Введение к работе
Актуальность исследования. Перитонит как осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости встречается у 15-20% больных [Федоров ВД, 1974, Кузин МИ, 1986, Савчук БД, 1986, Кузнецов В А и соавт, 1997, Махнев А В , 1997, Мартов Ю Б и соавт , 1998, Шалыгин В А 1998, Шуркалин Б К и соавт , 2003, Абдулжалилов М.К, 2003; Bender J, 1996, Вале PS et al, 1997, Biffl W.L et al, 2001; Toens С et al, 2002] Несмотря на некоторые успехи, достигнутые в последние годы при лечении острого гнойного распространенного перитонита, летальность при нем остается высокой и даже имеет тенденцию к увеличению, колеблясь от 10 до 45,2%, а в случаях, протекающих с выраженными нарушениями гомеостаза, а также у больных пожилого и старческого возраста достигает 66,9-71,7% [Дядичкин ВП, 1977, Матяшин ИМ, Балтайтис Ю В , 1977, Доценко А П и соавт , 1979, Комаров Б Д и соавт, 1979, Кукош В И и соавт., 1980; Ковалев М М и соавт , 1981; Попов В А ,1985, Григорьев Е Г и соавт, 1996, Таршис В Е , 1996, Кузнецов В А и соавт , 1997, Рычагов Г П , 1997, Кулибаба Д М ,
-
Мамчич В И и соавт , 1998, Хрупкий В И и соавт , 1998, Виноградов С В и соавт ,
-
Есипов В К , 1999, Гусейнов А Г , 2000, Ибишов К Г , 2000, Каримов Ш И , 2000, Коничева И Н , 2000; Костюченко А Л и соавт , 2000, Федоров В Д и соавт , 2000, Чикаев В Ф и соавт ,2000, Шуркалин Б К и соавт , 2000, Ашрафов Р А и соавт , 2001, Lally К Р et al, 1983, Wittman D H , 1991, Holzhaimer R G et al, 1995, Howard R J , 1995, Natanabe К et al, 1996; Rosin D et al, 1998, Sugerman H J et al, 1999, Bailey J et al, 2000, Joynt G M et al, 2001, Doty J M et al, 2002, Schachtrupp A et al, 2002]
Современный этап изучения проблемы связан с признанием в качестве основного патогенетического звена перитонита развитие эндогенной интоксикации [Симонян К С , 1971, Савчук Б Д , 1979, 1986, Лыткин М И и соавт , 1980, Панченков П Т и соавт , 1982, Лопухин ЮМ и соавт, 1985, Попов В А,1985, Кузин МИ, 1986, Левин ЮМ, 1986, Лопаткин Н А и соавт., 1989, Рейс Б А , 1990; Чаленко В В , Кутушев В X , 1990; Костин АГ, 1996, Кузнецов В А и соавт, 1997; Мартов ЮБ и соавт, 1998, Зарубина ТВ и соавт , 1999, Нузов Б Г , 2000, Абакумов М М , Смоляр А Н , 2003; Ерюхин И А, 2003, Шуркалин Б К и соавт, 2003, Yukioka Т et al, 2002]
Концепция эндогенной интоксикации наиболее прогрессивна, так как дает представление о патогенезе распространенного гнойного перитонита и определяет качественно новый подход к выбору лечебной тактики Согласно этой концепции, лечебная тактика при перитоните должна строиться не только с учетом его этиологии, распространенности и фазы, но и степени выраженности эндогенной интоксикации [Гостищев В К. и соавт, 1986, Рыбачков ВВ, Малафеева ЭВ, 1986; Ерюхин И А и соавт, 1989; Чаленко ВВ, Кутушев ФХ, 1990, Кузнецов В А и соавт, 1997, Мартов Ю Б и соавт, 1998, Чернов В Н и соавт , 2002; Ерюхин И А , 2003, Kirkpatnck AW et al, 2000; YangEY etal,2002]
Широкое применение экстракорпоральной гемокоррекции в виде гемо-, плазмо- и лимфасорбции, плазмафереза и ксеноспленоперфузии, ультрафиолетового и лазерного облучения аутокрови позволило улучшить результаты лечения распространенного гнойного перитонита, но не решило проблему в целом Это обусловлено тем, что экстракорпоральная гемокоррекция воздействует лишь на одну из составляющих
flMlXt ^ТОШЦиСТКієгДньїй фактор только^
эндогенной интоксикации - эндотоксемию и
шаж Наинам*
при условии, во-первых, ликвидации очага инфекции и полноценной санации брюшной полости во время и после операции, устраняющих источник непрерывного поступления токсинов в кровь [Мильков БО и соавт, 1985; Каншин НН и соавт, 1986; Красенко С Ф , 1987, Ерюхин И А и соавт , 1989; Кузнецов В А и соавт , 1997; Соколовим Г Е и соавт , 2000, Шуркалин Б К и соавт , 2003], во-вторых, удаления токсического застойного содержимого из паретичного кишечника [Карякин AM, 1970; Мартов ЮБ и соавт, 1998], в-третьих, нормализации лимфатического дренажа тканевой жидкости из забрюшинного пространства и ее обработки в лимфоидных органах [Панченков П Т и соавт, 1978, 1982, Левин ЮМ, 1986, Бородин Ю.И., 2000, Гаряева НА, 2000; Иванова Ю В , 2002], в-четвертых, стабилизации природных биологических барьеров и, в-пятых, коррекции нарушенного тканевого метаболизма [Рыбачков ВВ, Малафеева ЭВ, 1986, Ерюхин И А и соавт , 1989; Ерюхин И А , 2003]
Кроме того, исследования последних лет показали, что методы экстракорпоральной гемокоррекции наряду с положительным эффектом сопровождаются целым рядом отрицательных воздействий на состояние гомеостаза (травма форменных элементов крови, сорбция необходимых для поддержания постоянства внутренней среды биологически активных метаболитов, нарушение свертывающей системы крови и синтеза сурфактанта, ослабление иммунной защиты и опасность инфицирования организма), что в сочетании с дороговизной этих методов не позволяет рассматривать их как ведущий компонент в программе лечения перитонита [Рыбачков ВВ, Малафеева ЭА, 1986, Ерюхин И А и соавт , 1989, Кузин М И, 1989, Савельев В С , 1989, Борисов А Е и соавт, 1990, Рябцев В Г и соавт , 1990, Ерюхин И А , 2003, Sun Y G et al, 2002; Gracias V H et al, 2002] Все это свидетельствует об актуальности дальнейших поисков новых и совершенствования уже известных технологий интра- и послеоперационной детоксикации вообще и совершенствования процедуры послеоперационной санации брюшной полости и дренирования паретичного кишечника, как наиболее существенных факторов детоксикации в частности, у больных с распространенным гнойным перитонитом [Асатуров Б И, 1989; Буянов В М и соавт , 1990, Большаков И Н и соавт, 1994; Кузнецов В А и соавт , 1997, Брюсов П Г и соавт , 1998, Мартов Ю.Б и соавт , 1998; Бичун А В , 1999, Авакимян В А и соавт , 2000; Аксенов В В , 2000, Ашрафов Р А и соавт, 2001, Жерлов Г К и соавт , 2001, Ефименко Н А и соавт , 2003, Шуркалин Б К и соавт , 2003, Gecelter G et al, 2002]
До недавнего времени большие надежды в санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните возлагали на перитонеальный лаваж Однако существенные недостатки этого метода (дефицит выведенного из брюшной полости диализирующего раствора, резорбция брюшиной токсического содержимого брюшной полости, большие потери белка и электролитов с выводимой жидкостью, частое развитие межкишечных абсцессов в послеоперационном периоде, невозможность обеспечить герметичность брюшной полости при гнойно-некротических осложнениях в послеоперационной ране брюшной стенки) вынудили хирургов отказаться от него [Красенко С Ф , 1987, Кузнецов В А и соавт , 1997; Мартов Ю Б и соавт , 1998, Ерюхин И А, 2003, Yang Е Y et al, 2002] в пользу открытых методов послеоперационного ведения больных, позволяющих, по мнению его сторонников, эффективно санировать брюшную полость, контролировать течение перитонита, своевременно выявлять, ликвидировать и дренировать вновь возникающие гнойные очаги в брюшной полости
[Макоха Н С , 1984, Бытка П Ф и соавт , 1986, Авдовенко А Л 1987; Батвинков Н И и соавт, 1992; Костюк Г А , 1998, Мартов Ю Б и соавт., 1998, Krause R , 1987, Morken J Et al., 2001; Aspesi M et al, 2002] Однако и у этого метода есть много противников, которые призывают к предельной сдержанности и осторожности его применения, рекомендуя прибегать к нему как к операции отчаяния [Шапот Ю.Б., Карташкин В Л , 1987; Брехов Е И и соавт , 1988, Савчук Б Д , 1988, Кузнецов В А и соавт , 1997; Fagniez Р L и соавт , 1979; Anderson E.D. и соавт., 1983, Tremblay L N et al, 2001].
В то же время острота проблемы лечения распространенного гнойного перитонита, противоречивость данных литературы, теоретическая и практическая значимость выбора адекватных методов интра- и послеоперационной санации брюшной полости побуждают к совершенствованию этой в целом положительно себя зарекомендовавшей методики. Кроме того, по нашему мнению, не все положительные моменты этой методики еще использованы, так как не оценен ее декомпрессирующий эффект Более того, он нивелирован стремлением хирургов как можно больше свести края лапаротомной раны провизорными швами и во что бы то ни стало удержать кишечные петли в брюшной полости, а то и "застегнуть" их вшитой в лапаротомную рану застежкой-молнией.
Не менее остро стоит вопрос и о выборе способа опорожнения кишечника в послеоперационном периоде, когда у больных с распространенным перитонитом в токсической и терминальной фазах в раздутых паретичных петлях кишечника секвестрируется большое количество токсичного застойного кишечного содержимого и образуется в результате его брожения и гниения большое количество газов С этой целью в разные годы применяли постоянный дренаж желудка через нос тонким желудочным зондом, интубацию кишечника через прямую кишку, гастро-, еюно-, цеко- или аппендикостому [Кузин М И , 1982, 1986, Каншин Н Н , 1980, 1999, Мартов Ю Б и соавт , 1998]. В настоящее время предпочтение отдается тотальной интестинальной интубации назогастральным способом с использованием специального зонда с оливой на конце и отверстиями на протяжении дистальных его двух третей [Мартов Ю Б и соавт., 1998]
Однако закрытые назогастральные и назоинтестинальные интубации зачастую плохо переносятся больными, сопровождаются снижением эффективности носового дыхания, чреваты опасностью аспирации желудочного или кишечного содержимого и являются одной из ведущих причин развития послеоперационных пневмоний [Мишарев О С и соавт, 1980; Гостищев В К., 1996, Bartlett D., 2000].
Открытые методы дренирования кишечника через гастростому по Ю М Дедереру, энтеростому по И Д Житнюку, подвесную еюностому по С С Юдину, цекостому по Н Sauer'y и другие, подобные им по анатомической конструкции, опасны закономерным вторичным инфицированием брюшной полости [Шуркалин Б.К и соавт., 1993, 2003], а также прорезыванием швом и погружением стомы в брюшную полость, мацерацией кожи и нагноением тканей вокруг стомы [Веллер Д Г , 1981; Васильченко М И , 1996, Жерлов Г К и соавт., 1997] Неприятным осложнением является и то, что наложенные свищи не всегда при выздоровлении больного самостоятельно закрываются, что требует оперативного их закрытия, и представляет весьма сложную задачу после перенесенного перитонита, а операция в условиях выраженного спаечного процесса в брюшной полости опасна для жизни больного [Ерюхин И А и соавт , 1988, Ерюхин И А , 2003; Васильченко М И , 1996] Все вышеперечисленное побуждает хирургов к поиску более совершенных и менее опасных методов интубации паретичного кишечника.
Нет на сегодняшний день также единого мнения и о путях введения антибиотиков и корригирующих средств при распространенном гнойном перитоните
Таким образом, результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом не удовлетворяют на сегодняшний день ни врачей, ни тем более больных Следовательно, оправданы поиски новых путей решения этой важной социально-медицинской проблемы Цель исследования:
Вскрыть механизмы компрессионно-ишемического синдрома кишечника и установить его роль в патогенезе эндотоксикоза при остром распространенном гнойном перитоните, дать патогенетическое обоснование и внедрить в клиническую практику новые эффективные методы его диагностики и лечения Задачи исследования:
1. Вскрыть механизмы компрессионно-ишемического синдрома кишечника (КИСК)
и установить его роль в патогенезе эндотоксикоза при остром распространенном гнойном
перитоните в токсической и терминальной фазах
-
Определить роль пролонгированной декомпрессивной лапаростомии в ликвидации компрессионно-ишемического синдрома кишечника
-
Теоретически обосновать, разработать и апробировать в эксперименте лимфотропную антибактериальную терапию острого распространенного гнойного перитонита путем болюсных введений лекарственных средств в околобрюшинную клетчатку
4. Внедрить в клиническую практику региональную забрюшинную
интерстициальную лимфотропную терапию при остром распространенном гнойном
перитоните
5. Внедрить в клиническую практику технологию комплексной декомпрессии
кишечника и брюшной полости, и оценить её эффективность в токсической и
терминальной фазах острого распространенного гнойного перитонита
-
Внедрить в клиническую практику новую технологию санации крови, загрязненной содержимым полых органов, с целью ее реинфузии раненым и пострадавшим с внутрибрюшным кровотечением при травмах живота в условиях дефицита донорской крови как этап интенсивной терапии и профилактики постгравматического перитонита.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику комплексную программу детоксикации организма у больных острым распространенным гнойным перитонитом в раннем послеоперационном периоде
Научная новизна полученных данных:
Обосновано, что одной из основных причин эндотоксикоза при остром распространенном гнойном перитоните в токсической и терминальной фазах является компрессионно-ишемическии синдром кишечника, возникающий вследствие патологического повышения внутрикишечного, а затем внутрибрюшного давления на фоне длительного стойкого пареза (паралича) кишечника и неэффективной декомпрессии брюшной полости Установлено, что компрессионно-ишемическии синдром кишечника способствует углублению и быстрому прогрессированию ишемии, возникновению вторичных нарушений микроциркуляции в кишечной стенке и препятствует и\ устранению, восстановлению функций кишечника, свойств биологического барьера его стенки Это приводит к развитию тяжелых гнойно-септических состояний (сепсис,
инфекционно-токсический шок) вследствие транслокаиии кишечной микрофлоры в брюшную полость, забрюшинное пространство, в лимфатический и венозный кровоток, полиорганной недостаточности с увеличением летальности, количества гнойно-деструктивных осложнений и срока лечения больных острым распространённым гнойным перитонитом
Впервые экспериментально доказана необходимость внешней декомпрессии кишечника посредством пролонгированной декомпрессии (пролонгированная декомпрессивная лапаростомия) брюшной полости, которая устраняет патологически повышенное внутрибрюшное давление, нивелирует внутрикишечное давление до физиологической нормы, что препятствует развитию и прогрессированию вторичных нарушений микроциркуляции и ишемии кишечника, и способствует восстановлению его функций Доказано также, что пролонгированная декомпрессивная лапаростомия увеличивает продолжительность жизни животных с острым каловым перитонитом
Установлено, что в условиях клиники пролонгированная декомпрессивная лапаростома в сочетании с внутренней декомпрессией назогастроинтестинальным зондом и/или управляемой арефлюксной еюностомой (по показаниям) позволяет создать наиболее оптимальные условия для эффективной санации и детоксикации кишечника, брюшной полости, всего организма больного и лечения тяжелых форм острого распространенного гнойного перитонита с полиорганной и острой энтеральной недостаточностью
Впервые показано, что региональная забрюшинная интерстициальная лимфотропная терапия позволяет осуществлять эффективную детоксикацию лимфы, оттекающей венозной крови и санацию путей лимфооттока и в конечном счете радикально снижать уровень макроорганного эндотоксикоза за счет выраженного поливалентного многофункционального регионального и общего действия лечебно-санирующей смеси на макроорганизм; в сочетании с пролонгированной декомггрессивной лапаростомией в сроки до 6 часов (реактивная фаза) обеспечивают 100% выживаемость, в сроки до 12 часов (токсическая фаза) 70% выживаемость животных с экспериментальным острым распространенным каловым перитонитом
Впервые разработана и применена в клинике новая технология - региональной забрюшинной интерстициальной лимфотропной терапии при тяжелых формах острого распространенного гнойного перитонита Высокая эффективность метода позволяет считать его основным в патогенетической терапии перитонита в стадии полиорганной недостаточности, выраженных нарушений микроциркуляции и ишемии кишечника
Обосновано, что в условиях практически полностью нарушенной микрогемоциркуляции основным путем распространения интоксикации и транслокации микрофлоры кишечника становится лимфогенный Установление этого факта позволяет утверждать, что комплексная терапия острого распространенного гнойного перитонита должна включать в себя технологии санации лимфы, оттекающей венозной крови, путей лимфооттока, а также методы стимуляции лимфообразования и лимфооттока для достижения клинической эффективности
Таким образом, в условиях острого распространенного гнойного перитонита в токсической и терминальной фазах, с полиорганной недостаточностью, с выраженными нарушениями микроциркуляции, вплоть до ее декомпенсации, ишемией, гемоциркуляторный контур не способен обеспечивать детоксикацию на региональном уровне, основным путем детоксикации остается региональный лимфатический контур, а
основным видом патогенетической терапии перитонита является санация лимфы, оттекающей венозной крови и путей лимфооттока в комплексе с восстановлением и стимуляцией лимфообразования и лимфооттока, с эффективной декомпрессией кишечника посредством назогастроинтестинального дренирования или (по показаниям), управляемой арефлюксной еюностомой, в сочетании с пролонгированной декомпрессивной лапаростомией
Впервые внедрены новые технологии лечения гнойного перитонита' «Способ лечения общего гнойного перитонита в терминальной стадии», патент на изобретение РФ № 98111448/14 от 15 06 98 г; «Способ восстановления лимфооттока крупномолекулярных пептидов из забрюшинного пространства при общем гнойном перитоните», № 2002134890/14 (036744) Приоритет от 23 12 02 г, «Дренажное устройство», авторское свидетельство на полезную модель РФ № 16903 от 27 02 01 г; «Устройство для измерения внутрикишечного давления» патент на полезную модель РФ № 2004119288/22 от 28.06 04 г
Впервые на основе предложенных новых технологий разработаны и внедрены программы и алгоритмы лечения острого распространенного гнойного перитонита
Практическая значимость проведенных исследований:
Получены новые данные о патогенезе КИСК при остром распространенном гнойном перитоните Обосновано, что при КИСК кишечная стенка оказывается сдавленной изнутри и снаружи как «между молотом и наковальней» Это приводит к вторичным нарушениям микроциркуляции, способствующим ишемии и прогрессированию эндотоксикоза и обосновывает необходимость разработки новой технологии декомпрессии брюшной полости
Доказана патогенетическая обоснованность региональной забрюшинной интерстициальной лимфотропной терапии, ее клиническая эффективность при тяжелых формах гнойного перитонита за счет синергизма лекарственных компонентов, высокого бактерицидного, противовоспалительного, спазмолитического, детоксикационного, нормализующей КОС и реологические свойства крови действий, обусловивших многофункциональную направленность комплексной терапии
Обосновано, что эффективность антибактериальной терапии острого гнойного перитонита возрастает на фоне применения региональной забрюшинной интерстициальной лимфотропной терапии, восстановления, стимуляции лимфооттока и лимфообразования, а также систематической экстракорпоральной детоксикации
Разработаны алгоритмы комплексной терапии основных патологических синдромов острого распространенного гнойного перитонита синдрома ДВС крови, синдрома остром энтеральной недостаточности, синдрома полиорганной недостаточности
Применение новых технологий региональной забрюшинной интерстициальной лимфотропной терапии и пролонгированной декомпрессивной лапаростомии позволили снизить летальность в токсической и терминальной фазах острого распространенного гнойного перитонита с 9,2% до 3,3%, повысить клиническую и бактериологическую эффективность лечения с 74,6% до 96,7%, снизить количество больных с гнойно-деструктивными осложнениями в реактивной фазе - с 26,0 до 2,6%, в токсической фазе -с 48,0 до 2,5%, в терминальной фазе - с 90,9 до I !,2%, сократить длительность лечения в реактивной фазе - с 22,8±3,2 до 11,7+1,6, в токсической фазе - с 31,2+5,6 до 14,1+2,3, в терминальной фазе - с 38,4±6,0 до 27,1 ±3,1 дней
Основные положения, выносимые на зашиту:
1 Одним из основных звеньев патогенеза эндотоксикоза при остром
распространенном гнойном перитоните в токсической и терминальной его фазах является
компрессионно-ишемический синдром кишечника, развивающийся вследствие сдавления
и вторичной ишемии кишечной стенки при повышении внутрикишечного давления выше
35 мм рт ст, что способствует транслокации кишечной микрофлоры в сосудистое русло,
портальный и системный кровоток.
Компрессионно-ишемический синдром кишечника способствует увеличению летальности экспериментальных животных и препятствует купированию гнойно-воспалительных и микроциркуляторных нарушений при остром распространенном каловом перитоните Перманентное внутрикишечное давление 35,0±2,4 мм рт ст в течение 36 часов способствует прогрессированию гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости и приводит к 100% летальности экспериментальных животных.
Пролонгированная декомпрессивная лапаростома нормализует внутрикишечное и внутрибрюшное давление до уровня физиологической нормы, устраняя КИСК, что способствует увеличению продолжительности жизни и выживаемости животных при перитоните.
-
Через 24 ч после инфицирования брюшной полости в эксперименте происходит уменьшение диаметра артериол в 5,6 раза от исходного уровня, диаметра капилляров в 6,2 раза на фоне увеличения диаметра венул в 1,7 раза, снижении скорости артериального кровотока в 13,2 раза, капиллярного кровотока в 15 раз и уменьшения мышечного кровотока на 99,6%, что свидетельствует о почти полном прекращении микроциркуляции На этом фоне в капиллярах появляются мелкие и крупные агрегаты эритроцитов, начинают функционировать артериоло-венулярные шунты и появляются плазматические капилляры.
-
Региональная забрюшинная интерстициальная лимфотропная терапия острого распространенного калового перитонита лечебно-санирующей смесью увеличивает продолжительность жизни умерших экспериментальных животных в 3 раза и выживаемость 60% животных в сравнении с нелеченными и в 1,24 раза и 20% соответственно с леченными посредством внутривенного способа введения ЛСС
Комплексное применение региональной забрюшинной лимфотропной терапии и пролонгированной декомпрессивной лапаростомии обеспечивает выживаемость 70% животных и увеличивает продолжительность жизни умерших в 3,6 раза
4 Региональная забрюшинная интерстициальная лимфотропная терапия (РЗИЛТ) у
пациентов с острым распространенным гнойным перитонитом в токсической и
терминальной фазах увеличила клиническую и бактериологическую эффективность
комплексной терапии на 22,1%, что позволило достичь эрадикации возбудителя и
выздоровления 96,7% больных основной группы У больных контрольной группы
эрадикация получена в 74,6% случаев, при этом, имели место частичная эрадикация -
5,5%, персистирование - 2,3%, колонизация - 3,0%, суперинфекция - 4,6%, и
микробиологический рецидив - 0,8%
5 Региональная забрюшинная интерстициальная лимфотропная терапия и
пролонгированная декомпрессивная лапаростомия в лечении экспериментального
распространенного калового перитонита у животных позволяет эффективно и радикально
купировать инфекционный процесс в брюшной полости, нарушения микроциркуляции в
кишечнике, санировать брюшную полость и забрюшинное пространство, нормализовать внутрикишечное давление, что увеличивает выживаемость животных (крыс) до 70%
-
Комплексная программа лечения острого распространенного гнойного перитонита и детоксикации организма, включающая технологии региональной забрюшинной интерстициальной лимфотропной терапии, санации брюшной полости, забрюшинного пространства и путей лимфооттока, пролонгированной декомпрессивной лапаростомии в сочетании с внутренней декомпрессией кишечника является патогенетически обоснованной, и позволяет существенно снизить летальность, количество гнойно-септических осложнений и длительность лечения больных
-
Технология санации и детоксикации аутокрови, загрязненной содержимым полых органов, позволяет быстро и эффективно восстанавливать ОЦК, купировать гиповолемический синдром и предотвращать развитие и прогрессирование посттравматического перитонита и его осложнений у пациентов с травмами живота, поступивших в период реактивного воспаления, в условиях дефицита и отсутствия донорской крови.
Апробация основных положений работы:
По материалам диссертации опубликовано 72 научно-практических работы в центральных журналах и изданиях, в сборниках трудов международных, всероссийских и межрегиональных конгрессов, симпозиумов и конференций, из них 12 в журналах перечня ВАК
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей и преподавателей Военно-медицинского факультета при Медицинской академии последипломного образования (Москва, 1990), Всероссийской научной конференции хирургов (Новосибирск, 1990), 1-й научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии, академика Российской академии наук Дмитрия Дмитриевича Яблокова «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Томск, 1993), межрегиональных конференциях гастроэнтерологов Томской области (Томск, 1993, 1998, 2000), Всеармейской конференции хирургов, анестезиологов и терапевтов (Москва, 2000), IV Международном симпозиуме и V Чуйской научно-практической конференции, посвященных 70-летию академика Ю И Бородина и 60-летию Кыргызгосмедакадемии (Бишкек, 1999), II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2001), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (Иркутск, 1998), юбилейной конференции, посвященной 200-летию Российской Военно-медицинской академии (Томск, 1999), научно-практической конференции ГВКГ им Н Н Бурденко (Москва, 2000), научно-практической конференции ГНЦ РАМН «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» (Москва, 2003), XIII Международной конференции по проблеме «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (Пушино, 2003), 4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004), на заседаниях областного научного общества травматологов (Томск, 1990, 1992), на заседаниях областного научного общества хирургов (Томск, 1997, 2001), на совместном заседании проблемных комиссий по апробации докторских и кандидатских диссертаций Сибирского государственного медицинского университета по специальностям «хирургия» и «патологическая физиология» (Томск, 2004).
Материалы исследований защищены 3 патентами РФ, 1 свидетельством РФ Реализация материалов работы
Способ лечения общего гнойного перитонита в терминальной стадии, способ восстановления и стимуляции лимфооттока в забрюшинном пространстве, дренажное устройство внедрены и используются в клинической практике в хирургических клиниках СГМУ, Томского Военно-медицинского института, хирургическом отделении МСЧ-2 г Томска, Северском гастроэнтерологическом центре СО РАМН и отделении гнойной хирургии МСЧ-81 г Северска.
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и аспирантами на факультетской хирургии, общей хирургии на курсе хирургии факультета усовершенствования врачей СГМУ, кафедрах военно-полевой хирургии и хирургических болезней Томского Военно-медицинского института
Объем и структура и объем диссертации:
Материалы диссертации изложены на 487 листах машинописного текста Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, диаграммами и 96 таблицами Библиографический указатель включает 1005 источников, из них 662 источников отечественных и 343 иностранных авторов
Автор выражает глубокую благодарность директору НИИ гастроэнтерологии при СГМУ д м н , профессору, Заслуженному врачу РФ Г К Жерлову, зам директора, д м н , профессору А П Кошелю и д м н, профессору Д В Зыкову этого же института, зав отделением гнойной хирургии И И Тетерину городской больницы № 2 г Северска за оказанное содействие в организации внедрения новых технологий в клиническую практику, патентному поверенному Российской Федерации сне отдела интеллектуальной собственности Н Г Зубаревой, главному специалисту электронной техники ЦНИЛ СГМУ А Н Михаленко, зав кафедрой медицинской кибернетики СГМУ к т н , доценту Я С Пеккеру, доценту этой же кафедры к ф -м н В А Фокину за полезные теоретические и методические рекомендации
