Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) не решена до настоящего времени и остается одной из самых трудных в клинической колопроктологии (Boerr L Л et al, 1994; Белоусова Е А , 1998; Воробьев Г И и соавт , 1999, Ekbom А., 2000). Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом числа больных НЯК Так, показатели распространенности язвенного колита колеблются от 28 до 117 на 100 000 населения (Адлер Г , 2001; Саркисян К А и соавт , 2002) Увеличение заболеваемости, заметное омоложение контингента больных, серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, делают НЯК проблемой не юлько медицинской, но и социальной (Адлер Г, 2001, Саркисян К А. и соавт, 2002) В последние годы расширились возможности медикаментозной терапии этого тяжелого страдания (Златкина А Р , 1994, Григорьева Г А. 1996; Marion J F., 2000, Melange M et al. 2000, Wee-Chian Lim et al, 2004). Однако возможность длительно поддерживать удовлетворительное состояние больного консервативными мероприятиями оборачивается серьезным осложнением злокачественной трансформацией толстой кишки По данным ряда авторов риск возникновения рака у больных НЯК в 5-Ю pai выше, чем в общей популяции (Binder V ct al , 1995, Gurbu/ А К , et al , 1995, Fa7io Y.W , Oakley J R , 1997). Заболеваемость раком толстой кишки среди больных НЯК составляет 4,7%, причем при длительности заболевания свыше 15 лет достигает 19% (Eaden J A , et al , 2001) Арсенал методов, применяемых для диагностики заболеваний толстой кишки, на протяжении последних десятилетий практически не тменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и -эндоскопии (Федоров В.Д, Дульцев ЮВ. 1984. Hildcll S, 1992, Boerr L A R et al 1994. Лопухин ЮМ, Савельев ВС, 1997) однако возможносш тгих методов ограничены В клинике практически отсутств\юі высокоинформагивные, малоинвазивные и недорогие диагностические методики, позволяющие бьісіро и достоверно оценить степень выраженности паюлогического процесса в
РОС НАЦИОНАЛЬНА»{
БИБЛИОТЕКА {
****——~-»ш^Лі\ I III * ф
слизистой оболочке кишки, осущссгвлягь раннюю диагностику возможных осложнений и проводить инструментальный контроль эффективности проводимого лечения В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику современных методов диаіносійки НЯК и ею осложнений является актуальной проблемой клинической колопроктологии (Воробьев Г И и соавт, 1999, Карпухин О Ю , 2002).
Несмотря на то, что брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал была разработана и впервые выполнена более 100 лет на*ал (Hoshenwegg F., 1888, Maunsell D, 1892), до настоящего времени каждый хирург при ее выполнении сталкивается с рядом серьезных проблем Одна из них - определение жизнеспособности низводимого сегмента кишки Некроз низведенной кишки рассматривается как грозное осложнение, возникающее по лиіераіурньїм данным в 3,8 % - 20% случаев (Амелина О П , 1982; Павловский М 11 и соавт, 1984, Мельников Ь.А , 2002). неминуемо приводящее к развитию тяжелых гнойных осложнений Развитие острой ишемии ободочной кишки с последующим некрозом по данным литературы встречается так же в ходе операции Дюамеля, хотя частота чанного осложнения не превышает 1% (Weber Т R et al 1999) В насюящее время большинство хирургов для определения жизнеспособности низводимой кишки пользуются рядом субъективных клинических признаков При этом результат операции в значительной степени зависит от опыта оперирующего хирурга (Федоров В Д и соавт , 1994) Использование инструментальных методик позволяющих провести объективную оценку жизнеспособности толстой кишки при ее низведении, в доступной нам литературе не отражено
В последнее десятилетие благодаря совмесшым исследованиям медиков, физиков, химиков и других специалистов разрабаїьіваетея широкий спекір
неинвазивных методов диагностики, основанных на оценке флюоресценции биологических тканей При этом распознавание очагов паюлоїических
ірансформацин строится на особенностях структуры тканей, функционального
состояния, метаболизма и биохимического состава (Карнаухов Н.В, 1978, Королевич А Н , и соавт , 1993; Konig К et al 1993, Hashimoto М et al , 2000) Применение флюоресцентных методов диагностики в клинической колопрокюлогии, в основном, отражено в работах зарубежных нсследоваїелеи Показана высокая эффективность флюорссценгной диаіностики дисплаши слизистой оболочки толстой кишки, в том числе при НЯК (Cothien R М et al , 1990, Haringsma I, Tytgat GN, 1998, Brand S et al, 1999), злокачественных новообразований (Yakshe PN et al , 1989, Van Ierland-van Leeuwen ML, 1996), дифференциальной диагностики аденоматозных и і иперпластических полипов (Richards-Kortum R et al , 1991, Wang TD et al , 1999)
Исходя из этого, необходимо определить информативность метода лазерной аутофлюоресцентиой спектроскопии (ЛАФС) в диагносіике неспецифического язвенного колига и острой ишемии тотстой кишки, установить четкие показания к применению, обосновать целесообразность использования в клинической практике
Целью исследования является улучшение результаюв комплексного течения пациентов с иботеваниями іолстой кишки путем совершенсівования методов диаі поетики и контроля качества проводимою лечения с использованием лазерной ауюфлюоресцешнон спектроскопии
В соотвегсівии с посіавленной целью сформулированы спетующие задачи'
-
Изучить харакн-рные признаки сіатнй активного воспаления и кпинической ремиссии при неспецифическом язвенном колите по данным лазерной ау юфлюоресцентной спектроскопии слизистой оболочки прямой кишки
-
Определить воіможности мсіода лазерной аутофлюоресценіной спектроскопии в экспресс дифференциальной диагносіике неспецифическоіо яівєнного KOjinia и атенокарциномы прямой кишки
3. Разрабоїать лечебно-диагностический алгоритм у больных
неспецифическим язвенным колитом с использованием комплекса
лабораторных, лучевых, эндоскопических и патоморфолої ических
методов исследования
4 Онснигь информативность метода аутофлюоресцентной
спектроскопии в установлении жизнеспособности юле і ой кишки в ходе брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал и операции Дюамеля Научная новизна.
Определены количественные и качественные характеристики различных сіадий воспалительного процесса в стенке толстой кишки при неспецифическом язвенном копите, установлены дифференциально-диагностические криіерии неспенифическото язвенного колита и аденокарциномы толстой кишки по тайным лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии Установлены чувствительность, специфичность и точность данного метода в диашостике неспецифического язвенного колита и ею дифференциальной диагностике с аденокарцпномой толе і ой кишки. Уточнены показания для его проведения
Впервые разработан течебно-диагностический алгоритм у больных неспецифическим язвенным котиюм с использованием комплекса лабораторных, лучевых, эндоскопических и патоморфолої ических методов исследования
Доказана высокая информативность метода лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии в определении жизнеспособноеги толстой кишки в ходе оперативных вмешательств сопровождающихся высоким риском ратвиптя ишемии ее стенки
Практическая значимость. Лазерная аутофлюоресцентная спекіроскопия слизистой оболочки толстой кишки значительно расширяет диагностические возможности при иеспеттифическом ятвенном колите Так, она позволяет установить сіепень выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки проследить ею динамику в ходе лечения,
констатировать полноту ремиссии, своевременно планировать реконсгруктивно-восстановительные операции, а также проводить экспресс-дифференциальную диагностику с аденокарциномой.
При выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал и операции Дюамеля лазерная аутофлюоресцені пая спектроскопия позволяет с высокой сіепенью достоверности определять жизнеспособность низводимой кишки и тем самым минимизироваїь количество ранних послеоперационных осложнений.
Предложенная методика лазерной аутофлюоресцентной
спектроскопической диагностики может быть использована в работе отделений колопрокгологии, хирургии, онкологии и гасфоэнтсрологии.
Внедрение результатов исследования. Основные результаїьі исследования по лазерной аутофлюоресцентной диагностике внедрены в практику работы отделения колопрокгологии РКБ Минздрава РГ и Республиканскою ценіра лазерной хирургии МЗ РТ Рекомендации по лазерной аутофлюоресцентной спектроскопической диагностике неспецифическою язвенного колита, аденокарциномы толстой кишки и ее острой ишемии включены в курс семинарских занятий и лекций для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации КГМУ
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Новые медицинские технологии в хирургии», посвященной 125-летию со дня рождения выдающихся представителей Казанской хирургической школы А В Вишнєвскоїо, В Л Боюлюбова, 100-летию со дня рождения И Ф Харитонова и В Н Шубина (Казань, КГМУ, 1999), IV Всероссийской научной конференции колопрокюлоюв России с международным участием «Актуальные проблемы колопрокгологии» (Иркутск, 1999), 1 Российском съезде колопроктологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения профессора А М Аминева (Самара, 2003), VI
Всероссийской конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского университета «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004), заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2005)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописного іекста, состоит из введения, обзора литературы, 3 і лав собсівенньїх исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций списка использованной литературы, который включает 69 работ огечествснных и 84 иностранных авторов Работа иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками Положения, выносимые на защиту:
-
Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия слизистой оболочки толстой кишки является высоко информативным диагностическим методом при неспецифическом язвенном колите, с помощью которого можно установить степень выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке кишки, проследить тинамику патологических изменений в ходе лечения и оценить его эффективной ь
-
Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия позволяет проводить экспресс-дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки
В Лашрная аутофлюоресцентная спектроскопия позволяет с высокой степенью достоверности определять жизнеспособность низводимой кишки ы ходе выполнения брюшно-аналыюй резекции прямой кишки и операции Дюамеля
