Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к лечению колоректального рака, осложненного непроходимостью (обзор литературы)
1.1. Рак толстой кишки, осложненный непроходимостью — актуальная проблема экстренной хирургии 10
1.2. Микроциркуляторные и морфологические изменения в стенке толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости 13
1.3. Современная хирургическая тактика лечения колоректального рака, осложненного острой кишечной непроходимостью 21
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 34
2.2. Морфологическое исследование толстой кишки 37
2.3. Методика интраоперационной санации толстой кишки
2.3.1. Антеградная санация толстой кишки 39
2.3.2. Ретроградная санация толстой кишки 40
2.4. Методика оценки регионарного кровотока 42
2.5. Определение электрической активности желудочно-кишечного тракта 48
2.6. Статистическая обработка материала 52
Глава 3. Морфофункциональные изменения в стенке толстой кишки при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза
3.1. Морфологические изменения в стенке толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости 53
3.2. Влияние интраоперационной санации толстой кишки на морфологические изменения в её стенке 63
3.3. Интрамуральная гемомикроциркуляция в стенке толстой кишки при раке левой половины толстой кишки, осложненном непроходимостью 64
3.3.1. Микроциркуляция в стенке кишки в норме 64
3.3.2. Показатели интрамуральной гемодинамики толстой кишки при острой опухолевой толстокишечной непроходимости 69
Глава 4. Хирургическое лечение больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью
4.1. Ретроспективный анализ лечения больных с левосторонней опухолевой толстокишечной непроходимостью с применением стандартной тактики 71
4.2. Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости 76
4.3. Влияние интраоперационнои санации на микроциркуляцию в стенке толстой кишки 78
4.4. Хирургическое лечение опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости с использованием интраоперационнои санации толстой кишки 86
4.5. Миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта после санации толстой кишки 92
Заключение 96
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Микроциркуляторные и морфологические изменения в стенке толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости
- Современная хирургическая тактика лечения колоректального рака, осложненного острой кишечной непроходимостью
- Антеградная санация толстой кишки
- Интрамуральная гемомикроциркуляция в стенке толстой кишки при раке левой половины толстой кишки, осложненном непроходимостью
Введение к работе
Актуальность исследования. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всём мире (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является острая обтурацнонная кишечная непроходимость, которая возникает в 25-40% от всех случаев рака ободочной кишки и в 75% при раке левой половины толстой кишки (Соловьев И.Е., 002; Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004; Patriti А., 2005). По данным Б.С. Брискина (2008) у 15-20% пациентов рак ободочной кишки впервые диагностируется при возникновении его осложнений, чаще всего -острой обтурационной толстокишечной непроходимости.
Несмотря на успехи в развитие медицины и техники, острая обтурацнонная кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического вмешательства, по-прежнему остается актуальной и сложной проблемой неотложной хирургии (Васютков В.Я. и соавт., 2000; Пахомова Г.В., 2003). По данным литературы (Алиев С.А., 1999; Тотиков В.З., 2001; Мохов Е.М. и соавт., 2002; Михайлов А.П. и соавт., 2003; Маманов И.А., 2007) летальность при данной патологии достигает 15-50%о. По летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Савельев B.C., 2006).
Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте ост-рой толстокишечной непроходимости составляет 38 - 80%о (Буянов В.М., Маскин С.С, 1999). Несостоятельность кишечного шва после операций по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости колеблется от 12 до 30%> (Федотов В.В., 2006; Дарвин В.В. и соавт., 2007; Маманов Н.А., 2007; Шишкина Г.А. и соавт., 2008).
Не до конца остаются изученными вопросы патоморфологических изменений в стенке толстой кишки, происходящие при обтурационной
2 толстокишечной непроходимости. Особенно интересным представляется
изучение микроциркуляторных нарушений в ее стенке. (Дибиров М.Д. и соавт.,
2008; Дворецкий С.Ю., 2008).
Возможность выполнения одноэтапных радикальных операций по поводу обтурационной кишечной непроходимости с формированием первичного анастомоза с большим интересом рассматривается хирургической общественностью в последнее время (Маслов В.В., 2000; Брискин Б.С., 2007).
Неуклонный повсеместный рост заболеваемости раком ободочнсч кишки, отсутствие единого мнения по тактике хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, частые послеоперационные осложнения, а главное высокая летальность обозначили данную проблему как одну из самых актуальных не только в медицинском, но и социальном плане (Петров В.П. и соавт., 2002; Быков А.С, 2009; Пахомова Г.В. и соавт., 2009).
В связи с этим возникает необходимость поиска новых и оптимизации имеющихся подходов к хирургическому лечению рака левой половины толстой кишки, осложненного обтурационной непроходимостью.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью путем применения интраоперационной санации толстой кишки.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ лечения пациентов с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью.
-
Оценить состояние микроциркуляции в стенке толстой кишки при обтурационной кишечной непроходимости.
-
Изучить влияние интраоперационной санации толстой кишки у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью на микроциркуляцию в стенке кишки и миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта.
4. Определить возможность выполнения одноэтапных радикальных оперативных вмешательств у пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, используя метод интраоперационной санации толстой кишки.
Научная новизна. Предложен и использован метод интраоперационной санации толстой кишки у больных с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью. Описаны преимущества и недостатки различных способов интраоперационной санации.
Изучены микроциркуляторные изменения в стенке толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости методом лазерной допплеровской флоуметрии и определено влияние метода интраоперационной санации толстой кишки на восстановление тканевой перфузии в стенки толстой кишки.
На основании показателей микроциркуляции в стенке толстой кишки при
обтурационной толстокишечной непроходимости разработана
дифференцированная хирургическая тактика, в том числе определена возможность выполнения одноэтапных операций с формированием первичного анастомоза.
Изучена динамика изменения миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта после выполнения интраоперационной санации толстой кишки.
Практическое значение работы. Внедрен в практику метод интраоперационной санации толстой кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости, позволяющий выполнить одномоментную декомпрессию и санацию толстой кишки, уменьшить эндогенную интоксикацию.
Изучена микроциркуляция в стенке толстой кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. В зависимости от показателей микроциркуляции в
I*
4 стенке толстой кишки в каждом конкретном случае можно дифференцированно
определять объем хирургического пособия при обтурациояной толстокишечной
непроходимости.
Доказано положительное влияние интраоперационнои санации толстой кишки на восстановление миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта после операций по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости.
Изучена возможность выполнения одномоментных радикальных оперативных вмешательств при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости.
Основные положении, выносимые на защиту:
-
Интраоперационная санация толстой кишки позволяет выполнить декомпрессию и санацию кишки, снизить эндогенную интоксикацию и создает условия для выполнения одноэтапных радикальных операций с формированием первичного анастомоза.
-
Метод лазерной допплеровской флоуметрии является высокоинформативным способом оценки микроциркуляторных изменений в стенке толстой кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости.
-
Степень микроциркуляторных нарушений в стенке толстой кишки и тяжесть состояния пациентов определяют объем хирургического пособия у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью.
-
Применение интраоперационнои санации при раке левой половины толстой кишки, осложненном непроходимостью, улучшает результаты хирургического лечения, в ряде случаев устраняет необходимость повторных реконструктивных хирургических вмешательств.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор участвовал в проведении интраоперационнои санации толстой кишки,
5 интраоперационной оценке состояния микроциркуляции в стенке кишки,
хирургическом'1 лечении большинства пациентов; включенных' в1:исследование. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного 'материала^' : Апробация и реализация результатов работы/Материалы' и осНйв'ньге положения работы1 доложены и обсуждены' на итоговой'конференций военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА в 2008 г., на Всероссийской и Всеармейской научно-практической конференции 'Хирургов''и'онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008); на итоговой межкафедральной научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009).
Реализация результатов работы. Основные положения работы используются в лечебном и учебном процессе кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, клинике неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, одна из которых в рецензируемом ВАК журнале.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав,
Микроциркуляторные и морфологические изменения в стенке толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы (Белов С. Г., Бердюк А. Я., 2000; Borie F., et al., 2005). В последние годы данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки. Ежегодно в мире от рака ободочной кишки умирают более 460000 человек (Tovar-Guzman V., 1998).
В 2007 году в России показатели смертности при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки у мужчин и женщин составили 14,5 и 11,6 на 100 000 человек соответственно. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований в 2007 году рак ободочной составил 5,6%, рак прямой кишки 5,4% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).
У лиц обоего пола колоректальный рак стоит на 3-м месте: у мужчин (8,5%) - после рака легкого и желудка, у женщин (14%) — после рака желудка и молочной железы (Алиев С.А., Алиев Э.С., 2006). По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций (Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).
Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста (Кныш В.И. и соавт., 2001; Старинский В.В. и соавт, 2002; Gatsoulis N., 2004). Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше (Ерохина Е.А. и соавт., 2000; Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2005; Cirglio D., Di Muria А., 2004). У пожилых пациентов ситуация значительно отягощается выраженной, зачастую декомпенсированной сопутствующей патологией (Подловченко Т.Г., 2003; Михайлов А.П. и соавт., 2003; Merkel S. et al., 2007). В связи с этим в России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергается радикальному лечению (Макарова Н.П. и соавт., 2000).
Параллельно увеличению заболеваемости раком ободочной кишки, несмотря на совершенствование методов диагностики колоректального рака, возрастает частота осложненных случаев, количество которых находится в прямой зависимости от возраста больных (Петров В.П. и соавт., 2002; Чумаков А.А., Углев Н.Н., 2003; Meyer F., Marusch F. et al., 2004).
Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная онкологическая настороженность среди врачей и поздняя диагностика рака ободочной кишки являются причиной того, что 50-89% больных поступают в хирургические стационары с различными осложнениями этого заболевания (Пахомова Г.В. и соавт., 2009;_Biondo S. et al., 2004). Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений рака ободочной кишки является обтурационная толстокишечная непроходимость. По данным большинства авторов, частота ее колеблется от 30 до 76,8% (Петров В.П. и соавт., 2002; Гайнутдинов В.Ф. и соавт., 2003; Ceriati F., Tebala G.D., 2002). Причиной возникновения ОТКН при раке ободочной кишки является сужение или полное перекрытие ее просвета опухолью. Симптомы ОТКН развиваются при сохранении просвета ободочной кишки не более 6-10 мм у 93,9% больных (Тотиков В.З., 2001; Ramadori G., Lindhorst А., 2007). Полному перекрытию просвета могут способствовать воспаление и отек кишечной стенки в зоне опухоли и обтурация каловым камнем или инородным телом (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Verdo A. et al., 2003). Наличие ОТКН не является признаком, свидетельствующим о запущенности опухолевого процесса, ее выявляют не только при III-IV, но и при II стадии рака (Кныш В.И., 2001; Park U.C. et al., 2004).
Клиническая картина колоректального рака и обусловленной им опухолевой толстокишечной непроходимости определяется локализацией опухоли (Ханевич М.Д. и соавт., 2005). Проблемы лечения опухолевой толстокишечной непроходимости наиболее актуальны для опухолей левосторонней локализации. По данным различных авторов локализация опухоли в левых отделах ободочной кишки встречается от 41 до 85% случаев (Роган В.Я., Литвиненко И.В., 2003; Шишкина Г.А, 2009; Tejero Е., 1997; Lim F.J., Tang C.L., 2005). Плотное кишечное содержимое и сравнительно небольшой диаметр просвета толстой кишки в этом отделе, а так же большое число циркулярно растущих, эндофитных или смешанного характера опухолей приводит к тому, что нарушение кишечной проходимости является основным клиническим проявлением рака данной локализации (Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., 2003; Галкин В.Н. и соавт., 2003). По данным различных авторов (Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2003; Merkel S., 2007) частота кишечной непроходимости достигает 85% от всех случаев рака левой половины ободочной кишки.
Проблема ОТЕЛ является одной из актуальных и сложных проблем в экстренной хирургии. Пациенты с опухолевой толстокишечной непроходимостью поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические учреждения. В связи с этим, именно общим хирургам приходится решать все сложные вопросы лечения пациентов с данной патологией (Алиев С.А., 2001; Пахомова Г.В. и соавт., 2009; Kim J.H., ShonD.H.,2005).
Совершенствование хирургической тактики, внедрение новых методов интенсивной терапии существенно не повлияли на послеоперационную летальность, которая при лечении острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии достигает 40-50% (Шулутко A.M. и соавт., 2000; Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2005; Langenhoff B.S. et al., 2001).
Современная хирургическая тактика лечения колоректального рака, осложненного острой кишечной непроходимостью
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы (Белов С. Г., Бердюк А. Я., 2000; Borie F., et al., 2005). В последние годы данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки. Ежегодно в мире от рака ободочной кишки умирают более 460000 человек (Tovar-Guzman V., 1998).
В 2007 году в России показатели смертности при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки у мужчин и женщин составили 14,5 и 11,6 на 100 000 человек соответственно. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований в 2007 году рак ободочной составил 5,6%, рак прямой кишки 5,4% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).
У лиц обоего пола колоректальный рак стоит на 3-м месте: у мужчин (8,5%) - после рака легкого и желудка, у женщин (14%) — после рака желудка и молочной железы (Алиев С.А., Алиев Э.С., 2006). По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций (Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).
Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста (Кныш В.И. и соавт., 2001; Старинский В.В. и соавт, 2002; Gatsoulis N., 2004). Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше (Ерохина Е.А. и соавт., 2000; Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2005; Cirglio D., Di Muria А., 2004). У пожилых пациентов ситуация значительно отягощается выраженной, зачастую декомпенсированной сопутствующей патологией (Подловченко Т.Г., 2003; Михайлов А.П. и соавт., 2003; Merkel S. et al., 2007). В связи с этим в России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергается радикальному лечению (Макарова Н.П. и соавт., 2000).
Параллельно увеличению заболеваемости раком ободочной кишки, несмотря на совершенствование методов диагностики колоректального рака, возрастает частота осложненных случаев, количество которых находится в прямой зависимости от возраста больных (Петров В.П. и соавт., 2002; Чумаков А.А., Углев Н.Н., 2003; Meyer F., Marusch F. et al., 2004).
Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная онкологическая настороженность среди врачей и поздняя диагностика рака ободочной кишки являются причиной того, что 50-89% больных поступают в хирургические стационары с различными осложнениями этого заболевания (Пахомова Г.В. и соавт., 2009;_Biondo S. et al., 2004). Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений рака ободочной кишки является обтурационная толстокишечная непроходимость. По данным большинства авторов, частота ее колеблется от 30 до 76,8% (Петров В.П. и соавт., 2002; Гайнутдинов В.Ф. и соавт., 2003; Ceriati F., Tebala G.D., 2002). Причиной возникновения ОТКН при раке ободочной кишки является сужение или полное перекрытие ее просвета опухолью. Симптомы ОТКН развиваются при сохранении просвета ободочной кишки не более 6-10 мм у 93,9% больных (Тотиков В.З., 2001; Ramadori G., Lindhorst А., 2007). Полному перекрытию просвета могут способствовать воспаление и отек кишечной стенки в зоне опухоли и обтурация каловым камнем или инородным телом (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Verdo A. et al., 2003). Наличие ОТКН не является признаком, свидетельствующим о запущенности опухолевого процесса, ее выявляют не только при III-IV, но и при II стадии рака (Кныш В.И., 2001; Park U.C. et al., 2004).
Клиническая картина колоректального рака и обусловленной им опухолевой толстокишечной непроходимости определяется локализацией опухоли (Ханевич М.Д. и соавт., 2005). Проблемы лечения опухолевой толстокишечной непроходимости наиболее актуальны для опухолей левосторонней локализации. По данным различных авторов локализация опухоли в левых отделах ободочной кишки встречается от 41 до 85% случаев (Роган В.Я., Литвиненко И.В., 2003; Шишкина Г.А, 2009; Tejero Е., 1997; Lim F.J., Tang C.L., 2005). Плотное кишечное содержимое и сравнительно небольшой диаметр просвета толстой кишки в этом отделе, а так же большое число циркулярно растущих, эндофитных или смешанного характера опухолей приводит к тому, что нарушение кишечной проходимости является основным клиническим проявлением рака данной локализации (Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., 2003; Галкин В.Н. и соавт., 2003). По данным различных авторов (Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2003; Merkel S., 2007) частота кишечной непроходимости достигает 85% от всех случаев рака левой половины ободочной кишки.
Проблема ОТЕЛ является одной из актуальных и сложных проблем в экстренной хирургии. Пациенты с опухолевой толстокишечной непроходимостью поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические учреждения. В связи с этим, именно общим хирургам приходится решать все сложные вопросы лечения пациентов с данной патологией (Алиев С.А., 2001; Пахомова Г.В. и соавт., 2009; Kim J.H., ShonD.H.,2005).
Совершенствование хирургической тактики, внедрение новых методов интенсивной терапии существенно не повлияли на послеоперационную летальность, которая при лечении острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии достигает 40-50% (Шулутко A.M. и соавт., 2000; Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2005; Langenhoff B.S. et al., 2001).
Рядом авторов установлено, что отдаленные результаты хирургического лечения обструктивных форм опухолей толстой кишки значительно хуже, чем аналогичные показатели после операций по поводу неосложненного рака (Шулутко A.M. и соавт., 2000; Keighley М.В. et al., 1999). На результаты хирургического лечения рака ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью, существенно влияет то обстоятельство, что в этой группе больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, большинство из которых на момент поступления в стационар имеют декомпенсированные сопутствующие хронические заболевания, преимущественно, кардиореспираторного характера (Галкин В.Н. и соавт., 2003; Михайлов А.П. и соавт., 2003).
Вопросы хирургической тактики при острой левосторонней опухолевой толстокишечной непроходимости продолжают оставаться дискуссионными (Алиев С.А., 2001; Шишкина Г.А., 2008; Быков А.С., 2009; Власов Д.А., 2009).
Отсутствуют единые взгляды на выбор рационального объема и метода оперативного вмешательства, способа его завершения, а так же на проблему медико-социальной реабилитации больных. Нерешенность целого ряда сложных вопросов хирургической тактики, большая частота осложнений, а также высокие показатели общей и послеоперационной летальности диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения больных опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью.
Антеградная санация толстой кишки
Микроциркуляторные нарушения в стенке толстой кишки при ОТКН в значительной мере способствуют нарушению репаративных процессов, в том числе и в области межкишечных анастомозов, что может привести к их несостоятельности. Одним из путей улучшения результатов лечения больных с кишечной непроходимостью является разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанных на углубленном изучении патофизиологических закономерностей микроциркуляторных нарушений.
Наибольший интерес представляет интраоперационное исследование состояния микроциркуляции в стенке кишки. Анализ полученных результатов позволяет определить объем операции и прогнозировать течение послеоперационного периода.
С целью изучения микроциркуляции в стенке толстой кишки при ОТКН был использован аппарат ЛАКК-02. Нами была проведена оценка изменений регионарной гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки у больных с ОТКН и у больных без патологии толстой кишки. В исследование вошли 54 пациента. Основную группу составили 29 пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, группу сравнения - 25 пациентов, которым лапаротомия выполнялась по поводу заболеваний, не связанных с патологией толстой кишки.
Исследование интраоперационной микроциркуляции в стенке толстой кишки в норме выполнено у 25 пациентов, которые составили группу сравнения. В данной группе пациентов оперативные вмешательства выполнялись по поводу заболеваний, не связанных с патологией толстой кишки.
В группе сравнения для определения стандартных показателей микроциркуляции изучены значения тканевой перфузии в различных участках толстой кишки. Для всех больных были выбраны стандартные точки измерения: слепая кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка. Исследование производили интраоперационно при одинаковой температуре помещения 21-22 градусов Цельсия. В среднем на каждого больного на исследование уходило 10-12 минут с записью в каждой исследуемой точке по 3 минуты.
Анализ кривой лазерной допплеровской флоуграммы (ЛДФ-граммы) показал, что ее сложный разнонаправленный характер зависит от целого ряда причин: скорости движения форменных элементов крови, вязкости крови, пульсового кровотока, волн кишечной перистальтики и экскурсии диафрагмы.
На рис. 23. представлена ЛДФ-грамма толстой кишки, зарегистрированная у больного без патологических изменений в ней.
Анализируя показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки в норме видно, что ИМср в слепой кишке составил 25,15 ± 2,10 пф.ед., в поперечной ободочной кишке - 24,31 ± 0,95 пф.ед., в нисходящей ободочной кишке - 25,62 ± 1,71 пф. ед., в сигмовидной кишке - 24,32 ± 1,24 пф. ед. Отличия показателей микроциркуляции между различными отделами ободочной кишки статистически не значимы.
По полученным данным ЛДФ в нормальных условиях уровень тканевой перфузии в группе сравнения у пациентов без обтурационной кишечной непроходимости для ободочной кишки составил 24,32-25,62 пф. ед. Таким образом, средний уровень 25 пф. ед. можно рассматривать как оптимальный (100%) уровень микроциркуляции в стенке ободочной кишки.
Амплитудно-частотный спектр колебаний кровотока в микроциркуляторном русле был проанализирован при помощи вейвлет 67 преобразования. На рис. 24. представлен вейвлет-анализ допплерограммы толстой кишки в норме.
На приведенном выше рисунке видно, что наиболее значимыми в диагностическом плане оказались четыре основных частотных диапазона, в которых осуществляется модуляция кровотока в сосудах микроциркуляторного русла толстой кишки при функционировании механизмов регуляции: I тип имеет частотный интервал 0,0095 - 0,02 Гц (на рис. 24 обозначен красным цветом и буквой «Э») имеет локальное метаболическое эндотелиальное происхождение и обусловлен секреторной активностью эндотелия. II тип находится в диапазоне 0,02 - 0,06 Гц (на рис. 24 обозначен зеленым цветом и буквой «Н») имеет нейрогенное происхождение. Колебания в диапазоне данной группы осуществляются в артериолах и метартериолах в результате симпатических адренергических влияний на гладкие мышцы. III тип с частотой 0,06 - 0,2 Гц (на рис. 24 обозначен голубым цветом и буквой «М») имеет миогенное происхождение, обусловленное собственной внутренней активностью миоцитов по пейсмекерному механизму. IV тип или быстрые волны флаксмоции с диапазоном частот 0,2 - 0,6 Гц (обозначены на рис. 24 малиновым цветом и буквой «Д») обусловлены распространением на микрососуды со стороны путей оттока крови волн перепадов давления в венозной части кровеносного русла и преимущественно связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки. V тип или пульсовые волны флаксмоции в диапазоне 0,6 — 1,6 Гц имеют кардиальное происхождение и обусловлены изменениями скорости движения форменных элементов крови в капиллярах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления. Эти высокочастотные низкоамплитудные колебания по существу синхронизированы с пульсовой волной и формируются за счет пропульсивного движения крови в систолу. На рис. 24 данный тип волн обозначен желтым цветом и буквой «С».
Важное значение в диагностике расстройств микроциркуляции имеет анализ соотношения механизмов активной и пассивной модуляции кровотока. Активные механизмы обусловлены, в основном, тремя факторами: эндотелиальной, нейрогенной и миогенной активностями артериол и прекапиллярных сфинктеров (I, II и III типы), пассивные - двумя другими -флуктуацией кровотока, синхронизированной с дыхательным и сердечным ритмами (IV и V типы). При этом для характеристики вклада активного и пассивного механизмов в регуляцию микроциркуляции оказалось целесообразным использование не абсолютных значений тех или иных ритмических составляющих флаксмоции, а их нормированные величины.
Интрамуральная гемомикроциркуляция в стенке толстой кишки при раке левой половины толстой кишки, осложненном непроходимостью
До 80-х годов XX века большинство хирургов при опухолях левой половины толстой кишки придерживались тактики многоэтапных операций с восстановлением непрерывности кишечника на 2-3 этапе хирургического лечения. Колостомия является общепризнанной операцией при лечении больных с левосторонней опухолевой толстокишечной непроходимостью.
В последние годы отмечается изменение взглядов на подходы к лечению рака левой половины толстой кишки, осложненного опухолевой непроходимостью. Появляется все больше публикаций о возможности выполнения одноэтапных радикальных операций с формированием первичного анастомоза при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости. В литературе встречаются описания различных способов интраоперационной декомпрессии и санации толстой кишки.
Решающее значение фактора ишемии в патогенезе деструктивных изменений кишечной стенки при острой толстокишечной непроходимости в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений. Одним из путей улучшения результатов лечения больных с кишечной непроходимостью является разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанных на углубленном изучении патофизиологических закономерностей микроциркуляторных нарушений. Успех одноэтапных операций при ОТКН опухолевого генеза во многом зависит от своевременного устранения и коррекции системных и регионарных гемодинамических нарушений.
В проведенном исследовании приняло участие 135 пациентов с раком левой половины толстой кишки, осложненным опухолевой непроходимостью, находившихся на лечении в клинике военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии и клинике неотложной онкологии ГУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
В контрольную группу вошли 106 пациентов. В лечении больных данной группы применялась стандартная хирургическая тактика, интраоперационная санация толстой кишки не использовалась. Основную группу составили 29 пациентов, в лечении которых использована интраоперационная санация толстой кишки.
Ретроспективный анализ лечения больных контрольной группы показал, что большая часть пациентов — это пациенты пожилого и старческого возраста (79%), большинство из которых имели сопутствующие хронические заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации. В 58,5% случаев обтурационную непроходимость вызывали стенозирующие опухоли сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Более половины пациентов (67,1%) поступили в стационар в первые трое суток от начала заболевания, однако достаточно у большого количества больных (32,9%) догоспитальный период составил 3 суток и более.
При применении стандартной хирургической тактики 97,1% операции были завершены формированием колостомы. Около 17% операций носило симптоматический характер.
Послеоперационные осложнения возникли в 28,3% случаев, большинство осложнений носило воспалительный характер в виде нагноения послеоперационной раны, образования абсцессов брюшной полости различной локализации. В 13,4% случаев от общего количества возникли осложнения со стороны колостомы.
Послеоперационная летальность составила 21,6%. Основными причинами послеоперационной летальности явились сердечно-сосудистые заболевания, бронхолегочные воспалительные заболевания и прогрессирование раковой интоксикации.
Морфологические изменения в стенке толстой кишки у больных контрольной группы носили преимущественно компенсированный и субкомпенсированный характер (90%). В 10% отмечены декомпенсированные изменения.
Анализируя результаты лечения пациентов основной группы с использованием интраоперационной санации толстой кишки установлено, что в 52,9% случаев это пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующую патологию. В первые трое суток от начала заболевания поступило 72,5% пациентов. Всем пациентам при поступлении в стационар проводилась комплексная многокомпонентная консервативная терапия. Выполнение экстренной фиброколоноскопии позволило в 100% выставить диагноз обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости и определить дальнейшую лечебную тактику. В первые 12 часов от момента поступления прооперировано 75,9% пациентов основной группы.
Всем пациентам выполнены операции с удалением опухоли. В 15 случаях (51,8%) выполнена левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки выполнена трем (10,3%), а передняя резекция прямой кишки - семи (24,1%) пациентам, у трех больных операция была дополнена превентивной проксимальной трансверзостомой.
В четырех случаях (13,8%) мы воздержались от формирования первичного анастомоза в связи с увеличением показателей микроциркуляции в проксимальных отделах после проведения интраоперационной санации толстой кишки менее 10% от исходных значений.
Послеоперационные осложнения возникли в 17,1% случаев. Отмечен один случай несостоятельности толстокишечного анастомоза, не потребовавший выполнения релапаротомии.
В послеоперационном периоде умерла одна пациентка от декомпенсации сопутствующей патологии.
В ходе проведенного исследования было установлено, что у большинства пациентов с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью, патоморфологические изменения в стенке толстой кишки носили компенсированный и субкомпенсированный характер. Результаты изучения морфологических изменений в толстой кишке в основной группе показали, что при использовании интраоперационной санации толстой кишки в 85% случаев изменения в стенке толстой кишки носят компенсированный характер. Интраоперационная санация толстой кишки за счет устранения избыточного внутрипросветного давления создает благоприятные условия для регрессирования обратимых морфологических изменений при компенсированных и субкомпенсированных морфологических нарушениях.
Одними из наиболее важных звеньев патогенеза острой толстокишечнои непроходимости являются микроциркуляторные изменения, происходящие в стенке толстой кишки при ее обтурации.
Интраоперационное изучение микроциркуляции в стенке толстой кишки у пациентов с опухолевой левосторонней толстокишечнои непроходимостью при помощи лазерной доплеровской флоуметрии показало, что происходит снижение показателей микроциркуляции проксимальнее опухоли до 30% от оптимальных значений, дистальнее опухоли показатели микроциркуляции снижаются на 5-10%.
