Введение к работе
Актуальность проблемы. Сепсис является ведущей причиной смерти в отделениях общей хирургической реанимации и десятой по значимости причиной смерти в целом (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В.А., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Светухин А.М., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Разоренов В.Л., 2000; Рисов Г.Б., 2000; Walenkamp G.H., Van-Roermund P.M., 1998). Органная недостаточность встречается примерно у трети больных с сепсисом. Предполагаемая смертность составляет 30-50%. Семьдесят процентов пациентов, имеющих недостаточность трех и более органов (классифицируется как тяжелый сепсис или септический шок) умирают. Летальность в хирургических отделениях многопрофильных стационаров колеблется в среднем от 26,6 до 50,0%, а в отделениях интенсивной терапии у пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 80% (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С.С., 1996; Светухин А.М., 1999; Кулаков А.В. и соавт., 2001; Останин А.А., Черных Е.Р., 2002; Criston N.V., 1995; Gimerman M., 1999; Famularo G. et al., 2000; Kubler-Kield J. et al., 2000). Процесс лечения сепсиса затрудняется тем, что с конца девяностых годов прошлого века в силу причин социального и экономического характера состояние Службы крови в России резко ухудшилось.
Возросла сложность современных трансфузионных технологий, раздроблены множество станций и отделений переливания крови, производящих компоненты крови, лаборатории, исследующих донорскую кровь, что стало тормозом в развитии службы крови (Жибурт У.Б., 2007; 2008).
Началом реорганизации структуры и деятельности учреждений службы крови послужила принятая в рамках национального проекта «Здоровье» программа развития Службы крови (В.В.Уйба, 2010). Она предусматривает создание условий для обеспечения практического здравоохранения безопасными и эффективными компонентами и препаратами крови в необходимом количестве.
Особые трудности вызывает лечение сепсиса у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, гормонозависимая бронхиальная астма, остеопороз и многие другие) (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., 1999, 2000; Иванов П.А., 2001; Лобаков А.И., 2002; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).
Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных (Пранцкявичус С.В. с соавт., 1988; Macленников Е.Ю. с соавт., 1991; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).
Все больше исследований (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Колобов С.В. с соавт., 2001) показывают наличие иммуннодефицита у больных с гнойно-септическими заболеваниями, что снижает эффективность самых современных видов и схем комплексного лечения данной категории больных. Известно, что у большинства больных, подвергшихся оперативному вмешательству, развивается послеоперационный иммунодефицит, обусловленный операционным стрессом, который переживают все пациенты; наркозом, массивной инфузионной и иной терапией на всех этапах лечения.
Высокая летальность диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с разных точек зрения – этиологической, патогенетической и клинической. Сегодня понятно, что в основе патогенеза сепсиса лежит конфликт между микро- и макроорганизмами. Микроб, даже условно патогенный (сапрофит), при определенных условиях может трансформироваться в агрессивный, а иммунная защита человека не беспредельна. Однако не всегда соответствуют тяжелейшей септической клинике размеры первичного септического очага, вирулентность высеянной гемокультуры, уровень токсемии и т.д. Возникает конкретный вопрос по поводу механизмов такого несоответствия, т.е. механизма развития сепсиса. Не полностью ясна и роль лимфатической системы (Мержвинский И.А., 2002), ткань которой обеспечивает резистентность организма, формирует иммунный ответ, является барьером первичному патогенному началу. В лимфатических узлах формируется первичный иммунный ответ (Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., 1990; Зайратьянц О.В., 2000). При сепсисе происходит существенное изменение количества и качества Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об участии лимфатической системы в механизме развития сепсиса.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения и уменьшить возможные осложнения у больных хирургическим сепсисом путем оптимизации трансфузионной терапии с использованием крови, лимфы и других трансфузионных средств, направленных на усиление иммунного ответа, нормализацию кровотока, особенно на микроциркуляторном уровне и на детоксикацию.
Задачи исследования.
1. Уточнить наиболее значимые клинические проявления анемии и изменений биохимических показателей крови и лимфы, требующих трансфузионной терапии у пациентов с сепсисом.
2. Выбрать найболее рациональные трансфузионные средства для инфузионной терапии при сепсисе, изучить качество и уточнить критерии качества применяемых для трансфузионной поддержки донорских компонентов крови, лимфы и других трансфузионных средств.
3. Определить тот порог снижения гемоглобина и гематокрита у больных сепсисом при котором полностью обеспечивается нормальное функционирование всех микроциркуляторных единиц организма, ниже которого наступает гипоксия, блокируются окислительно-восстановительные процессы, развивается интоксикация с целью своевременного выбора трансфузии эритроцитов.
4. Выбрать показания к переливанию тромбоцитов при сепсисе с учетом этиологии тромбоцитопении, дисфункции тромбоцитов, риска развития кровотечения, планируемых инвазивных процедур, а также наличия сопутствующих заболеваний.
5. Обосновать использование свежезамороженной плазмы у пациентов сепсисом, для лечения коагулопатии при развившемся синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), а также для немедленного прекращения эффекта варфарина.
6. Найти причину неэффективности современных иммуномодулирующих средств при параличе иммунитета и предложить способ замещения дефицита (гибели) лимфоидной ткани у крайне тяжелых больных сепсисом у которых наступил иммунопаралич.
7. Обосновать целесообразность применения человеческого донорского жирового препарата панлипида для качественного восполнения жировых компонентов в организме у септических больных
8. Обобщить опыт трансфузионной терапии на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова и, на основании полученных данных, разработать методические подходы организации трансфузионной терапии в современной хирургической клинике при сепсисе.
Научная новизна.
Научно разработаны и клинически обоснованны подходы к оптимизации использования индивидуально подобранных трансфузионных препаратоа при лечении больных сепсисом. Для устранения при сепсисе наиболее значимых проявлений анемии выбран порог трансфузии эритроцитов, при геморрагическом синдроме, определен уровень снижения тромбоцитов, требующий переливания тромбомассы, ликвидировать диспротеинемию с помощью трансфузий плазмы, при гибели лимфоидной ткани временное замещение иммунной защиты осуществить переливанием лимфы или лимфовзвеси, при гиполипидемии использовать панлипид, для коррекции биохимических изменений использовать другие трансфузионные средства.
Установлено, что порогом снижения гемоглобина и гематокрита у больных сепсисом при котором обеспечивается еще нормальная работа микроциркуляторных единиц является уровень гемоглобина 70 г/л, а гематокрита 25%. Снижении этих показателей ниже этого уровня требует переливания эритроцитной массы, с тем чтобы обеспечить нормальную работу всех микроциркуляторных единиц в организме при сепсисе. Основным показанием для лечебных трансфузий тромбоцитов при сепсисе была глубокая тромбоцитопения с выраженным геморрагическим синдромом, проявлявшаяся носовыми, десневыми и висцеральными кровотечениями (маточные, почечные, кишечные кровотечения). Переливание тромбоцитарной массы у септических больных необходимо проводить при снижении тромбоцитов в крови больного ниже 50х109/л. Высокие цифры тромбоцитов свыше 50х109/л требуются при наличии лихорадки, коагулопатии, дисфункции тромбоцитов и сопутствующих заболеваний во избежание возможного серьезного кровотечения при проведении хирургических вмешательств или инвазивных процедур. Использование свежезамороженной плазмы крови у пациентов с сепсисом, для того чтобы улучшить лабораторные показатели при ДВС синдроме не были эффективны. Переливание свежезамороженной плазмы уместно септическим больным, если необходимо немедленное прекращение эффекта варфарина. Дозы переливания свежезамороженной плазмы должны быть выбраны для достижения уровня фактора свертывания 30% от нормального значения (обычно 10 -15 мл/кг). Быстрая инфузия (непрерывная инфузия) необходима для достижения эффективного уровня фактора. Использование свежезамороженной плазмы крови у пациентов с сепсисом, для того чтобы улучшить лабораторные показатели при ДВС синдроме не были эффективны. Переливание свежезамороженной плазмы уместно септическим больным, если необходимо немедленное прекращение эффекта варфарина. Дозы переливания свежезамороженной плазмы должны быть выбраны для достижения уровня фактора свертывания 30% от нормального значения (обычно 10 -15 мл/кг). Быстрая инфузия (непрерывная инфузия) необходима для достижения эффективного уровня фактора. При сепсисе иммунитет может нарушаться до такой степени, что никакие современные препараты, стимулирующие иммунный ответ в организме не способны оказать благотворного влияния на лимфоидные органы, из-за развившегося дефицита (гибели) лимфоидной ткани. В таких случаях при сепсисе можно применить замещающую трансплантационную терапию от совместимых в тканевом отношении доноров. При значительном снижении запасов лимфоцитов у больных сепсисом организм мобилизует введенные парентерально чужие, но гистосовместимые лимфоциты, и направляет их в очаги инфекции. Потребность в жирах при сепсисе настолько велика, что отсутствие или недостаточное их содержание в пище вызывает серьезные, нередко необратимые явления, вплоть до развития жировой дистрофии. Такие жирные кислоты, как липолевую, линоленовую, арахидоновую, являются незаменимыми так как организм не в состоянии синтезировать., их может получать человек в готовом виде только извне.
Липидные препараты, созданные искусственно, вводятся в организм, минуя кишечную стенку, в связи, с чем лишены индивидуальности в строении липидов, характерной для человека. Поэтому они могут оказывать побочные действия, вызывать различные нежелательные реакции и осложнения (сонливость, повышение температуры, тошноту, повреждение печени и сердечной мышцы). Только полученный из лимфы человека жир лишен негативного влияния на организм.
Установлено, что индивидуально адаптированная сопроводительно-поддерживающая трансфузионная терапия является непременным условием успешного проведения высокоэффективного лечения сепсиса. Эффективность разработанной комплексной терапии сепсиса включающей использование по индивидуально адаптированной программе сочетанной гемо- и лимфотрансфузии подтверждается полученными результатами. снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.
Практическая значимость
Показано, что для сепсиса характерно: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, нефритом, эндотоксемией и, часто, бактериемией, обусловленной постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Подтверждено, что сепсис, требует трансфузионной терапии наряду с хирургическим устранением первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии.
Получены положительные результаты лечения больных сепсисом. В подавляющем большинстве случаев наступало улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы, проявившееся в том, что осложнения возникали реже и протекали легче, сокращалась продолжительность госпитализации, уменьшалась летальность
Полученные результаты позволяют сформулировать современные принципы и особенности применения компонентов крови и лимфы в процессе лечения различных контингентов больных сепсисом в хирургической практике.
Проведенные исследования дают возможность: повысить качество и эффективность гемо- и лимфотрансфузионной терапии; предложить для обеспечения адекватной трансфузионной поддержки современных методов лечения хирургических больных сепсисом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сепсис – это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем, вследствие угнетения иммунных процессов в организме.
2. Основные клинические признаки сепсиса: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, нефрит, эндотоксемия и бактериемия, обусловленная постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.
3. На основе патогенеза сепсиса разработана эффективная программа лечения этого заболевания. Она основанна на применении гемо- и лимфотрансфузии в комплексном лечении септических состояний
4. Дифференцированный подход к комплексному лечению сепсиса с точки зрения значимости трансфузий позволил снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.
Апробация работы
Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на:
-
III съезде лимфологов России. Москва, 2008.
-
VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». Москва, 10-13 февраля 2009 года
-
Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 2009, март.
-
На II Всероссийском форуме Службы крови . Москва, 2-5 декабря 2009 года
-
24-м Международном конгрессе лимфологов. Италия. Рим. 2013, 16 сентября. Устный доклад.
-
24-м Международном конгрессе лимфологов. Италия. Рим. 2013, 19 сентября. Постерный доклад.
-
Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 23 сентября 2013 года.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Разработанные нами в эксперименте и клинике новые комплексные подходы к трансфузионному лечению сепсиса доступны для врачей хирургов, травматологов-ортопедов акушеров-гинекологов практического здравоохранения и используются в хирургических, травматологических, онкологических и реанимационных отделениях клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедре госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф и жизнеобеспечения Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в материалах Всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 12 научных статьей изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Изданы учебно-методические рекомендации, выпущена одна монография.
Объем и структура работы
