Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной медицины и значительные успехи в борьбе с хирургической инфекцией, сепсис остается одной из наиболее сложных и недостаточно изученных общеклинических проблем. До сих пор нет единой терминологии и классификации сепсиса, существуют совершенно различные мнения о частоте его развития.
Дискутируется роль микро- и макроорганизма в механизме развития сепсиса, остаются неясными многие вопросы его патогенеза. Нечетко определено само понятие «сепсис», и до сих пор нет ясности в том, что это такое — осложнение гнойной инфекции пли самостоятельное заболевание.
Диагностика сепсиса большинством клиницистов считается весьма трудной, а симптоматика — расплывчатой и неопределенной. Отсутствие единого мнения по большинству из перечисленных вопросов очень наглядно продемонстрировано в дискуссии за круглым столом по проблеме сепсиса, проведенной в редакции журнала «Терапевтический архив» в 1985 г.. а также в дискуссии П. Н. Напалков — В. Г. Бочоришвнлн («Уирургия», 1985, 1987).
К настоящему времени в литературе имеются сообщения о росте числа случаев сепсиса (В. Г. Бочоришвнлн, 1988). Причинами этого считают увеличение тяжести травмы, усложнение и увеличение объема оперативных вмешательств, антибиотлкоре-зистентность микрофлоры и нарушение иммунобиологической реактивности пациентов. Существует мнение, что одной из причин роста заболеваемости сепсисом является увеличение назокомиаль-ной инфекции.
На фоне увеличения абсолютного числа больных сепсисом неудовлетворительными остаются результаты его лечения. Летальность при сепсисе колеблется от 25 до 60%, а при септическом шоке достигает 80%/Kwan и М. Н. Weil 1969; Н. Jode и соавт. 1983; S. Popkirov и соавт., 1984; R. F. Wilson 1985/. В то же время материальные затраты при лечении больных сепсисом оказываются весьма значительными.
Отсутствие единства взглядов по многим важнейшим вопросам патогенеза и лечения сепсиса объясняется не только полиморф-ностью и тяжестью самого заболевания, но и сложностью, многогранностью его проявлений и трудностями интегрального анализа.
Перечисленные обстоятельства со всей очевидностью подчеркива-
1»
ют, что многие стороны проблемы еще далеки от разрешения требуют дальнейшего изучения. Все сказанное определяет акту альность проведенного исследования.
Цель работы — разработать систему ранней диагностики сеп сиса, а также комплекс лечебных и организационных мероприя тип, позволяющих значительно улучшить результаты лечени: больных хирургическим сепсисом.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности этиологии хирургического сепсиса.
-
Определить основные факторы и механизмы патогенеза хи рургического сепсиса.
-
Оценить клинико-лабораторнуго симптоматику хирургнче ского сепсиса, характеризующую различные варианты клиничс ского течения сепсиса в зависимости от характера первичной очага и микробов-возбудителей.
-
Определить диагностические критерии и разработать систе му диагностики и дифференциальной диагностики хирургической: сепсиса.
-
Разработать методы хирургического лечения септически? очагов, общей интенсивной терапии, определить структуру организации лечебной помощи больным хирургическим сепсисом.
Научная новизна — Впервые изучено влияние гнойных очагов на возникновение, клиническое течение и исход сепсиса, в результате чего доказано, что:
-
Возникновение хирургического сепсиса обусловлено в большинстве наблюдений обширными первичными гнойными очагами с микробной обсемененностыо, превышающей «критический уровень».
-
Клиническое течение и исход сепсиса коррелируют с динамикой раневого процесса в первичном и метастатических очагах. Характер клинического течения сепсиса зависит от происхождения пепвичного септического очага и вида микрофлоры.
-
Патогенез сепсиса определяется взаимодействием факторов агрессии: гнойные очаги, микробы-взбудители, интоксикация организма; и факторов защиты — иммуно-биологические защитные реакции. В процессе генерализации инфекции из первичного ее очага происходит токсическое и метастатическое поражение органов и систем больного, обусловленное прогрессирующей интоксикацией и бактериемией.
Впервые разработаны критерии ранней диагностики и дифференциальной диагностики хирургического сепсиса.
Впервые разработаны методы активного хирургического лечения септических очагов и принципы общей интенсивной терапии, определены необходимые ее компоненты и длительность проведения.
Практическая ценность. В результате проделанной работы:
— изучены и определены основные возбудители хирургического сепсиса;
— доказана ведущая роль гнойных очагов в возникновении,
линическом течении и исходе сепсиса;
определены клинико-лабораторные симптомы сепсиса и ва-інантьі его клинического течения;
разработана система диагностики и дифференциальной ди-.гностики хирургическоге сепсиса;
разработан и внедрен в практику комплексный метод ак-ивного хирургического лечения септических очагов и многоком-онентной интенсивной терапии. Определена структура организа-;ии лечебной помощи больным сепсисом. Разработанные лечеб-;ые и организационные мероприятия привели к значительному нижению летальнести при сепсисе.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику в следующих формах:
1. Методические рекомендации —
«Хирургический сепсис» (М., МЗ СССР, 1982).
«Бактериологическая диагностика раневой инфекции» (М., ЛЗ СССР, 1984).
«Общие принципы лечения гнойных ран» (М., МЗ СССР, 1985).
«Активное хирургическое лечение гнойных очагов у больных сепсисом» (М., МЗ СССР, 1986).
2. Глава XI «Хирургический сепсис», разделы в главе IX
^Иммунотерапия раневой инфекции» и «Регионарная перфузия и
.нутриартериальная инфузия лекарственных веществ» в руко-
юдстве для врачей» «Раны и раневая инфекция» (под редакцией
VI И. Кузина, Б. М. Костюченок, М., Медицина, 1981).
Глава 7 «Сепсис» в руководстве для врачей «Общая хирургия» (под редакцией проф. В. Шмитта, проф. В. Хартига — ГДР, академика АМН СССР М. И. Кузина — СССР, М., Медицина, 1985, т. 2).
-
Научный обзор «Клиника и лечение хирургического сепсиса» (М., ВНИИМИ, 1978).
-
Изобретения:
«Способ определения некроза тканей скелетных мышц» — авторское свидетельство № 1113088 от 15 мая 1984 г.
«Способ лечения гнойно-септических заболеваний» — авторское свидетельство № 1202586 от 8 сентября 1985 г.
Разработанные методы активного хирургического лечения септических очагов и общей целенаправленной интенсивной терапии больных сепсисом внедрены в практику в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР, в клинических и городских больницах Москвы и других городов СССР.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены:
— на I Всесоюзной конференции «Раны и раневая инфекция»
(Москва, 1977).
2—2337 . нЗ
на Научном Совете АМН СССР по проблеме «Септичсск заболевания» (Тбилиси, 1981).
на научно-методической конференции «Гнойная инфекц: в хирургии» (Москва. ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 1981).
на хирургическом обществе г. Москвы и Московской о ласти (1978, 1982).
на Всесоюзной конференции «Хирургический сепсис» (Мое ва, 1982).
на сессии О КМ АМН СССР «Гнойная инфекция в хиру гни» (Саратов, 1982).
на XXXI Всесоюзном съезде хирургов, Ташкент, 1986.
на заседании Ученого Совета Института хирургии и А. В. Вишневского АМН СССР (28.01.88).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3$ и учных работ, в том числе 2 монографии и 1 монографическі обзор, статьи в центральных журналах и научных сборника а также 4 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена і 329 страницах машинописи, состоит из введения. VII глав собс пенных исследований, заключения, выводов, практических рею мендацнй, указателя литературы, включающего«x-r-З отечестве пых и SSif- зарубежных источников. Иллюстрирована -5У табл: нами и <АЗ рисунками.
