Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. Современное состояние эпидемиологии и диагностики опухолей толстой кишки 12
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика пациентов 35
2.2 Общая характеристика методов обследования 36
ГЛАВА III. Результаты сравнительной оценки различных методов подготовки толстой кишки к виртуальной мультиспиральнои компьютерно-томографической колоноскопии 63
ГЛАВА IV. Картина полипов и колоректального рака при виртуальной мультиспиральнои компьютерно-томографической колоноскопии 73
ГЛАВА V. Диагностическая эффективность метода виртуальной мультиспиральнои компьютерно-томографической колоноскопии с использованием дополнительной программы постпроцессорной обработки компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований 97
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов и заключение 103
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Указатель литературы 118
- Современное состояние эпидемиологии и диагностики опухолей толстой кишки
- Общая характеристика методов обследования
- Картина полипов и колоректального рака при виртуальной мультиспиральнои компьютерно-томографической колоноскопии
- Диагностическая эффективность метода виртуальной мультиспиральнои компьютерно-томографической колоноскопии с использованием дополнительной программы постпроцессорной обработки компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований
Введение к работе
Актуальность исследования. Согласно данным Международного агентства по изучению рака на долю колоректального рака приходится 8% случаев в структуре общей смертности от злокачественных новообразований в мире, что соответствует 4 месту (Int. J. Cancer, 2010). При анализе заболеваемости раком ободочной кишки за период 1999-2009 годы среднегодовой темп прироста составляет 21,18%, для рака прямой кишки и ануса 12,89% (В.И. Чиссов, 2011). В связи с постарением населения во всем мире ожидается значительное увеличение количества случаев колоректального рака (В.Л. Ривкин, 2005).
К настоящему времени используется целый ряд методов визуализации толстой кишки, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки, но ни один из них в полной мере не позволяет до конца успешно реализовать возможность ранней диагностики злокачественных новообразований толстой кишки, а также предраковых состояний (Воробьев Г.И., 1998, Емельянов С.И., 2007).
Виртуальная МСКТ-колоноскопия является перспективной методикой в диагностике колоректального рака и предраковых изменений толстой кишки, однако, как и любой инструментальный метод, он имеет свои технические сложности, преодоление которых позволит улучшить выявление колоректального рака и ассоциированных с ним изменений и, соответственно, повысить выживаемость пациентов, что является важной задачей для практического здравоохранения (Halligan S., 2005, Pickhardt P.J., 2003). Следовательно, для улучшения качества диагностики новообразований толстой кишки, необходимо совершенствование метода виртуальной МСКТ-колоноскопии путем разработки оптимальных схем очистительной подготовки толстой кишки и выбора методики инсуффляции ее газом (учитывая комфортность процедуры для обследуемого и качество получаемых изображений), освоение и оценка дополнительных методик анализа данных. Представляется необходимым включение виртуальной МСКТ-колоноскопии в алгоритм обследования пациентов, что позволит своевременно выявлять новообразования толстой кишки и, следовательно, снизить заболеваемость злокачественными новообразованиями толстой кишки.
Цель исследования
Повышение эффективности лучевой диагностики новообразований толстой кишки методом виртуальной МСКТ-колоноскопии.
Задачи исследования
-
Оценить диагностические возможности виртуальной МСКТ-колоноскопии в выявлении полипов и рака толстой кишки, определить место виртуальной МСКТ-колоноскопии в структуре диагностического алгоритма пациентов с новообразованиями толстой кишки.
-
Оптимизировать методику проведения виртуальной МСКТ-колоноскопии путем совершенствования очистительной подготовки толстой кишки и способа инсуффляции газа в кишку.
-
Оценить эффективность использования постпроцессинговой программы компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований при виртуальной МСКТ-колоноскопии.
-
Выработать оптимальные параметры сканирования при проведении виртуальной МСКТ-колоноскопии на 6-срезовом компьютерном томографе с целью минимизации лучевой нагрузки на пациента
Научная новизна. Уточнена лучевая семиотика полипов и рака толстой кишки при виртуальной МСКТ-колоноскопии c использованием программ цветного картирования и компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований, определен критерий дифференциальной диагностики стриктур толстой кишки. Доказана и обоснована оптимальность подготовки толстой кишки у пациентов для проведения виртуальной МСКТ-колоноскопии с использованием препаратов полиэтиленгликоля (в комбинации с клизмами) и инсуффляции кишки смесью газов. Проанализирована и доказана эффективность виртуальной МСКТ-колоноскопии с использованием постпроцессинговой программы компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований.
Практическая значимость. Внедрение виртуальной МСКТ-колоноскопии повышает выявляемость новообразований толстой кишки в связи с малой инвазивностью, высокой комплаентностью пациентов к обследованию толстой кишки, возможностью обследования участков толстой кишки, недоступных для фиброколоноскопии, а также при противопоказаниях к фиброколоноскопии. Виртуальная МСКТ-колоноскопия позволяет оценить распространенность опухолевого процесса, дифференцировать стриктуры воспалительного и опухолевого характера. Разработанная методика проведения виртуальной МСКТ-колоноскопии с учетом оптимальной схемы очистительной подготовки и вида инсуффляции газом улучшает диагностику полипов и рака толстой кишки. Разработка методики интерпретации данных виртуальной МСКТ-колоноскопии с учетом применения программы компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований, критерия дифференциальной диагностики стриктур позволяет повысить диагностическую ценность метода. Включение в алгоритм инструментальной диагностики полипов и рака толстой кишки виртуальной МСКТ-колоноскопии в качестве полноценного диагностического метода обследования пациентов позволяет улучшить диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки на ранней стадии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Виртуальная МСКТ-колоноскопия является неинвазивным, и высокоинформативным методом в диагностике полипов и рака толстой кишки. Виртуальная МСКТ-колоноскопия имеет высокую диагностическую ценность наряду с другими методами выявления новообразований толстой кишки. Чувствительность виртуальной МСКТ-колоноскопии в диагностике новообразований в целом составляет 97,4%, специфичность – 74,6%, точность – 88,9%, положительная предсказательная ценность – 86,7%, отрицательная предсказательная ценность – 94,3%.
-
Выполнение виртуальной МСКТ-колоноскопии с использованием очистительной подготовки препаратом полиэтиленгликоля и инсуффляцией кишки смесью газов (воздуха и углекислого газа) позволяет получить оптимальное качество исследования и комфортность процедуры для пациента.
-
Использование разработанного критерия дифференциальной диагностики стриктур, специального режима постпроцессорной обработки изображений с помощью опции компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований повышает диагностическую эффективность методики виртуальной МСКТ-колоноскопии в выявлении полипов и рака толстой кишки.
Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации диссертации внедрены в работу отделения рентгенологии БУЗ Омской областной клинической больницы (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3).
Возможности метода виртуальной МСКТ-колоноскопии внедрены в лекционный курс и практические занятия со студентами, клиническими интернами, ординаторами, врачами-стажерами на кафедре лучевой диагностики (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3) ГБОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России» (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).
Личное участие. Автором лично обследованы 160 пациентов. В процессе сбора материала автором лично выполнены исследования методом виртуальной МСКТ-колоноскопии, анализ и описание результатов. Автором проведена статистическая обработка всех полученных результатов. Также автором (в соавторстве) опубликована монография, оформлены 7 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получены два патента на полезную модель, разрешение на применение новой медицинской технологии.
Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседаниях областных ассоциаций лучевых диагностов, хирургов, эндоскопистов города Омска (2007, 2008, 2009 гг..); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 6-9 апреля 2009); Конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 22 апреля 2010 г.); I Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (Новосибирск 7-8 октября 2010 года).
Публикации. По результатам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 монография, 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
Библиографический указатель содержит 133 источника, из них 23 источника отечественной и 110 – зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 25 рисунками.
Современное состояние эпидемиологии и диагностики опухолей толстой кишки
Согласно данным Международного агентства по изучению рака (International Agency Research Cancer) на долю КРР приходится 8% (4 место) в структуре общей смертности от злокачественных новообразований в мире (ЗНО) [70]. В 2008 году зарегистрировано 608 000 смертей от КРР. Наибольший показатель смертности отмечается в Центральной и Восточной Европе (20,1 на 100 000 для мужчин и 12,2 на 100 000 для женщин). Наибольший показатель смертности отмечается в Центральной и Восточной Европе (20,1 на 100 000 для мужчин и 12,2 на 100 000 для женщин) [70]. Самая низкая заболеваемость КРР отмечается на Африканском континенте (за исключением Южной Африки), в Южной и Центральной Азии. Средние цифры регистрируются в странах Латинской Америки. При этом заболеваемость КРР выше среди мужчин (в среднем соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет 1,4:1).
В Российской Федерации в 2009 г. зарегистрирован 24 671 диагноз КРР у мужчин и 31 048 - у женщин. Смертность от КРР составила 16 810 случаев среди мужчин и 21 101 - среди женщин [8]. По данным Минздравсоцразвития России за 2009 г., ведущими локализациями в общей (для обоих полов) структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России являются: кожа (11,9%, с меланомой - 13,5%)), трахея, бронхи, легкие (11,3%), молочные железы (10,8% ), желудок (8,0%), ободочная кишка (6,4% ), прямая кишка, ректосигмоидальный отдел и анус (5,0%), лимфатическая и кроветворная ткани (4,8%), тело матки (3,9% ), почки (3,6% ), предстательная железа (5,0%), поджелудочная железа (2,9%), шейка матки (2,8%), мочевой пузырь (2,6% ), яичники (2,5% ). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского и женского населения рак ободочной кишки занимает 5-е место (5,7% ), рак прямой кишки, ректосигмоидного отдела, ануса - 6-е место (5,2% ) у мужчин и 7-е (4,8% ), после рака яичника, - у женщин [8].
При анализе заболеваемости за период 1999-2009 годы среднегодовой темп прироста составляет 21,18% для рака ободочной кишки, для рака прямой кишки, ректо-сигмоидного соединения и ануса 12,89%). В связи с постарением населения во всем мире ожидается значительное увеличение количества случаев КРР [13]. Стандартизированный по возрасту уровень смертности от КРР у мужчин и женщин в западных странах оставался стабильным на протяжении всего XX века, и только в последнее время наметился небольшой его спад. В то же время в странах с прежде невысоким риском КРР смертность от этого заболевания стала быстро увеличиваться. В Европе стандартизированный по возрасту уровень смертности снижается в большинстве стран Северной и Центральной Европы, но увеличивается в восточных и южных регионах. В последние годы тенденции смертности от КРР систематически оказываются более «благоприятными» для женщин, чем для мужчин [34].
Большинство аденокарцином развиваются из аденом, время озлокачествления полипа может занимать до 10 лет [32]. В возрасте старше 50 лет почти 25% , а к 80 годам 50-60% населения имеют полипы различного размера. Но только у 3-5% происходит озлокачествление полипа в течение жизни [16]. Согласно концепции развития неопластического процесса, риск злокачественной трансформации полипов возрастает с увеличением их размеров [121]. По данным исследований, в течение пяти лет железистый полип перерождается в аденому с высокой степенью дисплазии и еще через 5 лет - в карциному [122]. Большинство аденом, которые перерождаются в раковые, имеют ворсинчатый гистологический тип строения [2]. Характеристики, необходимые для определения потенциальной злокачественности образования, - размер полипа и общее число новообразований. Полипы размерами 10-15 мм в 15% случаев озлокачествляются в течение 10 лет, тогда как мелкие полипы размером 10 мм малигнизируются только в 1% наблюдений [25]. Пациент, у которого выявляются полипы диаметром более 10 мм в количестве 3 и более, находится в группе риска по развитию рака [32].
В связи с возросшей продолжительностью жизни в развитых странах следует прогнозировать значительное увеличение количества случаев КРР, что еще раз говорит об актуальности этой проблемы [13].
Таким образом, поиск малотравматичных и более информативных методов диагностики ЗНО толстой кишки является важной задачей практического здравоохранения, направленной на улучшение диагностики ЗНО, что в свою очередь приведет к повышению выживаемости пациентов вследствие более раннего лечебного вмешательства, основанного на своевременной и успешной диагностике патологического процесса.
К настоящему времени используется целый ряд методов визуализации толстой кишки, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки, но ни один из них в полной мере не позволяет до конца успешно реализовать возможность ранней диагностики ЗНО толстой кишки, а также предраковых состояний.
На сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике патологических изменений толстой кишки, и в частности колоректального рака считается колоноскопия (фиброколоноскопия). Колоноскопия впервые была описана в 1965 г. тремя независимыми группами японских ученых [89, 99, 93]. С тех пор эндоскопические технологии усовершенствовались, колоноскопы стали более тонкими и маневренными, с более высоким качеством визуализации. Фиброколоноскопия (ФКС) позволяет выявить и удалить полипы, а также провести биопсию опухоли, расположенной в толстой кишке. Специфичность и чувствительность колоноскопии при выявлении полипов и новообразований высоки. Так, по результатам проводимых друг за другом колоноскопии аденомы диаметром менее 5 мм исследователи пропускают 15-25% образований, а аденомы диаметром 10 мм или более лишь до 6% наблюдений [91]. Вопросы профилактики и раннего выявления колоректального рака широко обсуждаются в отечественной медицинской литературе [4, 5, 9, 17, 21]
Общая характеристика методов обследования
Инструментальные методы исследования толстой кишки включали в себя виртуальную МСКТ-колоноскопию (ВКС) на 6-срезовом компьютерном томографе Brilliance фирмы Philips, фиброколоноскопию (ФКС) на аппарате Olympus CF-40L, Япония. А также, всем пациентам выполнялись ЭКГ, флюорография органов грудной клетки.
ВКС. Очистительная подготовка толстой кишки к исследованию. Виртуальная колоноскопия осуществлялась на 6-срезовом компьютерном томографе Brilliance фирмы Philips. Параметры сканирования устанавливались в зависимости от конституции пациента (подробнее описаны в разделе «Дозиметрическое исследование»). Подготовка пациентов к исследованию (очищение толстой кишки) проводилась тремя способами с учетом пожелания пациента. Группы сравнения были сопоставимы по полу и возрасту. При очищении толстой кишки с помощью клизм постановка клизм осуществлялась вечером дня накануне исследования до чистой воды. Всего при помощи клизм было подготовлено 53 пациента (33,12%), средний возраст составил 56,02 ± 2,15. При подготовке препаратом полиэтиленгликоля - «Фортране», (Fortrans, Ipsen, Франция) - препарат принимался из расчета 1 пакетик, разведенный в 1 л воды, на 20 кг веса пациента, начиная с 14.00 в день перед исследованием (согласно инструкции к препарату). С помощью «Фортранса» было подготовлено 55 пациентов (33,75%), средний возраст составил 59,61 ±2,19. Бисакодил принимался пациентом (согласно инструкции к препарату) в дозе 20 мг вечером дня накануне исследования, утром в день исследования в виде ректального суппозитория (10 мг). При подготовке бисакодилом пациенту в день перед исследованием выполнялись очистительные клизмы «до чистой воды». Данный способ подготовки был применен у 52 обследованных (32,5%), средний возраст составил 54,33 ± 2,99. При всех способах подготовки в день исследования утром пациенты выполняли клизмы в объеме 1,5 л. При всех способах подготовки пациент продолжал прием лекарств, которые принимает обычно. Для пациентов с сахарным диабетом была проведена корректировка дозы сахароснижающих препаратов лечащим врачом на период подготовки и в день исследования. Результаты очищения толстой кишки оценивались по 4 балльной полуколичественной шкале (принятой за основу по данным литературы [101]) следующим образом: нет резидуального содержимого - 1 балл, резидуальное содержимое в небольшом количестве (до 1/3 просвета кишки) - 2 балла, резидуальное содержимое занимает до 1/2 просвета кишки - 3 балла, резидуальное содержимое занимает более 1/2 просвета кишки - 4 балла соответственно. ВКС. Методика инсуффляции толстой кишки газом. ВКС предполагает предварительное раздувание толстой кишки воздухом, углекислым газом или смесью газов, которые подавались посредством аппарата Боброва через прямую кишку под давлением 20-40 мм.рт.ст. в объеме 2-3 литров. Раздувание толстой кишки воздухом осуществлялось у 53 пациентов из 160 обследованных (33,12%), углекислым газом у 53 пациентов (33,12%), смесью воздуха и углекислого газа в пропорции 1:1 у 54 пациентов (33,76%). Степень растяжения кишки оценивали по 4-балльной шкале, принятой за стандарт по данным литературы [105], в которой 1 балл соответствовал отличному растяжению, 2 - удовлетворительному, 3 - слабому, и оценка в 4 балла означала отсутствие визуализации просвета кишки.
Степень комфортности исследования оценивалась нами во время процедуры по индивидуальным ощущениям пациента по субъективной 10 уровневой шкале Лайкерта (Likert scale) [105]. Для удобства анализа полученных данных, результаты были объединены в 4 группы, согласно которой степень дискомфорта в 1 балл соответствовал отсутствию или незначительным болевым ощущениям (0-1 по 10 уровневой шкале). Степень дискомфорта в 2 балла (2-3 по 10 уровневой шкале) соответствовала ощущению легкого дискомфорта, 3 балла соответствовали умеренному дискомфорту (4-6 по 10 уровневой шкале) и 4 балла означали наличие отчетливо выраженных болевых ощущений умеренной или значительной силы (7-10 по 10 уровневой шкале).
Для контроля давления воздуха при заполнении толстой кишки использовалась запатентованная модифицированная модель аппарата Боброва. Прототипом данной модели послужило устройство двойного контрастирования с одноразовым обратным клапаном для ирригоскопии УИс-ВИПС-МЕД (модифицированный аппарат Боброва), регистрационное удостоверение N29/04030702/4557-02 от 20 ноября 2002 г.
Преимущества предложенного нами устройства заключается в следующем: 1. количество введенного в кишечник воздуха контролируется волюметром; 2. манометр позволяет замерять давление, создаваемое в кишке. Это позволяет вводить то количество воздуха в кишечник, которое соответствует конституциональному объему просвета толстой кишки. Наличие в устройстве манометра позволяет при измененном тонусе кишечника избежать перераздувания кишки и тем самым уменьшить болевые ощущения и исключить возможность травмирования. Устройство для контролируемого раздувания толстой кишки воздухом имеет следующие достоинства: 1. позволяет уменьшить болевые ощущения при раздувании кишечника воздухом; 2. помогает избежать опасных осложнений, связанных с возможным разрывом кишки при перераздувании просвета; 3. уменьшает количество повторных исследований из-за неполного расправления кишки; 4. имеет простую и экономически выгодную конструкцию. Для контролируемого раздувания толстой кишки углекислым газом и смесью газов использовалось модифицированное устройство с наличием резервуара. Схема представлена на рис. 3. Устройство для контролируемого раздувания толстой кишки углекислым газом (рис. 3) состоит из нагнетателя пневматического латексного с клапаном (1), манометра со шкалой в мм ртутного столба (2), резинового резервуара для углекислого газа (3), датчика объема воздуха (волюмметра) со шкалой в мл (4), наконечника пластикового одноразового (5), двух клапанов (6,7), а также соединяющих пластиковых воздухопроводов (8). Углекислый газ был выбран в качестве используемого газа вследствие следующих особенностей: 1. всасываясь в кровь, углекислый газ расширяет кровеносные сосуды, повышает тонус парасимпатической системы, что в свою очередь приводит к легкому расслаблению гладкой мускулатуры кишечника, тем самым уменьшаются боль и спазмы при проведении исследования; 2. более быстрая всасываемость углекислого газа через липидную мембрану в кишечнике по сравнению с атмосферным воздухом обеспечивает пациенту быстрое уменьшение вздутия живота, дискомфорта и болей, связанных с метеоризмом; 3. меньшая плотность углекислого газа по сравнению с воздухом улучшает контрастность границы перехода внутренний просвет кишки/газ, обуславливая тем самым лучшую визуализацию поверхности слизистой оболочки.
Картина полипов и колоректального рака при виртуальной мультиспиральнои компьютерно-томографической колоноскопии
Для сравнительной оценки диагностической информативности ВКС в диагностике полипов и КРР, а также для определения возможностей ВКС в дифференциальной диагностике стриктур просвета ободочной кишки различного генеза ВКС была проведена 160 пациентам с подозрением на наличие новообразования толстой кишки.
Из них у 84 пациентов было диагностировано 93 полипа толстой кишки, у 21 пациента был обнаружен КРР. Кроме новообразований толстой кишки, у 55 пациентов был выявлен ряд других изменений. У 29 пациентов были выявлены дивертикулы и у 26 обследованных - стриктуры ободочной кишки (воспалительные стриктуры при болезни Крона у 9 пациентов, актиномикозе у 1 обследованного, послеоперационный стеноз у 16 пациентов).
Всем пациентам в день проведения ВКС в качестве референтного метода проводилась ФКС при необходимости дополнявшаяся удалением объемных образований, либо биопсией с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Чувствительность и специфичность ФКС принимались в качестве стандарта диагностики в соответствии с данными литературы [132].
Всем пациентам с выставленным при ФКС и/или ВКС диагнозом КРР было выполнено оперативное вмешательство с удалением новообразования. Пациентам с выявленными злокачественными новообразованиями были проведены полостные операции. Из них левосторонняя гемиколэктомия была выполнена 11 пациентам, правосторонняя гемиколэктомия 7 пациентам и передняя резекция прямой кишки 3 пациентам. Также проводилось эндоскопическое удаление полипов при проведении ФКС. Лапароскопическая резекция толстой кишки при обнаружении новообразования размером размером 20 мм в диаметре при ВКС в условиях невозможности его удаления при ФКС-была проведена у 1 пациента.
Все удаленные при ФКС новообразования, а также операционный материал обязательно подвергались патоморфологическому исследованию. Макроскопическая и гистологическая характеристики полипов представлены в табл. 11 и 12 соответственно. В структуре полипов размером до 5 мм преобладали гиперпластические, размером 5-9 мм -тубулярные аденомы, 10 мм и более - тубуло-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы. Лучевые синдромы доброкачественных новообразований толстой кишки включали в себя изменение рельефа слизистой в виде объемного образования на широком основании или на ножке, с гладкой или дольчатой поверхностью, с наибольшим размером до 20 мм, без утолщения стенки кишки в области основания. В режиме цветного картирование окрашивание образования соответствовало мягкотканным характеристикам - красный центр и сине-зеленая периферия (рис. 15). На мультипланарных реконструкциях определялись однородные плотностные характеристики образования (в среднем 16±2,46 HU), соответствующие мягкотканному образованию.
Объективно. Состояние пациента удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. При пальпации органов живота изменений не выявлено. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Виртуальная колоноскопия. В режиме «слепка кишки» патологических изменений не выявлено. В программе эндоскопического окна и filet в сигмовидной кишке определяется полиповидное образование плоской формы на широком основании. На мультипланарных реконструкциях в сигмовидной кишке определяется полиповидное образование на широком основании, с однородными плотностными характеристиками, соответствующими мягкотканому образованию. В области основания утолщения кишечной стенки не отмечается. Заключение: Картина доброкачественного новообразования (полипа) сигмовидной кишки. Фиброколоноскопия. Толстая кишка осмотрена полностью. В сигмовидной кишке определяется полип с размерами 10x6 мм. Взята биопсия. Заключение: полип толстой кишки Гистология, тубуло-ворсинчатая аденома высокой степени дисплазии. В режиме filet (а) определяется вытянутой формы плоское образование, имеющее типичные характеристики при цветном картировании (красный центр и сине-зеленая периферия). Фиброколоноскопия (б). На аксиальном изображении определяется плоской формы образование (в). При гистологическом исследовании (г) - тубуло-ворсинчатая аденома высокой степени дисплазии, окраска гематоксилин-эозином, Ув 200. КРР, обнаруженный у 21 пациента, имел различный характер роста и локализацию. Экзофитный рост опухоли был у 6 (29%)пациентов из 21. При экзофитном характере роста опухоль определялась при ВКС в виде объемного образования растущего в просвет кишки, размером более 10 мм, с дольчатой поверхностью, на широком основании, с утолщением стенки в области основания 4 мм и более (рис. 16). При цветном картировании определялось окрашивание каждой доли, соответственно мягкотканому образованию (красный центр и сине-зеленая периферия). Такая картина опухоли была у 5 обследованных. У 1 пациента раковая опухоль была небольших размеров (18 мм в диаметре) и выглядела идентично плоскому полипу, верифицирована была только при гистологическом исследовании. У 15 пациентов из 21 (71%) карцинома имела эндофитный характер роста и вызывала циркулярное сужение просвета. При таком распространении в области опухоли отмечалось значительное утолщение кишечной стенки (22±3,34 мм), отсутствие гаустрации и складок слизистой на протяжении пораженного сегмента (рис. 17). При анализе денситометрических характеристик средняя плотность ЗНО составила 36±4,15 HU), в 4 из 21 наблюдений в структуре опухоли определялись кальцинаты. В качестве типичных случаев верификации КРР с экзофитным и эндофитным характером роста могут служить следующие клинические примеры.
Диагностическая эффективность метода виртуальной мультиспиральнои компьютерно-томографической колоноскопии с использованием дополнительной программы постпроцессорной обработки компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований
Для сравнительной оценки диагностической эффективности применения программ постпроцессорной обработки ВКС при диагностике полипов и КРР нами была проведена ВКС 160 пациентам. У160 обследованных пациентов было выявлено 93 полипа толстой кишки, из них 82 полипа обнаружены и верифицированы при помощи ФКС. Чувствительность и специфичность ФКС, результаты оперативного вмешательства принимались в качестве стандарта диагностики в соответствии с данными литературы [132].
Интерпретация всех исследований осуществлялась одним врачом -рентгенологом - автором данной работы. Полученные изображения анализировались на станции (Colon CAD 3.0, Philips). Оценивалась форма, расположение, контур, гаустрация, ширина просвета кишки на всем протяжении, качество подготовки к исследованию. Интерпретация начиналась с анализа трехмерных реконструкций "слепка" кишки и программы "тканевых переходов". Затем осуществлялся осмотр в программе эндоскопического окна и filet. Анализ двухмерных МНР проводился для оценки утолщения стенки при бластоматозных и воспалительных процессах, для оценки распространенности бластоматозного процесса, паракишечных лимфатических узлов, для измерения протяженности поражения при стриктурах толстой кишки. Во всех наблюдениях анализ ВКС дополнялся программой АОН (CAD-Computer Aided Detection, в пер. с англ., компьютерное (полуавтоматическое) обнаружение новообразований) для оценки целесообразности использования данной опции при интерпретации вкс.
Средний размер полипов по данным ФКС составил 5,79 ± 0,51 мм. По данным оценки результатов ВКС одним врачом средний размер обнаруженных полипов составил 5,57 ± 0,52 мм, при применении ВКС с АОН средний размер полипа составил 5,8 ± 0,5 мм. Отсутствие достоверных различий между усредненными размерами полипов на наш взгляд свидетельствуют о высокой диагностической эффективности ВКС и определенной идентичности с результатами ФКС. Однако, хотя и различия не носили достоверного характера, применение АОН при обработке данных ВКС демонстрировало тенденцию к более точной оценке размеров полипов в сравнении с размерами полипов, описываемых при ФКС и, впоследствии, удаленных.
Проведение корреляционного анализа размеров полипов идентифицированных с помощью ФКС и ВКС (при оценке врачом и с помощью АОН) подтвердило высокую эффективность ВКС и тождественность ее результатов с данными ФКС. Результаты сравнения информативности ФКС и ВКС представлены в табл. 18. Нами получена достоверная прямая корреляция между результатами как ФКС, так и ВКС независимо от метода оценки ее результатов (р 0,01), что, по нашему мнению, свидетельствует в пользу объективности и воспроизводимости результатов ВКС. При проведении корреляционного анализа нами не было выявлено достоверных изменений коэффициента корреляции между результатами различных методов оценки ВКС, однако нам бы хотелось отдельно остановить внимание на некоторых особенностях, определенных в ходе статистической обработки.
Нами было установлено наличие прямой положительной корреляции между результатами ФКС и оценкой данных ВКС одним врачом (г=0,895, р 0,01). Данный факт свидетельствовал об объективности результатов ВКС и высокой точности метода в определении полипов толстой кишки. Несколько меньшие коэффициенты корреляции при оценке размеров полипов были выявлены при применении АОН в сочетании с ВКС (r=0,893, р 0,01), что объясняется большим количеством факторов, влияющих на результат ВКС, учитываемых при многофакторном анализе. Коэффициент корреляции между результатами ВКС при применении АОН и оценкой результатов ВКС одним врачом составил 0,881 (r=0,881, р 0,01). Однако корреляционная связь носила достоверный положительный характер. Данное снижение силы корреляционной связи не отражается на достоверности и эффективности результатов оценки ВКС с использованием методики ВКС+АОН.
Оценка результатов врачом, как, впрочем, и оценка результатов ФКС эндоскопистом всегда носит характер определенного субъективизма, зависящего от опыта и квалификации исследователя, его навыков, а также от внимательности, которая может быть снижена в силу объективных причин (большое количество исследований, сложность клинического случая, физическое и психоэмоциональное переутомление). Таким образом, сочетание ВКС+АОН задает своего рода объективный порог, который позволяет минимизировать количество ошибок при оценке результатов ВКС, как объективного, так и субъективного характера. Данный порог устанавливается автоматически и позволяет определять объективную картину при диагностике полипов с помощью ВКС и, соответственно, повысить диагностическую ценность метода.
В данной главе рассмотрены возможности повышения диагностической ценности ВКС, объективизации результатов ВКС, которые позволяют оптимизировать методику интерпретации данных ВКС с использованием программы АОН.
Проведение корреляционного анализа размеров полипов идентифицированных с помощью ФКС и ВКС (при оценке врачом и с помощью АОН) подтвердило высокую эффективность ВКС и тождественность ее результатов с данными ФКС. Нами была получена достоверная прямая корреляция между результатами как ФКС, так и ВКС независимо от метода оценки ее результатов (р 0,01), что, по нашему мнению, свидетельствует в пользу объективности и воспроизводимости результатов ВКС.
![Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4444/205327.png "Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс] Ерыгин Дмитрий Валерьевич")