Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ .... 6
Глав* I. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЦЕЛЕ: ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ, ЗАДАЧИ И
РЕШЕНИЯ „.„„„„.. 16
1. ]. Эмбриология, анатомия и физиология тазовых вен у мужчин...... (б
Предрасполагающие и производящие факторы развития варикоцеле....... 22
Варикоцеле и бесплодие, 34
История лечения варикоцеле.,.,, ...... ,. 38
и. Принципы и способы современной малойнвазнвной хирургии
варикоцеле 41
Глав» I. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.. 45
2.1. Дизайн исследований .................... 45
2Л. Экспериментальная часть.......... ...„ .,.. 48
Моделирования варикоцеле у кроликов 48
Изучение лимфообращения и лнмфосгнмуляднн в семенниках кроликов в норме и в условиях экспериментальной модели варикоцеле 50
Исследование сердечно-сосудистой системы: электрокардиография, ннтервалографня,
зхокард И01рафня . 55
Ультразвуковое исследование 57
Морфологическое исследование 65
Хирургическое лечение больных с варикоцеле 66
2.4. Статистическая обработка..... 67
Глава 3. ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ С ПОЗИЦИЙ СИСТЕМНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 68
Выявление синдрома днеплазнн соединительной ткани у больных варикоцеле... 6В
Сердечно-сосудистые проявления синдрома дисплазнн соединительной ткани у больных варикоцедс.,,.., 72
Данные ъпектрокарднографнн,,. 72
Данные ннтервалографни 72
Данные эхокарднографин 73
Сравнительное исследование морфологии венозной стенки у больных варикоцеле, варикозной болезнью нижних конечиостей н промсжностн „,,—„„ — , 75
Исследование тканевых факторов роста, регулирующих ангиогенез. н метаболитов соединительной ткани у больных варикоцеле
Клиническая проявления и диагностика варикоцсле ..................... 100
Локальные клинические проявления к диагностика uapnv.att.cnc 101
Клинические проявления со стороны вен нижних конечностей..,, 105
Исследование венозных сосудов в области внутреннего пахового кольца »...»»«и»»««»».«.....» 120
Определение направления рефлюксных потоков крови
Исследование почечных вен при варнкоцеле 127
Исследование большой подкожной и бедренной вен
Результаты исследования влияния длительной (дневной)
Техника надпахового варианта оперативного лечения варнкоцеле через малый доступ (ансбрюшннная операция типа "high ligation") 144
Расположение кожного разреза.. 144
Исследование параметров операционного пространства ., 146
Техника операции... 151
Техника чреэпахового варианта оперативного лечения варнкоцсле через малый доступ (операция типа «thigh operation»)......»,,,. 155
Техника операции 158
Техника поллахового варианта оперативного лечения варикоиеле
Сравнительный анализ операционного периода и качество жизни
Отдаленные послеоперационные результаты J 72
Отдаленные гемодинамнчсские результаты после надпаховых вмешательств,, .. „„.„ 176
Отдаленные гемодинамнческне результаты после чрезпаховых вмешательств 179
Отдаленные гемодинамнческне результаты после подпаховых вмешательств IS!
Динамика объема гонад в послеоперационном периоде 183
Восстановленис генеративной функции,-...,,. 185
Алгоритм выбора уровня дотирования семсннвх вен через
Оценить значимость синдрома днснлазнн соединительной ткани у больных варнкоцеле.
Изучить морфологическое состояние венозной стенки, уровень и роль тканевых факторов роста регулирующих ангиогенез при варнкоцеле, варикозной болезни подкожных вен нижних конечностей и промежности
Изучить особенности венозной гемодинамики в мошонке, нижних конечностях к малом тазу до и после различных операций при варнкоцеле и установить особенности и пути рефлюкса крови в гроздьевидное сплетение.
Создать модель варикоиеле для изучения лимфообращения в яичке при варнкоцеле с оценкой эффективности лимфотропной-лимфостимулнрующей терапии возникающих нарушений оттока.
Разработать н апробировать падл аховый, чрезпаховый и подл аховый варианты эндоскопического оперативного лечения варикоцсле через малые доступы.
Определить показания к различным вариантам оперативного лечения больных варикоцеле на основе данных о гемодннамнческнх вариантах венозной системы и уровне рефлюкса в гроздьевидное сплетение н разработать алгоритм выбора.
Провести анализ результатов (ближайших и отдаленных) с использованием ультразвукового дуплексного сканирования и качества жизни пациентов после традиционных и разработанных эндоскопических операций через малые доступы при варикоцсле.
При планировании лечения варнкоцеле необходимо проведение расширенного дуплексного сканирования семенной вены, почечных вен, вен промежности, мошонки и нижних конечностей, как для решения диагностических задач, так и лля моделирования оперативного вмешательства, включая определение места выполнения разреза.
Разработанные способы перевязки семенных вен через малые доступы являются эффективными для лечения варикопеле, малотравматнчными. характеризуются высокими эстетическими результатами со стороны послеоперационного рубиа н удовлетворительными отдаленными гемодннами ческнмн характеристиками.
Разработанный алгоритм выбора позволяет индивидуализировать оперативное лечение с учетом возможностей вмешательств через малые доступы.
Увеличение объема венозного кроен прн варнкоцеле ведет к развитию лимфевеиозной недостаточности, что может объяснять увеличение гонад на начальных стадиях заболевания.
В результате хронического эксперимента на животных доказана эффективность проведения лнмфотропной-лнмфостнмулирующей терапии лимфоаснозной недостаточности яичка при варикопеле.
варикозной болешыо нижних конечностей и промежности 9
3-4.1. Исследование тканевых факторов роста регулирующих
ангиогеиез... - 90
3.4,2, Исследование метаболитов соединительной ткали.,.. 94
Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕМОДИИАМИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ. ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТЫХ РАССТРОЙСТВ*,,. 100
Варикоцеле н сперматогенез ,,,„.„.,„„.„ 106
Ультразвуковое исследование яичек при варнкоиеле 108
Исследование особенностей венозного оттока крови нз яичка
при варнкоцеле „„... 112
4.4.1. Исследование венозных сосудов в области наружного
пахового кольца 113
по внутренней семенной вене ....».»и.»»..«.».......»..» 123
н сафено-феморальмого соустья при варикоцеле., .... 129
ортосгатической нагрузки на состояние магистральных вен бедра- 130 Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ В СЕМЕННИКАХ КРОЛИКОВ В НОРМЕ, В УСЛОВИЯХ МОДЕЛИ ВАРИКОЦЕЛЕ И ПРИ
ЛИМФОСТИМУЛЯЦИИ 133
5. 1, Исследование лимфообращения в семенниках кроликов в норме 133
Создание модели варикоыеле у кроликов 134
Исследование лимфообращения в семенниках кроликов в условиях экспериментально-созданною варнкоислс без и при лимфостнмуляпин. ..137
Глава 6. ХИРУРГИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ ЧЕРЕЗ МАЛЫЕ ДОСТУПЫ 143
через малый доступ—..,. 163
6,3.1- Расположение кожного разреза . 164
6-3.2. Техника операции .„... 1 64
Глава 7, РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ 166
в процессе ближайшего периода хирургического печения пациентов с варикоцеле.... , ,„„.„„», „„ ,,„ 167
малые доступы „„.,„„186
ЗАКЛЮЧЕНИЕ , Ш
ВЫВОДЫ 204
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..„„206
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ „„.,207
Введение к работе
Состояние вопроса. Йарнканеле, будучи заболеванием, известным еще с начала нашей эры. продолжает привлекать внимание исследователей в связи со значительной частотой в популяции и неблагоприятным влиянием ни сперматогенез [91]. Заболеваемость варнкоцеле составляет в возрасте 14-25 лет от 10 до 20% [91, 80, 185], Проблеме придаст социальный характер то. что в последние 30 лет обнаруживается рост популяинонной частоты варнкоцеле с 0.7% [52,104] до 22,3% [1851.
Варнкоцеле значимо не только как нарушение гемодинамики, но н тем, что связывается с нарушением фертнльностн [52, 212], Отмечено, что в 12% случаев варнкоцеле ведет к атрофии яичка на стороне поражения, а доля варнкоцеле в структуре причин мужского бесплодия, по разным оценкам, составляет от 9% до 40% [12]. К патологии янчек н их сперматогеиной недостаточности могут приводить циркуляториая гипоксия ткани в результате венозной конгсстни, аутоиммунная агрессия [85, 112, 137]. В генеэе инфертильностн имеет значение нарушение циркуляции гормонов надпочечников вследствие заброса последних во внутреннюю семенную вену при аорто-мезентернальном пинцете и постуральной почечно-венозной гнпертензнн н нх разрушение в печени до реализации эффекта [85» 91,219].
Значительным достижением в понимании проблемы явились сформулированные фундаментальные представления о флебогнпертенэнн в левой почечной вене, как причинного фактора в развитии варикозных изменений вен яичка [91]. Установлены причины такой гмпертсюии сосудистые аномалии и индивидуальные особенности анатомии сосудов, возникающие в результате редукции первичной венозной сети слева, аорто- мезентернальный пинцет, органический стеноз, нефрогггоз [59, 85, 104. 112]. В результате возникает рефлюкс по внутренней семенной вене, ведущий к затруднению оттока и гнпертензнн в венах янчек [24,112].
Дополнения к данным представлениям внесены результатами ультразвукового дуплексного сканирования, Обнаружено, что у ряда пациентов с варнкоцслс обратный кровоток по семенным венам отсутствует [52, 185]. Эти находки пока не находят однозначного объяснения. В ряде таких случаев можно допустить наличие рефлкжеа из системы наружной подвздошной вены и мочеполового венозного сплетения [166], Как предрасполагающее обстоятельство, называется разность скоростей структурно-фун кииокального созревания артериальной, венозной и тестнкулярной ткани в пубертатный период [52, 61, 112]. Однако можно предположить возможность иных вариантов гемодинамических нарушений. Использование современных средств ультразвуковой диагностики, в том числе на аппаратах экспертного класса для их выявления, предоставляют обнадеживающую перспективу.
В последние годы а клинической медицине успешно развивается гипотеза синдрома днеплазии соединительной ткани (ДСТ), как фактора развития многих заболеваний [26, 101, 132]. В связи с этим актуальны исследования этого синдрома у данных больных с применением клнническнх, биохимических, иммунологических и морфологических методов.
Последнее десятилетие отмечено усилением интереса урологов, эндоскопических и ангио хирургов к данной проблеме. На сегодняшний день хирургическая коррекция нарушенного кровотока, исходя из угрозы бесплодия, является способом выбора при варнкоцслс [91]. До настоящего времени сохраняется высокая частота послеоперационных рецидивов на уровне 25-49% [52, 80J. что характеризует сложность патологии, до последнего времени считавшейся достаточно простой.
Существует психологические аспекты проблемы: необходимость операции такими пациентами воспринимается обостренно и является серьезной психической травмой [26, 80, 132]. Это стимулирует исследования, направленные к снижению травматнчностн вмешательств,
Результаты видеоэндоскопических операций внести оптимизм в лечение варнкоцеле [104), Вместе с тем нахаллив&юшнйся опыт обнаружил специфические проблемы; повышение тромбоопасности, расширение зоны внутренней травмы [17]. Это делает оправданным дальнейший поиск альтернативных хирургических способов, отвечающих требованиям малотравматнчности и эстетики,
Задача медикаментозного лечения циркуляторной гипоксии [105, 110] яичка и восстановления сперматогенеза после операции в настоящее время является новой, в связи с чем требуется обоснование мишеней такой терапии. В этом плане может быть перспективно исследование состояния лимфатического оттока и его нарушений при варнкоцеле.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных варнкоцеле на основе опенки клинических, морфологических и гемодинамических нарушении венозной системы яичек.
Задачи исследования:
Научная новизна
Впервые в развернутом варианте показана тождественность патоморфологическнх процессов, происходящих в стенке пораженных вен при варикоцсле. таковым при вари козе подкожных вей нижних конечностей, выявлены обшне морфологические закономерности развития варикозного промесса, в том числе развитие диффузной лимфоидной инфильтрации стенки семенных вен и параваззльной клетчатке.
Впервые изучено нарушение уровня тканевых гормонов роста регулирующих ангногенез и метаболитов соединительной ткани у больных варикоцеле, варикозной болезнью подкожных вен нижних конечностей и промежности в сравнительном аспекте.
Показана патогенетическая связь варикоцеле с синдромом днеплазин соединительной ткани, степень тяжести которого и степень варикоцеле обладают корреляционной связью.
Обоснована необходимость проведения углубленного сосудистого исследования венозной системы таза и нижних конечностей при лечении больных варикоцеле,
Впервые щучены вариантные особенности венозной гемодинамики в мошонке, молом тазу и нижних конечностях с использованием ультразвукового дуплексного сканирования, а том числе с 3-х мерной реконструкцией до и после различных типов операций при варикоцеле, конкретизированы пути реализации нлеоснермаги ческого рефлюкса.
Выявлены сосудистые перетоки крови между венами промежности, малого таза и нижних конечностей, реализуемые при варикоцеле.
Обоснован, разработан н внедрен способ операции внебрюшннной перевязки внутренней семенной вены из малого доступа (патент № 2222267 от 27,01,04.)
Обоснован, разработан и внедрен способ операции чрезпаховой перевязки внутренней семенной вены из малого доступа (приоритетная справка № 2004 121 371 от 12.07.04),
Разработаны игла для ушивания раны при эндоскопическом вмешательстве (патент № 39801 от 20.08.04,), устройство для создания операционного поля (свидетельство на полезную модель № 30071 от 20.06.2003.), крючок для ретракции (свидетельство на полезную модель №20831 от 10.12.200V) для операций через малые доступы.
В сравнительном аспекте с традиционным открытым доступом оненена эффективность предложенных операций через малые доступы для лечения варикоцеле, позволяющие перевязывать семенные вены на различных уровнях в зависимости от уровня рсфлюкса и особенностей органнзма-
С использованием дуплексного сканирования проведена комплексная сравнительная оценка и мониторинг ближайших и отдаленных результатов у больных после оперативного лечения варикоцеле,
Впервые в хроническом эксперименте создала модель варикоцеле (лабораторное животное - кролик) для изучения регионарного лимфообращения гонад (приоритетная справка .Уз 2005 114 330 от 11.05.05.), доказано развитие сочетай ной лкмфовеноэной недостаточности при варикоцеле. На модели апробирована с положительным результатом лимфотропная-лимфостнмулнрующая терапия для лечения лнмфо-венозной недостаточности.
Разработан алгоритм выбора оперативного метода лечения варнкоцеле на основе данных о гемодниамнческнх вариантах венозной системы яичка и уровне рефлюкса.
Практическая значимость работы
Доказано, что для повышения эффективности вмешательства и снижения травматичностн оперативному лечению варнкоцеле должно предшествовать детальное гемсшинамнческое исследование с помощью дуплексного ультразвукового сканирования семенной вены, сосудов и органов мошонки, вен паховой области н бедра, э при подозрении на тазовый варнкоэ - трансректальное исследование вен «алого таза.
Созданы способы перевязки внутренней семенной вены через малые доступы на трех уровнях: надпаховом, чрезпаховом н подпаховом. В клинических наблюдениях показана темодинамнческая эффективность предлагаемых операций, как в ближайшем, так и отдаленном периодах.
Снижена тяжесть операционной травмы при перевязке семенных вен. сокращены сроки медицинской реабилитации н улучшены отдаленные результаты у больных варнкоцеле.
Разработанный алгоритм лечения позволяет индивидуализировать выбор оперативного лечения больных варнкоцеле и улучшить результаты лечения.
Основные положение, выносимые на защиту
I. Дисплазия соединительной ткани, сопровождающаяся нарушением ее метаболизма, а также содержанием тканевых гормонов роста, регулирующих знгногенез, является фоновым патологическим состоянием, предопределяющим и ускоряющим развитие варнкоцеле.
Материалы работы доложены па:
на 7-м Всероссийском съезде Российского общества эндоскопических хирургов, (т. Москва, 25-2% февраля 2004г.);
*на Всероссийской научной конференции с международным участием "Новые оперативные технологии (анатомические, клинические и экспериментальные аспекты) (г.Томск, 6-8 октября 2004г.);
на 10-м Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 10-13 ноября 2004г.);
ни 5-й конференции ассоциации флебологов России (г.Москва, 9-11 декабря 2004г.);
на I Съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (г,Санкт- Петербург, 18-19 ноября 2004г.);
на 8-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г.Москва, 15-17 февраля 2005 г.);
на 2-ой Межрегиональной научно-практической конференции "Патология сосудов и гемостаз" (г.Омск, 1-2 нарта 2005г.);
на Российской научно-практической конференции "Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии" (г.Омск, 31 марта-1 апреля 2005г.);
на 1 российской конференции по дисплазням соединительной ткани (г.Омск. 29-30 июня 2005г);
на Уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия микндоступа»(гЕкатеринбург, 14-15 апреля 2005г.);
на международном хирургическом Конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г.РостоВ'На-Доиу, 5-7 октября 2005 г.);
на 9-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г.Москва, 15*17 февраля 2006г).
на Научно-практической конференции Общества российских хирургов «Симультанные операции и эндоскопической хирургии» (г. Элиста, 28-30 апреля 2006г),
На 6-й Конференции ассоциации флебологов России (г.Москва, 23-25 мая 2006г.)
Внедрение работы
Разработанные алгоритм и методы лечения больных с варикоиеле используются в ГК БСМП №2 г.Омск, КМХЦ Министерства здравоохранения Омской области,
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней постднпдомного образования Омской государственной медицинской академии.
Публикацви н изобретения по теме диссертация
Всего опубликовано 35 работ, из них в журналах по списку ВАКа - 24 работы. Получены I патент РФ, 1 патент на полезную модель, 2 свидетельства на полезную модель, 2 приоритетые справки.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 231 странице текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 63 рисунками, 59 таблицами. Список литературы включает 291 источник, из них 131 отечественный н 160 иностранных.
Благодарности
Выражаю глубокую и сердечную благодарность своим учителям, научным консультантам: заместителю директора па научной работе Института хирургии им. А.В.Вишневского, доктору медицинских наук, профессору Федорову Андрею Владимировичу н зав. кафедрой урологии и оперативной нефрологии РГМУ, член-корреспонденту РАМН, Лауреату Государственной премии СССР, доктору медицинских наук, профессору Мазо Евсею Борисовичу без поддержки, научной эрудиции и доброжелательности которых не состоялась данная диссертационная работа.
Искренняя благодарность сотрудникам кафедры хирургических болезней ПДО ОмГМА и хирургии ветеринарного факультета Омского аграрного университета, сотрудникам патологоан атомического отделения ПСБСМП - 2 (зав, - Щеглов В,Г. , научный консультант - проф. Кононов А.В.К доктору медицинских наук Василевичу В.В.и врачу ультразвуковой диагностики Тодоренко В.Н., научным сотрудникам ЦНИЛ ОмГМА (зав.- д.м.н., профессор Т.И.Долгих), коллективу отделения урологии ГКБСМП-2.
Выражаю признательность сотрудникам ВВК Омского областного военкомата (военный комиссар генерал Садовский В.Н., начальник ВВК, подполковник Дерябин A.B.).
Отдельная сердечная благодарность и признательность ректорату ОмГМА (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А.И. Новиков) за доброжелательное отношение и создание условий для продуктивной творческой работы.
![Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204551.png "Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Коротаев Павел Николаевич")
