Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Опухоли толстой кишки 11
1.2 Современные методы диагностики новообразований толстой кишки 16
1.3 Теоретические основы флюоресцентной диагностики 21
1.4 5-Аминолевилиновая кислота и ее использование для флюоресцентной диагностики 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика пациентов 34
2.2 Характеристика методов исследования 38
2.2.1 Эзофагогастродуоденоскопия 38
2.2.2 Электрокардиография 38
2.2.3 Диагностическая колоноскопия 39
2.2.3.1 Подготовка больного к колоноскопии 39
2.2.3.2 Аппаратура для колоноскопии 39
2.2.3.3 Методика проведения колоноскопии 41
2.2.4 Методика флюоресцентного исследования 41
2.2.4.1 Методика и аппаратура для визуальной оценки флюоресцентного изображения 43
2.2.4.2 Методика и аппаратура для выполнения локальной флюоресцентной спектроскопии 45
2.2.4.3 Обработка результатов флюоресцентного исследования 47
2.2.5 Статистический анализ полученных результатов 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Результаты визуальной оценки флюоресцентного изображения 54
3.2 Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии 58
3.3 Осложнения 71
3.4 Резюме 72
Заключение 74
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Современные методы диагностики новообразований толстой кишки
- 5-Аминолевилиновая кислота и ее использование для флюоресцентной диагностики
- Методика и аппаратура для визуальной оценки флюоресцентного изображения
- Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии
Введение к работе
Актуальность темы.
Несмотря на достижения современной онкологии, проблему диагностики и лечения злокачественных новообразований толстой кишки нельзя считать решенной, о чем свидетельствует неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки, отмеченный в последние годы (В.И.Чиссов, В.В.Старинский и др., 2005г.). При этом в 40% случаев диагностируются опухоли на III-IV стадии, что резко снижает эффективность оперативного лечения и сроки выживания пациентов (Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И., 2001г.).
На сегодняшний день колоноскопия является самым информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки. Колоноскопия позволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. По данным литературы, эффективность визуальной диагностики в выявлении крупных аденом составляет 82-85%, а эффективность морфологической верификации малигнизации последних по результатам щипцовой биопсии - 45-60% [Веселов В.В., Власов С.Б., Кузнецов А.Н., 2005]. Таким образом, важной задачей является разработка метода, с помощью которого возможно с высокой точностью определить наличие злокачественной трансформации в крупных и множественных аденомах, что позволит значительно снизить процент диагностических ошибок и выбрать правильную лечебную тактику.
Одним из перспективных методов, улучшающих раннюю верификацию злокачественного поражения, является флюоресцентная диагностика. Главным преимуществом этого метода являются: большая площадь охвата исследуемой области, точность определения границ опухолевого поражения, выявление невидимых глазу очагов поражения и, как следствие – высокая информативность последующей биопсии.
В настоящее время в клиническую практику успешно внедряются методы флюоресцентной диагностики, которые позволяют in vivo выявлять, а также уточнять границы опухолевого поражения при центральном раке легкого [Pichler J., Stepp H., Baumgartner R. et al., 1999; Piotrowski W.J. et al., 2004]; при раке желудка [Mayinger B. et al., 2001; Endlicher E. et al., 2001], при раке мочевого пузыря [Koenig F. Et all., 1999; Ehsan A. et al., 2001].
Однако работ касающихся флюоресцентной диагностики при новообразованиях толстой кишки крайне мало и они ограничены небольшим количеством наблюдений. В связи с этим является актуальной разработка комбинированного метода флюоресцентной диагностики с 5-аминолевулиновой кислотой для выявления очагов малигнизации новообразований толстой кишки.
Цель работы.
Повышение эффективности диагностической колоноскопии при эпителиальных новообразованиях толстой кишки, путем использования комплексного метода флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс.
Задачи исследования.
-
Разработать методику комплексного флюоресцентного исследования новообразований толстой кишки с использованием препарата Аласенс при комбинации визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии.
-
Определить диапазон и средние величины значений интенсивности флюоресценции и флюоресцентной контрастности (новообразование/нормальная слизистая) характеризующих различные по морфологической структуре эпителиальные новообразования толстой кишки с использованием метода локальной флюоресцентной спектроскопии.
-
Провести сравнительный анализ полученных данных комплексного флюоресцентного исследования с результатами окончательного морфологического исследования новообразований толстой кишки.
-
Определить показания и характер возможных осложнений к к применению комплексного метода флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс.
-
Определить место комплексного метода флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс в алгоритме обследования больных с новообразованиями толстой кишки.
Научная новизна.
Впервые разработана методика комплексного флюоресцентного исследования новообразований толстой кишки с использованием препарата Аласенс путем комбинации методов визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии.
Определены диапазоны и средние величины таких значений как: величина диагностического параметра и флюоресцентная контрастность, характерных для различных по морфологической структуре новообразований толстой кишки. Установлено, что дополнение метода визуальной флюоресцентной диагностики новообразований толстой кишки локальной флюоресцентной спектроскопией повышает специфичность метода более чем в 2 раза (с 42,3 до 95,7%).
Проведен сравнительный анализ данных комплексного флюоресцентного исследования и результатов окончательного морфологического исследования новообразований толстой кишки и доказано, что показатели величины диагностического параметра и флюоресцентной контрастности позволяют с высокой точностью определить доброкачественный или злокачественный характер обнаруженного новообразования.
Разработаны и определены показания к проведению комплексного флюоресцентного исследования новообразований толстой кишки с препаратом Аласенс.
Практическая значимость работы.
Разработанный метод комплексного флюоресцентного исследования позволил увеличить эффективность первичной и уточняющей диагностики новообразований толстой кишки за счет четкой локализации места взятия биопсии.
Мониторинг величины спектрально-флюоресцентного диагностического параметра в очагах визуальной аласенс-индуцированной флюоресценции позволил объективизировать данные флюоресцентной диагностики и повысить эффективность флюоресцентного диагностического исследования более чем в 2 раза (с 42,3% до 95,7%), что позволило минимизировать число ложно-положительных результатов и уменьшить количество необходимых биопсий.
Положения, выносимые на защиту.
-
Метод комплексной флюоресцентной диагностики новообразований толстой кишки позволяет безопасно, быстро и достоверно определить характер исследуемого новообразования толстой кишки, что позволяет специалисту с высокой точностью выбрать участок для прицельной биопсии.
-
Дополнение метода визуальной флюоресцентной диагностики новообразований толстой кишки локальной флюоресцентной спектроскопией повышает специфичность метода более чем в 2 раза (с 42,3 до 95,7%).
-
Показатели величины диагностического параметра и флюоресцентной контрастности позволяют с высокой точностью определить доброкачественный или злокачественный характер обнаруженного новообразования толстой кишки.
Реализация результатов исследования.
Результаты настоящего исследования используются при диагностике и выборе лечебной тактики у больных с новообразованиями толстой кишки, находящихся на обследовании и лечении в ГКБ им. С.П.Боткина. Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО. Метод может успешно применяться в эндоскопических отделениях, располагающих технической базой для проведения флюоресцентной диагностики и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.
Апробация результатов диссертации.
Основные материалы диссертации представлены на Российских и международных конференциях: 12-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 2008).
Международный конгресс «Лазеры в медицине 2010» (Москва, 2010).
Публикации.
По теме диссертационной работы опубликовано 3 статьи.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного теста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа, содержит 9 таблиц, 12 рисунков, 4 фотографии. Список литературы включает 22 отечественных и 130 зарубежных литературных источников.
Современные методы диагностики новообразований толстой кишки
Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно удовлетворительные непосредственные и отделенные результаты — все это определяет актуальность проблемы своевременной диагностики этого заболевания. Своевременная диагностика колоректального рака на ранних стадиях заболевания резко повышает эффективность лечения при этом заболевании. Так, 5-летняя выживаемость больных при поражении только слизистой оболочки толстой кишки составляет 88 - 100%, при вовлечении в опухолевый процесс подслизистого слоя — на 10% меньше [12]. Существует множество теорий возникновения рака толстой кишки. Одной из теорий представляющей наибольший интерес можно считать - образование рака толстой кишки из полипа. Современным и информативным методом диагностики данной патологии является колоноскопия. Однако, точность эндоскопического диагноза по данным щипцовой биопсии сравнительно не высока, от 30 до 50% [2,108,148]. Дать полное представление о характере обнаруженного новообразования может только его полное удаление с последующим гистологическим исследованием [3, 10]. В настоящее время наибольшей эффективностью в выявлении аденом и раннего рака толстой кишки обладают эндоскопические методы исследований [10,19,107]. Общепризнанным безальтер нативным способом диагностики полипов толстой кишки (при любой локализации) и ранних форм рака толстой кишки является колоноскопия [15]. Колоноскопия является наиболее информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки. Ее точность обеспечивается комплексом мероприятий, включающих банальное эндоскопическое исследование, хромоскопию с увеличением, и ультразвуковую колоноскопию, с помощью которых новообразование обнаруживают, определяют его размеры, анатомическую форму и наличие инвазии [11,92,133, 144]. Для выявления заболевания на ранней стадии важна точная эндоскопическая оценка деталей слизистой оболочки. Хорошо известно, что можно прогнозировать патологические изменения слизистой оболочки в зависимости от типа строения ямок и рисунка капилляров слизистой. Для проведения таких исследований были разработаны эндоскопы с увеличением, а затем конфокальная эндоскопия. Ведущие производители эндоскопического оборудования, понимая эту проблему, подошли к ее решению с технической точки зрения. С 1999 года разрабатывалась система NBI и первое сообщение о ее клиническом применении появилось в 2001 году. NBI ("narrow-band imaging") — система "воспроизведения изображения в узком диапазоне спектра" или узкоспектральная эндоскопия. В основе этого метода лежит разница в цвете объекта, которая зависит от диффузии света и его поглощения. Глубина проникновения света в слизистую оболочку ЖКТ зависит от длины световой волны: поверхностные слои проницаемы для волн синего диапазона, средние — для волн зеленого диапазона и глубокие — для волн красного диапазона. К тому же гемоглобин является основным веществом поглощающим свет с пиковым значением в синей части спектра (415 nm). Это объясняет, почему кровеносные сосуды четко визуализируются при освещении светом с данной длиной волны. Эти свойства тканей и света послужили основой для создания системы NB1, которая при помощи оптических фильтров, встроенных внутрь источника света сужает ширину света освещаемого объекта и тем самым усиливает контрастность рисунка капилляров что существенно дополняет возможности обычной эндоскопии и хромоскопии. По данным сравнительных клинических исследований узкоспектральная эндоскопия (NBI) не уступает хромоэндоскопии при выявлении очагов предрака и раннего рака. Например, чувствительность выявления раннего рака желудка при совместном использовании систем увеличения и NBI составляет около 70%, специфичность - 85% [62].
В 2005 году фирма «Фуджинон» представила совместно созданный с профессором инженерного факультета Университета Chiba, Yoichi Miyake новый эндоскоп с системой Fuji Intelligent Chi ото Endoscopy (FICE). Эта технология использует специальный алгоритм, разработанный Йочи Мияке основанный на технологии спектральной оценки отраженного от объекта света, формирующего видеоизображение. В основе FICE лежит технология спектральной оценки, основанная на математической обработке обычного изображения, полученного видеоэндоскопом при освещении объекта белым светом.
Технологии NBI и FTCE хорошо себя зарекомендовали в диагностической эндоскопии. Недостатком данных методик «виртуальной хромографии», является окрашивание кишечного содержимого в различные оттенки красного цвета, что затрудняет визуализацию структур и новообразований небольшого размера [104, 124, 125]. Кроме того, наилучшие результаты применения NBI и FICE для диагностики раннего рака описаны в сочетании с методикой увеличения.
Еще одним современным методом является увеличительная эндоскопия или zoom-эндоскопия. Увеличительная эндоскопия в последнее время занимает одно из ведущих мест в уточняющей диагностике патологии толстой кишки. Метод основан на изменении фокусного расстояния между линзами на дистальном конце аппарата. Благодаря цифровым технологиям получения изображения, на экране монитора появляется картина увеличенного объекта без искажений и артефактов. Эндоскопы серии CF-Q160ZI/L (Olympus, Япония) позволяют получить изображение слизистой оболочки толстой кишки с увеличением в 150 раз. При Zoom-эндоскопии детально оцениваются: строение эпителия, архитектоника слизистой, ее неоднородность и нерегулярность, появляющиеся при патологических процессах. Метод увеличительной эндоскопии позволяет различать минимальные изменения в типичном строении тканей и четко выявлять участки дисплазии или неопластические изменения.
5-Аминолевилиновая кислота и ее использование для флюоресцентной диагностики
При обследовании полости рта проводилась аппликация 0,4%) раствора 5-АЛК. В этом случае имели место ложнопозитивные результаты, обусловленные курением, механическим повреждением слизистой или воздействием ионизирующего излучения, а также наличием колоний бактерий. Некоторые виды бактерий (Fusobacteriun nucleatum, Prevotella dentalis, Micrococcus luteus etc.) продуцируют ППІХ и другие порфирины. Поэтому исследование проводили после обработки полости рта специальным антисептиком. Специфичность метода при этом составила более 96% , чувствительность - 70%) [8,77,78,82,98,1 15, 130].
Флюоресцентная диагностика применяется при лапароскопии для исключения канцероматоза брюшины. Prosst R. et all. приводят данные о том, что 35%о всех опухолевых изменений брюшины было выявлено, благодаря флюоресцентной диагностике [51,105]. Совершенствование фиброэндоскопической техники позволило, по общему мнению, существенно улучшить диагностику ранних форм опухолей желудочно-кишечного тракта. Имеющиеся работы в основном посвящены диагностике и лечению заболеваний пищевода, причем большая часть лечению [32,53,55,56,57,65,66, 81,83,99,111,121,138,143,145]. Помимо визуальной флюоресцентной диагностики, рядом авторов проводится спектроскопия с регистрацией интенсивности флюоресценции. Отмечается, что в ряде случаев интенсивность флюоресценции при цистите не отличима от интенсивности в опухолевоизмененной ткани, а спектры флюоресценции в участках с умеренной дисплазией были сходны с нормальными [25,59,69,70,71,76,131]. Молекулярно-генетические исследования резецированных тканей у пациентов с опухолями мочевого пузыря показали, что флюоресцирующие псевдо-положительные участки являются предраковыми поражениями [115,130]. У 10 из 14 пациентов с гиперплазией слизистой мочевого пузыря были обнаружены частичные делеции хромосомы IX, что является наиболее частыми хромосомными изменениями при раке мочевого пузыря [115, 130]. Таким образом, ряд авторов предполагает, что флюоресцентная диагностика опережает гистологическую и позволяет выявлять предраковые изменения. Для проведения диагностики Sukowski U. et all., 2000г., обрабатывали пищевод водным раствором 5-АЛК в виде спрея за 90 120 минут до эндоскопического исследования [134]. По биопсийному каналу эндоскопа проводился проводник лазерного света от источника и регистрировалась интенсивность флюоресценции. Биопсия проводилась в точках с высокой интенсивностью флюоресценции ППІХ и низкой интенсивностью в качестве контроля. По сообщаемым результатам, были выявлены ранние формы рака, кишечная метаплазия в пищеводе также проявлялась высоким уровнем интенсивности флюоресценции ППІХ, которую возможно было определить при анализе спектроскопических данных и подтвердить гистологически [111,136]. Работы, посвященные изучению заболеваний желудка и кишечника, в большей мере касаются фотодинамической терапии опухолей, чем флюоресцентной диагностики [84,111,145,146,147,149]. Для лечения обычно используются фотосенсибилизаторы различных групп, таких как: фотофрин, фталоцианины, mHPC [39,40,81,88,89,94,110,117,119,122,137, 142]. Флюоресцентная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта проводится как визуальная, так и путем анализа спектрограмм [93,139,141,146,147]. В статье Messman Н. et all., 1999г., приведены материалы обследования 6 пациентов (2 с пищеводом Баррета, 1 - с язвенным колитом, 1 - с после операции резекции желудка по Бильрот 1, 2-е ректальными полипами)[85]. Авторы попытались визуализировать во время эндоскопического исследования участки слизистой с явлениями дисплазии. Пациенты получали перорально 5-АЛК в дозе от 10 до 20 мг/кг или ректально Зг. Далее в интервале 1-6 часов проводилось эндоскопическое исследование с использованием синего света. При осмотре исследуемых областей в синем свете, патологически измененные участки четко выделялись. Из флюоресцирующих и нефлюоресцирующих областей была взята биопсия. Гистологическое исследование подтвердило наличие дисплазии в участках с высоким накоплением ППІХ, индуцированного 5-АЛК, тяжелая степень которой неотличима по флюоресценции от cancer in situ [13,30,81,87]. Ложно-позитивные результаты (количество их не приведено) авторы объясняют воспалительными изменениями в слизистой. Sukowski U., 2000г., описывает результаты спектроскопического обследования желудка у 20 пациентов с исследованием 5-АЛК-индуцированного ППІХ [134]. По результатам проведенной биопсии в участках с высокой нтенсивностью флюоресценции ППІХ, были обнаружены ранний рак, аденокарцинома и кишечная метаплазия. Метод определялся как флюоресцентная эндоскопия. Основываясь на вышеизложенных данных литературы, можно утверждать, что флюоресцентная диагностика является очень чувствительным методом, одним из перспективных направлений ранней диагностики злокачественных опухолей. По эффективности данный метод, по мнению ряда авторов, приближается к морфологическому исследованию. Ряд авторов определяют флюоресцентную спектроскопию как "оптическую биопсию". Наиболее перспективным из препаратов, применяемых для ФД, является 5-аминолевулиновая кислота, обладающая высокой интенсивностью флюоресценции и селективностью накопления в опухолевой ткани.
Методика и аппаратура для визуальной оценки флюоресцентного изображения
Для проведения локальной флюоресцентной спектроскопии использовалась установка лазерная электронно-спектральная для флюоресцентной диагностики и контроля фотодинамической терапии - ЛЭСА-01-БИОСПЕК (Россия) с длинной волны источника лазерного излучения 632,8 нм и регистрацией спектров флюоресценции Аласенс-индуцированного ППІХ с пиком на 700 нм.
В комплект используемой установки входят следующие основные компоненты: 1. Портативный многоканальный лазерный спектральный анализатор, с программным обеспечением для работы в операционной среде Microsoft Windows. Схема прибора позволяет производить регистрацию спектра флюоресценции в ускоренном режиме в диапазоне длин волн от 400 до 850 нм. 2. Источник лазерного излучения — гелий-неоновый лазер (HeNe), длина волны 632,8 нм, номинальная мощность 25 мВт. 3. Гибкий Y-образный многоканальный волоконно-оптический катетер диаметром 1,5 мм и длиной 1.8 метра. Малый диаметр и гибкость позволяют вводить катетер в рабочий (биопсийный) канал эндоскопа для исследования полых органов (желудок, бронхи, толстая кишка и пр.). Принцип работы системы следующий: свет от лазерного источника фокусируется на входной конец V-образного волоконно оптического катетера. В работе мы использовали гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм и мощностью 25 мВт. Такая длина волны позволяет достичь наиболее возможной глубины проникновения в ткани до 3 мм. Дистальный конец диагностического катетера (общий диаметр 1,8 мм) устроен таким образом, что его можно провести в биопсийный канал обычного эндоскопа для исследования полых органов. Флюоресцентный и рассеянный свет поступает в приемные волокна (6 штук), которые окружают волокно для доставки света, последнее соединено со спектрографом. Волокна на выходном конце сформированы в ряд с тем, чтобы увеличить разрешение системы. Спектрограф вместе с электронной системой для сбора данных смонтирован на плате компьютера, которая вставляется в USB-порт компьютера типа «Notebook». Приемный сигнал оцифровывается, передается в память компьютера и отображается на дисплее в реальном масштабе времени. Многофункциональность применения данной системы обеспечивается также специальным программным обеспечением, работающим в среде Windows. Для того чтобы система могла эффективно использоваться в биомедицинских и клинических приложениях имеется возможность проводить анализ спектральной информации в режиме реального времени.
В процессе локальной флюоресцентной спектроскопии записывалось от 5 до 65 спектров у одного больного. Уровень флюоресценции тканей образований оценивался по величине диагностического параметра (ДП), рассчитываемой автоматически по специальным формулам и косвенно свидетельствующей об уровне накопления Аласенс-дндуцированного ППІХ. Кроме этого регистрация спектров флюоресценции проводилась с неизмененной слизистой оболочки толстой кишки.
Для документирования информации, полученной при эндоскопической флюоресцентной диагностике, была составлена специальная форма протокола, куда вносились индивидуальные данные пациента, а также комментарии. В качестве примера можно рассмотреть протокол исследования пациента «А» рисунок 3. По оси абсцисс отложена длина волны в нм. Как мы видим, флюоресценция регистрировалась в диапазоне от 645 до 800 нм. По оси ординат отложена интенсивность флюоресценции тканей и рассеянного лазерного света в относительных единицах. Острый пик в области 632,8 нм соответствует собственному рассеянному лазерному излучению, а пик на 700 нм - флюоресценции Аласенс-индуцированного ППІХ. В данном протоколе представлены спектры флюоресценции нормальной слизистой толстой кишки, спектры флюоресценции с поверхности образования после перорального введения 1,5г Аласенса, а также для сравнения - спектры флюоресценции кожи руки врача. Мы видим, что спектр флюоресценции нормальной слизистой имеет довольно размытый невысокий максимум, в то время как спектр малигнизированного полипа имеет характерный высокий пик ППІХ с максимумом на 700 нм, свидетельствующий о повышенном накоплении Аласенс-индуцированного ППІХ.
Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии
Несмотря на современные достижения науки и медицины, рост заболеваемости колоректальным раком продолжает увеличиваться. В настоящее время колоректальный рак занимает одно из ведущих мест среди онкологических заболеваний в экономически развитых странах. В структуре онкологической заболеваемости в Европе и Америке рак данной локализации составляет от 9 до 14%. Ежегодно в мире регистрируют около 800 тысяч больных раком ободочной и прямой кишки и 440 тысяч смертей от этого заболевания. В связи с этим своевременные методы диагностики данной патологии, на раннем этапе, остаются особенно актуальными на сегодняшний день.
В структуре предраковых заболеваний толстой кишки основная роль принадлежит аденомам, поскольку в аденоме высока вероятность присутствия признаков дисплазии эпителия [3].
Проблема выявления участков малигнизации в аденомах остается до настоящего времени, актуальной. Решение данной проблемы упрощается благодаря появлению современной эндоскопической аппаратуры, сочетающей в себе самые последние достижения науки и техники. Благодаря этому выявление очагов малигнизации аденом повышает эффективность лечения данного заболевания на раннем этапе.
На сегодняшний день эндоскопический метод исследования наиболее информативен в диагностике малигнизированных аденом и раннего рака толстой кишки. Однако, совпадение диагностического вывода о малигнизации эпителиальных образований, основанного на визуальной оценке с результатами морфологического исследования, по мнению отдельных авторов, достигает всего лишь от 60 до 85% [3]. В связи с вышеизложенным, сегодня важной задачей является разработка и внедрение высокотехнологичных методов ранней диагностики колоректального рака. Одним из таких методов, основанных на использовании последних достижений медицинских технологий, является метод флюоресцентной диагностики злокачественных опухолей. Можно утверждать, что флюоресцентная диагностика является очень чувствительным методом, одним из перспективных направлений ранней диагностики злокачественных опухолей. По эффективности данный метод, по мнению ряда авторов, приближается к морфологическому исследованию. Ряд авторов определяют флюоресцентную спектроскопию как "оптическую биопсию". Следует отметить, что применение флюоресцентного метода для диагностики полипов толстой кишки до сих пор мало изучено. В связи, с чем явилась актуальной разработка комбинированного метода флюоресцентной диагностики, включающего визуальное определение флюоресценции и локальную флюоресцентную спектроскопию при различных заболеваниях толстой кишки, которые позволят повысить эффективность диагностики начальных форм рака толстой кишки. Целью данного исследования явилось повышение эффективности диагностической колоноскопии эпителиальных новообразованиях толстой кишки, путем использования комплексного метода флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс. В период с 2008 по 2010 г.г. проведено комплексное обследование 78 больных с эндоскопическим диагнозом «полипы» толстой кишки. Комплексное обследование включало в себя: опрос больного; общий анализ крови, общий анализ мочи; анализ крови на RW, HBsAg, ВИЧ; исследование показателей системы свертывания крови; биохимическое исследование крови; электрокардиографию; диагностическую эзофагогастродуоденоскопию; колоноскопию с щипцовой биопсией; флюоресцентное исследование и морфологическое исследование удаленного образования. Всего у 78 пациентов было диагностировано 87 новообразований толстой кишки. Среди обследованных пациентов мужчин было 27(35%), женщин 51(65%). Возраст пациентов колебался от 50 до 82 лет. Средний возраст пациентов составил 64 года. Средний возраст мужчин составил 59 лет, женщин - 67. Анализ данных комплексного обследования позволил выявить у 72 (из 78) пациентов различной степени тяжести сопутствующие заболевания, в том числе и патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У 10 пациентов (из 78 обследованных) с полипами толстой кишки также были диагностированы и полипы желудка. Среди интеркуррентных заболеваний ведущее место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы. Для проведения колоноскопии использовались эндоскопы фирмы «Olympus» модель CF-Q180AL/I (Япония) и «Pentax» модель FC-38FW (Япония). Всем пациентам была проведена диагностическая колоноскопия. В ходе исследования проводился тотальный осмотр толстого кишечника, в ряде случаев удавалось осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки. В качестве препарата для флюоресцентной диагностики была использована 5-аминолевулиновая кислота - препарат Аласенс (ФГУП «ГНЦ «НИОПИК» Россия - Регистрационное удостоверение Минздравсоцразвития России № PN000148/01 от 09.12.2009г.). Механизм взаимодействия 5-аминолевулиновой кислоты заключается в том, что при введении в организм человека в избыточной концентрации, опухолевые клетки способны к повышенному, относительно здоровых тканей, накоплению эндогенного флюорохрома - ПШХ. Это объясняется как большей активностью в опухолевых клетках ферментов начального этапа синтеза гема, так и дефицитом фермента — феррохелатазы — фермента, контролирующего конечный этап синтеза, - этап превращения ПШХ в гем. Избыточное накопление Аласенс-индуцированного ППІХ в опухоли обуславливает возможность флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс.
Известно, что при флюоресцентной диагностике с Аласенс-индуцированным ППІХ регистрируются максимумы флюоресценции на 631 нм и 700 нм при возбуждении в синем (405-442 нм) и зеленом (510 нм) диапазонах спектра. Однако с учетом того, что нами изучались полипы толстой кишки, мы сочли необходимым изучать флюоресценцию большего объема тканей, для чего и были выбраны два режима возбуждения флюоресценции: синий диапазон - при проведении визуального определения флюоресценции с длиной волны 442 нм, и красный диапазон - при проведения локальной флюоресцентной спектроскопии, с возбуждением на 632.8 нм. Как следствие при локальной флюоресцентной спектроскопии нами регистрировался только один пик флюоресценции Аласенс-индуцированного ППІХ, который находился на длине волны 700 нм.
Препарат Аласенс вводился системно, не менее чем за 3 часа до начала флюоресцентного исследования. Все пациенты получали раствор препарата Аласенс для приема внутрь. Раствор препарата готовился путем растворения в 100 мл негазированной питьевой воды, непосредственно перед приемом. Препарат Аласенс вводили в дозе 20-30 мг/кг веса.
