Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на то, что основные принципы лечения перитонита были сформулированы еще в начале 20-столетия И.И. Грековым, это осложнение и в настоящее время остается серьезной проблемой в абдоминальной хирургии. Летальность при распространенном перитоните остается высокой и составляет 18-45% [Макарова Н.П. и соавт., 2000; Мустафин Р.Д. и соавт., 2004; Новиков В.А., 2004; Ozguc Н. и соавт., 2003; Mulari К. и соавт., 2004; Agalar F. и соавт., 2005], причем при распространенном послеоперационном перитоните летальность достигает 28-70% [Ватазин А.В. и соавт., 2004; Damianov D. и соавт., 1996; Mulier S. и соавт., 2003; Hutchins R.R. и соавт., 2004].
В настоящее время различные хирургические школы отдают предпочтение разным хирургическим подходам. Активная хирургическая тактика, основанная на выполнении повторных оперативных вмешательств и лапаростомии, находит широкое применение при перитоните [Кригер А.Г. и соавт., 2001; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Брискин Б.С. и соавт., 2003; Чернов В.Н. и соавт., 2004; Haraldsen Р. И соавт., 2003; Sanchez-Lozada R. и соавт., 2004; Uggeri F.R. и соавт., 2004]. Однако В. Lamrae и соавт. (2003) при опросе мнения хирургов о выборе хирургической тактики при перитоните обнаружили небольшой перевес в пользу релапаротомии по показаниям. Seiler С.А. и соавт. (1999) добились снижения летальности при консервативной тактике и массивной интраоперационной санации. По мнению Wittman D.H. (1998) больные тяжелым перитонитом нуждаются в активной хирургической тактике.
Применение видеолапароскопической техники для санации брюшной полости при тяжелых формах перитонита ограничено [Малков И.С. и соавт., 2002; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; ЛобаковА.И. и соавт., 2004].
С другой стороны, нарастающая эндогенная интоксикация при перитоните вызывает сложные патоморфологические изменения в организме больного, создает условия для углубления процессов деструкции во многих системах жизнеобеспечения организма, что неминуемо ведет к полиорганной недостаточности [Гологорский В.А. и соавт., 1992; Ватазин А.В. и соавт., 1998; Левит А.Л. и соавт., 2000;
Asanuma Y et al., 2004]. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции открывают новые возможности в коррекции эндогенной интоксикации и лечении синдрома полиорганной недостаточности. В настоящее время для снижения эндогенной интоксикации и лечения синдрома полиорганной недостаточности все больше находят применение гемофильтрация [Ватазин А.В. и соавт., 1998; Ярустовский М.Б и соавт., 2002; Яковлева И.И. и соавт., 2002; Обухов ВА, 2004; Brendolan А. и соавт, 2004; Honore P.M. и соавт., 2004] и различные виды плазмафереза [Толкач АБ. и соавт., 2001; Busund R. и соавт.,2002; Stegmayr B.G. и соавт., 2003]. Однако применение методов экстракорпоральной гемокоррекции часто рассматривается в отрыве от общей хирургической концепции лечения больных перитонитом.
Оказание медицинской помощи больным распространенным послеоперационным перитонитом, особенно при полиорганной недостаточности, имеет свои особенности. К сожалению, не все лечебные учреждения располагают необходимым опытом лечения и оборудованием для экстракорпоральной гемокоррекции. В связи с этим необходима разработка мероприятий по обеспечению специализированной медицинской помощи больным этой категории.
Таким образом, рациональная хирургическая тактика в сочетании с методами экстракорпоральной гемокоррекции, оптимизация медицинской помощи позволят улучшить результаты комплексного лечения больных распространенным перитонитом, что и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать патогенетически обоснованные хирургические, детоксикационные и организационные аспекты комплексного лечения больных с распространенным послеоперационным перитонитом.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинического проявления и причины
развития послеоперационного перитонита. На основе современных
шкал оценки и индекса перитонита разработать тактические и
прогностические критерии тяжести распространенного
послеоперационного перитонита, как основы хирургической,
детоксикационной и организационной деятельности.
2. Провести сравнительную оценку применения активной
хирургической тактики и тактики релапаротомии по показаниям при
послеоперационном распространенном перитоните, определить показания и противопоказания ее применения.
Изучить динамику маркеров эндогенной интоксикации в процессе лечения у больных перитонитом для патогенетического обоснования объединения хирургических методов санации брюшной полости и экстракорпоральной гемокоррекции в единую операцию детоксикации.
Разработать организационные мероприятия по оказанию специализированной медицинской помощи больным распространенным послеоперационным перитонитом в Московской области.
Научная новизна
На основе современных шкал оценки и индексов перитонита разработаны диагностические, тактические и прогностические критерии тяжести распространенного послеоперационного перитонита, как основы хирургических, детоксикационных и организационных мероприятий,
Изучены особенности клинических проявлений и причины прогрессирующего течения послеоперационного перитонита. Проведена сравнительная оценка применения активной хирургической тактики и релапаротомии по показаниям при послеоперационном распространенном перитоните, разработаны показания и противопоказания их применения.
Оценена эффективность метода этапных лаважей брюшной полости и лапаростомии при перитоните. В соответствии с Мангеймским индексом перитонита (МИП) при тяжелых формах перитонита научно обоснована необходимость применений активной хирургической тактики.
Впервые на основании изучения динамики маркеров эндогенной интоксикации у больных распространенным послеоперационным перитонитом патогенетически обоснована необходимость объединения хирургических методов санации брюшной полости и экстракорпоральной гемокоррекции в единую операцию детоксикации.
Разработаны научно обоснованные организационные мероприятия, повышающие качество и эффективность лечения больных с распространенным перитонитом.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в практическую работу единая операция детоксикации, включающая хирургическую санацию брюшной
полости и методы экстракорпоральной гемокоррекции. На практике доказана эффективность активной хирургической тактики, а именно, этапных лаважей брюшной полости и лапаростомии в комплексном лечении РПП. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в послеоперационном периоде снижают уровень эндогенной интоксикации и тяжесть полиорганной недостаточности, что улучшает результаты лечения больных перитонитом.
Разработаны организационные медицинские мероприятия, повышающие качество и эффективность лечения больных РПП.
Полученные результаты используются в программе последипломного образования врачей на курсе «Эфферентная медицина и клиническая нефрология» кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.
В целом, использование активной хирургической тактики и методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных РПП позволило снизить летальность с 40,2% до 28,1%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В комплексном лечении больных с тяжелыми формами
перитонита необходимо применение активной хирургической
тактики. Метод этапных лаважей брюшной полости является
приоритетным при выборе хирургической тактики у больных с РПП.
У больных распространенным послеоперационным перитонитом при тяжелой эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде необходимо применять хирургические методы экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, снижающие уровень эндогенной интоксикации.
Рациональная организация специализированной медицинской помощи больным распространенным послеоперационным перитонитом способствует улучшению результатов лечения.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения абдоминальной хирургии, реанимационного отделения, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на курсе «Эфферентной медицины и клинической нефрологии», кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы были доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции Молодых ученых и врачей Московского региона, Москва, 08 октября 2004г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, 14 мая 2004г.; совместной научной конференции отделений хронического гемодиализа и пересадки почки, хирургической гемокоррекции и детоксикации, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, Москва, 09 февраля 2005г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы
![Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4273/203936.png "Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс] Лукьяненко Евгений Владимирович")
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")