Содержание к диссертации
Введение
ГлаваІ Обзор литературы 13
1. Эпидемиология и диагностика рака матки 13
2. Стадирование рака шейки матки и рака эндометрия 15
3. Оценка распространенности рака шейки матки 20
4. Оценка распространенности рака эндометрия 25
5. Оценка состояния регионарных лимфатических узлов при раке шейки и тела матки 29
6. Факторы прогноза эффективности лечения и рисков прогрессирования у больных раком матки 33
7. Современные подходы к планированию и оценке эффективности лечения рака матки 36
Глава II Материалы и методы 41
1. Система стадирования рака матки 41
2. Общая характеристика клинического материала 45
3. Применяемые аппаратура и изделия медицинского назначения 59
4. Методика магнитно-резонансной томографии 61
4.1. Протоколы MP-исследования органов таза у больных раком матки 62
4.2. Методика динамического контрастного усиления 66
4.3. Методика двойного контрастирования влагалища у больных с экзофитными опухолями шейки матки 68
4.4. Методика анализа диффузионно-взвешенных изображений 71
4.5. Методика оценки прогноза и эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии у больных инвазивным раком шейки матки 74
5. Методика статистической обработки 79
Глава III Магнитно-резонансная томография органов женского таза 81
1. Анализ MP-изображений 81
2. MP-семиотика рака шейки матки 103
2.1. МР-стадирование рака шейки матки 103
2.2. Магнитно-резонансная томография в оценке результатов лучевой терапии у больных раком шейки матки 105
3. MP-семиотика рака эндометрия 109
3.1. МР-стадирование рака эндометрия 115
4. MP-семиотика метастатического поражения лимфатических узлов 117
5. MP-семиотика рецидивных опухолей матки 120
Глава IV Результаты исследования и их обсуждение 129
1. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рака эндометрия 129
1.1. Ошибки магнитно-резонансной томографии в диагностике рака эндометрия 134
2. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рака шейки матки 138
2.1. Ошибки магнитно-резонансной томографии в диагностике рака шейки матки 147
2.2. Роль методики внутриполостного контрастирования в оценке местной распространенности рака шейки матки 150
2.3. Результаты применения магнитно-резонансной томографии для оценки прогноза и эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии у больных инвазивным раком шейки матки 156
3. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком шейки и тела матки 166
3.1. Ошибки магнитно-резонансной томографии в оценке состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком матки 170
4. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рецидивов рака матки 173
Заключение 180
Выводы 195
Практические рекомендации 199
Список литературы 201
- Оценка распространенности рака шейки матки
- Методика оценки прогноза и эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии у больных инвазивным раком шейки матки
- MP-семиотика рецидивных опухолей матки
- Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рецидивов рака матки
Введение к работе
Актуальность проблемы
В России, на протяжении последних 20 лет, среди злокачественных новообразований (ЗНО) женских половых органов, 1-е и 2-е места стабильно занимают рак эндометрия (РЭ) и рак шейки матки (РШМ). За 2011г. стандартизированные показатели заболеваемости РШМ и РЭ составили 13,71 и 15,61 случая на 100000 женского населения соответственно (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011). Учитывая эпидемиологическую ситуацию в отношении ЗНО матки, актуальными направлениями являются разработка и внедрение новых избирательных скрининговых программ, направленных на своевременное выявление неопластических процессов шейки и тела матки. Современные тенденции онкогинекологии по индивидуализации лечебной тактики диктуют необходимость оптимизации диагностического алгоритма у больных РШМ и РЭ. Внедрение органосохранного и функционально-щадящего лечения требует соблюдения четких критериев отбора больных для данного вида высокотехнологичной медицинской помощи, более половины из которых базируется на результатах дооперационного стадирования. Вопрос адекватной оценки распространенности рака матки актуален и для специалистов лучевой терапии при определении показаний к назначению комбинированного или самостоятельного лучевого лечения.
На сегодняшний день, по мнению ряда авторов (Хоружик С.А., 2010; Кудреватых Е.В. 2011, Hulse P., 2004; Hricak H., 2007), среди всего арсенала лучевой диагностики, учитывая совокупность возможностей тканевой и пространственной визуализации, оптимальным методом для диагностики и оценки распространенности ЗНО матки является магнитно-резонансная томография (МРТ). По данным метаанализа (., 2000; Bipat S., 2003; Choi S.H., 2004; Chung H.H., 2007; Hancke K., 2008; Park J.Y., 2008; Mitchell D.G., 2009; Kamimori T., 2011; ., 2011; ., 2011; Carvalho J.P., 2012) средние показатели информативности МРТ в оценке местной распространенности РШМ составили: точность 81%, чувствительность - 80%, специфичность - 86%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов 77% и 87% соответственно. Ошибочное определение более высокой стадии опухолевого процесса по данным МРТ у больных РШМ в среднем составляет 12%, при 11% ошибочного занижения стадии. Диагностическая информативность МРТ при стадировании РЭ в среднем соответствует: точность - 77%, чувствительность - 71%, специфичность - 85%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 77% и 83% соответственно (Nakao Y., 2006; Rockall A.G., 2007; Ortashi O., 2008; ., 2008; Mubarak F., 2009; Sato S., 2009; Suh D.S., 2009; ., 2011; ., 2012).
Несмотря на многолетний опыт использования МРТ в диагностике патологических состояний органов малого таза, как за рубежом, так и в России не существует единой концепции относительно стандартов ее проведения. Показатели информативности МРТ в оценке распространенности РЭ и РШМ зависят от напряженности магнитного поля используемых систем, протокола исследования (включая вариабельность набора последовательностей, плоскостей и уровней исследования, временных параметров, толщины срезов и т.д.) и опыта специалиста (Yu K.K., 1998; Wang L.J., 2001; Hori M., 2009; Emlik D., 2010; Young P., 2012). Учитывая такую зависимость, требуется создание стандартизированных подходов и оптимальных МР-протоколов для исследования органов малого таза у женщин с подозрением на опухолевую патологию матки, с целью выявления и уточнения ее распространенности при наличии верифицированного процесса.
Задачи, которые ставят онкогинекологи перед специалистами лучевой диагностики не ограничиваются исключительно стадированием опухолевого процесса. Немаловажная роль отводится оценке эффективности химио- и лучевой терапии, а также динамическому контролю за больными, прошедшими специализированное лечение, с целью своевременного выявления рецидивов (Прошин А.А., 2011; Vincens E., 2008; Mayr N.A., 2010; Mocarska A., 2012).
В связи с активным внедрением в практику, таких современных методик как диффузионная и перфузионная МРТ, появились новые возможности, дающие не только представление о структуре опухоли, но и о функциональном состоянии тканей, включая определение скорости диффузии молекул воды, скорости «накопления» и «вымывания» контрастных агентов. Изменения данных показателей обусловлены повышенной проницаемостью сосудистой стенки в опухоли и уменьшением межклеточных пространств вследствие патологического деления клеток (Van Hoe L., 1999; Shen S.H., 2008; McVeigh P.Z., 2009; Koh D.M., 2010). Возможность изучения коэффициентов диффузии и уровней перфузии открывают кардинально новые аспекты МР-диагностики, позволяющие определять изменения, происходящие в опухоли под воздействием консервативных методов лечения in vivo (Mayr N., 2010; Roberts C., 2011; Levy A., 2011; Somoye G., 2012; Kim J.H., 2012). Оценка эффективности химиолучевой терапии у больных РШМ, проводимая в сопоставлении с параллельным анализом исходных данных и результатами послеоперационной гистологии, будет способствовать разработке новых МР-предикторов прогноза результатов лечения.
В связи с усовершенствованием технических возможностей МРТ и внедрением новых современных методик изложенная проблема представляет научный и практический интерес, требует углубленного исследования ряда аспектов, связанных с изучением роли данного метода медицинской визуализации в предоперационной оценке распространенности и результатов лечения рака матки.
Настоящая работа посвящена оптимизации протоколов и алгоритмов обследования больных РШМ и РЭ на этапах диагностики, планирования лечения, оценки результатов и динамического контроля после специализированной противоопухолевой терапии.
Цель исследования
Целью данного исследования являлось повышение эффективности клинического использования МРТ органов таза для предоперационного стадирования, планирования и оценки эффективности лечения у больных раком шейки матки и эндометрия.
Задачи исследования
-
Усовершенствовать протоколы МРТ таза для комплексной диагностики у больных раком шейки и тела матки.
-
Изучить информативность МРТ в оценке местной распространенности рака шейки матки и эндометрия.
-
Оценить возможности методики двойного контрастирования при предоперационном стадировании и оценке эффективности лечения инвазивного рака шейки матки.
-
Определить возможности МРТ и роль диффузионно-взвешенных изображений в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком матки.
-
Проанализировать ошибки МР-стадирования у больных раком шейки и тела матки.
-
Изучить возможности диффузионной и перфузионной МРТ в оценке эффективности предоперационной химиолучевой терапии у больных инвазивным раком шейки матки.
-
Разработать МР-критерии прогноза эффективности неоадъювантного химиолучевого лечения рака шейки матки.
-
Оценить роль диффузионной МРТ в диагностическом алгоритме при динамическом наблюдении за больными раком матки после проведенного противоопухолевого лечения.
Научная новизна исследования
В рамках данного исследования определены роль и возможности МРТ в алгоритме обследования больных с первичными и рецидивными опухолями шейки матки и эндометрия при планировании и оценке результатов лечения инвазивных форм рака матки.
На основании классификации злокачественных опухолей Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) разработана МР-система оценки распространенности рака шейки и тела матки.
Разработана методика двойного контрастирования, заключающаяся во внутриполостном введении коллоидного раствора крахмала во влагалище и внутривенном динамическом контрастном усилении препаратами гадолиния, позволяющая оптимизировать оценку местной распространенности РШМ у больных со стадией заболевания IB2-IIB (FIGO). На предложенную методику получен патент на изобретение № 2454174 «Способ диагностики опухолей шейки матки», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.06.12.
Изучены возможности диффузионной МРТ в дифференциальной диагностике состояния внутритазовых лимфатических узлов.
Определена роль диффузионной и перфузионной МРТ в оценке эффективности предоперационной химиолучевой терапии у больных инвазивным РШМ.
Впервые на основе перфузионной МРТ разработаны МР-факторы прогноза эффективности химиолучевой терапии.
Практическая значимость работы
В клиническую практику внедрены две медицинские технологии: «Комплексное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике рака эндометрия» (2009) и «Магнитно-резонансная томография в диагностике рака шейки матки» (2010), позволяющие оптимизировать процесс обследования больных, составляющих группу риска в отношении неопластических процессов матки.
Разработанный способ диагностики опухолей шейки матки, основанный на методике двойного контрастирования влагалища, способствует повышению показателей диагностической ценности МРТ у больных инвазивным РШМ. Информативность, доступность и безопасность внедренной методики позволяют ее рекомендовать для широкого клинического применения.
МРТ, в качестве компонента диагностического алгоритма у пациенток инвазивным РШМ, способствует адекватной оценке распространенности опухолевого процесса и является неотъемлемой составляющей при планировании как органосохранного хирургического лечения, так и комбинированного подхода с использованием неоадъювантной химиолучевой терапии.
Использование методик диффузионной и перфузионной МРТ позволяет прогнозировать и оценивать эффективность предоперационной химиолучевой терапии РШМ, что в свою очередь способствует адекватному выбору дальнейшей терапевтической тактики и отражается на показателях выживаемости и длительности безрецидивного периода.
Положения, выносимые на защиту
-
Включение МРТ в диагностический алгоритм больных с верифицированным раком шейки и тела матки способствует оптимизации выбора лечебной тактики и оценки результатов лечения.
-
Двойное контрастирование, основанное на интравагинальном введении коллоидного раствора крахмала и внутривенном использовании контрастных агентов на основе солей гадолиния, является высокоинформативной методикой, дающей одномоментную возможность оценки распространенности инвазивных форм рака шейки матки и определения прогноза эффективности неоадъювантного химиолучевого лечения.
-
Измеряемые коэффициенты диффузии объективно отражают эффективность предоперационного химиолучевого лечения наряду с волюметрическими параметрами. Степень гетерогенности МР-перфузии в опухоли у больных инвазивным РШМ может использоваться как предиктор эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии.
-
Включение в протокол исследования органов таза у больных раком матки диффузионной МРТ позволяет оптимизировать диагностику лимфогенного метастазирования при предоперационном стадировании и выявление рецидивных опухолей при динамическом контроле после проведения специализированного противоопухолевого лечения.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на ежегодном Европейском конгрессе ESR «European Society of Radiology» (Vienna, 2007), 94th Scientific Assembly, Radiological society of North America (Chicago, USA, 2008), на научно-практической конференции «Высокие технологии» (Москва, 2009), на Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология» (Москва, 2011), на научно-практической конференции «Рентгенология в Сочельник (Москва, 2011), на Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов с международным участием «Рентгенорадиология в онкологии» (Москва, 2011), на Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология» (Москва, 2012), на VIII научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в охране женского здоровья и репродукции» в рамках реализации Гранта Президента РФ по поддержке ведущей научной школы НШ-4511.2012.7 (Москва, 2012).
Апробация состоялась 11.09.2012 г. на межотделенческой клинической конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клинико-диагностическую работу ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, а также используются в работе отделения магнитно-резонансной томографии Московской городской онкологической больницы № 62, в центре лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, среди них 16 статей в центральной печати, в журналах, рецензируемых ВАК, 3 главы в книгах, 2 медицинские технологии. Одно из положений работы защищено патентом на изобретение.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 216 страницах машинописного текста, иллюстрированы 41 таблицей и 86 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 146 источников.
Оценка распространенности рака шейки матки
Для определения возможностей МРТ в оценке распространенности РИТМ нами было проанализировано 44 работы, опубликованные в период с 1989г. по 2012г. включительно [4, 13, 33 - 35, 37, 39, 41, 42, 46, 48, 51, 54, 57, 61, 62, 63, 65, 70 - 72, 76 - 78, 80, 83, 85, 89, 90, 96, 100, 101, 104, 108, 117, 122, 126, 128, 130, 132, 134, 140, 144, 145]. По результатам анализа средняя точность МРТ в оценке местной распространенности РШМ составила 81% (при колебании от 42% до 95%), чувствительность - 80% (при разбросе 36% -100%), специфичность - 86% (при разбросе 33% - 100%), при средних значениях прогностической ценности положительного и отрицательного результатов 77% и 87% (при колебании 36-94% и 34-96% соответственно). По данным S. Bipat и соавт. (2003), средний процент точности МРТ в оценке местной распространенности РШМ был равен 74% (41 - 92%). Для сравнения: средняя точность при клиническом осмотре составила 61% (46 -85%), точность КТ в среднем соответствовала 65% (28 - 89%). Для МРТ средний процент ошибочного определения более высокой стадии (медиана значений) был равен 12 (2 - 64%), средний процент ошибочного определения более низкой стадии составил 11 (0 - 22%). При клиническом осмотре средний процент ошибочного определения более высокой стадии соответствовал 16 (0 - 51%), более низкой стадии - 14 (0 - 27%). Для КТ проценты распределились следующим образом: 21% (8 - 49%) ошибочного определения более высокой стадии, 16% (3 - 31%) - более низкой стадии (табл. 3) [33].
Наличие или отсутствие опухолевого роста в параметриях является одним из ключевых аспектов при выборе лечебной тактики инвазивного РШМ. Диагностика местнораспространенного РШМ, как правило, не вызывает особых трудностей, обширные опухолевые инфильтраты зачастую сопровождаются одно- или двусторонним вовлечением мочеточников, что приводит к их расширению в вышележащих отделах. Одним из МР-признаков распространения опухолевого процесса в параметральную клетчатку является нарушение целостности наружного контура стромального кольца шейки матки. Однако этот признак не всегда может быть достоверным при оценке параметральнои инвазии и имеет низкую прогностическую ценность, соответствующую всего 50% [4, 67, 112]. В случае опухолей больших размеров цервикальная строма сжимается до узкой полосы, что ограничивает возможность применения данного признака. Вследствие этого возможна гипердиагностика в оценке местной распространенности опухоли. По данным Е.В. Кудреватых (2011) чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике РШМ ПВ стадии (FIGO) достигают 88 %, 88 % и 90 % соответственно [13]. По результатам систематизированного обзора S. Bipat и соавт. (2003) чувствительность МРТ в диагностике параметральнои инвазии составила 74% (при колебаниях 68 - 79%) [33]. По данным Е.А. Boss и соавт. (2000) точность МРТ в выявлении параметральнои инвазии составила 88%, гипердиагностика достигала 14%, гиподиагностика соответствовала 8%. Сопоставление информативности МРТ в оценке состояния параметральнои клетчатки с показателями диагностической эффективности КТ и клинического осмотра представлены в табл. 4 [34].
Роль МРТ при оценке распространения РШМ на влагалище довольно незначительна, поскольку этот аспект обычно хорошо выявляем при клиническом осмотре [4, 18, 19, 62]. По данным МРТ поражение влагалища характеризуется изменением интенсивности MP-сигнала на Т2 взвешенных изображениях (ВИ) и деформацией стенок (в том числе увеличением их объема, появления бугристости и нечеткости контуров). Общая точность МРТ в оценке распространенности РШМ на стенки влагалища в среднем составляет 90 % (при колебаниях 83 - 100 %) [34]. Однако, при наличии экзофитной опухоли шейки матки больших размеров, МРТ может демонстрировать ошибочное определение более высокой стадии заболевания вследствие расширения и деформации сводов влагалища при отсутствия четкости границ с опухолью за счет их интимного прилежания и наличия реактивных воспалительных реакций [111]. Для исключения подобных диагностических ошибок некоторые авторы использовали методики внутриполостного контрастирования влагалища [137, 143].
Интравагинальное контрастирование позволяло расправить своды влагалища, что давало дополнительную информацию о наличии или отсутствии перехода опухоли на стенки влагалища и врастании в прилежащую параметральную клетчатку. Ригидность свода и отсутствие прослойки контрастного агента между опухолью и стенкой влагалища свидетельствовали в пользу контактного распространения опухоли.
L. Van Ное и соавт. разработали способ интравагинального контрастирования, направленный на улучшение стадирования РШМ, смесью, состоящей из 20 мл мальтодекстрина и кальций лактата (Nutrition, Zoetermeer the Netherlands), 100 мл воды и 100 мл растворенного сульфата бария [137]. U. Piippo и соавт. (2008г.) в качестве внутриполостного контрастирующего агента у больных раком прямой кишки использовали препарат Абдоскан (производства фирмы "Nicomed"), основой которого являлась вязкая микрокристаллическая целлюлоза с ксантамовыми резиноподобными гранулами и добавлением железосодержащего контрастного материала (сульфонированный стирен-дивинил бензенового сополимера ассоциированного с оксидами 2- и 3-валентного железа) [106]. Среди существующих внутривагинальных способов контрастирования описана методика с использованием ультразвукового геля [143]. Основным недостатком этих контрастных препаратов являлось повышение стоимости исследования, что не всегда было экономически оправдано. Все рассмотренные способы контрастирования влагалища подразумевали введение в его полость агента через катетер, что в свою очередь позволяло оптимизировать диагностический процесс и повысить информативность МРТ.
Распространение опухоли на соседние органы может быть выявлено при МРТ еще на этапе отсутствия клинических проявлений и характеризуется нарушением четкости границ органов, патологическим утолщением их стенок с потерей дифференцировки слоев в зависимости от степени инвазии (мышечного, мышечно-подслизистого, мышечно-подслизисто-слизистого, всей толщи с врастанием в просвет). Самую высокую точность (до 100%) в оценке вовлеченности этих органов показало использование в протоколе МРТ турбо-спин-эхо последовательности (turbo spin echo - TSE) [80]. Присутствие прослойки жировой клетчатки между опухолью и стенками мочевого пузыря или прямой кишки может быть критерием исключения вовлеченности этих органов [4]. Точность негативного прогноза для МРТ в выявлении инвазивного роста РШМ в стенки мочевого пузыря и прямой кишки, соответствующая 100%, предполагает возможность исключения из алгоритма обследования таких инвазивных процедур, как цистоскопия и колоноскопия, что в свою очередь позволяет снизить затратность диагностического процесса [64, 66].
В течение последних 10 лет в литературе широко обсуждаются возможности такой современной методики, как ДВ-МРТ, ее роль и место в диагностике неопластических процессов, в том числе при раке матки. Основой методики ДВ-МРТ является возможность регистрации скорости диффузии молекул воды в тканях. Неопластические процессы, как правило, характеризуются снижением скорости и направлением диффузии, что обусловлено уменьшением межклеточных пространств вследствие хаотичного и ускоренного деления опухолевых клеток [81]. S. Naganawa с соавт. (2005) и P.Z. McVeigh с соавт. (2008) определили, что значения ИКД в неизмененной строме шейки матки соответствуют 1.8 - 2.1мм /с х 10" , тогда как для РШМ в среднем составляет 1.1 ± 0.2мм2/с х 10"3 [89, 96]. Е.М. Charles-Edwards и соавт. (2008) провел исследование в отношении информативности ДВ-МРТ при малоинвазивном РШМ [39]. Были установлены показатели ИКД для 2-х групп: 1-ю группу составили пациентки с инвазивным раком (IB1), 2-ю - больные с неинвазивными и малоинвазивными формами РШМ (CIN -IA1). В 1-й группе ИКД соответствовал 1.3 + 0.2мм2/с, для 2-й группы ИКД в среднем был равен 0.8 + 0.1мм /с. Использование ДВ-МРТ в 1-й группе повысило чувствительность и специфичность метода до 89% и 67% по сравнению с 75% и 56% при стандартных Т2 ВИ. Во 2-й группе для Т2 ВИ чувствительность и специфичность составили 67% и 42% (kappa = 0.37), тогда как применение диффузионных методик повысило значения информативности до 78% и 58% соответственно (kappa = 0.80).
Однако анализ результатов ДВ МРТ у больных с верифицированном РШМ показал наличие интервала разброса средних значений ИКД в опухоли, который достигает 0.4мм /с х 10" . Парадоксальным является и тот факт, что при малоинвазивных формах РШМ значения ИКД были ниже, чем при инвазивных опухолях. В связи с отсутствием четкой корреляции между гистологически установленной опухолью и уровнем ИКД роль и возможности методики в диагностическом алгоритме РШМ до настоящего времени остаются до конца не изученными.
Методика оценки прогноза и эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии у больных инвазивным раком шейки матки
Эффективность предоперационной ХЛТ определялась на основании анализа результатов двукратно выполненной МРТ: на этапе обследования с целью уточнения распространенности опухолевого процесса и через 2 нед после завершения курса ХЛТ, непосредственно перед хирургическим этапом лечения.
Оценка эффективности включала мониторинг: 1) линейных размеров и объемов первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы (при их наличии) на Т2 ВИ; 2) значений ИКД при ДВ МРТ; 3) количественного анализа показателей перфузии при динамическом контрастном усилении. Для унификации все результаты МРТ были сопоставлены с данными послеоперационных гистологических исследований.
Оценка линейных размеров и объемов опухоли
Измерение линейных размеров (высоты, передне-заднего размера и ширины) опухоли проводили на Т2 ВИ, являющихся оптимальными для тканевой визуализации органов малого таза, полученных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Для измерения выбирались уровни максимального опухолевого поражения. Вычисление объемов опухолевого поражения производилось путем суммации значений площадей, полученных в результате последовательного оконтуривания опухоли на сагиттальных постконтрастных ТІ ВИ (на всех сканах, где определялась опухоль).
Полученные значения размеров и объемов новообразований после проведенного лечения сравнивались с исходными, степень регрессии опухоли вычислялась в процентном соотношении (рис. 12).
Оценка значений ИКД
Данный способ заключался в определении ИКД в соответствии с методикой анализа диффузионно-взвешенных изображений и регистрации разницы при сопоставлении параметральных карт, полученных до и после проведенного химиолучевого лечения (рис. 13).
Оценка показателей перфузии
При проведении динамической МРТ с внутривенным усилением выполняли оценку накопления контраста опухолевыми массами в зависимости от временных показателей, что является отражением перфузии. С учетом разработанного протокола исследования накопление контраста измерялось в течение 3 мин от начала внутривенного введения (5 повторений продолжительностью 27.6 с, с интервалами 10 с). Соединения гадолиния, являясь действующим веществом используемых контрастов, попадая с током крови в ткани опосредованно изменяют время их релаксации, что проявляется повышением интенсивности сигнала на ТІ ВИ. Учитывая особенности неоангиогенеза, внутривенное усиление позволяет регистрировать разницу скорости поступления и концентрации соединений гадолиния в опухолевых и неизмененных тканях, обусловленную отличиями гемодинамики. Для определения накопления контраста проводилось измерение интенсивности сигнала на постконтрастных ТІ ВИ. Программное обеспечение современных томографов и станций постпроцессорной обработки позволяет выполнять измерения как в отдельно взятом пикселе, так и в определенно заданных площади и объеме. В данной работе для измерения уровней накопления контраста на всех 6 сериях (1 нативная и 5 постконтрастных) выбирался наиболее информативный срез (совпадающий на всех сериях), максимально отражающий опухоль, на нем в режиме «свободной руки» обводился контур, визуально определяемой опухоли, соответствующей площади поражения на выбранном скане. При выделении заданной площади на выбранных сканах определялись максимальные, средние и минимальные уровни яркости сигнала. Для изучения перфузии в опухоли выполнялось автоматическое построение графика линейной зависимости, отражающей накопление контраста в тканях в определенное время исследования, в соответствии с заданной зоной интереса (рис. 14).
Колебания максимальных и минимальных значений на отдельно взятом срезе или среди средних значений во всем объеме зависели от однородности структуры опухоли (соотношение зон солидного строения с участками распада) и могли существенно варьировать. Выраженность некротических изменений является отражением уровня гипоксии в опухоли, которая относится к факторам неблагоприятного прогноза эффективности ЛТ. В связи с этим больным, в план лечения которых входило проведение неоадъювантной ХЛТ, проводился анализ гетерогенности структуры опухоли. Для исследования структуры опухоли нами были использованы возможности программного обеспечения OsiriX и консоли используемого MP-томографа. Оценку структуры опухоли выполняли посредством анализа сагиттальных Т2 ВИ и сагиттальных постконтрастных ТІ ВИ. На томограммах оценивали гетерогенность MP-сигнала, при этом ROI соответствовала площади поражения, которая задавалась в режиме «свободной руки» последовательно на всех сканах, где визуализировалась опухоль, с дальнейшим построением гистограмм (рис. 15).
Для оптимизации анализа структуры опухоли на основе перфузионных свойств тканей нами был разработан способ, дающий представление о структуре всего объема опухоли, а не на отдельно взятых сканах. Методика анализа заключалась в объединении графических изображений перфузии на одной плоскости со сведением кривых в одну исходную точку, являющуюся нулевым значением времени, относительно которого исследуется накопление контраста. Для поставленных задач использовали программу Microsoft Excel, в которую последовательно вносились средние значения интенсивности сигнала, измеренные на всех постконтрастных изображениях с соблюдением времен и уровней исследования (рис. 16).
На основании гетерогенности структуры опухоли давался прогноз эффективности ХЛТ. Сопоставление результатов MP-анализа с данными послеоперационного гистологического исследования в соответствии с градацией степеней лечебного патоморфоза позволило оценить информативность предложенной методики.
MP-семиотика рецидивных опухолей матки
В данном исследовании все рецидивные опухоли были подразделены на 3 группы: местные рецидивы, прогрессирование по лимфатическому коллектору и смешанные локализации, в двух из которых в соответствии с локализацией выделены несколько подгрупп (табл. 22).
Под местными рецидивами подразумевалось возобновление опухолевого роста в проекции удаленной опухоли или пораженного органа (в том числе по краю его резекции). Местные рецидивы в зависимости от локализации были разделены на центральные и латеральные. В свою очередь к центральным рецидивам были отнесены 3 подгруппы, выделенные в соответствии с видом и объемом проводимого лечения.
Рецидивы в культе влагалища и в зоне влагалищно-маточного анастомоза проявлялись деформацией и увеличением объема их стенок, что было обусловлено наличием узловых образований или инфильтратов. В большинстве случаев центральные рецидивы имели среднюю или высокую интенсивность сигнала на Т2 ВИ, неоднородную структуру и характеризовались отсутствием четкости контуров с окружающими структурами (рис. 57).
В качестве критерия параметрального рецидива использовали симптом «наличия дополнительного образования», не соответствующего нормальным анатомическим структурам, с низкой интенсивностью сигнала на ТІ и Т2 ВИ, по сравнению с сигналом от неизмененной клетчатки малого таза (рис. 58). Дополнительным проявлением параметрального рецидива может быть расширение просвета мочеточников.
Опухоли выявленные в областях, типичных для локорегионарного лимфооттока (в обтураторных областях, по ходу внутренних, наружных и общих подвздошных сосудов, в парааортальных областях), были отнесены в группу лимфогенного прогрессирования. MP-картина прогрессирования по лимфогенному коллектору зависела от состояния клетчаточных пространств исследуемой области и была обусловлена наличием или отсутствием послеоперационных и постлучевых изменений в виде лимфоцеле и зон фиброза. В случае их отсутствия рецидивные опухоли могли иметь картину, характерную для метастатически измененных лимфатических узлов (рис. 59).
В ряде случаев лимфогенного прогрессирования рецидивные опухоли определялись как зоны сниженной интенсивности сигнала на ТІ и Т2 ВИ по сравнению с высокоинтенсивной жировой клетчаткой, имеющие нечеткие бугристые или спикулообразные контуры (рис. 60).
При послеоперационных и постлучевых изменениях клетчатки таза и забрюшинного пространства важным условием являлось наличие исходных диагностических данных, позволяющих отслеживать динамику картины. Увеличение объема и изменение формы существующих участков фиброзно-рубцовой деформации, сопровождающиеся повышением гетерогенности их структуры, или появление зоны солидного строения на фоне длительно существующего лимфоцеле являются признаками прогрессирования заболевания (рис. 61).
Рецидивные опухоли характеризовались высоким сигналом на изотропных изображениях, что позволяло использовать ДВ МРТ как скрининг-программу при динамическом наблюдении за пациентками, получившими специализированное лечение по поводу рака матки (рис. 63).
Выявление зоны с высокоинтенсивным сигналом на изотропных изображениях, сопровождающееся низкими значениями ИКД на параметрических картах и характерной картиной на Т2 ВИ являлось патогномоничным симптомокомплексом для MP-картины рецидивных опухолей. В ряде случаев для дифференциальной диагностики рецидивов с рубцовой тканью и зонами постлучевого фиброза использовалась динамическая МРТ, которая позволяла выявлять на постконтрастных ТІ ВИ с подавлением жира очаги патологического накопления контраста в опухоли, что проявлялось повышением сигнала по сравнению с окружающими неизмененными тканями.
Таким образом, адекватно составленный протокол МР-исследования позволял на ряду с выявлением патологических состояний матки проводить дифференциальную диагностику неопластических процессов и способствовал оптимизации уточняющей диагностики в предоперационном стадировании РЭ и РШМ. Соблюдение стандартизированных подходов, заключающихся в использовании постоянного набора последовательностей и параметров планирования исследования (включая толщину срезов, выбор плоскости и уровней исследования), является залогом успешного проведения МРТ.
Следует отметить, что для выявления и определения местной распространенности РШМ достаточным был анализ Т2 ВИ в сагиттальной проекции и Т2 ВИ высокого разрешения в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях, планирование которых выполнено относительно цервикального канала.
Для оценки местной распространенности РЭ необходимым условием является соблюдение протокола, включающего Т2 ВИ в сагиттальной проекции, Т2 ВИ высокого разрешения и постконтрастные ТІ ВИ, полученных в проекции, перпендикулярной полости матки.
Такие ограниченные протоколы по продолжительности составляют не более 15 мин, при этом позволяют получить максимальную информацию о локализации, протяженности, глубине инвазии, состоянии параметральной клетчатки и соседних органов.
При выявлении опухолевой патологии шейки матки и/или эндометрия, а также при назначении исследования пациенткам с гистологически установленным диагнозом протокол МРТ требовал расширения, направленного на оценку состояния зон регионарного лимфооттока. С этой целью исследование дополнялось Т2 ВИ в аксиальной проекции с границами в кранио-каудальном направлении, включающими бифуркацию аорты и мышцы тазового дна, ТІ ВИ в коронарной проекции с широким полем обзора и диффузионно-взвешенные изображения в аксиальной или коронарной проекциях (сопоставимых с предшествующими Т2 или ТІ ВИ). Время, затрачиваемое на обследование областей локо-регионарного лимфооттока у больных раком матки в среднем составляло 20 мин.
Для дифференциальной диагностики выявленных сопутствующих патологических образований яичников и изменений костных структур необходимо было проведение Т2 ВИ с подавлением жира в коронарной проекции, при этом время данной последовательности не превышало 5-6 мин.
Суммарно, МРТ у больных с опухолевой патологией матки составляла 40 мин. При этом постпроцессинговая обработка данных динамического контрастного усиления с исследованием перфузионных свойств опухоли и ДВ МРТ, входящих в разработанный стандартный протокол, позволяли получать всю необходимую информацию для прогнозирования и оценки эффективности консервативных методов лечения и не требовали дополнительного расширения исследования.
В свою очередь обязательное включение в протокол исследования ДВ МРТ при мониторинге за больными РШМ и РЭ, которым было проведено специализированное противоопухолевое лечение, позволяло качественно расширить возможности метода в выявлении рецидивных опухолей.
Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рецидивов рака матки
Под рецидивами подразумевалось возобновление опухолевого роста в проекции удаленной опухоли или пораженного органа и областях его регионарного метастазирования. С учетом предложенной группировки местные рецидивы в зависимости от локализации были разделены на центральные и латеральные. В свою очередь к центральным рецидивам были отнесены три подгруппы, выделенные в соответствии с видом и объемом проводимого лечения.
1. Рецидивы РЭ при самостоятельной гормонотерапии проявлялись возобновлением опухолевого роста и сопровождались появлением MP-признаков, характерных для первичных опухолей эндометрия.
2. Рецидивы в культе влагалища и в зоне влагалищно-маточного анастомоза проявлялись деформацией и увеличением объема их стенок, что было обусловлено наличием узловых образований или инфильтратов.
3. Параметральные рецидивы выявлялись как дополнительные образования, отличающиеся по интенсивности сигнала от неизмененной клетчатки малого таза.
Опухоли, выявленные в областях, типичных для локорегионарного лимфооттока (в обтураторных областях, по ходу внутренних, наружных и общих подвздошных сосудов, в парааортальных областях), были отнесены в группу лимфогенного прогрессирования. Прогрессирование по лимфогенному типу имело картину, характерную для метастатического поражения лимфатических узлов, либо проявлялось появлением зон измененного сигнала (как правило, сниженного сигнала на ТІ и Т2 ВИ на фоне высокоинтенсивной жировой клетчатки) неправильной формы с нечеткими бугристыми или спикулообразными контурами. При наличии послеоперационных и постлучевых изменений клетчатки таза и забрюшинного пространства, оцениваемых в динамике, признаками прогрессирования служило увеличение их объема, изменение формы и структуры (повышение гетерогенности структуры или появление зоны солидного строения на фоне гомогенной серозной жидкости).
Одновременное выявление местных и лимфогенных рецидивов было отнесено к группе смешанных.
В соответствии с предлагаемой группировкой локализации рецидивов установлен 31 (59%) случай местного прогрессирования рака матки, 17 (32%) - лимфогенного и 5 (9%) - смешанного. В табл. 40 отражено распределение больных в зависимости от вида первичной опухоли и локализации рецидива.
В ходе исследования установлено 16 (32%) наблюдений с рецидивами в культе влагалища, из них 13 (26%) у больных РШМ и 3 (6%) у больных РЭ. Мониторинг за больными после PAT позволил у 3 (6%) пациенток выявить рецидивы в зоне влагалищно-маточного анастомоза. Рецидивы РЭ у больных, получивших самостоятельную гормонотерапию, были установлены в 10 (19%) наблюдениях. Латеральные рецидивы, расположенные в параметральной клетчатке были выявлены у 2 (4%) больных после лечения инвазивного РШМ. Лимфогенное прогрессирование было определено у 17 (32%) пациенток (у 6 больных РЭ и у 11 - РШМ), из них рецидивы в обтураторной области выявлены у 4 (8%), в подвздошных областях - у 7 (13%), в парааортальной - у 6 (11%) пациенток. Смешанные рецидивы, когда одновременно наблюдалось местное и лимфогенное прогрессирование, установлены у 5 (9%) больных (у 2 пациенток РЭ и 3 - РШМ). Один случай смешанного рецидива был выявлен у больной РШМ после PAT, когда опухоль локализовалась во влагалищно-маточном анастомозе и сопровождалась лимфогенным прогрессированием, проявляющимся конгломератами в подвздошно-обтураторной и парааортальной областях.
Рецидивные опухоли во всех случаях характеризовались высоким сигналом на изотропных изображениях и низким на параметрических диффузионных картах, что позволяло использовать ДВ-МРТ как скрининг-программу при динамическом наблюдении за пациентками, получившими специализированное лечение по поводу рака матки.
В группе больных с установленными рецидивами РЭ и РШМ была проведена оценка параметрических диффузионных карт с последующим исследованием ИКД в зоне измененного сигнала двумя различными способами: точечное измерение в зоне максимально сниженного сигнала, соответствующего солидному компоненту; измерение в обведённой площади визуализируемой опухоли. Установленные значения ИКД в области интереса с малым диаметром, были существенно ниже, чем области, соответствующей всей площади опухолевого поражения. При точечном измерении в солидном компоненте опухоли ИКД в среднем составил 1.12 + 0.52 мм /с х 10" при колебаниях 0.53 - 1.81 мм /с х 10" , тогда как при измерении ИКД в заданной площади опухолевого поражения колебания составили 0.92 - 2.2 мм2/с х 10"3 при среднем значении 1.74 + 0.48 мм /с х 10" . На рис. 85 отражена разница значений ИКД в рецидивных опухолях у больных раком матки в зависимости от варианта их измерения.
Таким образом, уровень ИКД зависел от способа его измерения. Выбор зоны интереса для измерения ИКД, соответствующей площади визуализируемой опухоли на исследуемом скане, как правило, был сопряжен с получением более высоких значений. Такая закономерность объясняется гетерогенностью структуры исследуемого участка, т.е. неоднородностью тканей рецидивной опухоли, в том числе процентным соотношением непосредственно участков опухоли, фиброза и зон некроза.
Существенные колебания полученных значений ИКД свидетельствуют о нецелесообразности изолированного использования ИКД для диагностики рецидивов. Поэтому выявление зоны с высокоинтенсивным сигналом на изотропных изображениях, сопровождающееся низкими значениями ИКД, в сравнении с окружающими тканями на параметрических картах требует детализации структурных изменений на Т2 ВИ.
В свою очередь комплексный анализ изображений и включение в протокол ДВ-МРТ у пациенток исследуемой группы позволил избежать гиподиагностики в 5 (9%) случаях, недооцененных на Т2 ВИ. Ценность этой информации обусловлена тем, что у всех 5 пациенток после проведенного противоопухолевого лечения развились участки грубой фиброзно-рубцовой трансформации, локализованные в области выполненной тазовой лимфаденэктомии, затрудняющие оценку клетчаточных пространств.
При анализе данных МРТ в диагностике центральных рецидивов РИТМ и РЭ, ЛО результат установлен только у одной больной РШМ с рецидивной опухолью в зоне влагалищно-маточного анастомоза через 9 мес после хирургического лечения в объеме PAT. При наличии клинических признаков рецидива заболевания, обнаруженных при осмотре онкогинеколога и подтвержденных результатами биопсии, MP-картина была негативной, что объяснялось возможностью метода. В этом случае по данным послеоперационного патоморфологического исследования рецидив был представлен микрофокусами рака. ЛП результаты констатировали у 178 больных, они были обусловлены инфильтративно-воспалительными изменениями, ошибочно трактованными как опухолевая инфильтрация.
Учитывая в ряде случаев отсутствие клинических проявлений прогрессирования заболевания и эхонегативную картину при предшествующем УЗИ, выполняемом в рамках динамического наблюдения, выявленные при МРТ латеральные, лимфогенные и смешанные формы рецидивов были приняты за 100%. Отсутствие ЛП и ЛО результатов по данным МРТ позволило установить 100% информативность метода при диагностике данных групп рецидивов РЭ и РШМ.
Похожие диссертации на Магнитно-резонансная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения рака шейки и тела матки
