Введение к работе
Актуальность проблемы. Сепсис считается наиболее тяжёлой формой гнойно - септических заболеваний /Савельев B.C. и др., 1987; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1995 - 2000; Серов В.В., Пауков В., 1995; Белобородое В.Б., 1999/.
В структуре нозокомиальной инфекции 85% составляют гнойно-септические осложнения /Крук И.Ю., 1979; Стручков В.И., 1981 -1987; Серов В.И., 1993; Сильва Д., 1994; Симбирцев СМ. и др., 1993; Greve U., Mubens A.,1981./. По данным Соколовского В.Т. (1992), в США ежегодно регистрируются более 2 млн. случаев гнойно-септических инфекций, что приносит экономический ущерб на 2 миллиарда долларов в год. В 1999 г. Habib О., приводит данные, по которым в США регистрируется приблизительно 500 тыс. случаев сепсиса, уровень больничной заболеваемости составил 2 на 100 больных.
Летальность при сепсисе остаётся высокой, колеблется от 46 до 85%, в зависимости от форм сепсиса. При синдроме системной воспалительной реакции - 15%; сепсисе - 46%; сепсис - синдроме -81%; септическом шоке - 85% /Белобородов В.Б., 1999; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2000/. Летальность при ожоговом сепсисе у тяжелообожженных в разные годы колеблется от 68,5% до 36,0% /Алексеев А.А., 1993/. В США смертность варьирует от 20 до 50%; сепсис занимает 13 место в общем списке причин смерти /Habib О, 1999/. Абдоминальный сепсис, осложнённый инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью даёт летальность 60-80%) /Гельфанд Б.Р. и др., 1997 - 1999; Abdominal infection: new approaches and management. Symposium, 1996, California, USA/.
Указанных фактов достаточно, что бы обозначить важность обсуждаемой, темы. Число заболеваний и летальность диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с этиологической, патогенетической, клинической точки зрения.
Течение и исход септического процесса динамично меняется. Во время войны (1941 - 1945 гг.) летальность при сепсисе колебалась от 30 до 60%). С начала «эры» применения антибиотиков в СССР произошло её существенное снижение до 20-60%. Отчётливый рост летальности вновь отмечен с конца 60-х годов, а к началу 70-х годов
показатели легальности в группе септических больных уже достигали 40-45% /Жидков К.П., Симапсиков В.И., 1999/. Эйфория от «всепобеждающего» лечебного действия антибиотиков сменилась разочарованием, что дало повод говорить о кризисе антибиотикотераиии. Одним из факторов данного явления явилось то, что преимущество грамотрицателыюй флоры в развитии сепсиса, характерное для 70-80-х гг., в 90-х гг. сменилось преобладанием грамположительной флоры /Белобородов В.Б., 1999; Яковлев В.П. и др., 1999; Брюсов П.Г., 1999/. Изначально недостаточно оценённая клиницистами практически безграничная адаптационная способное микрофлоры проявилась достаточно отчётливо, что указывает иг необходимость критически и пристрастно оценить взаимоотношеніи микро- и макромира /Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1999; Толсты> П.И., 1994-2001/.
В основе патогенеза сепсиса лежит конфликт микро-макроорганизмов. Вирулентность микроорганизмов потенциалык нацелена на агрессию. Сапрофиты, условно патогенные микробы бактероиды при определенных условиях готовы трансформировать^ в паразитов и проявить разрушающие свойства. В свою очередь защитные силы человеческого организма далеко не беспредельны Появившиеся и укоренившиеся в клиническом обиходе так№ понятия, как первичный и вторичный иммунодефицит указывают н; то, что существуют определенные состояния организма, которы предрасположены к развитию гнойно - септических процессор Выявление, реабилитация больных иммунодифецитом важнейша медико-социальная задача /Петров Р.В., 1993; Гостищев В.К., 1997 Климова СВ., 1997; Резник И.Б., 1998; Хаитов P.M., Пинегин Б.В 1999; Janeway С.А., Travers P., 1997; Rosen F.S., Wedgwood R.J.P 1997; Scott H.S., Winkelstcin J.A., 1998/. В чисто утилитарно\ прагматическом аспекте патогенез сепсиса окончательно н определён. Формулирование патогенеза сепсиса как генерализаци инфекции, приводящей к системному, воспалительному ответу н фоне сниженного иммунитета, слишком общее понятие, страдающе отсутствием чётких конкретных критериев. Фактически любе воспаление в организме можно подвести под это понятие. Сепсис ка воспаление отличает от всех других воспалительных процессе наличие бактериемии крови. Какими путями бактерии попадают кровеносное русло? Где и как формируется первичный иммунны
ответ на бактериальную инвазию? Почему в ряде случаев существует смущающая клиницистов проблема несоответствия тяжелейшей септической картины заболевания и отсутствием выявленной гемокультуры? Это несколько из многих вопросов, касающихся конкретных сторон патогенеза сепсиса, на которых пока нет удовлетворительного ответа. В этом смысле, недостаточное, на наш взгляд, внимание к лимфатической системе затрудняет полное и глубокое понимание проблемы. Привлечение внимание параклиницистов и клиницистов к лимфатической системе как важному звену патогенеза сепсиса, поможет выработать соответствующие диагностические и лечебные действия, и качественно изменить ситуацию в лучшую сторону (Выренков Ю.Е., 1992-2001; Ярема И.В., 1994-2001).
В клинике отсутствует общепризнанная классификация сепсиса. Кроме того, существует путаница в понятии сепсиса, септицемии, септического состояния, сепсис - синдрома и т.д. Во многом это предопределено недостатками знаний патогенеза. Нет единства и во взглядах на длительность процесса присущих различным формам, наличие рецидивов, ремиссий. И.В. Давыдовский (1956) отрицал циклический характер сепсиса. А.И. Воробьёв (1985), признавая прогрессирующее течение заболевания, как бы косвенно соглашался с И.В Давыдовским. К.П. Жидков, В.И. Симаненков (1999) вообще не затрагивают временной фактор. Не учитывает временной фактор, ставшая популярной в РФ, характеристика воспалительных реакций принятая на Согласительной конференции Американского колледжа торокальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии /Bone R.C. et al., 1992/. Между тем, рядом исследователей указывается, что септические состояния имеют различную длительность /Кузин М.И., 1999/. Кроме того, существует мнение, что сепсис и септический шок могут возникать без инфекции или после ликвидации инфекта антибиотиками. Источником транслокации бактерий и токсинов в кровяное русло предполагают кишечник в результате нарушения барьерной функции слизистой /Pollock А.V., 1996/. Возможно ли утяжеление тяжести состояния больного в результате начала интенсивных лечебных мероприятий? Если да - то каких? Имеются ли обострения заболевания в рамках периода выздоровления? Имеется ли рецидив заболевания после периода выздоровления? Возможен ли переход в хронический
процесе с характерной цикличностью обострений и ремиссий? Получить ответы, исходя из наличия фактора времени, даст возможность рационально использовать наличествующие силы и средства, а в ряде случае выявить ресурсы энергосбережения.
Не безразлично количество материальных затрат на лечение. В Европе случай сепсиса требует примерно трехнедельной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и связанных с этим затрат, оцениваемых в 70-90 тыс. долларов. Стоимость последующего реабилитационного лечения в течение года может составить от 100 до 250 тыс. долларов. В США аналогичная картина. Стоимость лечения одного больно от 15 до 100 тыс. долларов /Белобородов В.Б., 1999; Ерюхин И.А., 2000./.
Таким образом, актуальность темы сепсис не вызывает сомнений по всем основополагающим мотивам. Это и большая частота заболевания, и высокая летальность, и не выясненные вопросы патогенеза, и отсутствие унифицированных подходов в клиники, и, наконец, экономическая целесообразность заставляют предпринимать попытки решить проблему.
Очевидность актуальности проблемы септических состояний помимо перечисленных факторов заключается запросами больных и лечащих врачей, их нередкой беспомощностью перед инфекционным процессом, желанием понять и объяснить сущность явления и принять адекватные защитные меры.
Отсюда вытекают цели и задачи исследования.
Цель исследования.
Выработать подходы к лечению сепсиса с учётом значимости лимфатической системы в патогенезе болезни.
Задачи работы.
-
Изучить в эксперименте и клинике роль лимфатической системы в патогенезе сепсиса.
-
Определить значимость лимфатической системы в клиническом течении сепсиса.
-
Обосновать в эксперименте и апробировать в клинике методы лечения исходя из представлений роли лимфатической системы в механизмах развития сепсиса.
-
Выявить наиболее эффективный метод лимфокоррекции.
-
Разработать способы экстракорпоральной детоксикации в сочетании с лимфостимуляцией.
-
Выработать систему комплекса лечебных мероприятий и оценить её эффективность при сепсисе.
-
Предоставить практические рекомендации лечения больных сепсисом.
Научная новизна.
Работа представляет собой комплексное экспериментальное, морфо-функциональное исследование с клиническим обоснованием современных методов диагностики и лечения сепсиса.
Сепсис - поражение организма микробно-токсическим фактором, сопровождающееся угнетением иммунных процессов в лимфоузлах и генерализацией инфекции посредством лимфатической системы.
Впервые создана в эксперименте биологическая модель длительных септических процессов. Получены новые сведения о состоянии внутренних органов, лимфатических узлов и сосудов. Изучены механизмы и динамика генерализации бактерио-токсического фактора в организме. Дана характеристика морфофункциональных процессов, происходящих в лимфатической системе при сепсисе.
Доказано на основе морфологических данных с помощью сканирующей электронной микроскопии, что сроки наступления деструктивных изменений со стороны лимфоузлов и брюшины при экспериментальном сепсисе значительно замедляются, если применяют метод перфузии лимфатической системы лекарственными средствами.
Показано, что лечебное действие перфузии лимфатической системы основано на лаваже - вымывании токсических веществ из лимфатического русла; губительном действии антибиотиков на микробы в лимфоузлах и тканях организма.
Экспериментально изучена и дана сравнительная характеристика фармакокинетики в жидких средах при различных способах и путях введения антибиотиков в лимфатическое русло. Показано, что наиболее эффективным методом является пролонгированное, антеградное введение антибиотиков.
Разработан новый способ непрямой - лимфотропной перфузии по лечебным характеристикам аналогичный способу прямой антеградіюй
перфузии, выражающийся в пролонгированном действии антибиотиков в лимфатической системе.
При тяжёлом течении сепсиса сопровождающейся полиорганной недостаточностью перфузия лимфатической системы эффективна в сочетании с экстракорпоральной детоксикацией (плазмаферез). Эффективность возрастает, если забор крови для её последующей очистки производить из области левого венозного угла, где располагается устье Грудного протока.
В клинике подтверждены выводы, полученные в эксперименте: без учёта роли лимфатической системы как важнейшего звена в генерализации инфекции лечение сепсиса нельзя считать полноценным.
Практическая значимость работы.
-
Созданная модель длительных септических состояний у животных даёт возможность проведения дальнейших экспериментальных исследований по изучению различных аспектов роли лимфатической системы.
-
Уточнена значимость роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса.
-
Определён, разработан и внедрён комплекс диагностических исследований для выявления и определения степени тяжести сепсиса. Охарактеризованы лабораторно - бактериологические показатели крови, основанные на изменении лимфодинамики. ,
-
Рекомендовано выполнение пролонгированной эндолимфатической антибнотикотерапии в комплексе лечения больных сепсисом, что существенно улучшает результаты лечения. Предложены техника, схема, объём рациональной прямой лимфотропной инфузии раствора антибиотика, которые могут быть использованы в хирургических стационарах лечебных учреждений всех уровней.
-
Метод ' определения степени эндотоксикоза по уровню токсичности центральной и периферической венозной крови может служить дополнительным критерием при выборе показаний к перфузии лимфатического русла и экстракорпоральным методам очистки крови при сепсисе.
-
Методу пролонгированного насыщения антибиотиком и лаважа лимфатической системы с одновременной экстракорпоральной
детоксикацией крови полученной из области впадения Грудного протока в вену должно отдаваться предпочтение перед другими способами лечения сепсиса. Полученные положительные результаты лечения больных сепсисом позволяют рекомендовать внедрить перфузию раствором антибиотика лимфатической системы с одновременным проведением нлазмафереза в практическое здравоохранение как эффективный и экономически доступный способ борьбы с сепсисом.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации.
-
При сепсисе в'лимфатической системе накапливается большое количество микроорганизмов, которые в результате снижения иммунитета организма могут не только существовать, но и развиваться в лимфоузлах.
-
Основным барьером генерализации микробно - токсического фактора в организме является лимфатическая система, чем и определяется значимость её роли при сепсисе.
-
Пролонгированное эндолимфатическое введение позволяет создать минимально подавляющую концентрацию антибиотиков в лимфатической системе в течение 72 часов. Плазмаферез при перфузии лимфатической системы снижает степень полиорганной недостаточности и улучшает результаты лечения больных, сепсисом.
Реализация результатов работыв практику здравоохранения.
Предложенный комплекс лечебных мероприятий по лечению сепсиса используется в практической деятельности хирургических и реанимационных отделений ГКБ № 5, 6, 33, 40, 56 г. Москвы и клинической больницы Центросоюза России.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
на научно-практической Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы клинической лимфологии», г. Андижан, 18-19 октября 1991 г.
на научной конференции посвященной 90-летию со дня рождения члена корреспондента АМН СССР, профессора Б.В. Огнева, ЦИУ, г. Москва, 1991 г.
на научной конференции посвященной проблемам клинической и экспериментальной лимфологии, г. Новосибирск, 2-4 июня 1992 г.
на научно-практической конференции посвященной 25-летию больницы «Центросоюз Р.Ф.» г. Москва, 1997 г.
на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры хирургических болезней МГМСУ и 25-летию клинической базы, г. Москва, 1999 г.
на 5-ом международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине», Тенерифе, Канарские острова, Испания, 1-5 мая 1999 г.
на международном конгрессе ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова посвященной проблемам сепсиса, г. Москва, 15-17 октября 2001 г.
совместного заседания кафедр: хирургических болезней № 1 лечебного факультета с курсами: маммологии, нейрохирургии ФПДО оперативной хирургии МГМСУ; хирургических болезней № 3 МГМСУ; анестезиологии и реаниматологии МГМСУ; медицины катастроф МГМСУ; оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО. Хирургических отделений ГКБ: № 6, 56, 33,40. Отделения анестезиологии и реанимации ГКБ № 33.
Объём работы и её структура.
Материалы исследования изложены на 367 страницах машинописного текста и включает введение, 7 глав, заключение, практические рекомендации. Материалы иллюстрированы: 20 рисунками, 17 графиками. В тексте представлено 43 таблицы. Указатель литературы содержит 356 источников: 202 отечественных и 154 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедрах хирургических болезней № 1 лечебного факультета с курсами: маммологии, нейрохирургии ФПДО оперативной хирургии МГМСУ; оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО; и основана на 115 экспериментальных исследованиях и 94 клинических наблюдений за больными сепсисом.
