Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных с распространенными формами пфитонита - сложная, до сих пор окончательно нерешенная проблема. Несмотря на применение новых современных способов детоксикации, совершенствование техники оперативных вмешательств, перитонит остаётся основной причиной летальных исходов при острой хирургической патологии органов брюшной полости. Летальность при распространенном гнойном перитоните колеблется, по данным отечественных и зарубежных авторов от 20% до 60% (Баиров ГА, Рошаль Л.М., 1991; Ситко Л.А. с соавт., 1989; Шуркалин Б.К., с соавт., 1992; Гостищев В.К, с соавт, 2000; М. W. Harrison et. al., 1994), а при послеоперационном перитоните достигает 45% - 92,5 % (Гостищев В.К. с соавт., 2002; Коган А.С. с соавт., 1996; Hakkiluoto A., Hannukainen J et al., 1992). Смерть пациентов чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в послеоперационном периоде в брюшной полости (Глумов В.Я. с соавт., 1993; Стру-ковАИ. с совт.,1987). Во многом течение и исход гнойного перитонита определяется качеством санациий брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде. Распространенные в настоящее время традиционные способы санации и дренирования брюшной полости не позволяют качественно контролировать динамику течения патологического процесса в брюшной полости (Васильев АН., 1995) и полностью купировать явления перитонита, в связи с чем выбор адекватного оперативного пособия и метода санации брюшной полости при этой патологии имеет большое значение.
Перитонит является результатом аутоинфекции, носящей, как правило, полимикробный характер. Наряду с кишечной палочкой и стафилококком, регулярно встречаются энтерококки, протей, анаэробы (Стручков В.И. с соавт., 1981; Шеле-стюк П.И. с соавт.,2000). Современная терапия не всегда приносит желаемый результат, более того антибактериальные
РОС НАЦИОНАЛЬНА» J МКЛЯЭПКА Г
средства способствуют образованию новых высорезистент-ных штаммов микроорганизмов, а также повышению роли условно патогенной анаэробной микрофлоры. Использованная в клинике ультразвуковая обработка брюшной полости при перитоните (Чудаков М.И. с соавт., 1980), не гарантирует гибель смешанной патогенной микрофлоры (аэробных и анаэробных микроорганизмов), что увеличивает сроки лечения и сопровождается высокой летальностью. Исследования А.С. Хрякова (1991) при лечении гнойных ран воздействием комплекса физико-химических факторов, методом сочетанно-го применения энергии низкочастотного ультразвука с газовыми компонентами (кислородом и закисью азота) на смешанную микрофлору, показали хорошие результаты, поэтому применение физического воздействия низкочастотного ультразвука (НЧУЗ) (Бондарев ГА, 1981, Струков А.И., с соавт., 1987) в сочетании с газовыми компонентами: кислородом и закисью азота является патогенетическим обоснованным и требует дальнейшего изучения при лечении перитонита.
Актуальность перечисленных вопросов и предопределило целесообразность настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Разработка нового метода санации брюшной полости, позволяющего улучшить результаты лечения больных с острым распространенным перитонитом.
При выполнении работы предполагается разрешить следующие задачи:
1. В эксперименте на модели острого разлитого перито
нита у собак в сравнительном аспекте изучить эффектив
ность местной санации брюшной полости: а/ промывание
брюшной полости раствором фурацилина, 0,25% водным
раствором гибитана, 3%. раствором перекиси водорода; б/ об
работку брюшной полости низкочастотным ультразвуком
(НЧУЗ) в растворе канамицина.
2. В условиях эксперимента отработать режимы и экс
позицию сочетанного применения НЧУЗ с целевыми газооб
разными агентами (кислородом и закисью азота) (ЦГА) в
растворе канамицина в зависимости от бактерицидного эффекта и характеристики биопсийного материала.
Исходя из данных экспериментальных исследований, внедрить в клиническую практику новый метод санации брюшной полости НЧУЗ с ЦГА при лечении распространенных форм перитонита.
Определить показания к применению предлагаемого метода обработки брюшной полости НЧУЗ с ЦГА при распространенном перитоните.
Научная новизна исследования.
Впервые в эксперименте изучены особенности влияния НЧУЗ в сочетании с ЦГА на морфологическое состояние брюшины.
Впервые экспериментально и клинически обосновано применение НЧУЗ и ЦГА для санации брюшной полости при распространенных формах перитонита.
Впервые в клинике применена технология сочетанного применения низкочастотного ультразвука и газообразных агентов (кислород и закись азота) для целенаправленного воздействия на анаэробную микрофлору у больных с распространенным перитонитом (приоритетная справка N 99118202/14(018862) по заявке на изобретение; рационализаторские предложения N 2515; N 2553, выданные ОмГМА).
Практическая значимость исследования. Разработанный метод санации брюшной полости является доступным и эффективным. Улучшены результаты лечения больных с острым распространенным перитонитом при использовании в комплексном лечении нового метода санации брюшной полости, что выражается в уменьшении количества осложнений и летальности. Суммарный экономический эффект от сокращения к/дня при лечении больных перитонитом предложенным способом составил 521640 рублей.
Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены при лечении больных с распространенными формами перитонита в МУЗ ГК БСМП № 1, МУЗ ОГКБ № 1. По материалам диссертации разработаны
методические рекомендации для внедрения интраоперацион-ной санации брюшной полости НЧУЗ с ЦГА при распространенном перитоните в хирургических клиниках г. Омска. Материалы диссертации используются в процессе теоретической и практической подготовки студентов и врачей-интернов на кафедре хирургических болезней №2.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи; проблемной комиссии РАМН "Неотложная хирургия", (Омск, 2000); на II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов - на -Дону, 2003); Всероссийской конференции хирургов "Диагностика, лечение и профилактика перитонитов" (Тюмень, 2003); на заседании Омского филиала Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (2004); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 Омской мед. академии (2003); на межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургических болезней № 1,2,3, кафедры анестезиологии -реанимации и скорой медицинской помощи, кафедры детской хирургии, кафедры обшей хирургии с курсом торакальной хирургии и кафедры онкологии Омской государственной медицинской академии (2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из их 5 в центральной печати, 3 методических рекомендации, получено 3 авторских свидетельства, два удостоверения на рационализаторские предложения.
Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, документирована 18 рисунками и 38 таблицами, раскрывающими суть работы. Указатель литературы содержит 252 наименования, из них 207 отечественных и 45 работ иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на зашиту. 1. Использование НЧУЗ в сочетании с ЦГА (кислородом и закисью азота) для санации брюшной полости при
распространенном перитоните приводит к исчезновению бактериальной обсемененности, уменьшает частоту осложнений и обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода.
2. Применение НЧУЗ в сочетании с ЦГА (кислородом и закисью азота) для санации брюшной полости показано при распространенном гнойном, послеоперационном и фибриноз-но-гнойном перитоните I-II-III-IV стадии, при подозрении на анаэробный перитонит.
