Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы стр. 8-41
Глава II. Материал и методы исследования стр.42-46
2.1 .Характеристика клинического материала стр.42
2.2.Методы исследования стр.45
Глава III. Оценка эффективности применения клинических методик исследования органов мочевыделительной системы стр.47-79
3.1. Сбор специфического урологического анамнеза и заполнение анкеты качества мочеиспускания стр.47
3. 2. Клинико-лабораторные исследования стр.51
3.3. Ультразвуковое исследование стр.53
3.4. Нефросцинтиграфия и экскреторная урография стр. 56
3.5 Комбинированное уродинамическое исследование стр.63
З.б.Цистоуретероскопия стр.72
Глава IV. Количественная и качественная оценка состояния органов мочевыделительной системы по программе «АКС-ЭНОФИТ» стр. 80-94
Заключение стр.94
Выводы по работе стр. 100
Практические рекомендации стр.101
Список литературы стр.102-129
- Сбор специфического урологического анамнеза и заполнение анкеты качества мочеиспускания
- Клинико-лабораторные исследования
- Ультразвуковое исследование
- Нефросцинтиграфия и экскреторная урография
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несомненные достижения в изучении рака матки, стратегии и тактике гистологического скрининга, усовершенствование методов комбинированного лечения позволили добиться стабильных и достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости, которые составляют среди больных раком шейки матки моложе 50 лет 65% (Бохман Я.В., 2002) и раком эндометрия моложе 50 лет - 77% (Сметник В.П., Новикова О.В., 2001). Однако современные методы лечения злокачественных новообразований нередко приводят к утрате качественных характеристик жизни, примерно у половины больных после радикальных операций или сочетанной лучевой терапии возникают урологические осложнения различной степени тяжести: ранние и поздние лучевые циститы, дисфункция мочевого пузыря, «сморщенный» мочевой пузырь, мочеполовые свищи, хроническая почечная недостаточность, стриктуры мочеточников, половые расстройства.
Радикальная лучевая терапия предусматривает облучение
больших объемов тканей с подведением высоких терапевтических доз,
находящихся на грани тканевой толерантности. Это вызывает развитие
тяжелых, часто необратимых фиброзно-склеротических процессов в
мочевых органах и окружающей клетчатке у 26% больных (Кан).
Осложнения после проведения радикальной лучевой терапии и
комбинированного лечения являются актуальной проблемой
современной онкогинекологии, так как возникают, по нашим данным, у 25-45% больных. Их причиной могут стать как нарушение технологии лечения, индивидуальная радиочувствительность, так и неправильная
(неадекватная) оценка состояния мочевыделительной системы перед началом специального лечения.
Для реабилитации таких больных подчас приходится преодолевать значительные трудности, не всегда удается избавить больных от тяжелых симптомов, восстановить самостоятельное мочеиспускание и нормальный объем мочевого пузыря. Трудно бывает нормализовать функцию мочевого пузыря. Лучевые циститы вызывают дизурию и значительно снижают качество жизни больных.
Вопросы профилактики и лечения осложнений со стороны мочевыводящих путей периодически обсуждаются, но остаются до конца нерешенными. При этом число и объем радикальных операций по поводу злокачественных опухолей матки с каждым годом увеличивается, совершенствуются методики лучевой терапии, однако количество урологических осложнений если и снижается, то незначительно.
Следует подчеркнуть, что у больных, со злокачественными новообразованиями органов малого таза, важно располагать данными о функциональном исходном состоянии органов мочевыделительной' системы. Это дает возможность избегать или более эффективно в дальнейшем бороться с осложнениями комбинированного и комплексного лечения этой категории больных. Информацию о состоянии мочевыделительной системы нужно иметь на всех этапах лечения. Только этим можно снизить частоту урологических осложнений у больных раком матки (шейка и тело матки) на всех этапах комбинированного лечения, что, несомненно, позволит улучшить качество жизни больных.
Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения органов мочевыделительной системы, больных раком шейки и тела матки при
комбинированном лечении для снижения осложнений и улучшения качества их жизни.
Задачи исследования
изучить функциональное состояние органов мочевыделительной системы больных раком матки на всех этапах комбинированного лечения; и степень его нарушений в зависимости от дозы облучения;
разработать схему клинического и диагностического обследования больных раком шейки и тела матки, на всех этапах комбинированного лечения больных раком матки;
определить дифференцированную лечебную тактику у больных с осложнениями мочевыделительной системы после лучевой терапии;
Положения, выносимые на защиту:
1. Обнаружение при комплексном обследовании осложнений со
стороны мочевыделительной системы после хирургического лечения
больных раком матки является показанием для проведения
терапевтических (реже хирургических) мероприятий и требует строгого
динамического наблюдения на последующих этапах комбинированного
лечения.
Обнаружение лучевых осложнений со стороны органов мочевыделительной системы, у больных раком матки в процессе комбинированного лечения требует комплексного обследования больных, с использованием специальных методов
Обнаружение при комплексном обследовании пациентов лучевых осложнений со стороны мочевыводящих путей, является показанием к проведению терапевтических мероприятий и требует регулярного динамического наблюдения.
4. Больные с постлучевыми осложнениями со стороны мочевыделительной системы требуют наблюдения и лечения у врачей-урологов специализированных отделений.
Изучаемые явления
Анамнестические данные о состоянии органов мочевыводящей
системы, включая семейный урологический анамнез, данные шкалы
качества мочеиспускания, результаты общеклинических анализов крови
и мочи, оценка анализов крови и мочи в системе «АКС ЭНОФИТ»,
диагностическая информативность сонографии, результаты
комбинированного уродинамического обследования,
»
нефросцинтиографии с экскреторной урографией, цистоуретероскопия с патоморфологическим исследованием биопсийного материала. Данные клинико-инструментальные исследования проводятся на всех этапах комбинированного лечения.
Объект исследования
Результаты комплексного исследования 96 больных раком матки в возрасте от 25 до 72 лет, наблюдавшихся в Российском научном центре Рентгенорадиологии с 2001 по 2006 гг.
Научная новизна
В работе впервые:
- определены и изучены изменения функционального состояния мочевыделительной системы на всех этапах комбинированного лечения больных раком тела и шейки матки.
-определены методы профилактики и лечения осложнений со стороны мочевыделительной системы больных раком тела и шейки матки после комбинированного лечения.
-определена значимость автоматизированной компьютерной системы «АКС ЭНОФИТ» для оценки состояния организма и мочевыделительной системы, больных раком тела и шейки матки в
процессе комбинированного лечения, по данным общеклинических анализов крови и мочи
Практическая значимость
Сформулирована концепция дифференцированного ведения больных раком тела и шейки матки, на всех этапах комбинированного лечения, в том числе с осложнениями после лучевой терапии со стороны мочевыделительной системы как способы, позволяющие проводить их профилактику и адекватную терапию .
Область применения
Результаты исследования планируется внедрить в практику работы урологических, гинекологических и радиологических отделений городских и областных медицинских учреждений онкологического профиля.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, результаты работы доложены на научно-практической конференции, состоявшейся в сентябре 2007 года в РНЦРР МЗ РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста
и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и
библиографического указателя (249 источников, из них 95 отечественных и 154 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 29 рисунками,! схемой.
Сбор специфического урологического анамнеза и заполнение анкеты качества мочеиспускания
Выяснялось наличие или отсутствие заболеваний мочеполовой сферы, предрасположенность к этим заболеваниям, перенесенные ранее хирургические вмешательства на органах мочевыделительной системы.
Все пациенты самостоятельно заполняли анкету качества мочеиспускания трехкратно: до начала проведения лечения, в процессе и после окончания лечения (таб.4). Каждому ответу присваивались баллы от 0 до 5. Пациенты имели возможность выбрать от 1 до 6 ответов в зависимости от выраженности каждого симптома. Таким образом, сумма баллов могла варьировать от 0 до35 (от отсутствия симптомов до очень выраженных проявлений заболевания).
При сборе урологического анамнеза особое внимание мы отводили, перенесенным хирургическим вмешательствам на органах мочевыделительной системы, наличию или отсутствию заболеваний мочеполовой сферы у пациента и у его родственников.
В процессе сбора анамнеза до начала лечения у 15 больных (15,6 %) были выявлены хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы: хронический пиелонефрит, цистит, потребовавшие проведения противовоспалительной, антибактериальной терапии до начала комбинированного лечения. У 3 больных (3,1%) было диагностировано недержание мочи, у 37 больных (38,5%) были выявлены заболевания органов мочевыделительной системы у ближайших родственников.
Все пациенты заполняли анкету качества мочеиспускания трех-или четырех кратно в зависимости от вида лучевой терапии (дистанционной или сочетанной): до начала комбинированного лечения, после проведения 1-ого этапа комбинированного лечения (хирургического), после окончания дистанционной лучевой терапии лечения (трехкратно), в случае проведения сочетанной лучевой терапии: после окончания внутриполостной и после окончания дистанционной лучевой терапии (четырехкратно).
До начала комбинированного лечения 8 пациентов (8,3%) охарактеризовали свое качество мочеиспускания, как соответствующее умеренной симптоматике (8-19 баллов),,остальные 88 пациентов (91,7 %) относили свое качество мочеиспусканий - легкой-симптоматике (от О до 7 баллов) или были им вполне удовлетворены.
После проведения хирургического лечения 17 пациентов (17,7%) охарактеризовали свое качество мочеиспусканий, соответствующее умеренной симптоматике (8-19 баллов), 68 пациентов (70,8 %) относили свое качество мочеиспусканий соответствующее легкой симптоматике (от 0 до 7 баллов) или были им вполне удовлетворены, 9 пациентов (9,4 %) были неудовлетворенны качеством своего мочеиспускания (20-35 баллов), из них у 4 пациенток (4,2 %) наблюдалось тотальное недержание мочи и у 2 (2,1%)пациенток были выявлены пузырно-влагалищные свищи.
При проведение в последующем дистанционной лучевой терапии (СОД Гр) 25 пациентов (26 %) охарактеризовали свое качество мочеиспусканий, соответствующее умеренной симптоматике (8-19 баллов), 59 пациентов (61,5 %) относили свое качество мочеиспусканий соответствующее легкой симптоматике (от 0 до 7 баллов), 12 пациентов (12,5%) были неудовлетворенны качеством своего мочеиспускания (20-35 баллов), из них у 4 пациенток (4,2%) наблюдалось тотальное недержание мочи.
При проведении сочетанной лучевой (после окончания внутриполостной терапии) по достижении суммарной очаговой дозы равной 30 Гр , 64 пациента (66,7%) оценивали качество своего мочеиспускания, соответствующее легкой симптоматике (от 0 до 7 баллов) или были им удовлетворены. 21 пациент (21,9 %) оценивали качество мочеиспусканий соответствующее умеренной симптоматике (8-19 баллов) и 11 пациентов (11,4 %) были неудовлетворенны качеством своего мочеиспускания (20-35 баллов), из них у 4 пациенток (4,2%), наблюдалось тотальное недержание мочи.
В последующем после проведения второго этапа сочетанной лучевой терапии - дистанционной лучевой терапии и при увеличение очаговых доз более 30 Гр и выше привело к тому, что 29 пациентов (30,2%) оценили качество своего мочеиспускания, соответствующего умеренной симптоматике, 47 пациентов (49 %) относили свое качество мочеиспусканий соответствующее легкой симптоматике (от 0 до 7 баллов), 17 больных (17,7%) были неудовлетворенны качеством своего мочеиспускания (20-35 баллов), из них у 4 (4,2%) наблюдалось тотальное недержание мочи у 3 (3.1%) пациенток были выявлены пузырно-влагалищные свищи. Таким образом, изменение качества мочеиспускания в процессе комбинированного лечении больных раком тела и шейки матки представленна на рисунке 4.
Клинико-лабораторные исследования
По данным клинической картины и результатам общеклинических анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, бактериального исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам, до начала лечения у 15 больных (15,6%) были выявлены хронические воспалительные изменения (цистит, пиелонефрит), что потребовало проведения противовоспалительной антибактериальной терапии, и у 3 больных (3,1%) было выявлено недержание мочи.
После хирургического лечения было констатировано обострение воспалительных изменений со стороны органов мочевыделительной системы (в виде обострения цистита, пиелонефрита) - у 25 больных (26%), у 4 больных отмечено тотальное недержание мочи (4,1%).У 2 (2,1%) пациенток были выявлены пузырно-влагалищные свищи
В процессе послеоперационной лучевой терапии при СОД 30 Гр. обострение воспалительных изменений со стороны органов мочевыделительной системы отмечено у 32 больных (33,3 %). После окончания лучевой терапии воспалительные изменения мочевыделительной системы выявлены у 49 пациентов (51%).
Через 6 и 12 месяцев после окончания лучевой терапии воспаление мочевыводящих путей отмечено, соответственно, у 32 (33, 3%) и 35 (36,4%) больных. Тотальное недержание мочи на всем протяжении лучевой терапии сохранялось у 4 (4,2 %) больных и у 3 (3,1%)) пациенток были выявлены пузырно-влагалищные свищи после окончания курса сочетанной лучевой терапии.
Всем больным при выявлении воспалительных изменений проводилась противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия с учетом чувствительности патогенной флоры к антибиотикам, терапия альфа-адреноблокаторами, м-холинолитиками, озонотерапия в виде инстилляций озонированных растворов в мочевой пузырь. Для повышения общей резистентности организма назначались препараты, стимулирующие кроветворение, репаративную регенерацию (протекторы, антиоксид анты), улучшающие функцию печени (эссенциале), оказывающие десенсибилизирующее действие, обладающие обезболивающими и спазмолитическими свойствами Воспалительные изменения у больных раком шейки и тела матки в процессе комбинированного лечения (обследовано 96 больных) представлены в таблице №5 Таблица Общее число больных % До начала лечения 15 15,6 После хирургического лечения 25 26 В процессе лучевой терапии (СОД 30 Гр) 32 33,3 После окончания лучевойтерапии 35 36,4
Ультразвуковое исследованиев динамике было проведено всем 96 больным, включенным в настоящее исследование. В режиме трасабдоминального сканирования были обследованы все 96 пациенток (100%), трансвагинально- 90 пациенток (93,75%) .
Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах SAL-77A, SAL-38 AS Тошиба (Япония) датчиками с частотой 3,5МГц, 3,75 МГц и влагалищным датчиком с частотой 3,5MHz и 7 MHz.
Проводя ультразвуковое исследование, придерживались следующих методических принципов:
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследованиев динамике было проведено всем 96 больным, включенным в настоящее исследование. В режиме трасабдоминального сканирования были обследованы все 96 пациенток (100%), трансвагинально- 90 пациенток (93,75%) .
Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах SAL-77A, SAL-38 AS Тошиба (Япония) датчиками с частотой 3,5МГц, 3,75 МГц и влагалищным датчиком с частотой 3,5MHz и 7 MHz.
Проводя ультразвуковое исследование, придерживались следующих методических принципов: 1. определяли наличие или отсутствие объемных образований мочевого пузыря, признаки прорастания стенки мочевого пузыря опухолью из других органов 2. рассчитывали объем максимально наполненного мочевого пузыря 3. измеряли толщину стенки мочевого пузыря по максимальной толщине 4. определяли количество остаточной мочи после мочеиспускания 5. Определяли анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей, в частности почек.
При первичном проведении сонографии верхних мочевых путей до начала комбинированного лечения у 10 (10,5 %) пациентов было выявлено наличие гидронефроза, при этом у 2-х (2,1%) гидронефроз был с обеих сторон, что потребовало проведения дренирования верхних мочевых путей катетером «стент» или выполнения пункционнои нефростомии.
При УЗ-исследовании мочевого пузыря, у 4(4,2%) пациенток были выявлены изменения в виде утолщения его стенок до 5 мм. Объем мочевого пузыря у 93 пациентов варьировал от 250- до 470 мл, объем остаточной мочи был в пределах нормы (до 20-30 мл). 3-больным исследование не удалось провести в виду недержания мочи.
После проведения хирургического лечения у 4(4,2%) больных был выявлен гидронефроз, потребовавший выполнения пункционнои нефростомии, у 7 пациентов (7,3%) было выявлено утолщение стенки мочевого пузыря до 5 мм (7,3 %) при этом у 25 пациентов (26%) отмечено в среднем до 80 мл остаточной мочи.
В процессе проведения лучевой терапии при достижении 30 Гр у 12 пациентов (12,5%) был выявлен цистит с утолщением стенки мочевого пузыря до 5 мм, у 3 (3,1%) больных больше 5 мл. При этом у 30 пациентов (31,25%) отмечено в среднем до 80 мл остаточной мочи.
При достижении суммарной очаговой дозы 60-70 Гр. у 5(5,21%) больных был выявлен гидронефроз, из которых у 1 (1,04%) пациента гидронефроз носил двусторонний характер. Данная патология потребовала дренирования верхних мочевых катетером «стент». У 15 пациентов (15,6 %) было выявлено утолщение стенки мочевого пузыря до 5 мм , у 7 (7,3%) больных выше 5 мм Через 12 месяцев после окончания лучевой терапии у 2 (2,1%) пациенток был выявлен гидронефроз, потребовавший дренирования верхних мочевых путей катером «стент. Утолщение стенки мочевого пузыря выше нормы сохранялось у 16 пациентов (16,7%).
Таким образом, динамическое ультразвуковое исследование является необходимым и информативным методом на всех этапах обследования и лечения, позволяющее адекватно оценивать состояние больного и проводить в случае обнаружения патологии необходимые лечебные мероприятия.
Все больным для определения состояния верхних мочевых путей проводили экскреторную урографию или нефросцинтиографию. Большинству больных -76 (79,1%) была выполнена экскреторная урография, реже выполнялась - нефросцинтиография - 20 (20,9%).
Проведении экскреторной урографии позволило уточнить состояние верхних мочевых путей, секреторно-выделительнуюфункции почек, стадию болезни, поскольку метастазы в брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы и инфильтраты, находящиеся в основании широких связок или параметрии, могут вызвать гидроуретеронефроз
При первичном обследовании больных у 10(10,5 %) был выявлен утерогидронефроз, при этом у 2-х (2,1%) отмечался двусторонний уретерогидронефроз, что потребовало проведения дренирования верхних мочевых путей или выполнения пункционной нефростомии .
После проведения хирургического лечения у 4(4,2%) больных был выявлен уретерогидронефроз, потребовавший выполнения пункционной нефростомии
В процессе проведения лучевой терапии у 5(5,21%) больных был выявлен гидронефроз, из которых у 1 (1,04%) пациента утерогидронефроз носил двусторонний характер. Данная патология потребовала дренирования верхних мочевых катетером «стент».
Через 12 месяцев после окончания лучевой терапии у 2 (2,1%) пациенток был выявлен уретерогидронефроз, потребовавший дренирования верхних мочевых путей катером «стент». Рентгенологическая картина у больных раком тела и шейки матки в процессе комбинированного лечения представлена в таблице 6.
Нефросцинтиграфия и экскреторная урография
Комплексные уродинамические исследования нижних мочевых путей включают в себя: урофлоуметрию, цистометрию, ректоманометрию.
Урофлоуметрия — метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания, позволяющий оценить функциональное состояния детрузора и мочеиспускательного канала.
Основные характеристики урофлоуметрии: Время задержки (не должно превышать 10 сек.) Подъем кривой, и время достижения максимальной скорости потока мочи (время достижения максимальной скорости оттока не должно превышать первой трети всего периода оттока мочи) Максимальная скорость оттока (у женщин 20 мл/сек. считается нижним пределом для нормальной скорости потока) Характер кривой мочеотделения. Объем выделяемой мочи. Время мочеиспускания и время мочевыделения. Средняя скорость оттока мочи (равна выделяемому объему, поделенному на время оттока)
Расчет урофлоуграмм и нормативные показатели представлены на графике (рис 3):Объемная скорость тока мочи -Q (мл/с)
Цистометрия- это регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию, касающуюся приспособления пузыря при увеличении наполняемых его объемов, а также контроля со стороны ЦНС за рефлексом детрузора и сенсорных характеристик. Цистометрия является простым, очень информативным и крайне необходимым методом обследования, который в действительности может дать объективные доказательства наличия у больных нарушения функции мочевого пузыря. Основные характеристики: Остаточная моча (в норме не должно быть) Внутрипузырное давление в покое. (N -5-15 см вод. ст. (лежа) и 20-50 см вод. ст. (стоя)) Первое ощущение (при нормальном пузыре первое ощущение появляется обычно при объеме в 50-150 мл, в зависимости от скорости наполнения) Максимальный цистометрический объем пузыря (равен 2/3 объема пузыря, регистрируемого при водной цистометрии) Пузырное давление во время наполнения. Произвольное расслабление сокращенного детрузора (в нормальном состоянии больные должны быть способны начать сокращение детрузора в положении лежа на спине) Подавление произвольного сокращения детрузора (в N сокращение детрузора дожно происходить в течение 50 сек) Абдоминальное напряжение (в N давление более 100 см вод. ст.) Стабильность (нестабильность) детрузора.
Стабильность или нестабильность детрузора отражает интегрированную функцию всего нервно-мышечного аппарата. Нестабильность детрузора может возникать как из-за повреждения ЦНС, так и из-за нарушений локальной функции мочевого пузыря (уретра). Это состояние можно также диагностировать и у совершенно здоровых людей, не предъявляющих жалоб.
Моторное ургентное недержание определяется как ургентное недержание, связанное с нестабильностью детрузора (истинно положительный результат теста цистометрии в зависимости от симптоматики). Сенсорное ургентное недержание определяется как ургентное недержание, связанное со стабильной функцией детрузора (ложно негативный результат теста цистометрии в зависимости от симптоматики).
Похожие диссертации на Мониторинг осложнений со стороны мочевыделительной системы при комбинированном лечении рака шейки и тела матки
