Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Абдоминальный сепсис: современные проблемы этиологии, патогенеза и лечения (обзор литературы) 10
1.1. Актуальность вопроса 10
1.2. Видовой состав и биологические свойства возбудителей сепсиса 17
1.3. Основные вопросы патогенеза сепсиса 26
1.4. Роль антибактериальной терапии в комплексном лечении сепсиса 32
1.5. Опыт применения окситоцина в экспериментальной и клинической медицине 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Методика воспроизведения экспериментального абдоминального сепсиса 42
2.2. Характеристика штамма К. pneumoniae, используемого в работе 43
2.3. Методы бактериологического исследования 45
2.3.1. Определение показателя микробной обсемененности образцов биологического материала экспериментальных животных 45
2.3.2. Определение факторов персистенции микроорганизмов 46
2.3.2.1. Методика определения антилизоцимной активности 46
2.3.2.2 Методика определения антикомплементарной активности микроорганизмов 47
2.3.3. Методика определения антибиотикочувствительности исследуемых культур 48
2.4. Методы статистической обработки материала 49
Глава 3. Клиническая характеристика состояния экспериментальных животных на фоне различных видов лечения 50
Глава 4. Бактериологическая характеристика течения з
экспериментального абдоминального сепсиса на фоне различных видов лечения 67
4.1. Динамика показателя микробной обсемененности Klebsiella pneumoniae на фоне различных видов лечения экспериментального абдоминального сепсиса 67
4.2. Динамика антилизоцимной активности Klebsiella pneumoniae на фоне различных видов лечения экспериментального абдоминального сепсиса 74
4.3. Динамика антикомплементарной активности Klebsiella pneumoniae на фоне различных видов лечения экспериментального абдоминального сепсиса 83
4.4. Корреляция клинических и бактериологических показателей при экспериментальном сепсисе 92
Заключение 99
Выводы 114
Практические рекомендациии 115
Указатель литературы
- Основные вопросы патогенеза сепсиса
- Характеристика штамма К. pneumoniae, используемого в работе
- Методика определения антикомплементарной активности микроорганизмов
- Динамика антилизоцимной активности Klebsiella pneumoniae на фоне различных видов лечения экспериментального абдоминального сепсиса
Введение к работе
Актуальность проблемы. Абдоминальный сепсис по тяжести течения и послеоперационной летальности занимает одно из лидирующих мест среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Савельев B.C. с соавт., 2003; Ефименко Н.А. с соавт., 2004). Характер течения инфекционного процесса, и хирургической инфекции в частности, во многом определяется вирулентными и персистентными свойствами бактериальных патогенов (Бухарин О.В., 1999). Основными возбудителями гнойного перитонита, как ведущей причины абдоминального сепсиса, являются энтеробактерии (Eschrichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp. и др.) (Савельев B.C. с соавт., 1990; Спиженко Ю.П. с соавт., 1997; Гельфанд Е.Б. с соавт., 1998; Зайцев В.Т. с соавт., 1999; Са-енко В.Ф. с соавт., 2000; Ефименко Н.А. с соавт., 2004; Bohnen J.M.A., 1997) Одним из важных компонентов лечения абдоминального сепсиса является антибактериальная терапия, о недостаточной эффективности которой свидетельствует сохраняющийся высокий уровень летальности больных (Савельев B.C. с соавт., 2003; Ефименко Н.А. с соавт., 2004). Биологические свойства возбудителя во многом определяют исход заболевания (Первушина Л.А., 1990; Фадеев СБ., 1998; Черкасов СВ., 1998). Антибиотики в борьбе с микроорганизмом играют лишь вспомогательную роль, а основную - иммунные силы организма (Кулаков А.В. с соавт., 2001). Особую роль в этой борьбе играет «агрессивная защита» бактерий, то есть их способность секретировать вещества, ингиби-рующие факторы естественной резистентности человека и обозначаемые как персистентные признаки (Бухарин О.В., 2000). Одной из причин тяжёлого течения нагноительного процесса является инфицирование возбудителем, обладающим факторами персистенции (Prokesova L. et al., 1995), среди которых одними из наиболее значимых являются антилизоцимная (АЛА) и атикомпле-ментарная активность (АКА) (Габрилович И.М. с соавт., 1994; Бухарин О.В. с соавт., 2000; Курлаев П.П., 2001; Бухарин О.В., 2002). Вместе с тем, существование микрофлоры в организме хозяина без вирулентных признаков невозможно. При изучении агрессивных свойств микроорганизмов отмечается, что факторы персистенции и вирулентности взаимно дополняют друг друга (Усвяцов Б.Я. с соавт., 1994).
Одним из вариантов повышения эффективности антимикробной терапии хирургической инфекции является сочетанное использование антибиотика и окситоцина (Курлаев П.П., 2001; Аб-рамзон О.М., 2004). Было показано наличие синергидного эффекта антибиотиков и окситоцина на моделях сепсиса, вызванного Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa (Курлаев П.П., 1986). Однако комбинация «антибиотик+окситоцин» ранее не применялась в лечении экспериментального абдоминального сепсиса, вызванного наиболее типичными возбудителями - энтеро-бактериями и, в частности, клебсиеллами. Также не изучалась динамика биологических свойств возбудителя под влиянием различных типов антибактериальной терапии.
Цель работы. Экспериментальное обоснование целесообразности применения комбинации окситоцина и антибиотика в лечении абдоминального сепсиса.
Задачи исследования:
Охарактеризовать динамику клинических проявлений экспериментального абдоминального сепсиса и биологических свойств Klebsiella pneumoniae, выделенной у крыс контрольной группы.
Оценить изменения клинико-бактериологических показателей экспериментального сепсиса под влиянием традиционной и комбинированной антибактериальной терапии (антибиотик + окситоцин).
Выявить клинические и бактериологические критерии благоприятного и неблагоприятного течения экспериментального абдоминального сепсиса.
Выбрать эффективный способ лечения абдоминального сепсиса на основе изменения клинико-бактериологических критериев течения инфекционно-воспалительного процесса у экспериментальных животных.
Научная новизна исследования. Экспериментальным путем обосновано преимущество применения комплекса «антибиотик + окситоцин» по сравнению с традиционной антибактериальной терапией путем снижения персистентных свойств возбудителя, что
способствует быстрой его элиминации из очагов воспаления при абдоминальном сепсисе.
Впервые изучена динамика биологических свойств возбудителя (АЛА, АКА) и показателя микробной обсемененности крови и органов при лечении экспериментального сепсиса. В ходе проведенного исследования выявлены различия в динамике биологических свойств возбудителя при благоприятном и неблагоприятном (фатальном) течении сепсиса.
При использовании предложенной балльной шкалы оценки тяжести состояния животных выявлено увеличение интегрального показателя, свидетельствующего о благоприятном течении инфекционного процесса и выздоровлении экспериментальных крыс. При неблагоприятном течении экспериментального сепсиса отмечались низкие значения и тенденция к снижению оцениваемых критериев, что можно использовать при прогнозировании инфек-ционно-воспалительного процесса. Проведенное исследование открывает новые перспективы для познания механизмов персистен-ции бактериальных агентов, как в локальных воспалительных очагах, так и при генерализованной инфекции, что имеет существенное значение для гнойной хирургии.
Практическая ценность. Для количественной оценки состояния животных и эффективности лечения в ходе эксперимента нами предложена шкала, основанная на определении выраженности наблюдаемых критериев (двигательная активность, реакция на звуковой и болевой раздражитель, питьевой и пищевой режим) в баллах. Интегральная тяжесть состояния оценивалась суммой баллов по указанным четырем критериям, что можно использовать в работе научно-исследовательских учреждений при моделировании и оценке результатов экспериментальной инфекции. Использование комбинированной антибактериальной терапии (антибиотик + окситоцин) в лечении абдоминального сепсиса создает адекватные условия для снижения персистентных характеристик возбудителя, что свидетельствует о значительном снижении вероятности хрони-зации инфекционного воспалительного процесса.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Клинические проявления экспериментального абдоминального сепсиса коррелируют с экспрессией персистентных свойств возбудителя, что позволяет прогнозировать течение и исход
инфекционно-воспалительного процесса. 2. Применение антибиотико-окситоцинового комплекса, снижающего персистентные свойства возбудителя способствует уменьшению риска хронизации инфекционно-воспалительного процесса.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пятой Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006), на научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2006), на заседаниях проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости" ОрГМА (Оренбург, 2005).
Диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава и Ученого совета ИКиВС УрО РАН с участием сотрудников кафедр хирургического и микробиологического профиля.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 162 отечественных и 59 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 9 таблицами и 12 рисунками.
Основные вопросы патогенеза сепсиса
На протяжении последних 5 лет отмечено увеличение показателей смертности у больных хирургического профиля с тяжелыми формами инфекционных осложнений, и эта негативная тенденция обещает стать устойчивой (Козлов В.К., 2006).
Для хирургического сепсиса как доминирующей клинической формы характерна очень высокая летальность. В США сепсис занимает 10-е место среди причин всех летальных исходов и 2-е место в ОРИТ большинства стационаров некардиологического профиля. Сегодня в мире от сепсиса ежегодно погибает 500тыс. пациентов (в странах Евросоюза - около135 тыс., в США - около 250 тыс.). Тенденция увеличения летальности характерна для технологически развитых стран Европы и Северной Америки.
Таким образом, широкое использование современных средств этиотропной терапии при лечении больных хирургического профиля с инфекционными осложнениями не уберегает от риска летального исхода. Несмотря на широкое распространения в медицинской практике мощных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, в ОРИТ в развитых странах около 30 % всех случаев диагностированного сепсиса заканчивается летальным исходом. Тяжелый сепсис и септический шок - самые частые причины летальных исходов у хирургических больных.
Данные по статистике летальности при сепсисе, опубликованные отечественными авторами, различны: как правило, летальность пациентов с хирургическим сепсисом оценивается в 35-60 %. Так при абдоминальном сепсисе в зависимости от формы генерализации патологического процесса летальность составляет 65 - 89 % (Стручков В.И. с соавт., 1984). Обнаружение в крови пациентов ассоциаций микроорганизмов резко (в 2,5 раза) повышает уровень летальности у септических больных (Тучина Л.М., Порошенко Г.Г. 2002).
В последние годы для характеристики тяжелого гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости нередко пользуются термином «абдоминальный сепсис». Согласно современным представлениям, абдоминальный сепсис (АС) является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства; АС характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточностью (Гельфанд Б.Р. с соавт., 1996, 1998).
В.Я. Шлапоберский (1952) определял сепсис как неспецифический процесс, в котором микробный возбудитель действует на фоне сниженной реактивности организма. По И.В. Давыдовскому (1956), при сепсисе «патогенез идет впереди этиологии», преобладают не микро-, а макробиологические аспекты данной проблемы.
На всем протяжении описываемого периода отечественные исследователи, развивая представления о природе сепсиса, продолжали подчеркивать его инфекционную природу, ациклический характер клинического течения, роль бактериемии и бактериальных токсинов в его патогенезе, а также факт отсутствия специфического возбудителя. Пристальное внимание привлек и феномен извращения реактивности макроорганизма при сепсисе (Лыткин М.И., 1980; 1983; Карлов В.А, с соавт.,1983, 1992). М.И. Кузин с соавт. (1983) предложили считать сепсисом тяжелое общее заболевание, возникающее на фоне существования местного очага инфекции и снижения защитных реакций организма.
Классик сепсисологии В.Г. Бочорошвили (1988, 1997) связывал развитие сепсиса с высокой вирулентностью или же с высокой инфицирующей дозой возбудителя, наличием тяжелого преморбидного состояния и понижением общей резистентности макроорганизма. Пристального внимания заслуживает определение сущности сепсиса, сформулированное В.Г. Бочорошвили (1988). По его мнению, сепсис представляет собой генерализованную (как правило, условно-патогенную) инфекцию, не имеющую склонности к самоизлечению.
Таким образом, большинство отечественных исследователей главным моментом патогенеза сепсиса считают снижение общей резистентности организма, создающие условия для генерализации инфекции, вызываемой обычно условно-патогенными микроорганизмами.
Взгляды зарубежных исследователей на патогенез условно-патогенной природы сепсиса характеризовались полиморфизмом представлений, формулировок и определений, что и послужило в последующим мотивом для коллективного обсуждения проблемы унификации терминов на Согласительной конференции заинтересованных специалистов (Чикаго, 1991).
А.Е. Вайе (1991) к категории сепсиса относит патологические проявления у пострадавших от механической политравмы или обширного ожога на том основании, что тканевые и гуморальные механизмы реагирования иммунной системы при этих состояниях сходны.
Определенный порядок в терминологическую мозаику внесла согласительная конференция Американского общества торакальных хирургов и врачей медицины экстренных состояний по вопросам определения сепсиса, состоявшейся в Чикаго (1991). Участвующие в работе конференции эксперты и практикующие врачи сошлись во мнении, что без связи с инфекцией сепсиса не бывает. По результатам конференции в научный обиход ввели новое понятие - синдром системного ответа на воспаление (ССВО)= systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Было решено, что отличие ССВО от сепсиса состоит в том, что сепсис является генерализованной внутрисосудистой инфекцией, для которой характерна бактериемия, в то время как на начальных стадиях патологического процесса при ССВО она может отсутствовать.
Абдоминальный сепсис у больных с осложненной интраабдоминальной инфекций проявляется клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, которые включают достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока (Светухин A.M., Жуков А.О. 1990). Оценка тяжести состояния больных с интраабдоминальной инфекцией включена в качестве обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в нормативных документах Европы и США ( Bohnen J.M. А. 1997). Заслуживает внимания критическая оценка некоторых решений, принятых на Чикагской конференции, известным исследователем проблемы сепсиса В.Г. Бочорошвили (1997). В частности он утверждал, что диагноз сепсиса правомочен только при наличии бактериологического подтверждения и критически высказывался в отношении выделения в самостоятельную категорию признаков ССВО. Обосновывая свою позицию, В.Г. Бочоришвили ссылался на тот факт, что микроорганизмы в крови пациентов выявляются только в 60% клинических случаев несомненного сепсиса, а в признаках ССВО применительно к сепсису отсутствует специфичность, и они имеют место при других заболеваниях, которые могут сопровождаться бактериемией, но, в отличие от сепсиса, протекают циклично. По В.Г. Бочоришвили, в основе сепсиса лежит феномен необратимости процесса генерализации инфекции, что приводит к невозможности самоизлечения.
Характеристика штамма К. pneumoniae, используемого в работе
На 2-е сутки эксперимента инфицированные животные передвигались по клетке, употребляли воду, реакция на звуковой и болевой раздражители была сохранена.
Состояние крыс на третьи сутки эксперимента характеризовалось сохранявшейся реакцией на звуковой раздражитель, хорошей реакцией на болевой. Экспериментальные животные передвигались по клетке, употребляли воду.
На аутопсии в плевральной полости у трех животных обнаружено небольшое количество светлого выпота, без запаха. При исследовании легких макроскопически абсцессов не обнаружено. В брюшной полости обнаружен у всех животных серозно-гнойный выпот до 2-3 мл, брюшина тусклая с налетом фибрина. Петли тонкого кишечника незначительно раздуты, отмечались умеренные явления пареза толстого кишечника, сероза кишечника розовая, с единичным налетом фибрина. У всех инфицированных животных обнаружено умеренное увеличение печени и селезенки. Печень и ее паренхима макроскопически тусклая, с желтыми включениями. Селезенка у всех крыс увеличена в размерах при разрезе красно багрового цвета, метастатических абсцессов макроскопически не обнаружено.
Выживаемость экспериментальных животных на 5-е сутки в период с третьих по пятые сутки эксперимента составила 100%. На пятые сутки эксперимента у крыс наблюдалась хорошая реакция на звуковой и болевой раздражители, животные быстро передвигались по клетке, употребляли воду и корм, у них был оформленный стул, внешние признаки заболевания отсутствовали.
На аутопсии в плевральной полости у животных выпот отсутствовал. У всех крыс легкие обычного цвета, плевра блестящая голубовато-розового цвета. На разрезе легкие розового цвета, очагов гнойного расплавления паренхимы легких, абсцессов не обнаружено. При исследовании грудной клетки у всех животных сердце обычных размеров, при разрезе перикард и миокард мягко эластичной консистенции, без видимых признаков воспаления. В брюшной полости у всех экспериментальных животных определялось незначительное количество серозного выпота до 3-5 мл, брюшина блестящая, налет фибрина отсутствовал. Петли тонкого и толстого кишечника не раздуты, сероза кишечника блестящая, розового цвета. У всех экспериментальных животных обнаружено незначительное увеличение печени и селезенки. Паренхима печени макроскопически обычного цвета, без признаков воспаления. Селезенка, у всех крыс умеренно увеличена в размерах, при разрезе красно багрового цвета. Почки макроскопически у всех животных обычного размера. На разрезе почки обычной консистенции, структуры и цвета.
Выживаемость инфицированных животных в период с пятых по десятые сутки эксперимента составила 100 %. На 10-е сутки эксперимента животные передвигались по клетке, употребляли корм, воду, был оформленный стул. Клиническая картина выживших крыс проявлялась хорошей реакцией на звуковой и болевой раздражители.
На аутопсии в плевральной полости у экспериментальных животных выпот отсутствовал. При исследовании легких макроскопически метастатических гнойных очагов не обнаружено. При вскрытии брюшной полости, умеренно выраженный спаечный процесс, выпота нет, брюшина блестящая, голубовато-розового цвета. Петли тонкого кишечника не раздуты, сероза блестящая, розового цвета. При дальнейшем исследовании у всех животных отсутствовало увеличение печени и селезенки. Паренхима печени обычной окраски, структуры, абсцессов не обнаружено. Селезенка незначительно увеличена в размере, при разрезе красно-багрового цвета, метастатических абсцессов макроскопически не обнаружено.
В четвертой группе животных, получавших в качестве лечения комбинированную антибактериальную терапию летальность составила всего 7%. При аутопсии животных на третьи и пятые сутки возникали местные локальные изменения (признаки серозного перитонита) в отличие от крыс получавших антибактериальную терапию. В группе животных получавших комбинированную антибактериальную терапию интегральный показатель тяжести состояния повышался, причем на пятые и десятые сутки он достигал максимума.
Полученные результаты свидетельствуют о низкой летальности, отсутствие гнойно-септических осложнений (табл. 5), увеличении интегрального показателя тяжести состояния животных (табл. 6) в результате использования комбинированной антибиотикотерапии (цефотаксим + окситоцин) в лечении экспериментального сепсиса. Напротив, при применении стандартной антибактериальной терапии у экспериментальных животных наблюдалась высокая летальность, при аутопсии обнаружена типичная картина разлитого гнойного перитонита с абсцессами брюшной полости и легких, интегральный показатель тяжести состояния животных имел низкие значения и, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, животные погибали от генерализованной инфекции (сепсиса).
В первой и второй группе у большинства экспериментальных животных возникал молниеносный сепсис со скудными локальными изменениями в брюшной полости. Летальность в этих группах на четвертые сутки составляла 100%, Интегральный показатель тяжести состояния экспериментальных животных первой и второй групп на протяжении всего эксперимента оставался одинаково низким и имел тенденцию к снижению.
Методика определения антикомплементарной активности микроорганизмов
К. pneumoniae № 278, выделенный из испражнений пациента с дисбактериозом кишечника при обследовании микробиоценоза дистального отдела кишечника в 2004 году в лаборатории биомониторинга и молекулярно - генетических исследований ИКВС УрО РАН г. Оренбурга. Данный штамм обладает высокими персистентными и вирулентными характеристиками. Экспериментальными работами Александера Д. и Гуда Р. (1974) было показано, что количество микроорганизмов в ране увеличивается в геометрической прогрессии, достигая определенного критического числа, необходимого для развития воспалительного процесса. Количество микробов, обусловливающих развитие раневого процесса, обычно составляет более 105 микробных тел в 1г ткани - критический уровень бактериальной обсемененности. Экспериментально доказано (Даценко Б.М., 1995), что для развития гнойной инфекции в нормальных тканях необходимо ввести от 2 до 8 млн. стафилококков.
Наши исследования показали, что в моделируемых условиях в первой и второй группе экспериментальных животных возникал молниеносный сепсис со скудными локальными изменениями в брюшной полости. Летальность в этих группах на четвертые сутки составляла 100%. Полученные нами данные согласуются с результатами Гафурова Х.Г. (1957), Сельцовского П.Л. (1963), Карякина A.M. (1964), Баклыковой Н.М. с соавт. (1967, 1970), Курлаева П.П. (1986), Sleeman Н.К. et al. (1967). В третьей группе животных на фоне проводимой антибактериальной терапии, в отличие от первых двух групп, не возникала картина молниеносного сепсиса. Животные в основном погибали на 6-е, 7-е сутки. Общая летальность в этой группе составила 80%. При аутопсии на пятые сутки обнаружена типичная картина разлитого гнойного перитонита с абсцессами брюшной полости и легких. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, животные погибали от генерализованной инфекции (сепсиса). В четвертой группе животных, получавших в качестве лечения комбинированную антибактериальную терапию на первые и третьи сутки возникали местные локальные изменения (признаки серозного перитонита). Только в одном случае наблюдалась картина перитонеального сепсиса, и животное погибло на 3-й сутки. Общая летальность в этой группе составила 20%.Наши данные по летальности согласуются с результатами Курлаева П.П. (1986), полученными при обосновании эффективности применения антибактериальной терапии в лечении экспериментального сепсиса, который показал, что самая низкая летальность наблюдалась в группе животных, получавших комбинированную антибактериальную терапию.
Для количественной оценки состояния животных и эффективности лечения в ходе эксперимента нами предложена шкала, основанная на определении выраженности наблюдаемых критериев (двигательная активность, реакция на звуковой и болевой раздражитель, питьевой и пищевой режим) в баллах. Интегральная тяжесть состояния оценивалась суммой баллов по указанным четырем критериям. Шкала основана на методике оценки общего состояния лабораторных животных в условиях хирургического опыта (Липатов В.А., Григорян В.В., 2001). Предложенная методика имеет ряд преимуществ перед существующими методиками. Во-первых, она более проста в количественной оценке состояния животных. Во-вторых, каждый критерий оценивался независимо, вне связи с другими критериями, что делало оценку более объективной. В-третьих, имеет интегральный показатель, который позволяет оценить не только состояние животных по всем предложенным нами критериям, но и эффективность лечения. Таким образом, интегральный показатель тяжести состояния экспериментальных животных первой и второй групп на протяжении всего эксперимента оставался одинаково низким и имел тенденцию к снижению. В третьей группе данный показатель на третьи сутки незначительно повышался, а на пятые сутки снижался. В четвертой группе животных интегральный показатель тяжести состояния повышался, причем на пятые и десятые сутки он достигал максимума. В связи с этим, мы можем сделать вывод, что увеличения интегрального показателя свидетельствует о благоприятном течении инфекционного процесса и косвенно указывает на выздоровление экспериментального животного. Если показатель имеет низкие значения или тенденцию к его снижению, то это свидетельствует о неблагоприятном течении экспериментального сепсиса и может использоваться при прогнозировании неблагоприятного течения экспериментальной инфекции.
Начальная реакция организма на внедрение микроба в ткани протекает однотипно независимо от вида возбудителя и связана в первую очередь с развитием воспалительной реакции (Петровская В.Г., 1976; Кузин М.И., 1990). Известно, что для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1г ткани превысило «критический уровень», который составляет 105 - 106 бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины раны (Александер Дж., Гуд Р., 1974). Установлена прямая зависимость между количеством микробов в 1г ткани и характером гнойно-воспалительного процесса. Выявлены различия в уровне бактериальной обсемененности гнойных ран различного генеза. В первичных гнойных ранах, образовавшихся после вскрытия гнойных очагов мягких тканей, количество микробов в 1г биоптата до хирургической обработки у большинства больных (65%) не превышало 105 (т.е. критический уровень) и в среднем составило -103 - 104. В тоже время у большинства больных хирургическим сепсисом (95%) количество микробов в ране превышало критический уровень, достигая в отдельных случаях очень высоких показателей 109 - 1011 в 1г ткани раны. Столь значительное повышение степени бактериальной обсемененности гнойных ран на фоне снижения антиинфекционной резистентности организма у больных этой категории способствовало генерализации инфекционного процесса (Кузин М.И., 1990).
Динамика антилизоцимной активности Klebsiella pneumoniae на фоне различных видов лечения экспериментального абдоминального сепсиса
В четвертой группе животных (комбинированная антибактериальная терапия цефотаксимом с окситоцином) летальность к третьим суткам эксперимента составила 7% (одна крыса погибла на третьи сутки эксперимента). Общая летальность составила 20% (погибло всего 2 животных в пятой серии).
Клинически на первые сутки эксперимента у животных отмечено умеренное снижение возбудимости, реакция на звуковой раздражитель была несколько снижена или сохранена, наблюдалась реакция на болевой раздражитель, проявлявшаяся повышенной возбудимостью животных в ответ на внутрибрюшинную инъекцию антибиотика и окситоцина. Экспериментальные животные передвигались по клетке с трудом, воду употребляли плохо (табл. 4).
На аутопсии в брюшной полости обнаружено небольшое количество слизистого выпота с характерным запахом. Макроскопически паренхиматозные органы без видимой патологии, отмечалось умеренное вздутие тонкого и толстого кишечника, инъецированность сосудистого рисунка - признаки серозного воспаления. При исследовании грудной полости выявлены явления отека легких. На 2-е сутки эксперимента инфицированные животные передвигались по клетке, употребляли воду, реакция на звуковой и болевой раздражители была сохранена.
Состояние крыс на третьи сутки эксперимента характеризовалось сохранявшейся реакцией на звуковой раздражитель, хорошей реакцией на болевой. Экспериментальные животные передвигались по клетке, употребляли воду.
На аутопсии в плевральной полости у трех животных обнаружено небольшое количество светлого выпота, без запаха. При исследовании легких макроскопически абсцессов не обнаружено. В брюшной полости обнаружен у всех животных серозно-гнойный выпот до 2-3 мл, брюшина тусклая с налетом фибрина. Петли тонкого кишечника незначительно раздуты, отмечались умеренные явления пареза толстого кишечника, сероза кишечника розовая, с единичным налетом фибрина. У всех инфицированных животных обнаружено умеренное увеличение печени и селезенки. Печень и ее паренхима макроскопически тусклая, с желтыми включениями. Селезенка у всех крыс увеличена в размерах при разрезе красно багрового цвета, метастатических абсцессов макроскопически не обнаружено. Выживаемость экспериментальных животных на 5-е сутки в период с третьих по пятые сутки эксперимента составила 100%. На пятые сутки эксперимента у крыс наблюдалась хорошая реакция на звуковой и болевой раздражители, животные быстро передвигались по клетке, употребляли воду и корм, у них был оформленный стул, внешние признаки заболевания отсутствовали.
На аутопсии в плевральной полости у животных выпот отсутствовал. У всех крыс легкие обычного цвета, плевра блестящая голубовато-розового цвета. На разрезе легкие розового цвета, очагов гнойного расплавления паренхимы легких, абсцессов не обнаружено. При исследовании грудной клетки у всех животных сердце обычных размеров, при разрезе перикард и миокард мягко эластичной консистенции, без видимых признаков воспаления. В брюшной полости у всех экспериментальных животных определялось незначительное количество серозного выпота до 3-5 мл, брюшина блестящая, налет фибрина отсутствовал. Петли тонкого и толстого кишечника не раздуты, сероза кишечника блестящая, розового цвета. У всех экспериментальных животных обнаружено незначительное увеличение печени и селезенки. Паренхима печени макроскопически обычного цвета, без признаков воспаления. Селезенка, у всех крыс умеренно увеличена в размерах, при разрезе красно багрового цвета. Почки макроскопически у всех животных обычного размера. На разрезе почки обычной консистенции, структуры и цвета.
Выживаемость инфицированных животных в период с пятых по десятые сутки эксперимента составила 100 %. На 10-е сутки эксперимента животные передвигались по клетке, употребляли корм, воду, был оформленный стул. Клиническая картина выживших крыс проявлялась хорошей реакцией на звуковой и болевой раздражители.
На аутопсии в плевральной полости у экспериментальных животных выпот отсутствовал. При исследовании легких макроскопически метастатических гнойных очагов не обнаружено. При вскрытии брюшной полости, умеренно выраженный спаечный процесс, выпота нет, брюшина блестящая, голубовато-розового цвета. Петли тонкого кишечника не раздуты, сероза блестящая, розового цвета. При дальнейшем исследовании у всех животных отсутствовало увеличение печени и селезенки. Паренхима печени обычной окраски, структуры, абсцессов не обнаружено. Селезенка незначительно увеличена в размере, при разрезе красно-багрового цвета, метастатических абсцессов макроскопически не обнаружено.
В четвертой группе животных, получавших в качестве лечения комбинированную антибактериальную терапию летальность составила всего 7%. При аутопсии животных на третьи и пятые сутки возникали местные локальные изменения (признаки серозного перитонита) в отличие от крыс получавших антибактериальную терапию. В группе животных получавших комбинированную антибактериальную терапию интегральный показатель тяжести состояния повышался, причем на пятые и десятые сутки он достигал максимума.
Полученные результаты свидетельствуют о низкой летальности, отсутствие гнойно-септических осложнений (табл. 5), увеличении интегрального показателя тяжести состояния животных (табл. 6) в результате использования комбинированной антибиотикотерапии (цефотаксим + окситоцин) в лечении экспериментального сепсиса. Напротив, при применении стандартной антибактериальной терапии у экспериментальных животных наблюдалась высокая летальность, при аутопсии обнаружена типичная картина разлитого гнойного перитонита с абсцессами брюшной полости и легких, интегральный показатель тяжести состояния животных имел низкие значения и, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, животные погибали от генерализованной инфекции (сепсиса).
В первой и второй группе у большинства экспериментальных животных возникал молниеносный сепсис со скудными локальными изменениями в брюшной полости. Летальность в этих группах на четвертые сутки составляла 100%, Интегральный показатель тяжести состояния экспериментальных животных первой и второй групп на протяжении всего эксперимента оставался одинаково низким и имел тенденцию к снижению.
