Содержание к диссертации
Введение
CLASS I. Обзор литературы CLASS 8
1 Полипы толстой кишки 8
2 Малигнизация полипов толстой кишки 9
2.1 Дисплазия и рак т вки 13
3 Классификация раннего рака ТОЛСТОЙ кишки 15
4 Клиническая картина и диагностика малигнизированных полипов 19 толстой кишки
5 Лечение малигнизированных полипов толстой кишки 26
CLASS II. Материалы и методы 3 CLASS 6
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 36
2.2. Клиническое исследование пациентов 38
2.2.1 Эндоскопическая диагностика 38
2.2.2 Морфологическое исследование 46
2.3 Флюоресцентная диагностика 46
2.4 Статистическая обработка данных 49
CLASS III. Результаты обследования 5 CLASS 0
4. Результаты лечения 59
4.1 Оценка эффективности проведенного лечения 75
4.2 Осложнения 80
4.3 Показания 81
Заключение 82
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Полипы толстой кишки
- Дисплазия и рак т вки
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Оценка эффективности проведенного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики и лечения раннего рака толстой кишки (РТК) является одной из актуальных в современной клинической хирургии. Колоректальный рак занимает второе-третье место в структуре онкологической патологии в большинстве экономически развитых стран мира [4, 89, 99]. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает. При этом около 130 вновь заболевших приходится на США [31]. В России ежегодно заболевает более 40 тыс. [12]. По данным С.В.Юдина и< Е.Б.Кривилевича, более 60% ежегодного прироста онкологической патологии составляют больные 3-4 клинических групп, что делает лечебно-диагностический процесс более затратным и менее эффективным, снижает долю радикального лечения, значительно повышает смертность. Карцинома толстой кишки входит в тройку наиболее частых причин смерти в мире [17, 69]:
Несмотря на теорию развития колоректального рака de novo, в настоящее время большинство исследователей признают, что аденоматозные полипы толстой кишки в течение нескольких лет путем последовательной трансформации, обусловленной генетическими аберрациями, могут превращаться в рак [60, 64, 128]. Частота малигнизации полипов, по данным различных авторов, колеблется от 14% (одиночные полипы) до 20% (множественные полипы). Ворсинчатые аденомы малигнизируются, в среднем, в 40% случаев. [17, 28, 34, 60, 125]. При этом процесс их озлокачествления остается незамеченным из- за отсутствия специфической клинической картины заболевания и патогномоничных симптомов при инструментальных методах обследования. По данным щипцовой биопсии злокачественные процессы выявляются только в 30-50% случаев опухолей и полипов [50, 124]. А гистологическое исследование, удаленного полипа, считающегося доброкачественным, иногда выявляет участки аденокарциномы [34, 64, 128]. Таким-образом; отсутствие малигнизации по данным биопсии не исключает ее [9, 34, 128]. Поэтому разработка новых способов выявления очагов малигнизации крупных и мелких полипов является важной задачей современной хирургии.
Одной из перспективных направлений для решения данной задачи может быть флюоресцентная диагностика (ФД) с 5- аминолевулиновой кислотой (5-АЛК). Метод широко применяется- для установления злокачественных новообразований - кожи, пищевода, мочевого пузыря и ряда других органов. Высокая информативность ФД в выявлении неоплазий толстой кишки доказана в работе Саралиева Г.Х. [47]. Данное исследование позволяет выявить скрытые очаги предрака и раннего рака, уточнить границы опухолевого поражения различной локализации, а также указать место для, прицельной биопсии.
Лечение начальной стадии развития рака - фокал-карциномы, до последнего времени остается- мало> изученной и требует пристального - внимания. Все больше внимания уделяется внедрению малоинвазивных методов хирургического лечения данного заболевания' эндоскопическая электроэксцизия и иссечение опухоли с резекцией слизистой оболочки, трансанальное микрохирургическое' удаление стелющихся новообразований, [9, 25, 106, 140]. Однако* остается много спорных вопросов. Так, является ли эндоскопическая, операция радикальной и в каких случаях, какие критерии радикальности эндоскопической операции, какая тактика послеоперационного ведения больных должна быть принята? До сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, наличия очагов малигнизации, допустимых размеров полипов, ширины их основания.
Отсутствие четко сформулированной общепринятой эндоскопической тактики при полипах и раннем раке толстой кишки остается важной нерешенной проблемой современной хирургии [3, 24, 25, 86]. Тщательное изучение этих вопросов, разработка, систематизация и внедрение конкретных тактических критериев несомненно повысят уровень медицинской помощи, улучшат прогноз и качество жизни больных с данной патологией.
Цель работы:
Улучшение результатов эндоскопического лечения больных с малигнизированными полипами толстой кишки.
Задачи исследования:
Определить показания к комбинированному эндоскопическому лечению малигнизированных полипов толстой кишки.
Разработать методику комбинированного эндоскопического лечения в сочетании с флюоресцентной диагностикой.
Оценить непосредственные и ближайшие отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с малигн изированными полипами толстой кишки.
Оценить характер осложнений и их профилактику.
Научная новизна:
Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволил улучшить результаты лечения малигнизированных полипов толстой кишки.
Научно-практическая значимость:
Разработанная схема ведения больных с малигнизированными полипами толстой кишки позволяет повысить эффективность эндоскопического лечения за счет снижения частоты рецидива.
ФД обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что улучшает диагностику очагов злокачественной трансформации в полипах толстой кишки на ранней стадии. В сочетании с эндоскопическими методами данное исследование повышает радикальность проведенного лечения.
Полипы толстой кишки
Слово «полип» произошло от древнегреческого« слова polypus, что в переводе означает «многоногий». Этот термин известен со времен Галена, им обозначались образования на ножке в полости носа. В дальнейшем термин «полип» стал употребляться более широко, так стали называть любое образование на слизистой оболочке полого органа, выступающее в его просвет. Это термин макроскопический, судить о гистологической принадлежности и биологической сущности образования возможно только после его морфологического исследования [70,77,81]. В последнее время, благодаря дальнейшему углублений знаний по макроскопической? характеристике полипов и их, морфологическому строению, этот термин, стали5 применять более узко — для обозначения эпителиальных доброкачественных образований. Согласно номенклатуре OMED, полипом называют «выступающее поражение (протрузия) слизистой оболочки на ножке или на- широком1 отчетливо, ограниченном основании» [57].
Доброкачественные опухоли, развивающиеся из железистой ткани, называются аденомами, или аденоматозными (железистыми) полипами [56]. Выделяют три гистологических типа аденом: тубулярная аденома, тубулярно-ворсинчатая и ворсинчатая аденомы [52]. Гистологическая структура аденом, по-видимому, определена, в самом начале ее формирования, и от нее в- последующем зависит скорость роста и размер, которого она достигает [37]. По количеству аденомы в толстой кишке могут быть одиночные, множественные (не более 100 аденом) и аденоматоз (массивное поражение до 5000 аденом) [52].
Наряду с морфологической структурой и размерами аденом увеличение их количества приводит к возрастанию частоты развития рака в полипах. Так, при одиночных образованиях индекс малигнизации в среднем составляет 1-3%, а при диффузном аденоматозе - 80 - 100% [63,94].
В имеющейся литературе в освещении вопросов становления рака толстой кишки прослеживаются две тенденции.
Согласно одной из них, злокачественная трансформация - скачкообразный процесс, приводящий внезапно к развитию малигнизации, т.е. сторонники этой теории придерживаются мнения о возникновения рака de novo, причем в течение года может возникнуть опухоль, соответствующая как первой, так и более поздним стадиям развития [35].
Изучая морфогенез аденокарциномы толстой кишки в экспериментальных условиях, Пожарисский К.М. пришел к выводу, что возможно развитие рака толстой кишки без предшествующих предопухолевых изменений в слизистой оболочке [41, 42]. Авторы отмечают, что определенные трудности в диагностике раковой трансформации связаны с тем, что аденомы как предрак не всегда проходят полиповидную стадию, а могут расти внутрь макроскопически неизмененной слизистой оболочки, однако имеющей все гистологические и гистохимические признаки раковой трансформации. Такие участки часто ста новятся карциномами при слабо выраженной степени аденоматозного развития. Изучая гиперпластические и диспластические изменения в толстой кишке, Каппулер JI.JL предполагает, что на стадии микроаденом в определенных случаях может наблюдаться значительная дисплазия эпителия, обладающая большей скоростью роста, следствием чего является возможность развития рака de novo, минуя стадию полипа [18]. Однако Краевский
H.A., Смолянников A.B. и др. высказывают мнение, что вероятно в подобных случаях предстадия образования опухоли не фиксируется патоморфологом из-за отсутствия динамического наблюдения за этапами малигнизации вследствие ее быстрой прогрессии [21].
Сторонники развития рака «de novo» обосновывают этот путь частым обнаружением «cancer in situ» и поверхностного рака на фоне неизмененной слизистой оболочки ТК (толстой кишки), а также обнаружением очень небольших экзофитных новообразований, обладающих признаками злокачественности вплоть до инвазии клеток в стенку кишки. Наличие признаков аденомы в злокачественных опухолях, в этих работах объясняется втяжением в экзофитно растущую опухоль соседних участков слизистой оболочки, которую можно ошибочно принять за участки предшествующего полипа. А аденоматозные полипы не являются образованиями, склонными к малигнизации [41, 42].
Сторонники второй теории канцерогенеза считают, что опухолевая трансформация - поэтапный стадийный процесс [41, 42, 49]. На каком-то первоначальномг этапе возможно» зарождение доброкачественного новообразования, внутри которого с течением времени может возникнуть озлокачествление. Полипы ТК (особенно у больных диффузным полипозом) проходят последовательные стадии развития от небольших размеров к большим, от гиперпластических полипов к железистым (аденоматозным), которые в последующем, по мере роста, могут подвергаться ворсинчатой трансформации. Иногда удается выявить в аденоматозных полипах участки ворсинчатой трансформации, появление инвазивного роста или образование злокачественной опухоли через стадию аденомы в рамках непрерывного процесса, в результате чего ткани аденомы к моменту выявления уже нет [35, 54, 62, 106, 148].
Дисплазия и рак т вки
Термин «дисплазия», применительно к онкологии, означает атипическое строение клеток и-тканевых структур [16]. Краевский H.A. с соавторами считают, что на практике дисплазией следует обозначать только нарушения дифференцировки эпителия предракового характера, в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, нарушением гистоструктуры, без инвазии базальной-мембраны и с возможностью обратного развития [21]. К этому стоит добавить, что сроки существования дисплазии не установлены, вероятнее всего она может иметь место на протяжении многих лет, проходя, ряд стадий, обусловленных нарастанием пролиферации, эпителия, структурной и клеточной атипией. В отдельных случаях клеточный- атипизм при тяжелой дисплазии нарастает, клетки становятся явно- опухолевыми. При этом анаплазированный эпителий все же не выходит за пределы базальной мембраны. И такие изменения ряд авторов предлагает трактовать как неинвазивный рак или рак in situ [15, 21, 41]. По мнению некоторых исследователей, выделение интраэпителиального рака не оправдано в связи с отсутствием объективных критериев, позволяющих различить тяжелую дисплазию от рака in situ [18] . Хотя, необходимо отметить, что абсолютное большинство1 исследователей относят аденомы с очаговым раком- к первоначальному звену раковой трансформации [15, 41]1
Золотаревский В:В., Склянская O.A. отмечают, что в аденомах наблюдаются явления клеточного и тканевого атипизма, характерные для. диспластических изменений, поэтому аденомы в 100% подразумевают, наличие дисплазии [16]. А исследованиями других авторов выявлена взаимосвязь между степенями дисплазии и гистологическим типом полипов. В работах Федорова В.Д. и др. подтверждена с применением критерия соответствия достоверная зависимость нарастания степени дисплазии эпителия желез от усложнения гистологического строения аденом (р 0,002) [59].
Эволюция дисплазии характеризуется последовательно сменяющимися стадиями. В зависимости от выраженности клеточного атипизма, нарушения дифференцировки эпителиоцитов и дезорганизации гистоархитиктоники различают аденомы с легкой, умеренной и тяжелой степенями дисплазии [18, 21, 59, 116]. Аденомы с карциномой, in situ, так называемый компенсаторный рак, обычно рассматривают в группе аденом с тяжелой дисплазией, так как при этом патологическом процессе нет инвазивного роста и не бывает метастазов.
Общая характеристика обследованных пациентов
Изучаемая группа пациентов была выделена на основании данных эндоскопического осмотра и морфологического исследования. Большую часть пациентов составили больные, направленные в нашу клинику на консультацию и лечение из различных поликлиник гор. Москвы, где им впервые выявили полипы (72,3%). Больные, первично обследованные в нашем отделении, составили 27,7%. Диагностическая колоноскопия 58 больным была выполнена амбулаторно, 45 - стационарно.
Распределение больных по полу и возрасту представлено на диаграмме 1. У 29% больных показанием к проведению диагностической колоноскопии было наличие полипов верхних отделов желудочно- кишечного тракта и/или различные заболевания органов малого таза (26%).
Среди сопутствующей патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (44,7%). Другие заболевания встречались в нашем исследовании значительно реже: хронический гломерулонефрит, нефротический синдром 6 (5,8%) пациентов; хронический калькулезный холецистит 5 (4,8%) пациентов; болезнь Крона 3 (2,9%) пациента; заболевание пищевода 5 (4,8%) пацинтов; ишемическая болезнь сердца, НК 1-2ст. 35 (34%) пациентов; гипертоническая болезнь 2 ст. 11 (10,7%) пациентов; миома матки 7 (6,8%) пациентов; кистома яичника И (10,7%) пациентов; ревматизм, неактивная фаза, митральный порок сердца 7 (6,8%) пациентов; аденома предстательной железы 9 (8,7%) пациентов и прочие сопутствующие заболевания у 4 (4,9%) пациентов.
Клиническое исследование включало клинико-лабораторные методы диагностики, эндоскопическое исследование толстой кишки с взятием биопсийного материала для морфологического исследования ткани полипа. При подозрении на малигнизацию полипа, но отсутствии таковой по данным щипцовой биопсии, проводилась ФД образования и окружающей его слизистой. Учитывая, результаты проведенного исследования, применялись различные методы эндоскопического лечения, после чего, для подтверждения радикальности вмешательства, ФД повторялась. Окончательная морфологическая диагностика образования после эндоскопического удаления, завершала исследование. У ряда пациентов перед эндоскопическим удалением образования отсутствие инвазии в подслизистую основу подтверждалось результатами эндоскопической ультрасонографии.
Эндоскопическая диагностика. Аппаратура.
Осмотр толстой кишки выполнялся с использованием электронной видеоэндоскопической системы фирмы «Фуджинон» №44001 и видеоколоноскопами с торцевым расположением оптики фирмы «Pentax» моделями FC-38FW и EC-3870ZK. Исследование дополнялось осмотром в режиме NBI с целью повышения контрастности сосудистого русла в поверхности слизистой оболочки, что позволяло с большей вероятностью определять границы очагов малигнизации в полипах. Для протоколирования хода исследования и- создания базы данных (эндофото) применялся ПК с программным обеспечением «Medical vision» и «Endoimage». Это значительно облегчило детальное описание визуальной картины в протоколе эндоскопического исследования и динамическое наблюдение за пациентами.
Подготовка больного к колоноскопии.
Для проведения колоноскопии проводилась общая и местная подготовка. Общая подготовка включала комплекс лечебно- профилактических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных при клиническом обследовании нарушений и стабилизацию общего состояния больного.
Местная подготовка была направлена на удаление содержимого толстой кишки. При этом применялись различные способы, позволяющие удалить из просвета кишки содержимое; а так же отмыть слизистую оболочку от имеющихся наложений. Чаще других подготовка толстой кишки проводилась при помощи лаважа: Для этих целей применялся «Фортране» французского производства и отечественный препарат «Лавакол».
Оценка эффективности проведенного лечения
По данным таблицы и диаграммы видно, что кровоточивость тканей полипа встречается достоверно чаще при его малигнизации (р 0,001).
Стоит отметить, что не выявлено статистически значимых результатов (р 0,05) при анализе зависимости такого признака, как характер поверхности от наличия малигнизации в тканях полипа.
При анализе распределения данных ФД полипа в зависимости от наличия малигнизации (X2 = 49,37, р 0,001) было выявлено, что ярко- красное свечение достоверно свидетельствует о наличии злокачественной трансформации или тяжелой дисплазии в тканях полипа. Данное исследование является высокоинформативным методом уточняющей диагностики, которое позволило выявить очаговые изменения в тканях доброкачественных аденом, а также указать место для прицельной биопсии.
Резюмируя представленные данные, можно сделать вывод, что ни один макроскопический признак не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации полипов, тем не менее, сочетание всех вероятных признаков малигнизации и комплексное дооперационное обследование с использованием метода ФД позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок.
Оценка эффективности проведенного лечения.
Оценка эффективности комбинированного эндоскопического лечения с подтверждением радикальности методом ФД нами проводилась на основании результатов гистологического исследования удаленного образования, динамической эндоскопической оценки и морфологического контроля биопсийного материала места удаления образования.
Оценка непосредственных результатов проведенного лечения.
Окончательному морфологическому исследованию подвергались все удаленные образования, по результатам которого было подтверждено отсутствие раковых клеток по линии среза и инвазии в глубокие слои кишечной стенки (подслизистая основа).
Основной задачей проводимого лечения было удаление образований толстой кишки эндоскопическими методами лечения с обязательным подтверждением радикальности методом ФД для снижения риска последующего рецидива в случаях с диагностированными тяжелой дисплазией и малигнизацией. Рецидивом образования считалось обнаружение опухолевой ткани на рубце или на его границах.
Для оценки радикальности в период до 6 месяцев после полипэктомии в обеих группах исследования контрольные эндоскопические исследования с биопсией выполняли после отторжения струпа и завершения эпителизации (через 4-6 недель). Далее, в случае отсутствия повторного роста опухоли, ежемесячно на протяжении полугода, затем один раз в три месяца в течение года, затем один раз в 6 месяцев. У данной категории больных именно регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки на относительно ранних стадиях развития заболевания.
Во всех 123 случаях признаков опухолевого роста на основании полного отсутствия эндоскопического и морфологического исследований, а также данных УЗИ и КТ не было.
Оценка отдаленных результатов проведенного лечения.
Отдаленные результаты нами оценивались через 6 месяцев после проведенного лечения на основании эндоскопических, морфологических методов и метода ФД (таблицы 11, 12). Больные динамически наблюдались в течение 5 лет.
