Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления о диагностике и хирургическом лечении эпителиального копчикового хода (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2 Клиническая характеристика больных и методы исследования 3 6
2.1. Характеристика собственных наблюдений 36
2.2. Методы исследования 50
2.3. Статистический анализ данных 52
ГЛАВА 3 Лечение эпителиального копчикового хода (собственные наблюдения) 54
3.1. Традиционный метод лечения (контрольная группа) 54
3.1.1. Лечение больных ЭКХ в стадиях без клинических проявлений, ремиссии и хронического воспаления 55
3.2. Комплексный метод лечения (основная группа) 62
3.2.1. Низкое стояние ягодиц (плоская конфигурация) 64
3.2.2. Среднее стояние ягодиц (средняя конфигурация) 67
3.2.3. Высокое стояние ягодиц (высокая конфигурация) 70
ГЛАВА 4 Результаты лечения эпителиального копчикового хода (собственные наблюдения) 75
4.1. Непосредственные результаты лечения 75
4.2. Отдаленные результаты лечения 83
Заключение 87
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Характеристика собственных наблюдений
- Традиционный метод лечения (контрольная группа)
- Лечение больных ЭКХ в стадиях без клинических проявлений, ремиссии и хронического воспаления
- Непосредственные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) при массовых обследованиях практически здоровых людей выявляется в 3-5% случаев. В проктологических стационарах эпителиальный копчиковый ход и его осложнения занимают четвертое место в структуре всех заболеваний после геморроя, парапроктита и анальной трещины. Актуальность изучения патологии объясняется еще и тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудовом возрасте. Более половины всех больных, прооперированных по поводу ЭКХ, - пациенты в возрасте до 30 лет. Многие из них не получают своевременной и адекватной хирургической помощи. Это, как правило, связано с недостаточным знакомством врачей хирургов с исследованиями по данной теме, что приводит к выбору неправильной лечебной тактики и метода операции и, как следствие, к осложнениям и рецидивам заболевания у 6-30%, нагноению и переходу заболевания в хроническую форму течения у 10-30% оперированных.
Вопросы профилактики рецидивов при лечении больных ЭКХ постоянно обсуждаются в отечественной и зарубежной медицинской литературе. Главной проблемой признается различная техника завершения операции. В то же время недостаточно внимания уделяется профилактике осложнений в послеоперационном периоде. Поэтому, по - мнению различных авторов, они наблюдаются у 13-24% пациентов (Ю.В. Дульцев, В.А. Врублевский 1984; Л.У. Назаров и соавт. 1990, П.М. Лаврешин и соавт. 1997).
Требования современного этапа развития отечественного здравоохранения, функционирующего в условиях страховой и платной медицины, диктуют необходимость более жестко подходить ко многим нерешенным вопросам тактики обезболивания, техники оперативных приемов, завершения операции, а таюке срокам пребывания больного в стационаре и на амбулаторном лечении.
Учитывая выше описанное, анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ЭКХ и разработка лечебных мероприятий для их профилактики являются актуальной проблемой и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом путем оптимизации лечебной тактики и методик оперативного лечения.
Задачи исследования:
Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения ЭКХ.
Улучшить качество подготовки больных к операции.
Осуществить дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения ЭКХ в зависимости от топографо—анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, степени выраженности, распространенности воспалительного процесса.
Унифицировать хирургические пособия при эпителиальном копчиковом ходе и разработать оптимальные варианты закрытия послеоперационной раны после его иссечения.
Провести сравнительный анализ предлагаемых методов лечения эпителиального копчикового хода и дать им клиническую оценку.
Новизна исследования
Показано значение топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, степени выраженности, распространенности воспалительного процесса в выборе метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода.
Унифицированы и модифицированы хирургические пособия при эпителиальном копчиковом ходе и его осложнениях.
Предложено несколько вариантов закрытия раны после иссечения копчикового хода.
Впервые применен внутрикожный шов для закрытия раны после иссечения эпителиального копчикового хода, и показана клиническая эффективность его использования.
Разработана рабочая схема показаний к выбору метода хирургического лечения у больных эпителиальным копчиковым ходом. Практическая значимость работы
Проанализированы причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения ЭКХ. В зависимости от топографо — анатомического строения структур, составляющих ягодично - крестцово - копчиковую область, степени выраженности, распространенности воспалительного процесса в тканях унифицирована хирургическая тактика при лечении ЭКХ. Предложен ряд оригинальных методик операций при хирургическом лечении у больных ЭКХ. Врачам-хирургам и колопроктологам предложена рабочая схема показаний к выбору метода хирургического пособия. Предложен комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий, позволяющих значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания. Результаты исследования имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Предложенная методика может быть рекомендована хирургам общей практики и колопроктологам.
Положения диссертации выносимые на защиту
Особенности топографо-анатомического взаимоотношения структур, составляющих ягодично-крестцово-копчиковую область, степень выраженности, распространенности воспалительного процесса влияют на эффективность лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.
Дифференцированный подход к выбору способа хирургического пособия, применение оптимальных вариантов закрытия раны после иссечения эпителиального копчикового хода с использованием внутрикожного шва значительно улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.
Внедрение результатов исследования
Комплексный метод лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода и его осложнений с дифференцированным подходом к выбору метода хирургического лечения и использованием внутрикожного шва внедрены в практику отделения колопроктологии МУЗ «Городская клиническая больница №2», ГУЗ «СККЦ СВМП» г. Ставрополя, хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3».
Материалы исследования используются в учебном процессе со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедре общей хирургии, слушателями кафедры хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного образования врачей СтГМА.
Личный вклад автора
Лично автором проведен подробный анализ современной литературы и архивного материала. Автор лично провел обследование, предоперационную подготовку и хирургическое вмешательство 59 пациентам основной группы. Результаты зафиксированы в индивидуальных тематических картах больных. Диссертантом проведен анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.
Публикации и апробация работы. Материалы исследования доложены на конференции студентов и молодых ученых СтГМА (2008г), на VI Всероссийской конференции общих хирургов, г. Тверь (2010), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии (2011 г.).
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 2 в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций, которые достаточно полно отражают содержание исследования. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Характеристика собственных наблюдений
Необходимость широкого иссечения распространенных свищевых ходов с прилежащими рубцами, с удалением всех вторичных свищевых отверстий часто приводит к дефициту покровных тканей при закрытии раневого дефекта. Попытки обычного ушивания раны при этом приводят к натяжению тканей, с возникновением ишемии в краях раны и ухудшению условий заживления [40, 41, 50]. Из-за этого вынужденно ограничивается объем иссекаемых тканей, что может сказаться на радикальности операции. Чтобы закрыть образуемый раневой дефект большого размера и не повышать натяжение тканей предлагались послабляющие разрезы (R.Colp, 1929), нетрадиционные формы кожных разрезов: косой (D.Caster, 1973; I.Farringer, 1977; M.Weinstein, 1977), эксцентрический (Г.М.Поляков, 1986; G.Karidakis, 1973), эллиптический и полуциркулярный (J.Brook, 1980). Тем не менее, наличие неудаленных гнойных затеков и ходов (С.З.Оганесян, 1971), частое наложение швов или чрезмерное удаление подкожной клетчатки (С.Б.Раменский, 1961; Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин, 1988) приводит к очень длительному заживлению раны. Главной причиной этого является «мертвое пространство» в подкожной клетчатке, трансформирующееся после ушивания кожи в инфицированную гематому. Это происходит из-за неполного сопоставления слоев раны с расхождением вертикальных соединительнотканных пучков, соединяющих кожу с ягодичной фасцией. В связи с этим, использовались различные технические приемы: наложение двухрядных швов (первый ряд - ушивание дна раны, второй — погружные швы с захватом надкостницы крестца и копчика) (С.Б.Раменский, 1961; C.Heifetz,1958), глухое ушивание через все слои с проведением лигатур через надкостницу крестца (А.Н.Рыжих, 1956). Были разработаны специальные швы: в виде двойной петли (J.Dunphy, 1937), односторонний П-образный шов на марлевых шариках с давящей повязкой (J.Cohn, 1943), стальные на пуговицах (V.Corman, 1981) и даже проведение лигатур под крестцом и копчиком (N.Parker, 1949). В последующие годы использовались 8-образные швы (В.И.Шишлов, 1979), двух- или многостежковые гофрирующие швы (Г.М.Поляков, 1986). Была предложена даже специальная металлоконструкция для полного сопоставления тканей на всю глубину раны. Однако все эти меры не принесли желаемого улучшения послеоперационных результатов, поэтому колоректальные хирурги начали внедрять пластические методы.
Наконец, имеется ряд работ, посвященных пластическому закрытию больших по размерам послеоперационных раневых поверхностей. Впервые для этой цели F. Lahey (1929) применил кожно-подкожный лоскут на питающей ножке, но вскоре отказался от своей идеи из-за технических трудностей вмешательства и большого числа гнойных послеоперационных осложнений. По тем же причинам не получило признания и использование для пластики кожно-подкожно-мышечного лоскута (E.Ottenheimer, 1933).
Малоутешительные результаты были и в более поздних работах (G.Dunn, 1946; S.Lodha, 1974; B.Bose, 1976; A.Mansoory, 1982). He удалось добиться удовлетворительных результатов и хирургам, предложившим для закрытия крестцово-копчиковой раны перфорированные кожные лоскуты овальной (E.Boger, 1951) или ромбовидной формы (А.Н.Кутубидзе, 1972) -некроз трансплантата достигал 25%. На этом фоне имелись единичные сообщения о благоприятных исходах ликвидации обширных дефектов ротированными лоскутами в отсроченном периоде (B.Hirshowits, 1970; L.Lamke, 1974).
Хорошие долговременные результаты получены при Z-пластике [76, 145, 174, 193, 234, 236], W-пластике [221], фасциокутанной V-Y-пластике [143, 244]. Рецидивы возникали от 0 до 7% случаев. Ф.Высоцкий сообщает об использовании 2 из них: иссечение ЭКХ с пластикой раны перемещенным лоскутом по Лимбергу и выполнение L-пластики (по Dufuormental). Хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде наблюдались у 94% больных. Все 63 пациента в течение 3 месяцев после операции отмечали
онемение в области перемещенного лоскута. Средняя длительность временной нетрудоспособности оперированных — 17,5±3,4 дня. У 4 пациентов через 7 месяцев после операции отмечен рецидив (свищи с гнойным отделяемым в каудальной части послеоперационного рубца перемещенного лоскута).
Особенно большую популярность в Европейских странах приобрел метод ромбовидной пластики. Перемещение ромбовидного лоскута было детально разработано и описано А. Лимбергом для закрытия дефектов кожи различных локализаций. В большом количестве работ при лечении ЭКХ доказаны преимущества ромбовидной пластики по сравнению с обычными методами ушивания раны [22, 51, 56, 37, 79, 133, 158, 171, 182, 196, 208, 233].
Создавался полноценный кожно-жировой покров. За счет отсутствия натяжения сшиваемых тканей частота раневых осложнений была небольшой, краевые некрозы были иногда отмечены в верхней части перемещенного лоскута, но они не приводили к необходимости повторных вмешательств. Число рецидивов было незначительным, не превышая 5%. Интересно, что немногочисленные рецидивы при таком виде пластики возникали по средней линии в нижнем углу раны, что заставило некоторых авторов предложить модификацию ромбовидной пластики с асимметричным расположением нижней вершины ромбовидного лоскута [154, 196].
Применение методов кожной пластики при лечении ЭКХ, по мнению всех авторов ее применявших, позволяло широко иссекать патологически измененные ткани. За счет создания полноценного покрова крестцово-копчиковой области, устойчивого к нагрузкам, достигался хороший функциональный результат, не вызывая дискомфорта и ограничения при движении. Некоторым ограничением применения этих методов является относительно большая их сложность.
Традиционный метод лечения (контрольная группа)
Путем опроса (сбор анамнеза), осмотра, пальпации выявляли общеизвестные симптомы различных форм ЭКХ и других сопутствующих заболеваний. Исследованием прямой кишки пальцем проводили дифференциальную диагностику заболевания.
Из анамнеза выясняли время появления и характер болей в крестцово-копчиковой области, температурную реакцию, расстройства стула, мочеиспускания, выясняли время появления свищей, факторы, способствующие возникновению заболевания (переохлаждение, микротравмы и др.), предшествующие заболевания, снижение реактивности организма больного и т.д.
При осмотре больных обращали внимание на походку, форму заднего прохода, межъягодичной складки, наличие или отсутствие признаков воспаления, свищей в области промежности, ягодиц, крестца и копчика, копчиковых втяжений в межъягодичной складке. Изучали количество и характер выделений из свищей, копчиковых втяжений.
Пальпацией области заднего прохода, ягодично-крестцово-копчиковой области определяли болезненность мягких тканей, размеры инфильтратов, флюктуацию.
При исследовании прямой кишки пальцем обращали внимание на изменения стенки прямой кишки (болезненность, уплощение, уплотнение, инфильтрация, сглаженность складок слизистой), наличие инфильтрата, его границы, консистенцию, выбухание в просвет кишки, на наличие болезненного воронкообразного втяжения в области крипт, патологических выделений из прямой кишки (слизь, гной, кровь).
В комплексе исследований, наряду с указанными, применялись лабораторные методы исследования (анализ крови, мочи, биохимические анализы).
При изучении топографо-анатомического строения ягодично-крест-цово-копчиковой области измеряли длину межъягодичной складки, максимальную высоту межъягодичного углубления над краем заднего прохода, над краем проксимального первичного отверстия хода, над крестцово-копчиковым сочленением, измеряли угол межьягодичного углубления над проксимальным копчиковым втяжением и расстояние от края ануса до первичного отверстия ЭКХ.
Такими методами исследования, как зондирование, введение красящих веществ в свищевой ход, полость гнойника, фистулографией изучали длину, направление свищевых ходов, связь гнойника и свищей с прямой кишкой, с копчиковым ходом, определяли наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах и в ягодично-крестцово-копчиковой области.
Ректороманоскопия выполнялась аппаратом Ре-ВС-3-1, мод. 632 с волоконной осветительной системой. Методика позволяла оценить состояние слизистой прямой кишки, определить наличие или отсутствие инфильтрата, выбухающего в просвет кишки, новообразований, патологических выделений. Статистическая обработка результатов проводилась в два этапа: 1. подготовка к статистическому анализу; 2. статистический анализ. Подготовка к статистическому анализу включала изучение типов анализируемых переменных, вида распределения каждого признака, формулировку задачи.
На этапе статистического анализа осуществлялся выбор статистического метода в зависимости от трех основных факторов: 1. типа анализируемых переменных; 2. характера распределения анализируемых признаков; 3. числа и типа изучаемых выборок 9зависимые/независимые). Анализ характера распределения признаков осуществлялся с использо ванием критерия Шапиро-Уилка в пакете анализа STATISTICA 6.0. Критериями нормального распределения были следующие параметры: 1) среднее значение, мода и медиана признака примерно равны; 2) около 68% значений признака находятся в интервале М±а, 95% в ин тервале М±2о, 99% - в интервале М±Зо; 3) нормальное распределение признака симметрично относительно своего среднего значения.
Поскольку практически все количественные признаки по методу Ша-пиро-Уилка были нормально распределены, в основу статистического анализа были положены методы параметрической статистики. Значения представлены в виде средней ± стандартная ошибка. Для выявления межгрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при р 0,05.
Лечение больных ЭКХ в стадиях без клинических проявлений, ремиссии и хронического воспаления
У больных контрольной группы в выборе способа закрытия раны учитывали выраженность и распространенность воспалительного процесса. Применяли следующие способы радикальных операций: 1) радикальная операция с глухим швом раны; 2) с частичным ушиванием раны; 3) с подшиванием краев раны к ее дну; 4) с открытой тампонадой раны.
Операция - иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо Эта операция выполнена 23 (22,5%) больным с ЭКХ: 10 (43,5%) без клинических проявлений, 11 (47,8%) - в стадии ремиссии и 2 (8,7%) - в стадии хронического воспаления без гнойных затеков и свищей, но с умеренной инфильтрацией окружающих тканей и скудных серозно-гнойных выделений из свищей, расположенных не далее 1-2 см от межъягодичной складки. Для оценки интенсивности воспалительного процесса и его распространенности использовали только клинические данные. Техника выполнения операции следующая (рис.9).
Листообразными разрезами вдоль межъягодичной складки рассекали кожу и подкожную клетчатку на расстоянии не менее 0,5 см с обеих сторон от наружного отверстия хода. Окаймляющий разрез продолжали на 2,5-3 см вверх и вниз от начала и конца хода. Глубину иссечения окружающей ход клетчатки увеличивали в средней части и уменьшали по направлению к верхнему и нижнему краю разреза. Рана приобретала ладьевидную форму. После тщательного гемостаза рана ушивалась с обязательным захватом дна вертикальными матрацными швами Донати.
Приводим клиническое наблюдение. Больной М., 23 лет, история болезни №10518, поступил в клинику 09.11.07. с жалобами на наличие свищевого хода в меэюъягодичнои складке, умеренные периодические гнойные выделения. Болен в течение 1 года. 11.11.06 г. оперирован по поводу острого воспаления ЭКХ - производилось вскрытие гнойников. При наружном осмотре: в меэюъягодичнои складке в проекции копчика послеоперационный рубец размером до 1 см,, в верхней трети ягодично-крестцово-копчиковой области по средней линии располагаются 3 свищевых отверстия со скудным гнойным отделяемым, окружающие ткани без внешних признаков воспаления. При зондировании свищи имели направление к первичному отверстию ЭКХ. Пробой с бриллиантовым зеленым установлено, что все они сообщаются между собой. 13.11.06 г. под спинно-мозговой анестезией окаймляющими разрезами (Ь=8см) рассечена кожа с подкожной клетчаткой, выполнено иссечение свищевых ходов единым блоком с кожей и клетчаткой. Проведен тщательный гемостаз. Рана ушита наглухо по Донати, дренирована резиновыми выпускниками. Наложена асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан 22.11.07 г. в удовлетворительном состоянии с эпителизирующей раной под наблюдение хирурга по месту жительства. Осмотрен через 9 месяцев. Здоров.
2. Операция - иссечение ЭКХ с частичным ушиванием раны Эта операция выполнена 4 (3,9%) больным с ЭКХ без признаков воспаления и 6 (5,9%) пациентам с ЭКХ в стадии хронического воспаления, когда первичные и вторичные свищи и инфильтраты располагались на расстоянии до 3 см от основного отверстия кожной аномалии в межъягодичной складке. При этом диаметр инфильтратов был до 3-4 см. Техника выполнения операции следующая (рис.10).
После прокрашивания свищей метиленовым синим с добавлением в него 3% раствора перекиси водорода двумя сходящимися разрезами, начинающимися на 2-3 см ниже и выше хода, единым блоком в пределах здоровых тканей иссекали ЭКХ, инфильтрат, первичные и вторичные свищевые ходы, образуя при этом рану ладьевидной формы. После иссечения патологически измененных тканей возникал обширный дефект мягких тканей. Ушиванию раны путем наложения глухих швов в этом случае препятствовало значительное натяжение тканей и возможность образования полостей в ее глубине. Для уменьшения размеров раны производили частичное ушивание ее верхнего и нижнего краев путем наложения вертикальных матрацных швов Донати.
Непосредственные результаты лечения
Подавляющее большинство больных обоего пола (146 пациентов или 63,4%) имели продолжительность анамнеза до Зх лет. Это объясняется тем, что большинство больных оперируются радикально в первые годы клинических проявлений заболевания. Реже (84 больных или 36,5%) заболевание характеризуется упорно текущим воспалением ЭКХ, хроническими рецидивирующими абсцессами, незаживающими множественными свищами.
Больные с длительным течением заболевания часто имеют в анамнезе оперативные вмешательства. Так, среди наблюдавшихся нами больных хирургический анамнез встречался в 23% случаев.
В зависимости от применяемых методов исследований, особенностей лечебной тактики и выбора метода хирургического лечения, наблюдаемые нами больные ЭКХ, разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 102 больных, оперированных традиционно. В основную вошли 128 пациентов, у которых тактика хирургического вмешательства определялась с учетом выраженности и распространенности воспалительного процесса, а также оценки особенностей топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области. Закрытие послеоперационной раны у больных основной группы осуществлялось путем наложения модифицированного внутрикожного шва. Обе группы были сопоставимы по половозрастному составу и тяжести заболевания. Так, пациенты, оперированные без признаков воспаления ЭКХ, составили около 20% в сравниваемых группах. Стадия ремиссии заболевания констатирована в 28,4% и 28,9% случаев в первой и второй группах соответственно. Признаки хронического воспаления отмечались у 52% больных первой и 50,8% больных второй группы.
В клинике общей хирургии оперативное лечение ЭКХ, начиная с 1990 года, проводится с учетом топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области. Традиционно выделяют три варианта строения. 1. Низкое (плоское) расположение с открытой по всей длине складкой и с высокой локализацией первичного отверстия ЭКХ над задним краем ануса. 2. Среднее расположение с более «открытой» (в верхней ее трети) межъягодичной складкой и с более высоким расположением первичного отверстия ЭКХ относительно края заднепроходного отверстия. 3. Высокая конфигурация с глубокой межъягодичной щелью и с относительно близким к заднему проходу расположением первого, самого дистального (если их несколько) отверстия эпителиального хода.
Наиболее прогностически неблагоприятная высокая конфигурация ягодиц, встречалась наиболее редко по сравнению с двумя другими и составила менее четверти наблюдений (21,9%). Наиболее распространенной была средняя конфигурация ягодиц. Ее частота составила 51,6%. Плоские ягодицы имели 26,5 % больных второй группы..
Сочетанная проктологическая патология в нашем исследовании встречалась в 12,2% случаев, т.е. у 28 больных. В нашей работе мы использовали традиционные методы диагностики: физикальные, лабораторные и инструментальные. Путем опроса, осмотра, пальпации выявляли общеизвестные симптомы различных форм ЭКХ и других сопутствующих заболеваний. Тщательно изучали анамнез заболевания.
При осмотре больных обращали внимание на походку, форму заднего прохода, межъягодичной складки, наличие или отсутствие признаков воспаления, свищей в области промежности, ягодиц, крестца и копчика, копчиковых втяжений в межъягодичной складке. Изучали количество и характер выделений из свищей, копчиковых втяжений.
Пальпацией области заднего прохода, ягодично-крестцово-копчиковой области определяли болезненность мягких тканей, размеры инфильтратов, флюктуацию.
При исследовании прямой кишки пальцем обращали внимание на изменения стенки прямой кишки наличие инфильтрата, его границы, консистенцию, выбухание в просвет кишки, на наличие болезненного воронкооб разного втяжения в области крипт, патологических выделений из прямой кишки.
В комплексе исследований, наряду с указанными, применялись лабораторные методы исследования (анализ крови, мочи, биохимические анализы).
При изучении топографо-анатомического строения ягодично-крест-цово-копчиковой области измеряли длину межъягодичной складки, максимальную высоту межъягодичного углубления над краем заднего прохода, над краем проксимального первичного отверстия хода, над крестцово-копчиковым сочленением, измеряли угол межьягодичного углубления над проксимальным копчиковым втяжением и расстояние от края ануса до первичного отверстия ЭКХ.
Зондирование, введение красящих веществ в свищевой ход, полость гнойника, фистулография применялось для оценки длины, направления свищевых ходов, связи гнойника и свищей с прямой кишкой, с копчиковым ходом, выявления наличия гнойных полостей в параректальных клетчаточ-ных пространствах и в ягодично-крестцово-копчиковой области.
Ректороманоскопия выполнялась аппаратом Ре-ВС-3-1, мод. 632 с волоконной осветительной системой. Методом рентгенографии дифференцировали воспалительные изменения мягких тканей при ЭКХ от костно-деструктивных процессов в крестце и копчике.
У больных контрольной группы при выборе метода хирургического пособия учитывали только выраженность и распространенность воспалительного процесса, которые определяли клинически. Предоперационная подготовка включала в себя тщательное бритье операционного поля, санацию свищей растворами антисептиков, накануне операции выполнялась очистительная клизма. Все больные оперированы под спинно-мозговой анестезией
