Введение к работе
Актуальность темы
В настоящий момент перитонит является одной из актуальных проблем в общей хирургии. Летальность при перитоните по данным ведущих отечественных клиник составляет от 16,2% до 42,2%, а при послеоперационном перитоните достигает 50-70% (Гостищев В.К., 2008; Ерюхин И.А., 2008; Савельев В.С., 2007; Hartl P.W., 2011). Цифры летальности не имеют значительной тенденции к снижению, несмотря на современные достижения в анестезиологии-реаниматологии и хирургии. Актуальность проблемы лечения перитонита обусловлена также увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста и высокой частотой спайкообразования – 92,9-94% (Бебуришвили А.Г., 2010; Матвеев С.Б., 2007; Сысолятин А.А., 2008; Гель-
фанд Б.Р., 2006).
В настоящее время для лечения распространенного гнойного перитонита применяются три основных способа: 1) полузакрытый (традиционная технология с дренированием брюшной полости; 2) полуоткрытый (сочетание традиционного способа с программированными хирургическими санациями брюшной полсти; 3) комбинированный (сочетание традиционного способа с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости) (Бузунов, А.Ф., 2008; Костюченко К.В., 2008; Подачин П.В., 2007; Чубчен-
ко С.В., 2007; Karantonis F.F. et al., 2008).
Первым предметом дискуссии является выбор способа лечения распространенного гнойного перитонита. Большинство хирургов чисто эмпирически на основании своего опыта принимают решение о выборе того или иного способа лечения с учетом оценки тяжести состояния больного и характера поражения брюшной полости (Цхай В.Ф., 2011; Жидков С.А., 2010; Врублевский Н.М., 2008; Сажин В.П., 2007; Бордаков В.Н., 2006; Verdam F.J. et al., 2011).
Одним из важных преимуществ лапароскопического метода является возможность избежать неоправданных релапаротомий, частота которых при подозрении на продолжающийся внутрибрюшной инфекционный процесс может достигать 9-14% (Mandell K., Arbabi S., 2010). Главным преимуществом лапароскопической санации брюшной полости является ее малая травматичность, возможность ранней реабилитации больных (Уханов А.П., 2010; Афендулов С.А., 2009; Гаймоленко, С.Г., 2009; Болотников А.И. 2008; Шуркалин Б.К., 2007; Седов В.М., 2005; Ates M.et al., 2008). Вместе с тем до настоящего времени не разработана интегральная шкала способа выбора тактики хирургического лечения РГП, которая включала бы в себя оценку тяжести общего состояния, тяжесть и характер поражения брюшной полости.
Вторым предметом дискуссии является технология выполнения эндоскопических санаций, которая имеет ряд серьезных недостатков. Во-первых, при промывании брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем с использованием непрерывной струи антисептического раствора невозможно полностью удалить плотные напластования фибрина на брюшине, где находят убежище микроорганизмы (Иванов В.М., 2009; Глухов А.А., 2009; Филенко Б.П., 2009; Суханов В.Г., 2008; Ates M. et al., 2008). Это приводит к пролонгации воспалительного процесса и развитию спаек. Во-вторых, применение традиционных антисептиков для санации брюшной полости малоэффективно в связи с кратковременностью действия и быстрой их инактивацией в условиях воспаления (Косульников С.О., 2009; Суковатых Б.С., 2008; Савельев В.С., 2007; Бордаков В.Н., 2006). Антисептики зачастую оказывают альтернирующее действие на брюшину и вызывают в дальнейшем развитие спайкобразования (Косульников С.О., 2009).
В свете вышеизложенного очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем объективизации выбора способа лечения, определения показаний и противопоказаний к лапароскопическим санациям в раннем послеоперационном периоде и оптимизации технологии их выполнения.
Задачи исследования
-
Разработать способ выбора технологии хирургического лечения распространенного перитонита.
-
Изучить влияние предложенной тактики хирургического лечения распространенного перитонита на частоту послеоперационных осложнений и летальность.
-
Разработать технологию видеоэндоскопических санаций при помощи пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия.
-
Изучить влияние разработанной технологии видеоэндоскопических санаций на течение эндотоксикоза, моторно-эвакуаторную функцию кишечника, спайкообразование, осложнения и летальность в ближайшем послеоперационном периоде.
Научная новизна
1. Выделены шесть факторов, статистически достоверно влияющие на течение РП, и на этой основе разработана шкала количественных показаний к выбору того или иного способа оперативного лечения РП.
2. Впервые установлено, что применение пульсирующей струи антисептика при видеоэндоскопической санации позволяет более эффективно освобождать брюшную полость от фибринозных наложений.
3. Доказано позитивное влияние новой технологии лечения на течение эндогенной интоксикации, моторно-эвакуаторную функцию кишечника и спайкообразование у больных с РГП.
Практическая значимость работы
Количественная оценка факторов риска в течении РП позволяет определить способ лечения РП.
Показана целесообразность применения пульсирующей струи антисептика с последующим введением ИФГН для санации брюшной полости при РГП.
Оригинальная технология видеоэндоскопических санаций позволяет улучшить результаты лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
1. Способ выбора технологии хирургического лечения распространенного перитонита должен основываться на количественной оценке шести факторов, статистически достоверно на него влияющих: характере экссудата, выраженности наложений фибрина на брюшине, степени интраабдоминальной гипертензии, выраженности абдоминального сепсиса, источнике перитонита, степени пареза кишечника.
2. Пульсирующая струя антисептика, в сравнении с непрерывной, позволяет более эффективно освобождать брюшную полость от фибринозных наложений.
3. Анализ результатов комбинированного применения пульсирующей струи антисептика и иммобилизированной формы гипохлорита натрия показывает его положительное влияние на результаты лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде.
Личный вклад автора
Автору принадлежит основная роль в определении направления научных изысканий. Изучены и проанализированы отечественные и зарубежные издания по теме диссертационной работы. Получены и обобщены результаты исследования. Выполнен статистический анализ полученных результатов.
В центральных и местных печатных работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты научных исследований с долей личного участия автора 75-90%. При этом автором лично в данных публикациях:
- освещены проблемы, требующие решения, очерчены цель и задачи;
- выбраны ключевые подходы к решению поставленных задач, обосно-вана выбранная тактика и направление научного поиска;
- определен дизайн и логическое оформление исследования;
- проведен набор пациентов с разделением их на группы и подгруппы, выполнены диагностические манипуляции, определена тактика лечения, реализован выбранный подход хирургического лечения и клинического наблюдения;
- проведено обобщение полученной информации и статистический анализ первичных данных.
В публикациях, указанных в автореферате, под № 1–3 ретроспективно проанализированы результаты лечения перитонита за последние 10 лет, выявлены тактические ошибки и определены пути их решения. В статьях под № 4–11 раскрыты механизмы профилактики тактических ошибок в лечении РП, и сделан акцент на оптимизацию комбинированного способа его лечения.
Апробация и внедрение результатов диссертации
Материалы работы доложены на итоговых научных сессиях ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (Курск, 2009, 2011), на III и
V Всероссийских конференциях молодых ученых (Воронеж, 2009, 2011), на
II Съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009), на заседании научного общества хирургов Курской области (Курск, 2011), на совместном заседании кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней № 1 и № 2, хирургических болезней ФПО, онкологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (2012).
Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, НИИ «Экологической медицины» ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, в практической работе хирургического отделения МУЗ «Курская центральная районная больница», отделения гнойной хирургии ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи».
Публикации по теме диссертации
По теме работы опубликовано 11 научных статей, в том числе 8 статей в изданиях, определенных ВАК РФ. Оформлено 2 изобретения (Пат. № 2432124, опубл. 27.10.2011 г.; Пат. №2438716, опубл. 10.01.2012 г.), зарегистрировано 1 рационализаторское предложение (№ 1910-10 от 19.03.2010 г., Курск).
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 117 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 113 отечественных и 67 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 3 рисунками.
![Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204551.png "Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Коротаев Павел Николаевич")
