Введение к работе
Актуальность проблемы: Лечение больных абдоминальным сепсисом остается одной из сложных и до конца не решенных задач современной хирургии. Широкое использование нпвазпвных лечебно-диагностических методик, проведение сложных, длительных и травматичных оперативных вмешательств, увеличение количества резистентных к антибиотикам штаммов микробов, сопровождается увеличением числа больных с гнойно-септичеекпмп осложнениями (Дмитриев А. Е. и соавт., 1991; Лупальцев В. II. и соавт., 1992).
Несмотря на введение в хирургическую практику новых хирургических концепции, антимикробных препаратов, новых подходов к гемодинамической, респираторной и почечной поддержки, результаты лечения остаются не удовлетворительными. Летальность по-прежнему остается высокой и достигает 70% (Шуркалпп Б. К. и соавт., 1992; Эндер Л. А. и соавт., 1993).
Угнетение функции детокешшрующих органов и систем сопровождается накоплением в организме вторичных эндотоксинов и формированием синдрома эндогенной интоксикации '(Дячук И. А. и соавт., 1994; Рейс Б. А. и соавт. 1994).
Способность токсических продуктов вызывать генерализацию патологического процесса, тканевая гипоксия, развитие вторичного иммунодефицита, активация реакций свободно-радикального окисления липпдов, разобщение ее с антиоксидантної! системой приводит к морфо-функциональной, органической недостаточности органов и систем организма. Как следствие, пекоррнгирующийся эндотоксикоз становится основної"! причиной смерти больных абдоминальным сепсисом (Абидова С. С. и соавт., 1994; Вессльскип И. Ш. и соавт., 1992; Григорян Р. А. и соавт., 1988; Махнев А. В. п соавт., 1990; Белобородова И. В. и соавт., 1994; Рябов Г. А., 1988; Семенов В. Н. и соавт., 1994; Гринштснн Ю. 1-І. и соавт., 1994; Штейгервальд Ф. Ф. и соавт., 1991). В связи с этим, становится актуальным проведение терапии, способной предупреждать развитие необратимых нарушений структуры и функций органов и систем, способствующих процессам репарации и адаптации. Применение различных методов детоксикацни, таких как гемосорбиня, лпм-фосорбция, плазмаферез, гемофильтрация позволяет активно воздействовать на течение эндотоксикоза (Буянов В. Д\. п соавт., 1991; Ватазин А. В. и соавт., 1994; Черкас Д. Д. и соавт.,
1992; Кузин М. И. и соавт., 1990; Шпмапко И. И. и соавт., 1993).
Развитие высоких технологий приводит к появлению новых методов экстракорпоральной поддержки. Одним из таких методов является малопоточная мембранная оксигепация крови (ММО). Механизм действия мембранного оксигенатора основан на элиминации углекислого газа и насыщения крови кислородом (Кавкало Д. Н. 1991; Рейс Б. Л. и соавт., 1994; Коротаев Г. М. И соавт., 1991; Gasche Y. et. а!., 1994; Rivers R. et. al., 1984; Bergman P. et. al., 1994).
В настоящее время малопоточная мембранная оксигена-ция крови находит широкое клиническое применение. Имеются литературные данные о применении метода с целью улучшения реологических свойств крови (Чилая С. М. и соавт., 1985), оксигенации питательных растворов (Шиманко И. И. и соавт., 1991). Положительная динамика в лечении больных с пост-травматическим отеком головного мозга наблюдается при комбинированном применении малопоточной мембранной оксигенации крови с традиционными методами легочной вентиляции. Имеются сведения о применении малопоточной мембранной оксигенации крови с гемосорбцией при дыхательной недостаточности, плазмаферезом у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости (Шкроб Л. О. и соавт., 1994). Сообщения о применении малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом единичны.
Вместе с этим, в этих работах не разработаны показания и противопоказания к проведению процедуры у больных абдоминальным сепсисом, не определен оптимальный режим проведения малопоточной мембранной оксигенации крови и возможность применения ее как самостоятельного метода де-токсикацин, не определены сроки включения процедуры в комплекс лечения больного. Не изучено влияние малопоточной мембранной оксигенации крови на иммунную систему организма, процессы свободно-радикального окисления липидов, показатели гомеостаза, не разработаны критерии эффективности проведения процедуры у данной категории больных.
Цель исследования — обоснование целесообразности применения и оценка эффективности малопоточпой мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом.
Задачи исследования — разработать показания и определить противопоказания к применению малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом;
разработать оптимальную методику проведения малопоточной мембранной оксигенации крови у указанной группы больных;
изучить влияние малопоточной мембранной оксигенации крови па основные показатели гомеостаза;
оценить эффективность малопоточной мембранной оксигенации крови у данной группы больных и определит!) критерии эффективности ее проведения;
изучить возможные механизмы действия малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые произведено комплексное изучение применения малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом. Изучение клинических и лабораторных проявленш'і синдрома эндогенной интоксикации позволило определить сроки включения ее в комплекс лечебных мероприятий, выявить возможные осложнения, предложить мероприятия по их предупреждению и коррекции. Изучено влияние процедуры на основные показатели гомеостаза. Показано, что метод не оказывает отрицательного воздействия на морфологический состав крови. Лабораторно подтверждены (ЛИИ, концентрация токсинов средне-молекулярной массы, показатели клеточного звена иммунитета, показатели свободно-радикального окислення лппидов) критерии эффективности малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом. Установлено, что проведение процедуры сопровождается уменьшением лейкоцитарного индекса интоксикации, тенденцией к увеличению относительного количества Т и В лимфоцитов, увеличением фагоцитарной активности нейтрофплов, тенденцией к снижению уровня общих липпдов, малонового диальдегида, альфа-токоферола. Динамика токсинов, ответственных за формирование синдрома эндогенной интоксикации у отдельной категории больных позволяет рассматривать малопоточную мембранную оксигенацпю крови как самостоятельный метод дстоксикацин. Определены некоторые механизмы лечебного действия, связанные с возможностью удаления средне-молекулярных токсинов, обусловливающих синдром эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе, коррекции КЩС.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Включение малопоточной мембранной оксигенации крови в комплекс лечебных меропрпятиіі способствует уменьшению
проявлений синдрома эндогенной интоксикации, что позволило снизить летальность у больных абдоминальным сепсисом.
Разработанные показания и противопоказания к использованию малопоточной мембранной оксигенацип крови, продолжительность ее проведения, позволяют своевременно использовать все положительные стороны процедуры в процессе лечения. Изученные критерии эффективности позволяют достаточно полно оценить результаты применения метода, а отсутствие пли незначительный эффект после процедуры свидетельствует о наличии нераспознанных очагов эндогенной интоксикации.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы были доложены и обсуждены:
па 8-ой конференции молодых ученых и врачей Московской области (Москва, 1995 г.);
па республиканской научно-практической конференции «Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике» (Ижевск, 25—26 мая 1995 г.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на русском языке, изложена па 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 121 отечественных и 54 зарубежных источника. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
