Введение к работе
Актуальность проблемы. Повсеместно, и в особенности в экономически развитых странах, прослеживается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости опухолями и, в частности, раком толстой кишки. Ежегодно в мире регистрируются более 1 миллиона новых случаев рака данной локализации (Parkin D.M, 2001), тогда как в 1975 этот показатель составлял порядка 500 тысяч (Boyle P., 2000).
До 20-25% больных при обращении уже имеют метастатическую форму рака толстой кишки, результаты лечения которой остаются неудовлетворительными (Law N.L., 2004; Sugarbaker P.H, 2005). Нередко, у этих же пациентов, опухолевый процесс носит осложненный характер, что вынуждает выполнять симптоматические хирургические вмешательства в виде наложения разгрузочных стом и обходных анастомозов, хотя в последнее время появляется все больше сторонников выполнения паллиативных резекций толстой кишки по принципиальным соображениям (Вашакмадзе Л.А. и др., 1999; Золотухин С.Э. и др., 2000; Moloo H. et al., 2007; Eisenberg A et al., 2008). Тем не менее, в настоящее время остаются спорными вопросы определения показаний и противопоказаний, выбора рациональной тактики лечения подобных больных.
У 30-55% при первичном обращении выявляется местно-распространенный рак толстой кишки что заставляет прибегать к выполнению комбинированных вмешательств, необходимость которых в подобных случаях практически ни у кого не вызывает сомнений (Yui R. et al., 2001; Sebag-Montefiore D., 2003). К сожалению, показания и противопоказания к подобным вмешательствам определены недостаточно четко. Кроме того, нельзя назвать решенным вопрос о возможности, а также показаниях и противопоказаниях к первичному восстановлению непрерывности кишечника при выполнении обширных комбинированных вмешательств (Донец В.Л. и др., 2000; Beynon J., Nicholas D., 2005).
Достаточно активно разрабатываются щадящие методы хирургического лечения рака толстой кишки, каковыми являются экономные вмешательства. На онкологическую адекватность подобных операций, при определенных условиях, указывают С.А. Дидоров (2000), J. Greenberg, R. Bleday (2005). В то же время, J.M. Ramirez (2000) и B. G. Wolff (2007), указывают, что показания к выполнению экономных вмешательств при колоректальном раке остаются предметом дискуссии.
В настоящее время основным вмешательством при опухолевых поражениях правой половины ободочной кишки считается правосторонняя гемиколэктомия. Резекционный этап вмешательства считается отработанным: и объем и методика удаления правой половины толстой кишки практически не вызывают дискуссий. В противоположность этому методика реконструктивного этапа продолжает активно обсуждаться. Дискуссии идут по двум основным направлениям: способ сопоставления тонкой и толстой кишки (Карякин А.М., 1998; Тимофеев Ю.М., 1999; Simillis C et al., 2007) и вид кишечного шва (Басуров Д.В. и др., 2004; Choy P.Y. et al., 2007).
Эндовидеохирургические технологии в онкологии проходят этап становления. Но имеющиеся данные показывают, что подобные вмешательства значительно легче переносится больными и дают меньше количество осложнений (Сажин В.П. и др., 2007; Fiscon V. et al., 2009). Кроме того, в опубликованных сообщениях показано, что радикальные эндовидеохирургические вмешательства не ухудшают показателей пятилетней выживаемости, при этом значительно укорачивая восстановительный период. Накопление клинического материала продолжается. В связи с этим имеется насущная необходимость подтверждения полученных данных, уточнения отдельных аспектов подобных операций (Александов В.Б. и др., 2003; Воробьев Г.И. и др., 2006; Liang et al., 2008).
Вместе с ростом заболеваемости, растет и количество больных раком толстой кишки, который еще в 1992 году составлял 3,5 миллиона человек (Гарин А.М., 1998), значительное количество из которых, имеет постоянную или имело на каком-то этапе лечения временную колостому и, соответственно, нуждается в проведении специфических реабилитационных мероприятий (Сафронов Д.В., Богомолов Н.И., 2006; Помазкин И.И, Мансуров Ю.В., 2008). Несмотря на определенные успехи в этом направлении, многие вопросы как хирургической, так и нехирургической реабилитации стомированных больных требуют своего решения.
Таким образом, складывающаяся эпидемиологическая ситуация по раку толстой кишки, остающиеся проблемы ведения больных с данной патологией, появление новых технологий требуют дальнейшего изучения и совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных с опухолевым поражением толстой кишки и разработки дифференцированных подходов к их использованию.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с опухолевым поражением толстой кишки за счет дифференцированного подхода к выбору методов обследования, лечения и реабилитации.
Задачи исследования:
-
Уточнить возможности некоторых методик эндоскопического удаления полипов толстой кишки в амбулаторных условиях, проследить непосредственные и отдаленные результаты.
-
Провести сравнительный анализ эндоскопических, минимальных резекционных и традиционных вмешательств при малигнизированных ворсинчатых аденомах и раке толстой кишки I ст.
-
Уточнить показания и противопоказания к лапароскопическим вмешательствам при опухолевой патологии толстой кишки и изучить отдаленные результаты.
-
Провести сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов и экспериментальное изучение толстокишечного шва.
-
Уточнить возможности выполнения комбинированных вмешательств с первичным восстановлением непрерывности кишечной трубки у больных с опухолевым поражением толстой кишки.
-
Провести сравнительный анализ различных вариантов симптоматического и паллиативного лечения. Изучить результаты и уточнить показания к паллиативным резекциям толстой кишки.
-
Разработать методики оперативных пособий и послеоперационного ведения онкопроктологических больных, способствующих улучшению их реабилитации.
-
На основании анализа различных подходов к реконструктивно-восстановительным вмешательствам у онкопроктологических больных уточнить показания к ним.
Научная новизна исследования. Разработка дифференцированных подходов к выбору методов хирургического лечения (экономные, традиционные, комбинированные, паллиативные и симптоматические, лапароскопические вмешательства) и реабилитации больных с опухолевой патологией толстой кишки. Проанализированы три основных способа сопоставления тонкой и толстой кишки и экспериментально изучены основные характеристики кишечного шва при формировании тонкотолстокишечных анастомозов. Впервые проведено изучение возможностей и онкологической адекватности эндовидеохирургических вмешательств у больных со злокачественными опухолями толстой кишки, основываясь на отдаленных результатах подобных вмешательств. Впервые применены оригинальные методики колостомии, брюшно-анальной резекции, активного ведение промежностной раны после ее тампонирования и мазь на основе фитоэкдистероидов для купирования явлений периколостомического дерматита.
Основные положения, выносимые на защиту. Амбулаторное удаление полипов толстой кишки достаточно эффективная и безопасная процедура. Дифференцированный выбор объема и характера вмешательств при колоректальном раке сокращает сроки лечения, ускоряет и повышает возможности реабилитации, улучшает отдаленные результаты лечения. Комплексное, индивидуализированное проведение реабилитационных мероприятий значительно повышает их эффективность.
Практическая значимость работы состоит в уточнении показаний и противопоказаний к выполнению некоторых методов хирургического лечения (в том числе и с использованием эндовидеохирургических технологий) и реабилитации пациентов с опухолевой патологией толстой кишки - и выбору на этом основании наиболее рациональной тактики хирургического лечения и реабилитации данной категории больных.
Данные, полученные в результате проведенной работы, могут быть использованы для разработки методических рекомендаций для практических хирургов и онкологов, использоваться в преподавательской работе на кафедрах онкологии.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику Приволжского филиала РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, ГОУ ДПО Казанская ГМА, ГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Татарстан, ГОУ ВПО Уральская ГМА, ГОУ ВПО Самарский ГМУ, ГУЗ Рязанский областной клинический онкологический диспансер, МУЗ Новомосковская городская больница, МУЗ Первая городская больница г. Орехово-Зуево, кафедр онкологии, хирургии ФПДО и фармакогнозии ГОУ ВПО РязГМУ.
Апробация работы. Результаты работы доложены на: Международной конференции молодых ученых «Реконструкция – основа современной хирургии» (Москва, 1999); В.Международном научном форуме «Онкология на рубеже ХХI века. Возможности и перспективы» (Москва, 1999); Международной научно-практической конференции (Барнаул, 1999); Пленуме Правления Ассоциации эндоскопической хирургии РФ и симпозиуме «Актуальные проблемы эндохирургии в онкологии» (Казань, 1999); III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000); IV Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000); V конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Бодрум, 2001); V Всероссийской конференции с Международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов н/Д., 2001); конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Ростов н/Д., 2001); IV конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2002); V конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2003); Межрегиональной научно-практической конференции (Смоленск, 2004); VII конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Ранняя диагностика и причины запущенности опухолей основных локализаций» (Саратов, 2008); Межкафедральном совещании РязГМУ (Рязань, 2009), получено 8 рационализаторских предложений.
Публикации. По теме диссертации опубликована 67 научных работ, в том числе 4 патента РФ и 7 статей по списку рекомендованному ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 291 страницt и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, глав с результатами экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 222 отечественных и 214 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 24 таблицами.
