Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 13
1.1 Современные методики использования радиохимиомодификаторов в комплексном лечении рака шейки матки . 13
1.2 Возможности локальной гипертермии в лечении рака шейки матки. 23
2 Собственные результаты исследования. материалы и методы исследования 37
2.1 Общие сведения о больных 37
2.2 Методика лечения 41
2.3 Методы обследования и контроля 44
2.4 Используемая аппартура 48
2.5 Физико-математическая модель распределения температур в объекте при использовании локальной вч-гипертермии с токопроводящей жидкостью . 51
2.6 Гинекологическая насадка к аппарату вулкан-1 для проведения локальной вч-гипертермии с токопроводящей жидкостью при раке шейки матки. 64
2.7 Методика и способ комплексного лечения рака шейки матки с применением локальной вч-гипертермии с токопроводящей жидкостью 71
3 Локальная неинвазивная высокочастотная гипертермия в комплексном лечении рака шейки матки iiиiii стадии 74
3.1 Термохимиолучевой патоморфоз как критерий оценки результатов лечения больных второй и третьей стадии рака шейки матки . 74
4 Отдаленные результаты использования вч-гипертермии в качестве химиолучевого модификатора лечения рака шейки матки 96
4.1 Выживаемость и характер рецидивирования заболевания при использовании вч-гипертермии как химиолучевого модификатора в комбинированном лечении РШМ . 96
4.2 Сравнительная опенка поздних лучевых осложнений при использовании неинвазивной локальной вч -гипертермии, как радиомодификатора, и стандартной химиолучевой терапии в лечении местнораспространенного ршм. 112
5 Заключение 120
6 Выводы 132
7 Список использованной литературы 134
- Современные методики использования радиохимиомодификаторов в комплексном лечении рака шейки матки
- Физико-математическая модель распределения температур в объекте при использовании локальной вч-гипертермии с токопроводящей жидкостью
- Термохимиолучевой патоморфоз как критерий оценки результатов лечения больных второй и третьей стадии рака шейки матки
- Выживаемость и характер рецидивирования заболевания при использовании вч-гипертермии как химиолучевого модификатора в комбинированном лечении РШМ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак шейки матки в настоящее время остается наиболее частой злокачественной опухолью женских гениталий, занимая 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 5-е место среди раков у женщин (после рака молочной железы, рака кожи, рака желудка и рака толстой кишки)[89]. РШМ составляет 6,5% всех злокачественных новообразований у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире впервые выявляется 371 000 новых случаев РШМ, из которых 190 000 умирает в течение первого года в связи с поздним диагностированием заболевания в III и IV стадиях. В 2006 году в Российской Федерации зарегистрирован 12201 новый случай РШМ и от него умерли 6322 женщины [45]; отношение смертности к заболеваемости составило 52% (среднемировой показатель равен 51%) [181].
Выживаемость больных РШМ связана со стадией заболевания, способами лечения, периодом времени после окончания лечения и другими факторами. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы 1-летняя выживаемость больных РШМ в 2005 году составила 84%, 3-летняя 66%, 5-летняя 62%[181] Наименьшая 5-летняя выживаемость отмечена в Польше 51%, наибольшая - в Исландии 84,7% [181].
Степень распространения опухолевого процесса имеет основное значение в определении прогноза заболевания. Пятилетние результаты лечения больных дисплазией шейки матки составляют 100%, преинвазивным и мик-роинвазивным раком 99,1 и 96,8% соответственно. При инвазивном раке эти результаты существенно ниже. Показатели 5-летней выживаемости составляют: 1 ст.-78,1%, И ст. - 57%, 111 ст. - 31%, IV ст. - 7,8, все стадии - 55%. (рис.1) [89].
В настоящее время отмечаются негативные тенденции, касающиеся роста случаев первично-регистрируемой запущенности процесса: у 40-46%
больных заболевание диагностируется в 111-1V стадии [45]. Максимальные уровни заболеваемости РШМ фиксируются в группе женщин 45-55 лет. В то же время анализ повозрастных показателей заболеваемости указывает на увеличение числа больных младших возрастных групп [83]. Особую проблему представляют больные с рапространёнными формами заболевания; больные, имеющие отдалённые метастазы, а так же больные с рецидивами и/или отдалёнными метастазами после проведённого ранее радикального лечения. В работах Бохмана Я.В. (1989), Вишневской Е. Е. (1987), Крауза B.C. (1988) отмечается, что причиной гибели 30-45% пациенток является неизлеченность первичного очага [16,22,70]. Так же остается нерешенной проблема лечения местных рецидивов и метастазов, возникающих у неоперабельных больных ІІа-IIIb стадий после лучевой терапии, проведенной по радикальной программе [16,22,70]. Неуклонный рост запущенных случаев, а так же увеличение заболеваемости РШМ среди лиц молодого возраста диктуют необходимость разработки новых, более совершенных методов комбинированного и комплексного лечения этой патологии [83].
На сегодняшний день лучевая терапия и хирургические методы лечения местнораспространенных форм рака шейки матки исчерпали свои возможности при лечении местнораспространенных опухолей шейки матки. Использование повышенных доз облучения при проведении лучевой терапии приводит к повреждению тканей и органов малого таза, что, в свою очередь, лимитирует дальнейшее увеличение дозы облучения. В связи с этим интенсивно изучаются возможности внедрения в клиническую практику химиоте-рапевтического лечения рака шейки матки и его сочетания с лучевой терапией, хирургическим лечением, терморадиотерапией.
Если проанализировать заболеваемость раком шейки матки на 100 000 женского населения по Нижегородской области, то обнаруживаются следующие цифры: заболеваемость раком шейки матки в 2005 г. составила
16,66 на 100 000 женского населения, а заболеваемость раком шейки матки в 2006 г. составила 18,41 на 100 000 женского населения. Таким образом, годовой прирост в процентах составляет- 1,48. Показатель заболеваемости раком шейки матки по Российской Федерации составляет 16,13. В 2006 г. в Нижегородской области заболело раком шейки матки 316 женщин. Из них I и II стадии диагностированы у 190 женщин, III стадия- у ПО женщин, IV- у 16 женщин. Одногодичная летальность на 2006 г. по раку шейки матки со-ставила-44,43%. По сравнению с 1996 г. этот показатель равен-41, 2% (прирост за 10 лет составил- 3,23%). Запущенность (выявление пациенток с III и IV стадией заболевания) в % составляет на 1996 г.- 41,43%; на 2006 г. -44,2%. Смертность от рака шейки матки по Нижегородской области на 100 000 женского населения составила в 2005 г.- 7,62; в 2006 г.- 9.23. По Российской Федерации этот показатель равен 8,06.
В современной клинической онкологии утверждается тенденция комплексного использования широкого арсенала физических методов воздействия на всех этапах радикального и паллиативного лечения онкологических больных с целью повышения его эффективности. В качестве модификаторов, избирательно усиливающих чувствительность опухолевых клеток к лекарственной и лучевой терапии используются локальная и общая гипертермия. Наиболее реальным и перспективным является гипертермический метод. Он получает все более широкое распространение, причем активно производится поиск оптимальных методик химио-, радио- и термосенсибилизации злокачественных опухолей (С.З. Фрадкин, 1995; В.И. Чиссов, 1999; С.З. Фрадкин, А.С. Мавричев 2000)[131,133,150]. В настоящее время идёт период углубленного изучения гипертермии применительно к онкологии и использовании ее в качестве компоненты комбинированного и комплексного лечения злокачественных новообразований. Гипертермическая онкология определяется как относительно новое, бурно развивающееся течение в
лечении злокачественных новообразований , связанное с применением высокой температуры 42-47С при локальном воздействии для повышения эффективности комбинированной или комплексной терапии онкологических больных.
Принципиальной основой для включения искусственной гипертермии в программу многокомпонентного лечения онкологических больных является использование морфофункциональных особенностей опухоли, отличающих последние от гомологичных нормальных тканей по ряду весьма важных и взаимосвязанных физиологических параметров: несостоятельность кровоснабжения, особенности микроциркуляции, степени оксигенации, уровнем р-Н (СП. Ярмоненко 1987)[160].
В результате строго дозированных режимов гипертермии создается возможность управления указанными морфофункциональными параметрами опухолевых и нормальных тканей, при этом расширяется терапевтический интервал, и, в конечном счете, реализуется на практике концепция избирательного усиления чувствительности опухоли к лекарственным и лучевым воздействиям. Гипоксические клетки являются более термочувствительными, благодаря чему при сочетанном применении гипертермии и ионизирующих излучений (терморадиотерапии) и лекарственных препаратов (термохимиотерапии) наблюдается существенная (2 раза и более) увеличение частоты полной и частичной (более 50%) регрессии опухоли.
В связи с вышеизложенным представляется перспективным использование неинвазивной локальной ВЧ-гипертермии, как радиомодификатора, в лечении РШМ и улучшении отдаленных результатов лечения.
Цель исследования: улучшить результаты лечения местнораспро-страненного рака шейки матки (Пи III) стадий за счет использования локальной неинвазивнои высокочастотной гипертермии с токопроводящеи жидкостью в качестве радиомодификатора.
Задачи исследования:
Разработать и изучить возможности использования новой методики неинвазивнои локальной высокочастотной гипертермии с токопроводящеи жидкостью в комплексном лечении местнораспро-страненного рака шейки матки;
оценить лечебный (термо-, химио-, лучевой) патоморфоз у больных раком шейки матки II и III стадии после проведения сеансов неинвазивнои локальной высокочастотной гипертермии; выявить закономерность степени лечебного патоморфоза как критерия выживаемости больных раком шейки матки II и III стадии;
изучить отдаленные результаты лечения рака шейки матки II и Ш стадии с использованием неинвазивнои локальной высокочастотной гипертермии как химиолучевого модификатора;
изучить побочные эффекты и осложнения, связанные с применением новой методики лечения - неинвазивнои локальной высокочастотной гипертермии.
Научная новизна:
1. Впервые разработана методика неинвазивнои локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящеи жидкостью для лечения больных рака шейки матки II и III стадии. Новизна метода подтверждена Патентом на изобретение №2285531. Зарегистрирован 20 октября 2006 г.
Проведен сравнительный анализ лечебного (термо-, химио-, лучевой) патоморфоза опухоли в комплексном лечении рака шейки матки II и III стадии.
Изучена корреляционная зависимость влияния неинвазивной локальной ВЧ-гипертермии, как химиорадиомодификатора, на степень лечебного патоморфоза опухоли.
Впервые проведена оценка отдаленных результатов комплексного лечения РШМ II и III стадии с использованием неинвазивной локальной ВЧ-гипертермии.
Практическая значимость:
По результатам научного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику методики лечения РШМ II и III стадии с использованием гинекологической насадки к аппарату локальной ВЧ-гипертермии «Вулкан- 1», что позволило:
оптимизировать тактику ведения больных РШМ II и III стадии с использованием неинвазивной локальной ВЧ-гипертермии;
повысить эффективность комплексного лечения РШМ у пациенток со II и III стадией процесса за счет увеличения степени лечебного патоморфоза опухоли;
улучшить результаты лечения больных с местнораспространенны-ми формами РШМ с минимизацией возникновения риска лучевых осложнений.
Внедрение результатов исследования.
Разработанный метод лечения больных РШМ с использованием модифицированной методики неинвазивной локальной ВЧ-гипертермии внедрены в повседневную практическую работу ГУЗ Нижегородского областного онкологического диспансера, а также используются при обучении и профессиональной переподготовке курсантов на кафедре онкологии, на кафедре
гинекологии, лучевой диагностики Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту.
Разработанная методика неинвазивной локальной ВЧ-гипертермии на аппарате «Вулкан-1» позволяет в полном объеме проводить процедуру локальной ВЧ-гипертермии у больных РШМ.
Использование метода неинвазивной локальной ВЧ-гипертермии в комплексном лечении РШМ, в качестве модификатора, позволяет увеличить степень лечебного патоморфоза в опухоли без усиления побочных эффектов, связанных с химиолучевой терапией.
Внедрение метода неинвазивной локальной ВЧ-гипертермии, как радиомодификатора, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты комплексного лечения местнораспространенных форм РШМ.
Апробация результатов исследования:
Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены:
на Третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование - XXI век» (г. Москва, III-2002);
на 54 научной сессии, посвященной Дню радио (г. Москва, V-2003);
на конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск, Х-2004);
на научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (г. Саров,Х1-2006 г.),
на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ЦГЖ и ППС, кафедры онкологии ЦГЖ и ППС, госпитальной хирургии имени Б.А. Коро-
лева и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия», «Лучевая диагностика, лучевая терапия» от 28 июня 2007 г. (протокол №8).
Публикации:
Результаты настоящего исследования изложены в 11 публикациях ( из них-3 в центральной печати ), получен Патент на изобретение ( регистрационный номер- № 2285531 «Способ лечения рака шейки матки», от 20 октября 2006 г.).
Структура и объём работы:
Диссертационная работа изложена на 168 страницах, включая рисунки, таблицы и литературу. Она состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 27 рисунками, графиками. Список литературы содержит 242 наименования, включая 162 источника отечественной и 80- иностранной печати.
Современные методики использования радиохимиомодификаторов в комплексном лечении рака шейки матки
По данным Thipgen Т. (1994) лучевая терапия всегда считалась наиболее эффективным методом лечения больных с распространенным процессом (IB-IVA) РШМ [19, 24, 41, 47, 48, 54, 68, 70, 71, 88, 141, 192, 198, 220, 221]. При ее использовании 5-летняя выживаемость больных варьировала от 15 до 80% в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Если при клинически локализованных процессах (1-Иа стадии) сочетанная лучевая терапия наряду с комбинированным лечением является одним из вариантов лечения, то по данным Бохман Я.В. (1989), Вишневской Е.Е. (1987, 1999), Жаринова Г.М. (1993), Павлова А.С. (1983), Jones W.B. et al (1995) для большинства больных с местнораспространенными формами заболевания (ПаЬ-ШЬ стадии) сочетанная лучевая терапия - не только основной, но чаще и единственно возможный метод лечения. При Па стадии 5-летний срок переживают 77,2% пациенток, при lib - 63,1%; при Ша - 44,5%; при ШЬ - 31,5%. [16, 22, 23, 41, 94, 188].
Противопоказаниями к лучевой терапии являются пороки развития наружных половых органов, атрезия и стеноз влагалища, осумкованные гнойно-воспалительные процессы в придатках, беременность, рубцовые изменения кожи, подлежащей облучению, лейкопения (менее 3000 лейкоцитов в 1 мм), заболевание сердечно-сосудистой системы в состоянии декомпенсации, острый гепатит, некоторые патологичечкие состояния почечной паренхимы, генерализация опухолевого процесса, кахексия.
Наибольшего развития и распространения в клинической практике получила манчестерская методика лучевой терапии, характеризующаяся опре делением доз в четырех точках: в точке А, точке В, в точках на мочевом пузыре и прямой кишке. Точка А, по-прежнему, остаётся точкой дозирования, и, первоначально, она была определена, как точка, лежащая на 2 см выше бокового свода влагалища и на 2 см в сторону от цервикального канала. Идеально точка А находится на месте пересечения маточных сосудов с мочеточником. Предполагается, что возможная степень облучения этих структур является главным ограничивающим фактором при облучении шейки матки. Точка В находится латеральнее от точки А на 3 см. Длительность облучения рассчитывается по мощности дозы в точке А, хотя при планировании облучения принимаются во внимание дозы и в других точках. Она послужила основой для усовершенствования и развития используемых в настоящее время различных типов аппликаторов для контактной терапии рака шейки матки.
Внутриполостная гамма-терапия проводится по методике simple after-loading, основанной на ручном последовательном введении эндостатов и источников низкой активности; либо- по методике автоматизированного введения, осуществляемой с использованием источников высокой активности (remote afterloading). К числу основных преимуществ метода afterloading относятся: обеспечение дифференцированного подхода к выбору способа внутри-полостного облучения; более высокая степень комфортности и воспроизводимости лечения за счет сокращения длительности сеанса облучения до нескольких минут; обеспечение возможности формирования индивидуальных дозовых распределений принципиально любой формы и протяженности; возможность разработки новых подходов к проблеме фракционирования дозы излучения. В настоящее время существует большое количество шланговых аппаратов для контактной терапии на основе источников Со, Cs, Cf, Ir, имеющих различные физико-технические характеристики и мощности дозы излучения [48, 54, 85, 88]. Наибольшее распространение в России получили отечественные шланговые аппараты типа «АГАТ», оснащенные источниками высокой активности 60Со [24, 41, 70, 94].
Исследования последних десятилетий, проведенные Васильченко М.В. (1995), Вишневской Е. Е. (1989), Жариновым Г.М. (1993), Крауз B.C. и др. (1988), Павловым А.С. (1983), Hall E.J. 1994, отражают широкое применение источников высокой активности 60Со в лечении рака шейки матки с использованием следующих режимов фракционирования, основанных на расчетах изоэф-фективныхдоз [19, 24,41, 70, 94, 183]: 1) фракционирование в разовой дозе 10 Грей, ритм облучения 1 раз в неделю, число фракций 4-5; 2) фракционирование в разовой дозе 7 Грей, ритм облучения 1-2 раза в неделю, число фракций 6-7; 3) фракционирование в разовой дозе 5 Грей, ритм облучения 2 раза в неделю, число фракций 8-10.
Наиболее благоприятные результаты лечения и низкий процент лучевых осложнений при всех стадиях рака шейки матки обеспечивает облучение в разовой дозе 5 Грей 2 раза в неделю с числом фракций, равным 8-10. Укрупнения разовых доз в диапазоне 7-10 Грей целесообразно при П-Ш стадиях заболевания, аденогенной структуре опухоли, при отсутствии сопутствующей патологии со стороны смежных органов. Суммарные очаговые дозы в зависимости от стадии заболевания составляют в точке А - 70-75 Грей, в точке В - 40-55 Грей [24, 41, 48, 94, 183]. Современные принципы лучевой терапии предусматривают необходимость сочетанного воздействия внутриполостного и дистанционного компонентов. Методики дистанционной терапии рака шейки матки предполагают на I этапе облучение первичного очага и зон регионарного метастази-рования, а на II этапе - латеральных отделов параметральной клетчатки и лимфатических узлов.
Физико-математическая модель распределения температур в объекте при использовании локальной вч-гипертермии с токопроводящей жидкостью
При создании гинекологической насадки к серийному аппарату «Вулкан-1» было проведено физико-математическое обоснование возможности прогревания объекта при определенных параметрах взаимодействия токо-проводящей жидкости и нагреваемой ткани. Помощь в написании термодинамических основ модели оказал кандидат физико-математических наук, доцент кафедры «Транспортных и стационарных энергетических установок и термодинамики» Косолапое Евгений Анатольевич, компьютерная обработка в программе «MatLab» произведена под руководством старшего преподавателя кафедры «Техники радиосвязи и телевидения» Ермолаева Александра Ивановича.
В условиях нормального температурного режима тепло идет от выделяющих его органов к покровам тела. Исследование процессов теплообмена в человеческом организме имеет важное значение при значительных внешних температурных воздействиях. Такие воздействия имеют место при закаливании охлаждением (моржевание) и при прогреве человеческого тела в парной бане. (Кутателадзе С.С. и др. 1962) [72]. Особенную актуальность приобретают эти исследования в связи с появлением гипертермических методов лечения раковых опухолей.
Тепловые процессы, происходящие в человеческом организме, отличаются особой сложностью. В особенности это связано с «включением обратной связи», т.е. механизмов терморегуляции организма. Так, например, можно выделить следующие общие реакции организма, которые вызываются гипертермией (повышением температуры): - увеличение объема кровотока; - общее повышение интенсивности метаболических процессов, энергетического обмена и обмена основных веществ; - смещение кислотно-щелочного баланса в направлении ацидоза (повышение кислотности); - переключение вегетативной системы с соответствующими изменениями в различных функциональных системах; - активизация иммунных реакций (агглюнационный титр, индекс опсо-нина); - стимуляция гормональных систем; - необратимая ингибиция роста и способности раковых клеток к клеточному делению (при экстремной гипертермии); - необратимое поражение всего обмена дыхательных веществ в опухолевых клетках - в отличие от нормальных клеток; повышение эластичности и способности к растяжению соединительной ткани; и мышц.
ОБЩАЯ МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ Рассмотрим произвольный объем внутри человеческого организма. Внутренняя энергия, заключенная в этом объеме (Косолапов Е.А. и др. 2000, Ши Д. 1988) [56, 140]: \psdV, где p-плотность [кг/м]; є-удельная внутренняя энергия [Дж/кг]; V - объем [м ].
Изменение внутренней энергии может происходить за счет: - теплообмена через границы этого объема - поверхностный теплооб мен: dqdS , где q - поверхностная плотность теплового потока [Вт/м ]; S у - площадь [м ]. - конвективного теплообмена через кровеносные сосуды через границы данного объема - конвективный теплообмен: \qcdV, где qc - объемная плотность теплового потока [Вт/м ]; V - объем [м ]. -тепловыделения внутри данного объема за счет метаболизма в раковой опухоли: \qmdV , где qm - объемная удельная теплопродукция за счет ме таболнзма опухоли [Вт/м ]; V - объем [м ]. поглощения или выделения энергии при температуре гибели раковых клеток, энергия, идущая или выделяемая при перестройке структуры раковых клеток: \qfdV, где V - объем [м ]; q - объемная плотность теплового потока [Вт/м J. Таким образом, изменение внутренней энергии внутри произвольного объема, вызванное указанными причинами, будет описываться следующим уравнением:
Термохимиолучевой патоморфоз как критерий оценки результатов лечения больных второй и третьей стадии рака шейки матки
Способ комплексного лечения рака шейки матки включает проведение непосредственно перед сеансами внутриполостной гамма-терапии локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью на аппарате «Вулкан-1» с гинекологической насадкой. Длительность процедуры - 45-60 минут. Температура 45 С, необходим постоянный контроль ее в цервикальном канале и с эпителия прямой кишки. Новым является предварительный нагрев жидкости in vitro. Впервые конструкционные особенности насадки позволяют визуальный осмотром зоны нагрева через эндоскоп.
При внедрении способа в клиническую практику была разработана сле-дущая методика проведения процедуры. Пациентка размещается на операционном столе с приподнятым ножным концом (угол с горизонтальной плоскостью 15-20) или кушетке с согнутыми в коленях ногами. Под голову укладывается подушка или валик. По данным гинекологического осмотра выбирается соответствующий размер гинекологической насадки. Насадку (Рисунок 2.6.4.) под визуальным контролем вводят во влагалище наконечником (6), обработанным стерильным вазелином, к шейке матки на глубину с учетом распространения опухоли. В насадку до полного ее заполнения через одно из отверстий в держателе электродов (2), нагнетается 30-40 мл токопроводящей жидкости, заранее разогретой до 45 С. Производится герметизация и фиксация насадки за счет поступления воздуха в пневмокамеру из нагнетателя через трубку манжетки (1). К электродам и термодатчику, установленным в держателе электродов насадки (2), подсоединяются соответствующие разъемы генератора аппарата. Термодатчик, вмонтированный в насадку, располагается в цервикальном канале. При необходимости можно провести контроль размещения насадки, электродов и термодатчика, осмотрев влагалище посредством эндоскопа через специальное отверстие в насадке. Второй термодатчик располагается в прямой кишке. Температура жидкости после введения падает с 45С до 42С. Для ее быстрого разогрева до 45С используется электромагнитное поле 13,56 МГц в непрерывном режиме. Таким образом обеспечивается быстрый разогрев опухоли (через 30-40 секунд) до температуры 45С, при которой опухолевые клетки деви-тализируются. После выхода на температурное плато 45С, подключается импульсный режим нагрева, не дающий ожогов и болевых ощущений обеспечивающий поддержание температуры и местный иммуностимулирующий эффект.
Экспозиция - 45-60 минут. Температура, определяемая термодатчиком (при временном отключении генератора) с поверхности эндоцервикса -45-47С, температура с эпителия прямой кишки достигает 43С через 30-40 минут от начала процедуры и служит показателем адекватности нагрева. После окончания нагрева насадка извлекается из влагалища после отсасывания из нее разогретой жидкости.
По завершении процедуры локальной ВЧ-гипертермии больной проводился сеанс внутриполостной гамма-терапии (РОД=5 Гр) на аппарате «АГАТ-ВУ»).
Технико-экономическая эффективность применения "Способа лечения рака шейки матки" заключается в проведении локальной гипертермии и химиотерапии при неоперабельном процессе у больных местнораспрост-раненным раком шейки матки с переходом на один или оба влагалищных свода. Способ потенциально позволяет сочетание локальной гипертермии с контактной изолированной химиотерапией с оптимальным подведением определенной концентрации к опухоли шейки, исключает поражение агрессивными химиопрепаратами окружающей здоровой ткани. Предложенные способ и устройство применяются при: - распространенных формах рака шейки матки; - радиорезистентных опухолях шейки матки; - раке культи шейки матки; - обтурации цервикального канала опухолевыми массами (в сочетании с дистанционной гамма-терапией).
Контроль за эффективностью лечения осуществляется на основании: - темпов регрессии первичного опухолевого очага при пальпаторном и визуальном осмотре; ультразвуковом исследовании органов малого таза; - данных цито-морфологического исследования (оценка морфологических изменений в исследуемом материале).
Учитывая возможность достижения цитодеструктивного температурного режима в области опухолевого очага с помощью предложенного способа, удается повысить эффективность сочетанного лучевого лечения в тех случаях, когда известные на данный момент методики гипертермии бессильны.
Выживаемость и характер рецидивирования заболевания при использовании вч-гипертермии как химиолучевого модификатора в комбинированном лечении РШМ
Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль прежде всего, а также на зону её местнорегионарного распространения. Как образно писал Н.Н.Петров (1961)[16], рецидивы являются по существу продолжением роста опухоли, успевшей «войти в силу» после лучевого повреждения. А.И. Серебров (1968)[16] определяет рецидив как возврат болезни (опухоли) после радикального лечения. Очевидно, что рецидивы после радикального лучевого лечения РШМ наступают вследствие того, что часть раковых клеток осталась жизнеспособной. .Наибольшая частота клинического проявления рецидивов и метастазов РШМ приходится на первые 2 года после окончания лечения. Неудачи комбинированного лечения обуславливаются, главным образом, неадекватностью лечебных воздействий в пределах анатомической зоны опухоли. Следует считаться с тем, что прогноз у больных с рецидивами и метастазами РШМ очень плохой, до 1 года после их проявления доживает всего 10%-15% больных, а при паллиативном и симптоматическом лечении длительность жизни измеряется месяцами.
Основным показателем эффективности лечения в онкологии являются прежде всего результаты выживаемости. Под нашим наблюдением находи лись пациентки, проходившие комбинированное лечение рака шейки матки с 2003 по 2007 годы включительно. Учитывая небольшой срок наблюдения, оценивалась только одно, двух- и трёхгодичная выживаемость.
Нам удалось проследить результаты лечения у всех пациенток, включённых в исследование. Неблагоприятный результат в виде летального исхода имел место у 9 пациенток основной группы и у 19 пациенток контрольной. За период нашего наблюдения за больными, причиной смерти во всех случаях являлась прогрессия опухоли. Смерти пациенток, включённых в исследование, от других заболеваний или причин не встречалось. Это объясняется преобладанием среди больных лиц молодого и среднего возраста без серьёзной сопутствующей патологии, что связано с наибольшей частотой встречаемости рака шейки матки в данной возрастной группе. Больных пожилого и старческого возраста (более 60 лет) в основной и контрольной группах было только 4 человека.
Расчёт выживаемости проводился по методу моментов, предложенному Е. L. Kaplan et P. Meier [Kaplan E. L., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. - J. Am. Stat. Assoc. - 1958. — Vol. 53. - P. 457 -481.]. Оценка и сравнение показателей выживаемости проводилось с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Полученные сводные результаты выживаемости больных представлены табл. 1 и на рисунках 1—3.
Большинство больных в основной и контрольной группах умерло в течение первых 2 лет после лечения, что иллюстрируют графики функции вероятности летального исхода в зависимости от времени после лечения в основной и контрольной группах (рис. 4.1.7.).
При II стадии заболевания в основной группе, 2 больных умерло в течение 19 и 27 месяцев после лечения. Остальные больные в основной группе при II стадии заболевания наблюдаются после лечения в течение от 31 до 44 месяцев без признаков гесі. В контрольной группе при II стадии заболевания умерло 3 пациентки, две из которых умерли в течение первых 2 лет, а одна на 3 году наблюдения. Остальные больные контрольной группы наблюдаются в течение 22 - 37 месяцев после лечения. Результаты выживаемости в основной и контрольной группах II стадии заболевания представлены на рис. 2. Лучшие отдалённые результаты при II стадии заболевания получены на фоне применения ВЧ-гипертермии в качестве радиомодификатора на фо Результаты выживаемости в основной и контрольной группах II стадии заболевания представлены на рис. 3. При III стадии заболевания в основной группе, умерло 7 человек (из них большинство в течение первого года наблюдения). Остальные больные в основной группе при III стадии заболевания живы после лечения от 31 до 44 месяцев без признаков рецидива. В контрольной группе при III стадии заболевания умерло 16 больных в течение первых 2 лет наблюдения. Остальные пациентки контрольной группы при III стадии заболевания живы в течение 24-34 месяцев после лечения. В связи с низкими показателями выживаемости в контрольной группе при III стадии заболевания трёхлетняя выживаемость не оценивалась.
Похожие диссертации на Локальная высокочастотная гипертермия в комплексном лечении рака шейки матки II и III стадии
