Введение к работе
Актуальность проблемы. В 2000 г. в России выявили 47,6 тыс. новых больных с колоректальным раком, что на 11,6 тыс. (24%) превысило число заболевших в 1989 г. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тыс. впервые заболевших раком ободочной и прямой кишки и 440 тыс. умерших от него. В структуре онкозаболеваемости почти всех экономически развитых странах Европы и Америки колоректальный рак составляет от 9 до 14%. В России доля колоректального рака в 2000 г. достигала 9,6% среди мужчин и 11,4% среди женщин (Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И., 2004).
В настоящее время полипы толстой кишки рассматриваются как обли-гатный предрак с высокой частотой малигнизации, достигающей при ворсинчатых полипах 90%. В последние годы в экономически развитых странах, в том числе и в России, частота полипов толстой кишки увеличивается. Однако хирургическая тактика в отношении полипов до настоящего времени окончательно не определена (Воробьев Г.И. и др., 2003; Ривкин В.Л. и др., 2005).
Несмотря на накопленный значительный клинический опыт и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических мероприятий. Это касается, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, локализации очагов малигнизации в них. Ограничивают возможности эндоскопического удаления этих новообразований: 1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы; 2) сложность дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных полипов; 3) большие размеры полипа и, как правило, широкое основание, не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов; 4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попыт-
РОС ИАЦИОІІАлоіі.ч:' БИБЛИОТЕКА(
с.пс-х^аиіг
»9 іт/шлт
4 ках эндоскопического удаления крупных полипов толстой кишки. Поэтому, наряду с эндоскопическими методиками, применяются такие операции, как трансанальное удаление полипов, брюшно-анальная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция различных отделов ободочной кишки (Яицкий Н.А. и др., 2004).
Все это послужило основанием для нашего исследования, а именно для разработки тактики выбора метода лечения данного заболевания.
Цель и задачи исследования. Целью исследования являлся выбор оптимальной методики хирургического лечения полипов толстой кишки.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
Произвести анализ ближайших и отдаленных результатов эндоскопического и хирургического лечения полипов толстой кишки.
Определить критерии выбора метода и объёма оперативного вмешательства при полипах толстой кишки.
Разработать методику хирургических вмешательств по поводу впервые выявленных доброкачественных и малигнизированнных полипов.
Выбрать оптимальную тактику врача при сочетании рака и полипов толстой кишки.
Научная новизна. Разработана тактика лечения больных с полипами прямой и ободочной кишок в зависимости от данных клинико-морфологического исследования. Впервые апробирована и внедрена методика трансанального удаления полипов с помощью ранорасширителя миниас-систента М.И.Прудкова.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения полипов толстой кишки, что дало возможность разработать объём хирургического вмешательства при них, определить объём вмешательства при возникновении рака на фоне лечения полипов толстой кишки.
Практическая ценность работы. На фоне предложенного лечения уменьшилась частота рецидивов полипов толстой кишки. Определены пока-
5 зания для использования эндоскопических и оперативных методов лечения
полипов толстой кишки. Апробирована и внедрена методика трансанального удаления полипов с помощью ранорасширителя М.И. Прудкова. Установлен оптимальный объём оперативного пособия при развитии рака на фоне лечения полипов толстой кишки.
Основные положения диссертации, выносимые на зашиту.
Полипы толстой кишки должны быть удалены эндоскопическим или хирургическим методом. Эти методы имеют минимальную частоту осложнений в ближайшем и отдаленном периоде.
Критериями выбора метода и объема оперативного лечения полипов толстой кишки могут быть результаты прицельной биопсии; локализация и размеры полипа; общее состояние больного; возраст.
Эндоскопическая полипэктомия может быть использована для удаления доброкачественных полипов и полипов с очагами аденокарциномы в верхушке и теле полипа Трансанальная полипэктомия с помощью ранорасширителя М.И.Прудкова может быть внедрена в хирургическую практику с целью удаления крупных полипов и малых форм рака прямой кишки.
Оптимальной тактикой при сочетании рака и полипов толстой кишки в одном отделе является резекция толстой кишки, если рак и полипы располагаются в разных отделах. Сначала производится радикальная операция по поводу рака затем удаление полипа эндоскопически или трансаналь-но.
Личный вклад автора в получение результатов. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал, изучены ближайшие и отдаленные результаты. Собственные наблюдения автора основаны на тщательном изучении клинических данных, результатов эндоскопических, лучевых и морфологических исследований у курируемых больных. Автор принимал непосредственное участие в выполнении полипэктомии. Автор лично апробировал ме-
тодику трансанальной полипэктомии с помощью ранорасширителя М.И.Прудкова (удостоверение на рационализаторское предложение № 1688 от 10.06.2004 г). Автор лично выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на заседании Хирургического общества Пирогова (СПб, 2005); на конференциях ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (2003, 2004, 2005); на международном хирургическом конгрессе новых технологий в хирургии (Ростов-на-Дону, 2005), в клиниках Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области. По теме диссертации опубликовано 4 работы, и оформлено 1 рациональное предложение.
Практическое внедрение результатов исследования. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник СПбГМА им. И.И. Мечникова, хирургических отделений Гатчинского ГРТМО. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 13 таблиц и 29 рисунков. Библиография: 244 источников.
