Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. История хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки 9
1.2. Современное состояние вопроса выбора метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки. 12
1.2.1. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при правосторонней локализации опухоли ободочной кишк 12
1.2.2. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при левосторонней локализации опухоли ободочной кишки 14
1.2.3. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухоли поперечной ободочной кишки 28
Глава 2. Общая характеристика больных и методов обследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы обследования... 46
Глава 3. Хирургическое лечение больных с обтурационной непроходимостью при опухолях ободочной кишки 58
3.1. Общие принципы диагностики и лечения больных с обтурационной непроходимостью при опухолях ободочной кишки 58
3.1.1. Классификация толстокишечной непроходимости опухолевого генеза по степени нарушения проходимости ободочной кишки 58
3.1.2. Предоперационная подготовка 65
3.1.3. Сроки хирургического лечения 70
3.1.4. Общие принципы хирургического лечения 72
3.1.5. Общие принципы ведения послеоперационного периода. 75
3.2. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости в зависимости от локализации опухоли 78
3.2.1 Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки ... 78
3.2.2. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухоли поперечной ободочной кишки 89
3.2.3. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при левосторонней локализации опухоли ободочной кишки. 95
3.3. Субтотальная коюкгомия как один из методов хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки . 105
3.3.1. Общая характеристика больных 107
3.3.2. Одномоментная субтотальная колэктомия 109
3.3.3. Многоэтапная субтотальная колэктомия . 116
3.3.4. Техника субтотальной колэкгомии 122
3.3.5. Непосредственные результаты субтотальной колэкгомии 126
Глава 4. Сравнительный анализ результатов различных резекций ободочной кишки 127
4.1. Непосредственные результаты 127
4.2. Отдаленные результаты 131
Заключение 135
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Библиографический список использованной литературы 151
- Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при левосторонней локализации опухоли ободочной кишки
- Классификация толстокишечной непроходимости опухолевого генеза по степени нарушения проходимости ободочной кишки
- Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки
- Многоэтапная субтотальная колэктомия
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние годы количество злокачественных новообразований ободочной кишки неуклонно растет. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место [Мартынюк В.В., 2000]. В мире ежегодно регистрируется более 500 000 вновь заболевших этой формой рака, из которых не менее 130 000 новых случаев рака ободочной кишки приходится на США [Helm J.F. и соавт., 1999; СЫарра А. и соавт., 2000; Perrier G. и соавт., 2000]. В Российской Федерации по сравнению с 1991 г. к 2000г. показатель заболеваемости раком ободочной кишки возрос с 13,4 до 17,9 на 100 000 населения [Старинский В.В., 2001].
Обтурационная непроходимость является наиболее частым и тяжелым осложнением опухоли этой локализации, частота ев по данным разных авторов колеблется от 15 % до 80 % [Алиев С. А., 2001; Гарунов А.Н., 2001; Подповченко Т.Г., 2003]. Такой диапазон колебаний частоты обтурационной непроходимости, по - видимому, объясняется профилем лечебных учреждений и разным подходом к оценке кишечной непроходимости в связи с отсутствием общепринятой классификации [Подловченко ТТ., 2003]. Результаты лечения кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки, также нельзя назвать удовлетворительными: послеоперационная летальность в разных клиниках колеблется от 30% до 50% [Амелия В.М., 1998; Макарова Н.П., 2000; Рождественский А.И., 2002].
Одной из причин неудовлетворительных исходов наряду с тяжестью самого процесса и пожилым возрастом большинства больных является отсутствие единой, рациональной хирургической тсктикя [Федоров В.Д., 1994]. Так, одни авторы рекомендуют многоэтапные операции с предварительным формированием различных вариантов дехомпрессивных колостом с последующими радикальными операциями [Амелин В.М., 1998; Perrier G. и соавт., 2000; Гарунов А.Н., 2001; Holzer В. и соавт., 2001]. Другие настаивают на расширении показа-
ний к применению первично - радикальных оперативных вмешательств с наложением или без наложения толстокишечного анастомоза [Kmschewscki М. и соавт., 1998; Poon R.T. и соавт., 1998; Umbach T.W. и соавт., 1999; СЫарра А. и соавт., 2000; Алиев С. А., 2001; Пахомова Г.В., и соавт., 2003].
В зарубежной и отечественной литературе имеются сообщения о выполнении субтотальной колэктомии с наложением первичного анастомоза при раке левой половины ободочной кишки, осложнённом непроходимостью [Пахомова Г.В. и соавт., 1986; Васильев СВ. и соавт., 1993; Milosevic Р. и соавт., 1994; Аг-naud J.P. и соавт., 1999; Шулутко А.М. и соавт., 2000; Balogh А. и соавт., 2002; Chrysos Е. и соавт., 2002; Пахомова Г.В. и соавт., 2003, Подловченко Т.Г., 2003]. Однако количество этих операций до сих пор остается небольшим. В литературе до сих пор нет четких показаний и противопоказаний для выполнения субтотальных колэктомии, мало сведений о результатах лечения, не даётся оценка эффективности данной методики в отдалённые сроки.
Таким образом, отсутствие общепринятой классификации, единой тактики лечения кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки, частые послеоперационные осложнения, а главное, высокая летальность диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения данной патологии.
Целью работы было улучшение результатов хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки.
Задачи работы:
Внедрить в клиническую практику классификацию обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, основанную на степени стеноза и стадии компенсации непроходимости ободочной кишки;
Разработать оптимальные варианты хирургического лечения обтурационной непроходимости в зависимости от локализации опухоли в ободочной кишке, от степени стеноза и стадии компенсации кишечной проходимости;
Определить показания к выполнению субтотальиой колэктомии с илео-сигмовидным анастомозом при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза;
Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки;
Провести сравнительный анализ результатов субтотальной колэктомии и других резекций ободочной кишки, выполненных при обтурационной непроходимости опухолевого генеза.
Научная новизна
Внедрена классификация обтурационной непроходимости при раке ободочной кишки, основанная на степени органического стеноза просвета кишки и стадии компенсации нарушения проходимости по толстой кишке.
Разработан дифференцированный подход к выбору хирургической тактики лечения рака ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, в зависимости от локализации опухоли, степени выраженности кишечной непроходимости, сочетания непроходимости с другими осложнениями опухоли.
Изучена возможность применения субтотальной колэктомии в хирургическом лечении обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью ободочной клшки. Систематизированы показания для выполнения данной методики.
Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов различных резекций ободочной кишки при обтурирующей опухоли ободочной кишки.
Практическое значение работы
1. Классификация обтурационной непроходимости при раке ободочной кишки, основанная на степени органического стеноза просвета кишки, позволяет дифференцированно решить вопрос о срочности выполнения оперативного
вмешательства и более точно аргументировать способ завершения операции (колостома или первичный межкишечный анастомоз). Данная классификация отличается простотой в повседневном использовании хирургами.
2. Рассматриваемая дифференцированная хирургическая тактика лечения
больных с обтурационной непроходимостью, обусловленной опухолью обо
дочной кишки, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложне
ний и летальность.
3. Субтотальная колэктомия в хирургическом лечении обтурационной
непроходимости, обусловленной опухолью ободочной кишки, позволяет дос
тичь скорейшей медицинской, социальной и психологической реабилитации
больных.
Реализация полученных результатов
Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах тематического усовершенствования врачей - хирургов, проводимых кафедрой хирургии РМАЛО.
Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений ЦКБ МПС РФ и Клинического госпиталя ГУВД Москвы.
Работа выполнена на кафедре хирургии РМАПО (зав.кафедрой - член-корр. РАМН, Д.М.Н., профессор А.С.Ермолов), на базе ЦКБ МПС РФ (главный врач - д.м.н., профессор Т.Г.Мищерякова) и Клиническом госпитале ГУВД г.Москвы (начальник госпиталя - Д.А. Манно).
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены 02.03.2004г. на совместной научно-клинической конференции кафедры хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ МПС РФ, сотрудников Клинического госпиталя ГУВД г.Москвы и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования по хирургии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные фрагменты диссертационной работы были доложены на III Научно - практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, на конференции, посвящбнной 50 - летию кафедры хирургии РМАПО МЗ РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 47 рисунками. Библиография содержит 129 работ отечественных и 4 5 работ зарубежных авторов.
Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при левосторонней локализации опухоли ободочной кишки
В хирургии осложнённого рака левой половины ободочной кишки выбор рациональной хирургической тактики является сложным и дискутабельным [65, 141,142,145,150]. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения о хирургической тактике при раке левой половины ободочной кишки, осложнённом непроходимостью [4, 26, 58, 89, 90]. По-видимому, такое положение обусловлено большими возможностями для выбора [4, 93, 105, 114, 159]. Диапазон оперативных вмешательств при обтурирующей опухоли данной локализации довольно широк: -первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента (операции типа Гаргмана); -первичные радикальные операции без формирования анастомоза и выведением двуствольной колостомы (операции типа Микулича); первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением страховочной проксимальной колостомы; -многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы, - паллиативные резекции ободочной кишки; симптоматические операции. Продолжающаяся на протяжении многих десятилетий дискуссия относительно выбора метода операции при левосторонней локализации обтурирующей опухоли далека от завершения. На Всесоюзной конференции хирургов (Казань, 1958г.) при обтурационной кишечной непроходимости была рекомендована операция типа Гартмана при левосторонней локализации опухоли. Одновременно подчеркивалась недопустимость первичных резекций с формированием анастомоза при обгурационной непроходимости опухолезого генеза.
На IV Всероссийском съезде хирургов (Пермь, 1973г.) при левосторонней локализации обтурирующей опухоли были высказаны мнения в пользу многоэтапных вмешательств (операция Цейдлера-Шлоффера, Микулича, Грекова, Гартмяна).
На Всероссийской конференции хирургов в Туле (1984г.) были предложены различные способы формирования первичного анастомоза с обязательными декомпрессивными стомами. Ю.Г.Шапогшшков и ЕАРешетниксв [121] считают необходимым одномоментное радикальное удаление опухолей во время экстренного хирургического вмешагсльстза по поводу обтурационной неііроходимости ободочной кишки.
На V Съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991г.) и Всесоюзной конференции по неотложной хирургия (Ростов-на-Дону, 1991г.) было принято решение о целесообразности соблюдения принципов хирургической тактики, принятых на Всероссийской конференции (Тула, 1984г.). Подчеркнута целесообразность расширения показаний к одномоментным радикальным и перви шо-восстановитсльным оперативным вмешательствам при этом виде кишечной непроходимости.
Тем не менее, до сих пор ряд хирургов при стенозирующей опухоли левой половины ободочной кишки, для снижения послеоперационной летальности, считают целесообразным выполнение многоэтапных оперативных вмешательств, в первую очередь наложение декомпрессионных цеко- или колостом с последующим удалением опухоли и восстановлением естественного кишечного пассажа [10, 25, 38, 167, 80]. Такой тактики придерживаются у больных с повышенным операционным риском, обусловленным тяжелым состоянием, выраженной интоксикацией, наличием декомпенсированных сопутствующих заболеваний, в пожилом и старческом возрасте [72,21,26,45, 55,117]. Несмотря на это, в литературе имеются противоречивые суждения о показаниях к декомпрессионным вмешательствам. Одни хирурги считают, что цекостома, наложенная на высоте острой непроходимости, не всегда обеспечивает адекватную декомпрессию желудочно-кишечного тракта [6, 43, 124], поэтому е5 применение нецелесообразно. Другие полагают, что цекостомия является достаточно эффективным вмешательством при острой кишечной непроходимости, позволяет уменьшить смертность после второй операции [167, 22]. Основной недостаток многоэтапных операций - оставление в брюшной полости опухоли, которая представляет собой потенциальный источник интоксикации, серьёзных осложнений и удлиняет сроки лечения. Сторонники тр5хэтапной операции подчеркивают, что наложение проксимальной декомпрессиошюй колостомы в качестве первого этапа вмешательства относительно легко выполнимо и менее травматично [59, 76, 145, 171]. Более того, некоторые хирурги настаивают на том, что у больных пожилого и старческого возраста, при суб- и декомпенсировашюй толстокишечной непроходимости и высоком операционном риске многоэтапные оперативные вмешательства позволяют существенно снизить операционный риск и послеоперационную летальность по сравнению с первично — радикальными операциями с 42,9 % до 6,1 % [2,9,10,38].
С другой стороны, как показали многочисленные исследования расчленение операции на несколько этапов при левосторонней локализации обтурирующей опухоли приводит не только к ближайшим неудовлетворительным результатам, но и существенно ухудшает отдаленные результаты лечения. Нередко цекостома в послеоперационном периоде не обеспечивает адекватной декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, а значит не выполняет функцию, ради которой она сделана. Кроме того, многоэтапные операции чаще сопровождаются большим числом гнойно-септических осложнений [13], поэтому последующие этапы операции задерживаются на неопределённый срок, что в свою очередь приводит к дальнейшей генерализации опухолевого процесса, развитию вторичных осложнений, нарастанию интоксикации, нередко опухоль становится неоперабельной [62,63, 7]. Оставление опухоли после первой операции чревато развитием такого тяжелого осложнения как перфорация и перитопит [46, 47, 8]. Следует добавить, что восстановительные операция на ободочной кишке более рискованные, технически сложил и труднсвішолнимхі [24, 100, 102, 115]. Нередко в тех случаях, когда по стсодогическим соображениям выполнение второго этапа операция представляется возможным, у хирурга возникают трудности в определении показаний к повторному вмешательству. После второго и заключительного этапов операции еще" больше возрастает риск послеоперационных осложнений, увеличивается показатель летадьпостл. Лишь 30% больных имеют шансы пережить все три этапа операция [64]. Большинство больных, оперированных многоэтапно, умирают в сроки до одного года от рецидива и метастазов опухоли, а 5 - летняя выживаемость у них намного хуже, чем у больных, перенесших двухэтаппую операцию типа Гертмана [40, 53, 98, 119, 77]. Ш неэффективность операции Цейддера-Шлоффера указывают и другие гвторк [99, 142, 126, 138]. 5-летняя выживаемость при наложении дексмпрессиопясй стсыы в качестве первого этапа вмешательства составляет І8 ЪЬ, после первичной резекции опухолей и операции Гертмана- 25 - 27 % [97].
Классификация толстокишечной непроходимости опухолевого генеза по степени нарушения проходимости ободочной кишки
В литературе имеется достаточно много попыток классифицировать об-турационную непроходимость ободочной кишки. На наш взгляд, наиболее приемлемой является классификация ТопузоваЭГ. (198б)[112]: По характеру нарушения проходимости:
1. гак оболочной кишки с компенсированным нарушением проходимости начальные проявления нарушения проходимости, отмечается неустойчивый стул или быстро проходящие кишечные расстройства, спастические боли, нередко патологические выделения (кровь, слизь) с калом. Состояние удовлетворительное, выраженного вздутия живота нет, при обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявляется умеренный пневматоз в петлях кишок, а уровней жидкости с газом ещё нет. При ирригоскопии или колоноскопии выявляется опухоль, занимающая не менее половины окружности кишки.
2. рак ободочной кишки с субкомпенсированным нарушением проходимости частые кишечные расстройтсва. Запоры преобладают над поносами, периодически и достаточно регулярно возникают схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой стула и газов. Болевой приступ заверпшется самостоятельным опорожнением кишки с выделением большого количества кишечного содержимого. Схваткообразные боли и вздутие живота исчезают и наступает временное улучшение состояния.Общее состояние удовлетворительное. При осмотре умеренно вздутый живот, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При обзорной рентгеноскопии выявляются вздутые петли кишок, единичные уровни жидкости и газов. При ирригоскоіши выявляется опухоль, значительно стенозирующая просвет кишки.
3. рак ободочной кишки с некомпенсированным нарушением проходимости, то есть с развитием ОСТРОЙ кишечной непроходимости частые схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов. При осмотре состояния чаще средней тяжести или тяжолое, живот вздут, часто с выраженной ассиметрией за счет выпячивания правой или левой половины. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости определяются уровни жидко ста и газа в ободочной кишке, а при ирригоскоіши выявляется стеяозирующая опухоль. Осложнения острой кишечной непроходимости: 1. перфорация кишки с развитием местного перитонита, 2. перфорация кишки с развитием распространенного перитонита, 3. перфорация кишки с развитием разлитого перитонита, 4. нарушения кровоснабжения с некрозом стенки кишки; По тяжести состояния больного: 1. состояние удовлетворительное, 2. состояние средней тяжести, 3. состояние тяжёлое. На наш взгляд, в основе данной классификации лежит клиническая картина кишечной непроходимости, развивающейся по стадиям - компенсированная, суб- и декомпенсированная. Однако в классификации автор не рассматривает связь развития кишечной непроходимости в зависимости от степени стеноза просвета ободочной кишки. Мы считаем, что именно степень органического стеноза просвета кишки опухолью определяет выраженность клинической картины обтурационной непроходимости и должна быть в основе классификации.
Случаи полной обтурации просвета кишки трактуются как острая кишечная непроходимость, при этом отсутствуют четкие критерии, определяющие частичную кишечную непроходимость. Александров Н.Н. и соавт. (1980)[3] считают, что термин «частичная кишечная непроходимость» имеет морфологическое обоснование - частичное закрытие просвета кишки опухолью, причём это состояние может продолжаться длительное время. По мере роста опухоли вначале развивается частичная или относительная кишечная непроходимость, а позже - полная обтурация кишки. При клинической картине у больных с острой кишечной непроходимостью редко наблюдается полная обтурация просвета кишки опухолью. Во всех случаях острой кишечной непроходимости просвет кишки на уровне опухоли остается свободным на протяжении нескольких миллиметров [30]. В то же время нередки случаи, когда при осмотре резецирован-ных препаратов, в которых стриктура просвета кишки, иногда каналовидная, пропускала только кончик кровоостанавливающего зажима, а явления непроходимости проявлялись незначительно. Есть мнение, что этому способствуют высокие адаптационные возможности ободочной кишки [30].
В механизме развития кишечной непроходимости значительную роль играют следующие факторы: состояние моторики кишки, консистенция каловых масс, воспаление кишечной стенки. Вилявин Г.Д. (1986) [30] считает, что воспалительно - отёчные изменения могут способствовать полному закрытию опухолевой стриктуры с развитием вторичных функциональных нарушений в форме динамической непроходимости.
Однако именно степень сужения просвета кишки опухолью определяет выраженность кишечной непроходимости.
Бондарь Г.В. и соавт. (1990) [14, 15] определяют степень опухолевого стеноза лишь после предпринятых консервативных мероприятий и в зависимости от операционных находок:
1) компенсированный стеноз - больные периодически отмечают запоры, иногда метеоризм. Во время операции в приводящей к опухоли кишке содержимое отсутствует, проксимальный и дистальный относительно опухоли отрезки кишки не отличаются шириной просвета; 2) субкомпенсированньїй стеноз - больные предъявляют жалобы на постоянные запоры, метеоризм, периодически схваткообразные боли в животе. При дапаротомии находят, что стенка приводящей кишки гипертрофирована, в просвете кишки содержатся кал и газ, она большего диаметра, чем отводящая кишка;
3) некомпенсированный стеноз характеризуется резким вздутием живота, схваткообразными болями, усиленной перистальтикой кишечника, задержкой стула и газов в течение нескольких дней, отсутствием эффекта от консервативных мероприятий. При вскрытии брюшной полости в рану предлежат переполненные калом и газом, гиперемированные петли толстой и тонкой кишок, в брюшной полости выпот. Во время ревизии ободочной кишки при де компенсированной кишечной непроходимости обнаруживали почти полный её стеноз.
Авторы считают, что консервативная терапия при опухолевом стенозе толстой кишки может служить дифференциально - диагностическим тестом для определения степени стеноза. Кроме того, операционные находки, по мнению авторов, являются окончательным подтверждением наличия стеноза ободочной кишки.
Мы также считаем, что в основе оптимальной классификации обтураци-онной толстокишечной непроходимости должна лежать степень стеноза кишки. По нашему мнению, заслуживает внимания классификация, предложенная академиком Г.И.Воробьевьш (1997) [32]. Согласно этой классификации выраженность обтурационяой непроходимости оценивалась по степени нарушения проходимости ободочной кишки в зоне опухоли. Оценка основывалась на данных колоноскопии и контрастной ирригоскопни. Выделялись 3 степени нарушения проходимости:
Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки
Правосторонняя локализация опухоли ободочной кишки установлена у 96 (30,8 %) больных в возрасте от 29 до 83 лет (средний возраст - 63,5 года). Из 96 больных до 60 лет было 26 (27,1 %), пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) - 70 (72,9 %) человек. У всех больных пожилого и старческого возраста наблюдались сопутствутогске заболевания презшуществеиш со стороны сердечно-сосудистой п дыхзтгльпсй систем.
В дапной группе больных с правосторонней локализацией рака ободочной кишки, осложненного обтурацяонной непроходимостью, женщин было 38 (39,5 %), мужчин - 58 (60,5 %).
По стадии опухолевого процесса больные распределились следующим образом: II А- 5 челогех, П Б — 3, III А -46, Ш Б - 35, IV -7 (отечественная классификация); Tj.aNoMi) - 5, T1.aN1.3Me - 3, T4N0M0 - 46, T4N1.3M1 - 35, TMNMMI-7 (междупародпая классификация). Таким обргзом, значительно преобладали пациенты, у которых рак ободочной кишки бьш дяаптостирован ка третьей стадии. При правостороїзіей локализации рака ободочной кишки преимущественно наблюдалось экэофзггпая форма роста опухоли. По гистологической структуре преобладала аденокарцинома различай степени дифференцировки. В этой группе больных поракениг слепой кишки тыявлепо у 40 (41,7 %), восходящей ободочной - у 26 (27,1 %) больных, печёночного изгиба - у 30 (31,2 %) человек. В датшой группе наблюдений у 87 (90,6 %) больных обтурациогатая непроходимость диагаостирогака в стадии компенсация н субкомпеисации, а в стадии декомпенсации - у 9 (9,4 %) пациентов. У 9 пациентов кишечная непроходимость сочеталась с перфорацией в зоне опухоли с развитием инфильтрата (6) или абсцесса (3).
Несмотря па общее признание правосторонней гемиколэктомии как операции выбора у больных с обг ациокной непроходкмостью, обусловленной стенозируюхцим раком правой половины ободочной кишки, данное вмешательство сопряжено с большим риском для больных старших возрастных групп при наличии отягощающих факторов из-за опасности возникновения несостоятельности анастомоза со всеми вытекающими отсюда серьбзными последствиями. Поэтому некоторые хирурга: [3, 10, 37, 118, 167] считают целесообразным применение многоэтапных операций при поздних сроках обтурационной непроходимости, обусловленной степозкрующей опухолью правой половины ободочной кишки, у больных с повышенным операционным риском. Диапазон подобных вмешательств может варьировать от наложения простой цеко -(илео-)стомы, формирования обходного илеотрансверзоанастомоза до правосторонней гемиколэктомии с терминальной клеостомией или двуствольной плеоксдостомией без восстановления непрерывности кишки.
Ток по нашим данным, 9-й пациентам с обтурациояной непроходимостью в стадии компенсации или субкомпенсации из-за выраженности перифо-кальпого воспаления с зовлечением в воспалительный процесс печени, почки, желчного пузыря, дсекадцахшіерстііой кишки и образованием инфильтрата с абсцедированием операция была выполнена в два этапа. На первом этапе сформировали илсотрансвсрзоанастомоз с отключением правой половины ободочной кишки и дренированием зоны абсцесса, а через 2 - 4 месяца выполнили правостороннюю гемн&олзктомшо (рисунок 9 я 10).
Больной О., 57 лет (история болезни № 4231), поступил в клинику 27.07.93г. с жалобами на боли в правом подреберье, повышение температуры до 38С, слабость, похудание за последние 2 месяца на 8 кг. Заболевание началось с появления приступов болей в правом подреберье, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Состояние больного средней степени тяжести, температура тела 37,7С. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания, в правом подреберье определяется инфильтрат размером б х 10 см. без чётких границ.
При ирригсскопии правый фланг толстой кишки укорочен, деформирован, подтянут кверху; в области печёночного угла кишка резко сужена, циркулярный дефект наполнения протяжённостью около 4 см., в центре изъязвление, стенка кишки в этой зоне не раздувается воздухом, ригидна, через эту зону контраст и воздух проходят с трудом (рисунок 11).
Многоэтапная субтотальная колэктомия
В этих наблюдениях у пациентов периодически, с разным интервалом во времени обнаружены новые опухоли данной локализации. Пользуясь классификацией первично - множественного рака ободочной кишки, мы разделили этих больных на группу с синхронными опухолями (вторичная опухоль обнаруживается в течение 6 месяцев после первичной опухоли) и на группу с мета-хронным раком (вторичная опухоль обнаруживается в течение более длительного периода времени после первичной опухоли). Оказалось, что у 2 больных вторая опухоль была синхронной, у остальных - метахронной. Причём синхронная опухоль всегда локализовалась в правых отделах ободочной кишки. По - видимому, это связано с невозможностью полноценного эндоскопического исследования слизистой на всём протяжении ободочной кишки в связи с выра-жгшшм стенозом дистальиых отделов кишечника. Яицкий Н.А. (1982, 1997) [126,127] сообщает, что у 58% больных с обтурирующим раком левой половины толстей кишки обнаруживаются синхронные опухоли в проксимальных отделах ободочной кишки, пальпаторно не определяемые во время операции.
Владанов В.П. (1988)[31] считает, что все больные, подвергшиеся сегментарной резекции ободочной кишки входят в группу риска по возникновению метахронного рака в оставшихся отделах ободочной кишки.
Больным рассматриваемой группы было выполнено по 2 радикальных операции го поводу «очередного» рака. Важно подчеркнуть, что повторное хирургическое лечение синхронного или метахронного рака ободочной юшши выполнялось при уже нарушенных топографо - анатомических взаимоотношениях и в условиях мощного спаечного процесса. При этом увеличивалась вероятность возникновения осложнений как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде. Значительным отягощающим моментом явилось и то, что метахроккым раком ободочной кишки чаще всего страдали люди пожилого и старческого возраста с целым рядом сопутствующих заболеваний, что также увеличивало риск повторной операции. Одномоментная субтотальная колэк-томия исключает оставление недиагностированных синхронных опухолей ободочной кишки и исключает развитие метахронных.
Двум больным субтотальная колэктомия была выполнена в два этапа: на первом - левосторонняя гемиколэкгомия по типу операции Гартмана по поводу субкомпенсированной кишечной непроходимости. В последующем было предпринято повторное оперативное вмешательство с целью восстановления кишечной непрерывности. Однако ввиду коротких сосудов оставшейся части ободочной кишки или ограниченной мобильности из-за выраженных рубцовоспа-ечных процессов колоколоанастомоз выполнить не представлялось возможным. Поэтому произведена резекция оставшейся части ободочной кишки с наложением илеосигмовидного анастомоза.
Важно отметить, что во всех случаях» когда первичная резекция ободочной кишки по поводу обтурирующего рака заканчивалась выведением колосто-мы, больные и их родные всегда ставили вопрос о возможности ее" закрытия. Даже кратковременное существование противоестесственного заднего прохода на передней брюшной стенке значительно психически угнетает пациентов, вне-запно и резко ухудшая качество жизни людей. Субтотальная колэктомия, как первично - радикальная операция с одномоментным восстановлением кишеч-ной непрерывности, способствует первичной социальной и психологической реабилитации этих больных.
Больной Г., 62 года (история болезни М 3196), поступил в клинику 13.06.00г. с жалобами на запоры по 6—7 дней, чередующиеся поносами, схваткообразные боли в животе, похудание на 10 кг. за 10 месяцев, выраженную слабость. В течение последнего месяца амбулаторно лечился по поводу анемии неясного генеза. Из сопутствующей патологии артериальная гипертензия.
Обследован. Гемоглобин 50 г/л, резкий анизоцитоз, гипохромия, анизо-хромия, СОЭ - 36 мм/ час. В эпигастрии пальпируется малоподвижное болезненное образование.
При ирригоскопии в проекции селезёночного изгиба определяется циркулярный дефект наполнения протяжённостью более 8 см., кишка в этой зоне деформирована, стенозирована. При колоноскопии в дистальной трети поперечной ободочной кишки плотная бугристая опухоль, сильно стенозирующая и деформирующая просвет кишки. Дальнейшее продвижение аппарата невозможно. Колонобиопсия М 16790- 97- аденокарцинома. 29.0б.00г. под ЭТИ выполнена левосторонняя гемиколэктомия с выведением одноствольной концевой траневерзостомы, дренирование брюшной полости (рисунокЗЗ). Послеоперационный период без осложнений, выписан на 15 сутки. Через 10 месяцев обратился с жалобами на неуправляемое отделение стула и газов через холостому, в связи с чем полностью изолировал себя от общества. Категорически настаивал на ликвидации траневерзостомы. У пациента отмечено развитие астено - невротического синдрома.
При обследовании признаков генерализации злокачественного процесса или местного рецидива опухоли не выявлено. 10.04.01 предпринято оперативное вмешательство с целью восстановления кишечной непрерывности. Во время операции ввиду натяжения брыжейки восходящей ободочной кишки и её значительного перегиба не представлялось возможным наложить трансвер-зосигмоанастомоз. Поэтому выполнена правосторонняя гемиколэктомия, иле-осигмоанастомоз «бок в бок» двумя рядами узловых швов, дренирование брюшной полости (рисунок 36). Выписан на 15 сутки после операции. Осмотрен через год, состояние удовлетворительное, кашицеобразный стул 2 — 3 раза в сутки.
