигеназной ферментативной системы печени обусловлено как прямым действием токсинов на цитохром Р-450, так и опосредованным, через биологически активные вещества. Состояние клеточных мембран отражает степень эндотоксикоза как показатель суммарного влияния всех мембраноповреж- дающих факторов на клетку, а не уровень токсемии, так как токсикоз может прогрессировать и без высокого содержания токсических субстратов в крови [4,31,48, 95].
Для оценки морфо-функционального состояния клетки мы использовали эритроцит как наиболее доступную и универсальную модель для исследования молекулярной организации клеточной мембраны. Значимо повышенный уровень мембранно-связанного гемоглобина и сорбционной способности у пациентов в период острой атаки свидетельствует о повреждении белковой, липидной компоненты мембраны и примембранного слоя клетки. Однако достоверное снижение данных показателей на фоне проведения консервативного или оперативного лечения не достигает референтных значений здоровых лиц, т.е. полноценного восстановления структуры белковой и липидной компоненты мембраны в период реконвалесценции не происходит.
Применение ЯМР-спектроскопии на фосфорных и протонных ядрах позволило идентифицировать конкретные области повреждения мембраны и состояния энергообмена клетки. У пациентов группы консервативного лечения в период острой атаки ЯК выявлено значимое снижение суммарного АТФ (]ГАТФ) за счет достоверного изменения уровня а-АТФ, 3-АТФ, у-АТФ, по сравнению со здоровыми людьми. На фоне проводимого лечения в период реконвалесценции сохраняется достоверное снижение содержания общего пула аденозинтрифосфатов (а-АТФ, Р-АТФ, у-АТФ и АТФ). В группе оперативного лечения снижение уровня суммарного АТФ (АТФ) обусловлено уменьшением концентрации а-АТФ (АТФ), основного макроэрга клетки и у-АТФ (АМФ). В послеоперационном периоде отмечено увеличение концентраций АТФ, но референтные значения здоровых лиц не достигаются. Разброс концентрации АТФ в эритроцитах возникает вследствие компенсаторной регуляции энергообмена, направленного на стабилизацию клеточного объема. Энергетический заряд клетки стабилизируется с очень высокой точностью, а его изменения отражают более существенные колебания,концентрации всех видов АТФ в клетке, что характеризует изменение процессов, фосфорилирования макроэргов, направленного на регуляцию и стабилизацию энергообеспечения клетки [92]. У пациентов отмечены колебания энергетического заряда в сторону увеличения. В период острой атаки ЯК у пациентов, получавших консервативную терапию, установлено достоверное (р — 0,002) увеличение уровня неорганического фосфата, расцененное нами как снижение ферментативной активности 2,3-ДФГ - основного аниона, уравновешивающего внутриклеточные катионы. В группе оперативного лечения мы наблюдали значимое увеличение уровня 2,3-ДФГ как по сравнению со здоровыми волонтерами (р = 0,007), так и по сравнению с пациентами консервативной группы (р = 0,02).
![Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики [Электронный ресурс]](/i/i/4346/193634.png "Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики [Электронный ресурс] Ахметов Рамиль Фагилович")
