Введение к работе
Актуальность проблемы. Профилактика и лечение острых
инфекционных деструкции легких по - прежнему остается весьма
актуальной проблемой пульмонологии и торакальной хирургии
(Островский В.К., Черкасский Л.А. 1983 - 1994; Авилова О.М., Гетьман
В.Г. 1986; Путов Н.В. и соавт., 1986 - 1992; Сизов Д.Н. 1996; Саламатов
А.В., 1997 и др.). В научно - практической литературе все чаще стали
появляться сообщения об увеличении частоты этих заболеваний, числа
опасных осложнений и случаев высокой ннвалидизации при них
(Кукош В.И. и соавт., 1987,1988; Ефимов В.М., 1989 и др.). Тяжелые
формы острых инфекционных деструкции легких - гангренозные
абсцессы и гангрена - в настоящее время не имеют тенденции к
снижению ( Гулачи И.,1981; Кротов П.Ф., 1991,1992; Медвенский
Б.В.,1993; Боско О.Ю.,1995; Бельсков АИ.,1996 и др.). В основном это
обусловлено появлением высоко вирулентных штаммов
микроорганизмов, снижением общей резистентности организма вследствие неблагоприятных экологических моментов, негативных процессов в обществе и несовершенством традиционных методов диагностики и лечения ( Кротов Н.Ф., 1992 ).
Ряд авторов ( Путов Н.В., 1987; Медвенский Б.В., 1993 и др. ) признавая полимнкробнуго этиологию острых гнойно-деструктивных заболеваний легких, считают, что вопрос о влиянии вирусной инфекции, в том числе н внрусемии на возникновение и течение острых абсцессов и гангрены до настоящего момента остается малоизученным.
В патогенезе и течении нагноительных заболеваний легких существенное значение имеют развивающиеся изменения гомеостаза. В своих исследованиях Л.И. Мозжухин ( 1985 ) подчеркивает, что при всех прочих условиях именно геморсологнческие характеристики определяют адекватное кровоснабжение органов, транскапилляртын обмен, метаболизм в тканях и их устойчивость к патогенным
2
воздействиям. А.И. Хиштовани ( 1986 ), объясняет факт возросшего
интереса к реологическим свойствам крови тем, что существует тесная
связь между внугрисосудистым тромбообразованием и
гемореологическими характеристиками. Однако, как справедливо отмечает Г.И. Кабанов (1985 ), отсутствие единой метрологической базы требует разработки простых, информативных методов исследования гемореологических свойств, доступных широкой клинической практике.
До сих пор не исследован вопрос о том, на каком этапе тромбоциты претерпевают характерные для данной патологии изменения; во время циркуляции в кровеносном русле, в период тромбоцитопоэза или на обоих этапах одновременно. Не изучено влияние пораженной патологическим процессом легочной ткани на тромбоцитарное звено гомеостаза.
Остается открытым вопрос о влиянии вида микроорганизмов на
степень иммунодефицитного состояния больного острыми нагноениями
легких. Проблема иммунокоррекции, борьбы с эндотоксикозом,
рациональной антибактериальной терапии и некоторые другие вопросы
при этой патологии еще далеки от окончательного решения. В
литературе не нашли должного отражения вопросы о влиянии токсинов
на различные функциональные свойства тромбоцитов здоровых людей и
больных с исходно высоким уровнем эндогенной интоксикации. Не
освящена роль легких в поддержании иммунологического гомеостаза прИ
острой инфекционной деструкции, не изучены морфологические
изменения лимфоидной ткани, так как именно эти нарушения могут
определять состав и объем программ иммунокоррегирующей терапии.
Недостаточно изучены способы воздействия на систему специфической и
неспецифической резистентности организма больного с инфекционными
деструкциями легких, протекающих на фоне клеточного
иммунодефицита при повышенном уровне иммуноглобулинов и иммунных комплексов.
Таким образом, выявление новых факторов этиопатогенеза острых инфекционных деструкции легких в процессе комплексного консервативного и оперативного лечения, а также поиск новых способов и методов их коррекции является крайне необходимой и актуальной проблемой современной торалсальной хирургии.
Цель исследования. На основании изучения и выявления ранее малоизвестных факторов этиопатогенеза острых инфекционных деструкции легких выработать более адекватные и эффективные способы диагностики и методы лечения в зависимости от формы и фазы заболевания.
Задачи исследовании.
-
Определить влияние вирусной инфекции на форменные элементы крови и костного мозга у больных острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких и наметить пути для ее лечения.
-
Изучить целесообразность использования трансфузии донорского иммунного и неиммунного лейкоцитоконцентрата для иммунокоррекции больных острыми инфекционными деструкциями легких.
-
Разработать и создать новые способы и устройства для диагностики и исследования реологических свойств крови, изучить динамику изменения гемореологических показателей у больных острыми нагноениями легких в зависимости от формы и фазы заболевания в процессе комплексного консервативного и оперативного лечения.
-
Оценить возможность целенаправленной коррекции реологических свойств крови у больных острыми инфекционными деструкциями легких при помощи гипербарической оксигенации и синтетических антигипоксантов.
з.. з.Я55
4
5. Разработать показания и противопоказания к
этиопатогенетическому использованию методов эфферентной терапии в лечении больных гнойно - деструктивными заболеваниями легких в зависимости от формы и фазы заболевания. Научная новизна работы. Выявлено вирусное поражение моноцитов и лимфоцитов периферической крови, а также клеток костного мозга - миелокариоцитоЕ и мегакариоцитов у больных острыми гнойно - деструктивными заболеваниями легких. Показана связь между функциональным состоянием клеток крови и вирусемией.
установлена определенная зависимость видового состава возбудителей острых инфекционных деструкции легких от характера и степени выраженности иммунодефицитного состояния лимфоидной ткани. В частности отмечено, что при наличии выраженных иммунодефицитных состояний создаются условия для развития гнойных или гнилостных гнойно-деструктивных процессов в легких, вызываемых условно патогенной микрофлорой, в том числе неспорообразующиии анаэробами, бактериями кишечной группы, сннегнойной палочкой, которые при неизменном иммунологическом статусе обычно не способны вызывать прогрессирующий инфекционный процесс.
Выявлено, что острые инфекционные деструкции легких, как правило, протекают на фоне угнетения эритроидного ростка и пролиферативной активности клеток предшественников костного мозга.
Показано, что в парциальной мегакариоцитограмме у больных
острыми гнойно-деструктивіїьіми заболеваниями легких имеется сдвиг
формулы влево с достоверным увеличением процентного содержания
молодых бластных и базофильных форм и уменьшением октальных
форм клеток. Полученные данные дают основание для утверждения, что у
этой категории больных имеются выраженные нарушения
мегакариоцитопоэза, сопровождающиеся поступлением в
5 периферический кровоток заведомо функционально неполноценных кровяных пластинок с высоким индексом аутолитических реакций и сниженными биоэнергетическими ресурсами.
Впервые выявлено, что легочной паренхиме принадлежит важная роль в нормализации функциональных свойств тромбоцитов и регулировании агрегатного состояния крови. Это является одной из важнейших негазообменных функций. С увеличением размеров легочной деструкции нарастают и неблагоприятные нарушения - увеличивается замедленная и необратимая агрегация кровяных пластинок, усиливаются процессы внутриклеточной аутодеструкции с выходом кислых гидролаз в клетку и развитием дегенеративных . изменений. При этом также происходит существенное снижение дзета - потенциала и энергообеспеченности тромбоцитов.
В стадии острой гнойной деструкции легкие выполняют важігую функцию метаболического акцептора, которая не ограничивается только механической фильтрацией и депурацией крови. Наряду со снижением уровня антигенной нагрузки и биотрансформацией ЦИК в перфузируемых участках легочной паренхимы происходит регуляция функциональной активности лимфоцитов с уменьшением их гиперэргической формы ответа, нормализация хелперно - супрессорного взаимоотношения Т - лимфоцитов. При разрешении легочного нагноения легкие продолжают вьшолігять свою иммуномоделирующую функцию. В этот период легкие из акцептора ряда факторов иммунного реагирования превращаются в своеобразный донатор с превалированием ЦИК и фибронектина в артериальной крови над венозной.
Разработаны и созданы новые, оригинальные способы измерения деформируемости эритроцитов и кажущейся вязкости крови и плазмы, а также устройства для их осуществления.
Проведено комплексное изучение реологических свойств крови у больных острыми нагноениями легких в зависимости от формы и фазы 2*
заболевания в процессе комплексного консервативного и оперативного
лечения. На основании этих исследований убедительно показано
возникновение нарушений гемореологических свойств, которые
максимально изменены на высоте гнойно - деструктивного процесса, на 1 - 3 сутки после операции на легких, а также при осложненном течении консервативного и послеоперационного лечения.
Установлено негативное влияние бактериального эндотоксина на агрегационные и электрокинетические свойства тромбоцитов и эритроцитов, а также одновременное снижение внутриклеточного серотонина и гликогена в кровяных пластинках у больных острыми инфекционными деструкциями легких.
На основании взаимодействия стафилококкового токсина с тромбоцитами разработан новый способ диагностики острых инфекционных деструкции легких стафилококковой этиологии .
Разработаны и созданы два новых способа экспресс - определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с использованием метода лазерной спектроскопии оптического смещения.
Показана высокая эффективность использования при вирусемии у больных острыми инфекционными деструкциями легких ингаляционного введения нового противовирусного препарата - экзогенного альфа-интерферона "Интерлок", а также эндолимфатического применения -"Циклоферона" .
Разработаны и апробированы новые способы лечения острых гнойных заболеваний легких путем внутривенного введения лейкоцитоконцентрата, в том числе от иммунизированных доноров, синтетических антигипоксантов.
Установлена и доказана возможность улучшения
гемореологических свойств при острых нагноениях легких при помощи лечебного плазмафереза, гипербарической оксигенации, применения
7 синтетических антигипоксантов и противовирусного препарата альфа -интерферона "Интерлок".
Впервые обоснованы показания и сроки проведения эфферентных методов в лечении острых инфекционных деструкции легких в зависимости от формы и фазы заболевания.
Практическая значимость работы. У больных острыми инфекционными деструкциями легких в ходе лечения необходимо контролировать уровень вирусосодержащих включений моноцитов, лимфоцитов крови и костного мозга. Уменьшение вирусной внутриклеточной инвазии может осуществляться назначением противовирусных препаратов - экзогенного альфа-интерферона "Интерлок" и "Цнклоферона".
Новые способ и устройство для определения деформируемости клеток красной крови путем оценки их фильтруемости через ядерные лавсановые микрофильтры , а также метод измерения вязкости крови и плазмы при помощи капиллярного вискозиметра с изменяемым углом наклона капилляра пригодны для широкого использования в лечебных учреждениях.
Показана необходимость динамического контроля реологических свойств крови у больных острыми инфекционными деструкциями легких как в процессе консервативного так и оперативного лечения. Выявлена высокая диагностическая и прогностическая ценность постоянного наблюдения динамики гемореологических свойств, массивной вирусной внутриклеточной инвазии, состояния пролиферативной активности клеток - предшественников костного мозга.
Предложены способы коррекции гемореологических нарушений при помощи лечебного плазмафереза, гипебарической оксигенации, антигипоксантов - олифен, амтизол, триофен и препарата альфа -интерферона "Интерлок ".
5 з. 655
8 Разработаны показания и противопоказания к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных острыми инфекционными деструкциями легких. На основе результатов применения изолированного плазмообмена в комплексном лечении гнойно - деструктивных заболеваний легких выявлена целесообразность проведения предперфузионной подготовки больных, направленной на разблокирование микроциркуляторного русла и создание навязанной токсемии непосредственно перед перфузией. Показана большая эффективность комбинированной операции экстракорпоральной детоксикации в виде плазмообмена, плазмосорбции и гемоксигенации в рамках единого перфузионного пособия. Установлено, что в стадии острой инфекционной деструкции легких основным метаболическим синдромом, патогенетически определяющим задачи и цели эфферентной терапии, является синдром эндотоксикоза, а иммунологические и реологические нарушения - вторичными, зависящими от его выраженности.
