Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Роль лучевых методов исследования в дианостике и определении тактики лечения больных раком прямой кишки (обзор литературы) 9
1.1. Ультразвуковое исследование 10
1.2. Компьютерная томография 17
1.3. Магнитно-резонансная томография 19
1.4. Классификация рака прямой кишки и выбор метода лечения 24
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
Глава 3 Результаты собственных исследований 52
3.1. Ультразвуковое исследование при раке прямой кишки 52
3.2. Магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов раком прямой кишки 64
3.3. Сопоставление результатов комбинированного лечения и диагностических данных 73
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 79
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Литература
- Компьютерная томография
- Классификация рака прямой кишки и выбор метода лечения
- Магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов раком прямой кишки
- Сопоставление результатов комбинированного лечения и диагностических данных
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время оценка степени распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки является актуальной задачей. Это связано с интенсивным ростом заболеваемости и смертности от колоректального рака во всем мире, в том числе и в нашей стране (Чиссов В.И. с соавт., 2009). В структуре онкологической заболеваемости населения России колоректальный рак переместился с 6–го на 3–е место (Беляева А.В. с соавт., 2011).
Несмотря на достижения современной медицины, у 70–81% пациентов рак прямой кишки диагностируется на 3–4 стадиях (Пророков В.В. с соавт., 2002; Китаев В.А. с соавт., 2011; Burling D. с соавт., 2006; Yankeelov T. E. с соавт., 2012). При этом радикальному хирургическому лечению подвергаются 42–43% больных, что объясняется поздней выявляемостью заболевания (Каганов О.И., Козлов С.В, 2011; Macari M. с соавт., 2004; Edwards B.K. с соавт., 2010). Летальность в течение года в этой группе больных составляет до 30% (Чиссов В.И. с соавт., 2009).
Выбор оптимальной лечебной тактики и прогноз заболевания зависят от локализации опухоли, степени распространенности процесса, наличия локальных и отдаленных метастазов (Сидоров Д.В., 2008; Rockey D.C. с соавт., 2005; Sugarbaker P. H., Ryan D. P., 2012). Такие наиболее распространенные методы диагностики рака прямой кишки как пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригоскопия позволяют установить и верифицировать заболевание, но не дают полной картины распространенности опухолевого процесса.
Для диагностики рака прямой кишки в последнее десятилетие широко используется ультразвуковое исследование – высокоинформативный, неинвазивный и широкодоступный метод. Техническое усовершенствование ультразвуковых аппаратов, создание датчиков с более высоким частотным диапазоном, возможность исследования опухолевого и периопухолевого кровотока открывают широкие перспективы в выявлении и оценке степени распространенности патологического процесса.
Постоянное технологическое совершенствование МРТ, разработка новых протоколов использования контрастного усиления изменяют тактику проведения диагностического исследования, требуют уточнения в выборе рационального использования этого высокотехнологического оборудования.
Спорные, а подчас и противоречивые данные о результатах применения указанных методик побуждают к проведению дополнительного исследования, направленного на уточнение их диагностической значимости, последовательности применения в оценке степени распространенности опухолевого процесса, установления метастатических изменений в лимфатических узлах и паренхиматозных органах брюшной полости. Точный и развернутый диагноз на дооперационном этапе является основой адекватного и успешного лечения. Все вышесказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Оптимизировать использование ультразвукового исследования и магнитно–резонансной томографии в оценке распространенности рака прямой кишки на дооперационном этапе.
Задачи исследования:
-
Оценить возможности комплексной эхографии, включающей внутриполостное и трансабдоминальное УЗИ в дооперационной оценке местного распространения рака прямой кишки.
-
Изучить диагностическую значимость определения характера опухолевого и перитуморального кровотока рака прямой кишки по данным дуплексного сканирования.
-
Установить оптимальный набор импульсных последовательностей при проведении МРТ органов малого таза у пациентов раком прямой кишки.
-
Определить информативность МРТ в оценке местной распространенности рака прямой кишки и обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы.
-
Разработать оптимальный алгоритм применения МРТ и комплексного УЗИ в предоперационной оценке локо-регионарной распространенности рака прямой кишки в зависимости от локализации опухоли и стадии процесса.
Научная новизна исследования
Разработан алгоритм обследования больных раком прямой кишки, на основе комплексного подхода с применением наиболее точных методов визуализации, не использующих ионизирующее излучение (УЗИ и МРТ), позволяющий оценить протяженность опухолевого процесса и установить глубину инвазии стенки прямой кишки.
Впервые определена роль ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования в оценке опухолевого и перитуморального кровотока.
На достаточном репрезентативном клиническом материале показана высокая диагностическая значимость УЗИ и МРТ при обследовании пациентов раком прямой кишки в предоперационной оценке распространенности опухолевого процесса. Установлено, что УЗИ является надежным методом определения глубины инвазии в стенку прямой кишки и визуализации опухолевого кровотока. Применение МРТ обеспечивает достоверное обнаружение и оценку объема прорастания опухоли за пределы серозной оболочки прямой кишки, мезоректальной фасции, а также выявление метастатического поражения лимфатических узлов малого таза.
Научные положения, выносимые на защиту
-
При раке прямой кишки на дооперационном этапе комбинированное применение комплексного УЗИ и МРТ высокоинформативно в оценке местной распространенности опухолевого процесса и метастазов в регионарные лимфатические узлы.
-
Применение ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования дает информацию о характере кровотока в ткани опухоли, что помогает оценить глубину инвазии при раке прямой кишки.
-
Магнитно–резонансная томография позволяет наиболее точно оценить распространенность опухолевого процесса и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
-
Если при раке прямой кишки толщина стенки при внутриполостном УЗИ составляет 23 мм и более, обследование пациента необходимо дополнить МРТ из-за высокой вероятности распространения опухоли на мезоректальную фасцию и за серозную оболочку является высоким.
Практическая значимость работы
На основании результатов данного исследования определены показания к назначению УЗИ и МРТ для оценки распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки. Разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов, дающий возможность существенно повысить качество диагностики, сократить сроки обследования на этапе предоперационной подготовки, определить адекватный план комбинированного лечения. Применение предложенного комплекса обследования позволяет снизить объем лучевой нагрузки на пациента, сэкономить ресурсы использования дорогостоящего оборудования.
Апробация работы
Материалы настоящего исследования доложены на заседании областного общества онкологов Самарской области в 2002 году; на межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения» (Самара, 2002); на научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в онкологии. Современные технологии и перспективы лечения» (Самара, 2007); на научно-практической конференции по ультразвуковой диагностике (Самара, 2012); на Всероссийском научном форуме «Радиология 2013» (Москва, 2013). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и маммологии и кафедры онкологии и пластической хирургии ФГБОУ «Института повышения квалификации ФМБА России» 11 апреля 2013.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», ОАО «Самарский диагностический центр», НГОУ ВПО «Медицинский институт Реавиз».
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Компьютерная томография
К современной неинвазивной методике визуализации опухоли при раке прямой кишки относится внутриполостное ультразвуковое исследование, последние десятилетия получившее значительное развитие, особенно с техническим совершенствованием аппаратуры.
Первые сообщения о применении трансректальной ультразвуковой томографии для уточнения степени местного распространения опухолевого процесса были опубликованы J.J. Wild, J.M. Reid (1956) и Н. Watanabe с соавт. (1964). Техническое несовершенство оборудования тогда не позволило отчетливо получить изображение опухоли. Появление высокочастотных датчиков для внут-риполостного сканирования значительно повысило возможность метода. В 1980 г. опубликовали данные о применении трансректального датчика J. Gam-melgaard и Н. Holm, описавшие послойную ультразвуковую картину стенки прямой кишки. В дальнейшем было установлено, что стенка прямой кишки имеет пять акустических слоев. Первый, третий и пятый гиперэхогенные слои соответствуют границам раздела: мембрана оболочки датчика/поверхность слизистой оболочки; подслизистый слой/мышечная стенка; мышечный слой/серозная оболочка или параректальная клетчатка для экстраперитонеальн-вых отделов кишки. Мышечный слой, являясь самым отчетливо визуализируемым, стал использоватся в ультрасоногографической классификации инвазии опухоли по стенке кишки (Hildenbrandt J. , Feifel G., 1985; Hildenbrandt J., 1990; Орлова Л.П., 2001, Казакевич В.И. с соавт., 2004, Митина Л.А. с соавт., 2010).
В настоящее время для исследования прямой кишки через переднюю брюшную стенку используют конвексные датчики 3,5-7,5 МГц. Для эндорек-тального сканирования — линейные, микроконвексные и механические радиальные датчики, частотой 7,5 МГц. В практике работы отечественных медицинских учреждений чаще применяются первые два типа, последний тип, в основном, распространен за рубежом.
Сканирование линейным датчиком позволяет охватить широкие анатомические зоны и обеспечивает одинаково высокую плотность акустических строк на больших и малых глубинах, это позволяет получить высокое качество изображения. Однако ширина зоны обзора ограничена размером апертуры датчика, что подчас недостаточно для визуализации патологических изменений на больших глубинах.
Микроконвексные датчики позволяют провести детальное исследование структур на средней и большой глубине, но вызывают деформацию структур, расположенных в непосредственной близости к поверхности датчика. При использовании радиального датчика изображение стенки полого органа охватывает полную окружность, что делает исследование панорамным и существенно упрощает интерпретацию, однако оценка протяженности опухолевой инфильтрации ниже и выше места сканирования затруднена (Осипов Л.В., 2003).
Современные ультразвуковые сканеры позволяют получать качественные и количественные параметры опухолевого кровотока. Характер васкуляризации опухоли является одним из критериев роста и инвазивности. По данным пато-морфологических исследований (Brustmann Н. с соавт., 1997), среднее количество микрососудов в доброкачественных новообразованиях в среднем в два раза меньше, чем в злокачественных. Вследствие отсутствия гладкомышечной мускулатуры в их стенках, атипичности архитектуры и наличия артериовеноз-ных шунтов изменяется характер кровотока, который приобретает либо аномально низкое периферическое сопротивление, либо аномально высокую скорость (Щетинин В.В. с соавт., 2005). С появлением цветового допплеровского и энергетического картирования и возможности расчета количественных показателей кровотока — индекса резистентности (ИР), пульсового индекса (ПИ) — возникла дополнительная возможность установления степени злокачественности процесса (Warren В.А., 1979). Индекс резистентности рассчитывают как отношение разности между максимальной систолической и конечной диастоличе-ской скоростью к максимальной систолической скорости, по формуле: HP=(VMUKC с — VKJl)/VMaKC с- Пульсовой индекс является отношением той же разности к средней скорости кровотока и рассчитывают по формуле: ПИ=(Умак-с — VMm,)/Vcp. До настоящего времени вопрос о наибольшей диагностической значимости каждого из указанных показателей остается открытым, J.R. Carter с соавт. (1993) считают, что оба они имеют равнозначную ценность, однако D.L. Brawn с соавт. (1998) полагают, что пульсовой индекс более предпочтителен, поскольку при его расчете учитывается форма волны. Кроме того, в настоящее время имеются трудности установления точных величин ПИ и ИР, которые бы достоверно свидетельствовали о степени злокачественности новообразования. Рядом исследователей предложены пороговые значения злокачественного характера образования ПИ 1,0 и ИР 0,4 (Hamper U.M. с соавт., 1993; Bourne Т.Н. с соавт., 1993). Однако не все авторы признают установленные критерии, поскольку нет возможности определения точных абсолютных значений обоих показателей и, как следствие, предлагается рассматривать ПИ и ИР в комплексе с оценкой эхографической морфологии опухоли и клиническими данными (Демидов В.Н., Гус А.И., 1999; Kopljar М., 2004). По данным некоторых исследователей, наиболее значимыми для характеристики васкуляризации опухоли следует считать самые низкие из получаемых значений ПИ, при этом результаты большинства работ демонстрируют достоверные различия показателей сосудистого сопротивления внутриопухолевого кровотока в доброкачественных и злокачественных новообразованиях вне зависимости, какие индексы использовали для его оценки (Флейшер А. с соавт., 2004). Часть противоречий, касающихся специфичности количественных показателей, может объясняться разной чувствительностью ультразвукового оборудования при работе в режиме ЦДК. Некоторые из них позволяют получать кривую скорости кровотока даже из тех областей, где не удается визуализировать цветовые локусы, в то время как другие не могут обеспечить получение кривой скорости кровотока даже при наличии зон, картируемых цветом. Кроме того, в связи с повышением чувствительности аппаратуры к низкоскоростным потокам начинает выявляться более полный диапазон сосудистого сопротивления в некоторых опухолях и появляется возможность отображения мелких паренхиматозных сосудов, которые не визуализировались на старых моделях ультразвуковых аппаратов.
Как ИР, так ПИ, в основном, рассчитываются при визуализации опухолей женской репродуктивной сферы. Работы, посвященные цветному допплеров-скому картированию при раке прямой кишки с расчетом ИР и ПИ, весьма ограничены, а опубликованные в них данные нуждаются в детализации и уточнении (Савельева Н.А., 2003; Тухбатуллин М.Г., 2004; Усманова Г.А., 2012). При этом важность обоих индексов для оценки характера ангиогенеза в опухолевой ткани, возможности установления степени злокачественности опухоли и прогностической оценки результатов хирургического лечения не подвергается сомнению. Сказанное послужило основанием для включения в настоящее исследование расчет ПИ и ИР у пациентов, страдающих раком прямой кишки.
Классификация рака прямой кишки и выбор метода лечения
Выполнялась постпроцессинговая обработка изображений, состоявшая в вычитании из сканов с контрастным усилением соответствующих по анатомическому уровню бесконтрастным сканам. При обнаружении патологического очага в паренхиматозных органах выполнялось построение динамических кривых поступления контрастного препарата и его дальнейшего распространения для выявления феноменов "wash in" и "wash out".
Сканирование проводилось в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, паракоронарной и парааксиальной. Сагиттальная плоскость выбиралась для оценки распространения опухоли прямой кишки по протяженности вдоль переднего или заднего контуров, а также оценки прорастания опухоли в матку у женщин или в предстательную железу у мужчин. Сканирование в сагиттальной плоскости выполнялось без ангуляции плоскости среза.
Следующим этапом проводили сканирование в паракорональной проекции, что подразумевало использование изображения в сагиттальной плоскости в качестве анатомического ориентира. Плоскость сканирования в паракоронар-ной проекции соответствовала углу наклона, образованного линией, проходящей по оси прямой кишки и линией, соответствующей диафрагме малого таза. Это обеспечивало оптимальный MP-срез для оценки распространения опухолевого процесса по латеральным (правому и левому) контурам прямой кишки и позволяло избежать ошибки интерпретации степени опухолевой инвазии, обусловленной частичным объемным эффектом.
Сканирование в парааксиальной плоскости выполняли с учетом срезов в сагиттальной и паракоронарной плоскостях, так как неверный угол наклона аксиального скана в сагиттальной и коронарной проекциях может привести к получению изображения, на котором новообразование будет ложно краеобразу-ющим и оценка степени распространенности рака будет проведена некорректно. Плоскость парааксиального скана находилась под углом в 90 градусов к плоскостям сагиттального и паракоронарного срезов.
Следует отметить, что сканирование в трех взаимно перпендикулярных плоскостях является методически обязательным при магнитно-резонансной томографии, поскольку гарантирует безошибочную интерпретацию артефактов от дыхательных движений, пульсации сосудистой стенки или перистальтики кишечника (Stark D.D., Bradley W.G., 1992).
Т2-ВИ на этапе нативного (до контрастного усиления) сканирования применялись в нашем исследовании с целью оценки распространения новообразования за пределы контура прямой кишки в любой из проекции, при этом фоном естественной контрастности являлась жировая клетчатка, окружающая опухолевую ткань. Поскольку на границе "новообразование/жировая ткань" феномен химического сдвига (chemical shift) оказывает влияние на построение изображения и может привести к ошибочной оценке контура опухоли, мы применили технологию сканирования с подавлением сигнала от жира (FATSAT) по методике Dixon, являющейся на сегодня наиболее оптимальной технологией элиминации сигнала от жировой ткани при MPT (Glover G.H., Schneider Е., 1991).
Включение в протокол сканирования получение Т2-ВИ в режиме "сильной Т2-взвешенности" (heavily Т2) помогло в грамотной дифференциации между контуром опухолевого роста и перитуморальным лимфангоитом.
Сканирование в режиме ТІ-ВИ с получением сканов в фазе (in-phase) и в противофазе (out-of-phase) позволило достоверно оценить структуру новообразования и обнаружить в его ткани участки липидного включения или геморрагии.
Заключительным этапом при проведении МРТ было выполнение Т1-взвешенного градиент-эхо динамического сканирования в режиме трехмерного сбора данных с контрастным усилением, что позволило корректно оценить участки опухолевого неоангиогенеза и обнаружить зоны некроза в ткани новообразования. Плоскость сканирования выбирали в соответствии с результатами МРТ на доконтрастном этапе так, чтобы максимальный объем новообразования находился в плоскости среза, а его наружный контур был краеобразующим.
Для введения контрастного препарата использовали постановку внутривенного одноразового катетера (В. Braun или KD Fix, Германия) с подключением автоматического инжектора Spectris (MedRad, США). Скорость введения контрастного препарата варьировалась от 4 до 3 мл в секунду, в зависимости от возраста пациента и состояния стенки кубитальной вены. Объем контрастного препарата рассчитывался на основе массы тела пациента (0,1 мМоль на 1 кг) и варьировал в пределах от 15 до 20 мл, по окончании введения препарата дополнительно вводили 20 мл стерильного физиологического раствора для обеспечения болюсной технологии контрастного усиления и введения всей дозы контрастного препарата. Перед сканированием с контрастным усилением каждый пациент заполнял анкету безопасности, информирующую его о предстоящей процедуре, и давал письменное согласие на проведение исследования. Осложнений, связанных с магнитно-резонансной томографией в настоящем исследовании не было.
После завершения сканирования и реконструкции изображений производили их просмотр и оценку качества. Сканы, имеющие артефакты, существенно искажающие качество исследования, не были включены в анализ.
Суммарное время исследования на магнитно-резонансном томографе составляло от 35 до 42 мин. По завершении исследования диагностические изображения передавали по локальной компьютерной сети на независимую от операторской диагностическую станцию для просмотра изображений и статистической обработки. Анализ изображений выполняли с помощью лицензионной копии программного обеспечения Merge EFilm, версия 1.8.3., 2002 год с пакетами обновлений до версии 3.1 (EFilm, Канада) на базе персонального компьютера HP XW8200 с 8Гбайт оперативной памяти и специализированным графическим адаптером для анализа радиологических изображений Matrox RAD LPX PCIe (США) или на базе персонального компьютера, iMac Intel Core І7 с 8 Гбайт оперативной памяти и лицензионной версией программного обеспечения Osirix MD 64 FDA-cleared. Данные MPT анализировались с участием ведущих специалистов отдела рентгеновской лучевой диагностики, имеющих опыт работы от 10 до 16 лет с абдоминальными магнитно-резонансными исследованиями.
Семиотика новообразования в стенке прямой кишки по данным МРТ и УЗИ представлена в исследовании следующим образом. При стадии Т2 на Т2 ВИ было обнаружено врастание новообразования в слизистую, подслизистую оболочки прямой кишки и с краевым поражением мышечного слоя (рис. 3), это проявилось как дополнительное образование неравномерно гиперинтенсное по отношению к слизистой оболочке на Т2 ВИ и изо- гипоинтенсное на ТІ ВИ. При УЗИ (рис. З, б) отмечается утолщение слизистой прямой кишки в пределах слизистого и подслизистого слоев с частичной инфильтрацией мышечной оболочки.
MP-томограмма и эхограмма Т} ВИ нижнеампулярного отдела прямой кишки в аксиальной плоскости. Стрелка указывает на неизменный мышечной слой ПК, звездочки — на ткань новообразования(а). Продольный срез ТВУЗИ (б), маркеры отмечают границу новообразования, стрелка указывает на неизмененный мышечный слой. При стадии Т3 опухолевая ткань инфильтрирует стенку прямой кишки на всю толщину при сохранении серозного слоя интактным (рис. 4), на Т2 ВИ отмечается дополнительное новообразование изо- или неравномерно гиперин-тенсное по отношению к сигналу от слизистой оболочки, на ТІ ВИ образование остается изо- или неравномерно гипоинтенсным, что объясняется зонами некроза ткани первичного опухолевого очага. При внутриполостном УЗИ отмечается утолщение стенки прямой кишки с инвазией мышечного слоя (рис. 4, б) При стадии рака прямой кишки Т4 обнаружили прорастание опухолевой ткани на все слои стенки ПК с инфильтрацией параректальной клетчатки (рис. 5), на Т2 ВИ образование, как правило, было неравномерно гиперинтенсным за счет зон некротического распада в ткани опухолевого очага. На ТІ ВИ выявили неравномерное снижение интенсивности сигнала от ткани образования за счет чередования участков распада ткани новообразования и зон необластического ангиогенеза. При ТВУЗИ (рис. 5, в и г) получена сходная ультразвуковая картина массивного образования в стенке прямой кишки с негомогенной эхострукту-рой и распространением за пределы серозной оболочки ПК в окружающие ткани.
Магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов раком прямой кишки
В соответствии со стадией процесса и данными клинического обследования был выбран тип операции и уточнен ее объем. Хирургическое вмешательство было выполнено 119 пациентам. Наиболее частыми операциями были брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (47 человек), внутри-брюшная резекция прямой кишки (16), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки на промежность (23). У 10 пациентов была выполнена передняя резекция прямой кишки, у 12 — обструктивная резекция прямой кишки по Гартману, у 6 человек сформирована двуствольная трансверзостома. Брюшно-анальную резекция была выполнена 5 пациентам, из них двоим больным была сформирована одноствольная сигмостома по Ино-ятову. У двух пациенток операция сопровождалась удалением придатков матки вследствие прорастания в них опухоли, у одной — удалением матки с придатками, у одного пациента операция сопровождалась резекцией мочевого пузыря 13 пациентам была выполнена циторедуктивная операция. Гистологические типы рака прямой кишки после операции представлены в таблице 16.
Результаты УЗИ и МРТ о локализации новообразования в просвете прямой кишки, протяженности рака в кранио-каудальном направлении, корректность в оценке характера изменений и лимфатических узлах сравнивались с данными, полученными в ходе хирургического вмешательства и последующего изучения макропрепарата удаленной опухоли прямой кишки с результатами гистологического исследования. Суммарные показатели диагностической точности каждого метода приведены в таблице 17.
Как видно из представленной таблицы, при комплексном использовании комбинированного ультразвукового исследования и динамической магнитно-резонансной томографии в сочетании достигается высокая диагностическая эффективность в оценке местного распространения опухолевого процесса и надежное выявление метастатических изменений в лимфатических узлах, что является основой адекватного плана хирургического вмешательства и успеха лечения пациентов раком прямой кишки. Таблица 17 Диагностическая точность УЗИ и МРТ в оценке местного распространения рака прямой кишки и вторичных изменений в печени и ЛУ
При сравнении интраоперационных данных и последующего анализа макропрепарата удаленной опухоли с результатами обследования пациентов с использованием традиционных методов диагностики было обнаружено, что изменения, выявляемые при пальцевом исследовании, ректороманоскопии и ир-ригографии не позволяют составить ясную картину ни о степени первичной опухолевой инвазии, ни об ее осложнениях (табл. 18).
Такие важные критерии, как количество слоев стенки прямой кишки, пораженных новообразованием, распространение рака в соседние органы, обна 77 ружение метастазов в лимфатических узлах, остаются за пределами диагностических возможностей указанных методов, хотя, несомненно, играют важную роль в оценке резектабельности опухоли.
Следует заметить, что неоспоримым преимуществом традиционных методов исследования является информация о характере патологических примесей на перчатке, возможность визуальной оценки опухоли и выполнение диагностической биопсии при проведении ректороманоскопии. Все перечисленное является составными частями целостной картины заболевания. Однако также очевидным является факт, что при наличии современного ультразвукового сканера с полным набором датчиков необходимость проведения ирригографии должна быть поставлена под сомнение, поскольку этот метод исследования уступает внутриполостному УЗИ по диагностической точности. Более того, использование ирригоскопии связано с применением ионизирующей радиации и не решает вопроса о степени инвазии опухоли в стенку прямой кишки и за ее пределы. Из сказанного следует вывод о том, что в условиях хирургической клиники, диагностическая служба которой оснащена на современном уровне, алгоритм обследования пациентов с подозрением на рак прямой кишки должен быть пересмотрен (смещение акцента в сторону безвредных нелучевых методов диагностики).
В настоящем исследовании 21 больному хирургическое вмешательство выполнено не было, так как были обнаружены соматические противопоказания или проведение радикальной операции было невозможно из-за запущенности опухолевого процесса. У 15 пациентов были выявлены метастазы в правую и левую доли печени, удалить которые технически не представлялось возможным, данная группа больных была признана инкурабельными, им было назначено симптоматическое лечение, 6 человек выделены в подгруппу инопера-бельных: у двоих обнаружены соматические противопоказания, у оставшихся 4 опухолевый процесс распространялся на диафрагму малого таза и удаление опухоли представлялось технически невозможным. Пациенты данной группы передавались врачу-онкологу для дальнейшего наблюдения и проведения симптоматического лечения.
Все оперированные пациенты в последующем осматривались каждые 6 месяцев в течение 2 лет после хирургического вмешательства и затем один раз в год на протяжении последующих трех лет. Обследование включало в себя осмотр врача-онколога и комплексное УЗИ, состоявшее из трансабдоминального сканирования органов малого таза и брюшной полости, полостного УЗИ у всех женщин, а также мужчин, которым была проведена органосохраняющая операция. После органосохраняющей операции у пациентов детально осматривалась зона анастомоза.
В результате динамического наблюдения за пациентами после хирургического лечения, у 2 пациентов (2,9%) от всех случаев) был обнаружен рецидив рака в культе прямой кишки, у 14 пациентов (20,9%) обнаружен местный рецидив РПК; у двоих пациентов (2,9%) наблюдений) в отдаленном периоде диагностирован рак желудка. У одной пациентки (1,5% ) выявили солитарный метастаз рака в правую почку, еще у одного метастаз в головной мозг; у 4 пациентов (5,9%о) нами были обнаружены метастазы в легкие; у 27 обследованных (40,2%) мы обнаружили метастазы в печень.
Сопоставление результатов комбинированного лечения и диагностических данных
На втором этапе целесообразно проведение трансабдоминального и внут-риполостного ультразвукового исследования, что позволяет оценить с высокой точностью протяженность опухолевого процесса по стенке прямой кишки и глубину инвазии рака, а также распространение процесса в соседние органы и ткани, выявить патологические изменения в локальных и удаленных ЛУ, в печени. Использованная в нашей работе технология энергетического допплера для оценки кровотока в новообразовании позволила выявить особенности местного кровотока при раке прямой кишки в зависимости от степени злокачественности опухолевого процесса. В большинстве наблюдений обнаружили индекс резистентности, превышающий значение 0,5. При комбинированном статистическом анализе не удалось установить значимой зависимости между изменением ИР и степенью клеточной дифференцировки, однако отличительным моментом всех наблюдений в настоящем исследовании был факт регистрации перитуморального опухолевого кровотока. В этом отмечается расхождение с результатами исследования Н.А.Савельевой (2003) и М.Г. Тухбатуллина (2004), где было показано снижение ИР при злокачественных новообразованиях ПК до 0,43±0,06. Хаотичный характер кровотока при опухолевом росте рака прямой кишки, различный показатель ИР в нескольких локусах новообразования ПК исключают ИР из достоверных диагностических признаков РПК. Более надежным признаком РПК является не абсолютное значение ИР, а факт обнаружения перитуморального кровотока и качественный анализ его картины. Комбинация обнаружения кровотока вокруг наружного контура опухоли в прямой кишке в сочетании с нарушением многослойной дифференцировки стенки прямой кишки является надежным признаком распространения опухолевого процесса за пределы серозной оболочки. Одним из результатов проведенного исследования было обнаружение усиления перитуморального кровотока при распространении злокачественной опухоли за пределы серозной оболочки или при метастазах в параректальные лимфатические узлы. В исследовании не удалось получить статистически достоверных различий ИР, специфичных для прорастания опухоли за стенку прямой кишки или метастатической инвазии в ЛУ, усиление перитуморального кровотока у пациентов раком прямой кишки при полостном УЗИ формирует особую группу больных, которым необходимо дополнительное исследование параректальных ЛУ с применением МРТ и детальное исследование лимфокол-лекторов при планируемом хирургическом вмешательстве. Описанная в работе Л.Э. Брежневой (2003) возможность достоверного обнаружения метастазов в лимфатических узлах размерами до 5 мм при полостном УЗИ и до 7 мм при трансабдоминальном УЗ-исследовании не была подтверждена.
Несмотря на то, что в ходе выполнения работы было установлено, что УЗИ существенно уступает по диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии при оценке характера патологических изменений в ЛУ и обнаружению распространения опухолевого процесса за пределы серозной оболочки ПК, а также прорастания в мезоректальную фасцию, выявленные при УЗИ аномальные лимфатические узлы существенно упрощают проведение дообследования с применением МРТ, так как позволяют уделить особое внимание патологически измененным лимфатическим узлам и сэкономить суммарное время исследования на дорогостоящем оборудовании.
Анализ применения МРТ для выявления метастазов в лимфатические узлы у пациентов раком прямой кишки показал, что из всех неинвазивных методов магнитно-резонансная томография является на сегодняшний день самым эффективным, высокоточным и безопасным методом обнаружения метастазов и уточнения их количества.
Наиболее оправданной стратегией визуализации органов малого таза является магнитно-резонансное сканирование в 2 этапа. Первый этап — Т2— взвешенная турбо-спин эхо последовательность с подавлением сигнала от жировой клетчатки, толщиной среза 5 мм и матрицей реконструкции 512 на 512 пикселов. Турбо-спин эхо последовательность обладает высоким качеством анатомической детализации и мало зависима от дыхательных движений, это позволяет провести сканирование в условиях свободного дыхания пациента. Специальный импульс, посылаемый в ходе сканирования и соответствующий резонансной частоте жировой ткани, обеспечивает спектральное подавление сигнала от жировой клетчатки на диагностическом скане и упрощает анализ полученных данных.
К сожалению, феномен химического сдвига (chemical shift) приводит к итерационным взаимодействиям молекул воды и жировой клетчатки, что проявляется в некорректном подавлении сигнала от ткани жира на изображениях, выполненных в режиме FATSAT по вышеописанной технологии. Поэтому следует использовать технологию подавления сигнала Dixon, выполняемой по двух- или трехточечной методике.
Несмотря на то, что применение технологии Dixon связано с дополнительной нагрузкой на аппаратную и программную часть MP-томографа, поскольку идет сканирование с использованием двух эхо (ТЕ), современные МР-системы позволяют преодолеть это затруднение, так как большинство их на сегодняшний день комплектуются высокопроизводительными градиентами и технологией параллельного сбора данных.
В том случае если использование технологии Dixon FATSAT является затруднительной или программно невыполнимой, рекомендуем постпроцессин-говую обработку изображений, полученных в режиме in-phase/out-of-phase, состоящую в следующем. Поскольку данный вид сканирования подразумевает получение двух анатомически идентичных изображений с разным временем эхо, одного на котором вектор намагниченности воды и жира совпадает (in-phase) и второго, где векторы воды и жира развернуты под углом 180 (out-of-phase), методически целесообразным является математическое вычитание (субтракция) изображения out-of-phase из изображения in-phase, что приведет к получению изображения с подавленным сигналом от жира.
Второй этап — Т1-взвешенная градиент-эхо последовательность с подавлением сигнала от жировой клетчатки, толщиной среза 4 мм, матрицей реконструкции 512 на 512 пикселов, на задержке дыхания, в режиме динамического сканирования. Градиент-эхо импульсная последовательность более чувствительна к дыхательным движениям, поэтому исследование следует проводить на задержке дыхания. Современные MP-томографы комплектуются мощной системой градиентов, что позволяет получить изображение всей анатомической области малого таза с указанной толщиной среза за приемлемый для большинства пациентов период задержки дыхания — 15-22 сек. Динамическое сканирование состояло в настоящем исследовании из 4 последовательных ска-нов: без контрастного усиления, в артериальную фазу прохождения контрастного препарата, позднюю равновесную и отсроченную фазы. Суммарное время, которое занимало сканирование малого таза на МРТ, составило 12±2,4 минуты.
С учетом того, что выявляемое при внутриполостном УЗИ усиление пе-ритуморального кровотока у больных раком прямой кишки является признаком возможно метастатически измененных регионарных ЛУ, существенно упрощается выделение пациентов с подобными изменениями в группу риска для дальнейшего исследования с применениям высокотехнологичного оборудования — МРТ.
Похожие диссертации на КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
