Введение к работе
Актуальность исследования. Вот уже несколько десятилетий сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности, которая варьирует от 30 до 90% (Багненко С.Ф., Гринев М.В., 2005; Руднов В.А., 2006; Плоткин Л.Л., 2007; Baue A.E., Durham R., 1998). Сепсис и септический шок являются сегодня главными причинами смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Савельев В.С., 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006). Летальность при данных патологических состояниях варьирует от 30 до 90% (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2006; Marshall J.C., 2005). Затраты на лечение одного пациента с сепсисом в период интенсивной терапии в шесть раз выше стоимости лечения больного с другим вариантом критического состояния (Zimmerman I.I., Ringer T.V., 1992). В медицинской литературе часто встречается термин «Билиарный сепсис» (БС), чаще всего его используют для обозначения крайне тяжелого состояния при гнойном холангите (Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 1999; Deitch E.A., Goodman E.R., 1999). Гнойный холангит (ГХ) в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы. Данные о частоте возникновения ГХ разноречивы: от 11 до 60% больных с нарушением проходимости желчевыводящих протоков (Жерлов Г.К., Тарасевич И.С., 1999; Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 2006). Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи (Ермолов А.С., 1998; Ермаков Е.А., Лищенко А.Н., 2007). При этом основная причина гнойного холангита – холедохолитиаз, который занимает ведущее место среди осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ) и наблюдается у 8,1–26,8% больных ЖКБ (Рутенбург Г.М. и соавт., 2008; Ташкинов Н.В. и соавт., 2009; Paganini A.M., Lezoche E., 1998). Даже при своевременно выполненных хирургических операциях частота летальных исходов при манифестирующем гнойном холангите с выраженной желтухой и полиорганной недостаточ-ностью по 3–4 системам достигает 60% (Лотов А.Н., 1998). Объективизация оценки тяжести состояния и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса (АС), для которого характерна гетерогенность клинических проявлений (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006). Проблема объективной оценки операционного риска, поистине, является краеугольным камнем медицины (Бокерия Л.А., 2007). Большое разнообразие методов прог-нозирования и профилактики АС, небольшое количество публикаций по тактике хирургического лечения БС еще раз свидетельствуют о необходимости продолжения исследований, определения новых путей и возможностей решения проблемы.
Цель исследования.
Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков.
Задачи исследования.
1. Определить особенности течения билиарного сепсиса при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков в общей структуре абдоминального сепсиса за 25 лет (1985–2009 гг.).
2. Усовершенствовать методы миниинвазивных хирургических операций внедрением новых устройств и способов, позволяющих уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при билиарном сепсисе.
3. Разработать систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом.
4. Изучить характер нарушений иммунологической реактивности больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и разработать способ иммунокоррегирующей терапии в до- и послеоперационном периоде.
5. Обосновать выбор методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом, основанный на разработанной системе оценки тяжести состояния больных и допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий.
6. Разработать и внедрить в клиническую практику программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом.
7. Произвести анализ летальности среди больных с билиарным сепсисом.
Научная новизна исследования.
Полученные данные позволили впервые разработать способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных, а также программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом.
Усовершенствованы методы миниинвазивных хирургических операций внедрением новых устройств и способов, позволяющих уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при билиарном сепсисе.
Впервые разработаны принципы прогнозирования развития билиарного сепсиса у больных до- и после операций на магистральных желчевыводящих протоках, основанные на изучении иммунологической реактивности больных с использованием антител кластерной дифференцировки.
Впервые определены показания к профилактическим мероприятиям в зависимости от степени иммунологической недостаточности Т-клеточного иммунитета, противоспалительных интерлейкинов при холедохолитиазе, осложненном острым гнойным обтурационным холангитом.
Усовершенствованы способы повышения иммунологической реактивности у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом применением фармакоиммунотерапии в сочетании с гипербарической оксигенацией.
Впервые разработаны алгоритмы действий к одно- или двухэтапному способу лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков миниинвазивными хирургическими способами в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных.
Практическая ценность результатов исследования.
Результаты исследований могут быть использованы в клинической практике у больных после открытых и эндоскопических операций на магистральных желчевыводящих протоках. Возможно использование предложенного способа выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом в научных исследованиях и при разработке новых скрининговых методов исследования АС, а также для обоснования целесообразности различных способов профилактики и лечения у больных с тяжелым БС. Изучение и систематизация причин неблагоприятных непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с тяжелым БС с помощью предложенной программы для ЭВМ позволило разработать новые малотравматичные способы и устройства для лечебно-диагностических мероприятий при БС в сочетании с методами повышения иммунологической реактивности больных. Научные данные исследования могут быть использованы при преподавании хирургии студентам 4–6 курсов медицинских ВУЗов и слушателям циклов повышения квалификации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Возникновению и тяжелому течению билиарного сепсиса у больных с добро- качественными заболеваниями магистральных желчевыводящих протоков способствуют выраженный вторичный иммунодефицит, механическая желтуха и полиорганная недостаточность, основным компонентом которой является повреждающее действие цитокинов на эндотелий микроциркуляторного русла.
2. Выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем оценки тяжести состояния больных.
3. В прогностические тесты для выявления степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом в сочетании с клиническими целесообразно включить иммунологические критерии, отражающие Т-клеточный иммунитет, уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, клинико-психологические показатели, данные интраоперационных и инструментальных исследований.
4. Способ выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом целесообразно осуществлять в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных.
5. Использование методов, направленных на повышение иммунологической реактивности больных с билиарным сепсисом с синдромом вторичного иммунодефицита в сочетании с оптимальной хирургической тактикой, позволяет снизить частоту летальных исходов в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения работы применяются для прогнозирования, профилактики и хирургического лечения абдоминального сепсиса в хирургических и реанимационных отделениях муниципальной клинической больницы г. Благовещенска (корпус № 1 и № 3), в республиканской больнице № 2 центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия), в центральных районных больницах Амурской области. Результаты исследования используются в учебном и научном процессе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Амурской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы исследования представлены на 3-й научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1996), областном научном обществе иммунологов и аллергологов (Благовещенск, 1999), VIII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), краевом научном хирургическом обществе (г. Хабаровск, 2001), ХI Международной конференции хирургов-гепатологов (Омск, 2004), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов «Актуальные проблемы ургентной колопроктологии» (Благовещенск, 2005), XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005), II Российско-Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005), ХII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008), областном научном хирургическом обществе (Благовещенск, 2000, 2005, 2006, 2009).
Публикации.
По материалам работы опубликованы 35 печатных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 6 патентов РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 177 отечественных и 144 иностранных источников. Работа содержит 41 рисунок и 35 таблиц.
Личный вклад автора.
Сбор и анализ материала у всех больных основной и контрольных групп произведен лично автором в полном объеме. Автор лично выполнил 70% оперативных вмешательств у больных с тяжелым АС при различных локализациях первичного воспалительного очага в брюшной полости, 50% оперативных вмешательств у больных с тяжелым БС и 75% операций у больных второй контрольной группы. Проводил динамическое наблюдение за всеми больными основной и контрольных групп на протяжении всего послеоперационного периода. Лично разработал, предложил и применил в клинике: способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом, систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом, способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом, программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом, способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий.
