Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология, гистологическая характеристика, классификация рака шейки матки 10
1.2. Лучевая терапия больных раком шейки матки на современном этапе 14
1.3. Радиомодификация в онкологии и онкогинекологии 21
1.4. Озонотерапия в онкологии и онкогинекологии 34
1.5. Методы контроля насыщения опухоли кислородом 39
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.2. Методы исследования 45
2.3 Методы лечения 48
2.4. Статистические расчеты 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Оптимизация метода насыщения кислородом крови пациенток местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки 51
3.2. Принцип работы и функции клинического пульсового оксиметра для измерения оксигенации опухолевой ткани шейки матки 59
3.3. Непосредственные результаты комплексного лечения у больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии в условиях радиомодификации озоном и без его использования 67
3.4. Анализ отдаленных результатов комплексного лечения больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии в условиях радиомодификации озон-кислородной смесью и без ее применения 86
Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Лучевая терапия больных раком шейки матки на современном этапе
- Озонотерапия в онкологии и онкогинекологии
- Методы исследования
- Принцип работы и функции клинического пульсового оксиметра для измерения оксигенации опухолевой ткани шейки матки
Лучевая терапия больных раком шейки матки на современном этапе
Лучевая терапия является одним из основных методов лечения онкологических больных. В настоящее время она применяется как компонент комбинированного и комплексного лечения ЗНО, а также в самостоятельном варианте у 60% онкологических больных. Благодаря достижениям в области радиобиологии, физики и дозиметрии ионизирующих излучений, аппаратостроении, постоянно совершенствовались и методы ЛТ (Крутилина Н.И., 2008, Бойко А.В., Демидова Л.В., Дунаева Е.А., 2010).
В 1903 году Margaret Cleave впервые применила радий для лечения РШМ. В последующие 10 лет данный метод получил широкое признание, особенно в странах Европы и Северной Америке. Клиницисты были поражены тем фактом, что опухоли шейки матки, даже больших размеров, после терапии радием полностью регрессировали. Этот вид терапии позволил свести к минимуму летальность, кровотечения и развитие сепсиса, как следствие радикального хирургического вмешательства того времени (Benedet J., 2000).
На сегодняшний день ЛТ является основным методом лечения больных РШМ. Подавляющее большинство пациенток РШМ во всем мире и РФ подвергались ЛТ, причем у до 75% она являлась самостоятельным и единственным методом лечения (Бохман Я.В., 2002, Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2008, Бойко А.В., Демидова Л.В., Дунаева Е.А., 2010, Usmani N., Foroudi F., Du J. et al., 2005, Kesic V., 2006, Gaffhey D.K., Du Bois A., Narayan K. et al., 2007). Еще в недалеком прошлом в большинстве ведущих клиник мира ЛТ применялась у 13% больных I стадией РШМ, 65% II стадией, 74% III стадией и у 48% пациенток IV стадией (Benedet J.L., Odicino F., Maisonneuve P. et al., 2003). Однако современные возможности ЛТ позволили рекомендовать ее 31-34% больных РШМ I стадии, 66-89% - II стадии, при III стадии в качестве радикального и самостоятельного метода лечения всем больным; при IV стадии РШМ как компонент паллиативного лечения подавляющего большинства пациенток (Delaney G., Jacob S., Barton M., 2004). Исходя из этого, стало очевидно, что показатели выживаемости, смертности и качества жизни больных РШМ определяются эффективностью ЛТ.
В настоящее время в мире показатели общей 5-летней выживаемости больных РШМ после ЛТ превышают 50% (Бохман Я.В., 2002, Канаев С.В., Туркевич В.Г., Баранов С.Б., Савельева В.В., 2005, Морхов К.Ю., Кузнецов В.В., 2009, Эрик К. Хансен, Мэк Роач III , 2014, Einhorn N., Trope C, Ridderheim M. et al., 2003, Quinn M.A., Benedet J.L., Odicino F. et al., 2006). Естественно, что результаты ЛТ определялись, прежде всего, стадией заболевания. При проведении ЛТ у больных I стадией РШМ 5-летние результаты выживаемости достигали 62-97,5% (Морхов К.Ю., Кузнецов В.В., 2009, Эрик К.Хансен, Мэк Роач III, 2014, Denton A.S., Bond S.J., Matthews S. et al., 2000, Quinn M.A., Benedet J.L., Odicino F. et al., 2006), а по некоторым данным до 100% (Saibishkumar E.P., Patel F.D., Sharma S.C. et al., 2006). Совершенствование физико-технической оснащенности ЛТ позволило в последние два десятилетия увеличить показатели длительной выживаемости больных I стадией с 68% до 82,6-96,4% (Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., Кравец О.А. и др., 2004, Канаев С.В., Туркевич В.Г., Баранов С.Б., Савельева В.В., 2005, Андреев В.Г., Бердов Б.А., Гулидов И.А. и др., 2010). При II стадии РШМ 5-летний срок переживали 48-84% больных, а на современном этапе показатели эффективности ЛТ при данной стадии возросли до 85% (Крикунова Л.И., Мкртчан Л.С., Егорова И.В., 2002, Канаев С.В., Тур-кевич В.Г., Баранов С.Б., Савельева В.В., 2005, Андреев В.Г., Бердов Б.А., Гу-лидов И.А. и др., 2010, Ries L.G., Reichman M.E., Lewis D.R. et al., 2003, Khor Т.Н., Tuan J.K., Нее S.W., Tham I.W., 2007, Ordeany C, Coza O., Gavris S. et al., 2007). В целом современные подходы к планированию и реализации ЛТ позволили для локализованных форм РШМ на 10-20% повысить эффективность лучевого лечения по основному показателю - 5-летней выживаемости больных (Эрик К. Хансен, Мэк Роач III , 2014).
При III стадии РШМ 5-летние результаты выживаемости после ЛТ варьировали от 30% до 40,9-70,9% (Крикунова Л.И., Мкртчан Л.С., Егорова И.В., 2002, Бохман Я.В., 2002, Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., Кравец О.А. и др., 2004, Канаев С.В., Туркевич В.Г., Баранов С.Б., Савельева В.В., 2005, Андреев В.Г., Бердов Б.А., Гулидов И.А. и др., 2010, Boyle P., Leon M.E., Maisonneuve P., Autier P., 2003, Sant M., Allemani C., Santaquilani M. et al., 2009). Следует отметить улучшение результатов ЛТ для больных местно-распространенными формами опухоли, в среднем на 10% (Quinn M.A., Benedet J.L., Odicino F. et al., 2006).
Несмотря на паллиативный характер ЛТ у больных IV стадией РШМ, 14,5- 16,7% из них все же переживали 5-летний период, а эффективность лечения этих больных возросла в два раза (Морхов К.Ю., Кузнецов В.В., 2009, Benedet J.L., Odicino F., Maisonneuve P. et al., 2003, Quinn M.A., Benedet J.L., Odicino F. et al., 2006).
В связи с разработкой и внедрением в практическую медицину новых достижений ядерной физики и клинической дозиметрии эффективность ЛТ неуклонно росла. При этом необходимо учитывать, что результаты ЛТ зависели от множества факторов, основными из которых являлись характер и степень распространения опухоли, а также ее морфологическое строение (Винокуров В.Л., Гранов A.M., 2002, Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., Кравец О.А. и др., 2004, Демидова Л.В., Бойко А.В., Телеус Т.А., и др., 2005, Саевец В.В., Важенин А.В., Жаров А.В. и др., 2013, West С.М., Davidson S.E., Swindell R. et al., 1998, Farley J.H., Hickey K.W., Carlson J.W. et al., 2003).
По данным отдельных авторов, 30-40% пациенток РШМ в ближайшие годы после завершения специфической терапии умирали от прогрессирования опухолевого процесса (Винокуров В.Л., Гранов A.M., 2002). В первые же годы после лечения у 10-40% пациенток возникали рецидивы, а у 35% больных диагностировались отдаленные метастазы (Бохман Я.В., 2002, Винокуров В.Л., Гранов A.M., 2002, Саевец В.В., Важенин А.В., Жаров А.В. и др., 2013, Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J. et al., 2002, Ries L.G., Reichman M.E., Lewis D.R. et al., 2003). Таким образом, повышение эффективности лучевой терапии РШМ являлось чрезвычайно важной проблемой, основными направлениями повышения которой стало: использование ЛТ в схемах комбинированного ле 17 чения; совершенствование техники и технологии облучения; применение радиомодификаторов.
При проведении комбинированного лечения эффективность увеличивалась за счет сочетания воздействий с разным механизмом действия и возможным потенцированием их эффектов. Так при локализованных операбельных формах РШМ сочетание ЛТ с оперативным вмешательством позволило принципиально увеличить безрецидивную выживаемость данной категории больных (Шакирова Э.Ж., 2008, Шумило А.О. 2010, Ахметзянов Ф.Ш., Ахметзянова А.Ф., Муллагалеева А.М., и др., 2013, Panici P., Cutillo G., Angioli R., 2003, Willett С, Czito В., Tyler D., 2007, Glynne-Jones R., Hoskin P., 2007, Gray Н., 2008).
Озонотерапия в онкологии и онкогинекологии
Насыщение физиологического раствора озоном до необходимых цифр достигалось в среднем за 15 минут. Дальнейшее продолжение барботажа приводило лишь к незначительному повышению уровня растворенного в физиологическом растворе озона, что принципиально не приводило к увеличению его концентрации.
При подсчете дозы введенного пациентке озона принималось во внимание то обстоятельство, что концентрация растворенного в физиологическом растворе озона составляла в среднем 20% от концентрации озона в барботиру-ющей раствор газовой смеси, то есть коэффициент пересчета равнялся 0,2. Это означало, к примеру, при концентрации озона в ОКС 1000 мкг/л в одном литре физиологического раствора растворится 0,2х1000 = 200 мкг озона (ошибка подсчета составляет не более 10%).
При проведении внутривенного введения на фоне непрерывного барботи-рования насыщение раствора озоном сохранялось практически постоянным за все время проведения процедуры. Доза озона, полученная при этом пациентом, может быть рассчитана по формуле: доза (мкг) = 0,2 х концентрации озона (мкг/л) х объем физиологического раствора (л). Например, при концентрации озона в ОКС 1500 мкг/л и объеме физиологического раствора 400 мл доза озона, полученная больным во время процедуры = 0,2х1500х0,4 = 120 мкг озона.
При проведении процедуры с прекращением барботирования на время внутривенного введения раствора нужно было учесть то обстоятельство, что после прекращения барботирования, период полураспада озона в среднем составлял около 30 минут. То есть общая доза озона, полученная пациенткой при условии завершения процедуры внутривенного введения за 30 минут, была бы равна 67% от дозы, полученной в режиме непрерывного барботирования. При этом ошибка подсчета составляет не более 10%. Следовательно: доза (мкг) = 0,67 х 0,2 х концентрации озона (мкг/л) х объем физиологического раствора (л). К примеру, при концентрации озона в ОКС 1500 мкг/л и объеме физиологического раствора 400 мл доза озона, полученная пациентом во время процедуры = 0,67х0,2х1500х0,4 = 80,4 мкг озона. Соответственно в стандартных флаконах с емкостью 400 мл физиологического раствора концентрация озона, при скорости подачи ОКС 1500 мкг/л, будет всего лишь 120 мкг в режиме непрерывного бар-ботирования и 80 мкг в режиме его прекращения.
Далее ОФР, приготовленный одним из двух способов, вводится внутривенно больным со скоростью 3-7 мл в минуту. Находящийся в растворе озон достаточно быстро распадается, поэтому озонирование физиологического раствора производили непосредственно перед введением. При изначально высокой концентрации озона в ОФР, во избежание возможного возникновения флебита локтевых вен, скорость внутривенного введения в течение первых 5-10 минут обычно несколько снижалась (до 30-70 капель в минуту), с последующим воз 55 растанием скорости в дальнейшем. Обе указанные выше методики относятся к процедурам общей озонотерапии.
Используя изложенные выше методы расчета озонирования физиологического раствора и способ контроля оксигенации крови в опухолевой ткани, с последующим внутривенным введением больным, мы пришли к следующим результатам.
Для начала, в качестве сравнения, мы провели измерение оксигенации ткани в группе пациенток из 24 человек с интактной шейкой матки. В данной группе показатели сатурации кислорода варьировали от 82% до 98%, что составило в среднем 91,2+3% ( р 0,05). Таким образом, нами была установлена концентрация кислорода в крови у здорового контингента женщин. Далее мы провели измерение сатурации кислорода у пациенток с опухолевым поражением шейки матки до начала оксигенации и ЛТ. Показатели колебались в интервале от 67% до 89% (в среднем 81,3 + 1,5%, р 0,05), что прямо свидетельствовало о значительном гипоксическом статусе с достоверной разницей в сравнении с интактной шейкой матки. На данном этапе исследования у 20 пациенток РШМ использовали методику внутривенного введения ОФР с прекращением барботирования в объеме 400 мл и концентрацией озона в ОКС 10000 мкг/л. Таким образом, введенная доза озона равнялась: 0,67х0,2х10000х0,4 = 536 мкг (погрешность около 10%). Начиная от начала внутривенного введения ОФР до его окончания (на 30 минуте) с дискретностью 10 минут производили измерения сатурации в опухолевой ткани. Данные сатурации кислорода в опухолевой ткани шейки матки при внутривенном введении ОФР представлены в табл. 3.1.
Как видно из представленной таблицы, при внутривенном введении ОФР пациенткам с раком шейки матки показатели сатурации кислорода несколько ниже по сравнению с группой с интактной шейкой матки: 91,2 + 3% против 90,6 ± 1,1% (разница не достоверна). Однако данная методика позволила повысить уровень сатурации кислорода в опухолевой ткани у пациенток РШМ до 90,6 ± 1,1% против 81,3 + 1,5% (р 0,05).
Методы исследования
Рак шейки матки на сегодняшний день является одной из актуальных проблем клинической онкологии. Рак шейки матки входит в тройку лидирующих злокачественных заболеваний у женщин (Аксель Е.М. 2012, Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M., 2004). В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости РШМ, так в 2002 г. в мире было выявлено 493,2 тысячи впервые заболевщих женщин, а 2010 году –529,4 тысяч. (Аксель Е.М., 2012, Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P., 2005, Ferlay J., Shin HR., Bray F., 2010). В России в 2012 году зарегистрировано 15051 вновь заболевших РШМ и умерло 6340 женщин (Новикова Е.Г., Каприн А.Д., Трушина О.И., 2014, Ка-прин А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2014).
Как известно, лучевая терапия в настоящее время является одним из основных методов лечения больных раком шейки матки. В настоящее время она применяется как компонент комбинированного и комплексного лечения ЗНО, у 75% она являлась единственным методом лечения (Крейнина Ю.М., Титова В.А, Скобелева Т.Ф., 2011, Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., 2011, Kesic V., 2006, Gaffhey D.K., Du Bois A., Narayan K. et al., 2007). По данным отдельных авторов, 30-40% пациенток РШМ в ближайшие годы после завершения специфической терапии умирали от прогрессирования опухолевого процесса (Винокуров В.Л., Гранов A.M., 2002). В первые же годы после лечения у 10-40% пациенток РШМ возникали рецидивы, а у 35% больных диагностировались отдаленные метастазы (Бохман Я.В., 2002, Винокуров В.Л., Гранов A.M., 2002, Андреев В.Г., Бердов Б.А., Гулидов И.А. и др., 2010, Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J. et al., 2002, Ries L.G., Reichman M.E., Lewis D.R. et al., 2003). В связи с этим стало актуальным усовершенствование методов лечения рака шейки матки и повышение их эффективности.
Для повышения эффективности лучевой терапии ряд авторов предложили использовать радиомодифицирующие агенты, действие которых сводится к уси 95 лению повреждения опухолевой ткани в ходе лечения и снижению радиопоража-емости окружающих здоровых тканей (Бойко А.В., Черниченко А.В., Филимонов А.В., Кузнецов Е.В., 2004, Добродеев А.Ю., Завьялов А.А., Мусабаева Л.И., 2006, Панкратов В.А., Андреев В.Г., Гулибов И.А. и др., 2006, Хансон К.П., 1988, Ярмо-ненко С.П., Вайсон А.А., 2004, Андреев В.Г., Бердов Б.А., Гулидов И.А. и др., 2010).
В качестве радиомодифицирующих агентов в клинической онкогинекологии активно использовались электронакцепторные соединения (метронидазол, мезо-нидазол и т.д.), ингибиторы постлучевой репарации ДНК (8-хлоркофеин, 8-бромкофеин), гипербарическая оксигенация, искусственная гипергликемия, локальная гипертермия и химиотерапия (Волчков В.А., Вартанян Л.П., Михайлова Н.Я., 1982, Ярмоненко С.Л., 1988, Ярмоненко С.П., Конопляников А.Г., Вайсон А.А., 1992, Вагнер О.Е., 1999, Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Борисов В.И. и др., 1999, Нестеренко В.С., Яценко Е.М., Чуреева Л.Н. и др., 2005, Крутилина Н.И., 2008, Максимов С.Я., Гусейнов Л.Д., Баранов С.Б., 2008, Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., и др., 2009, Андреев В.Г., Бердов Б.А., Гулидов И.А. и др., 2010, Налгиева Ф.Х., Шаназаров Н.А., 2011, Blackstock A.W., Richards F., White D., Lesser G., 1999, Azria D., Coelho M., Larbouret C. et al., 2004, Seo Y., Yan Т., Schupp J.E., Kinsella T.J., 2005).
Однако широкого применения радиомодифицирующие агенты в комплексной терапии рака шейки матки не получили из-за многочисленных побочных эффектов (электронакцепторные соединения, химиотерапевтические препараты), дороговизны аппаратуры для проведения радиомодификации (гипербарическая оксигенация), технического ограничения и небезопасности использования самого метода (локальная гипертермия, искусственная гипергликемия) (Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Олтаржевская Н.Д. и др., 2005, Добродеев А.Ю., Завьялов А.А., Мусабаева Л.И., 2006, Ярмоненко С.П., Вайсон А.А., 2004).
В связи с этим актуальным является применение радиомодификатора в комплексном лечении рака шейки матки, которое отвечает основным требова 96 ниям: высокая эффективность и безопасность использования, что явилось основанием для проведения нашего исследования.
Для решения поставленных задач обследовано 127 пациенток. Из них 103 больных с местно-распространенным РШМ IIb стадии находилось на лечении во 2 радиологическом отделении и отделении онкологии №7 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Возраст варьировал в пределах 24 – 63 лет, средний возраст составил 42,6±1,1 года. До 30 лет было 7 пациенток, что составило 6,8% от общего количества пролеченных больных, от 31 до 40 лет – 33 (32%), от 41 до 50 лет – 35 (34%), от 51 до 60 лет – 22 (21,4%) и свыше 61 года – 6 (5,8%). Обращает на себя внимание преобладание больных РШМ в возрастной группе от 31 года до 50 лет – 68 (66%) пациенток. Безусловно, этот факт связан с «омоложением» рака в общей структуре злокачественных новообразований и, в частности, в группе онкогинекологических больных за последния десятилетия, что подтверждают и литературные данные (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012).
Все 103 больные в нашем исследовании были разделены на две группы. В основную группу вошли 50 больных (48,6%), которым на первом предоперационном этапе была проведена ХЛТ в комбинации с ректальной инсуффляцией ОКС. Группа сравнения составила 53 пациентки (51,4%), которым на первом предоперационном этапе была проведена ХЛТ.
Для установления концентрации кислорода в ткани интактной шейки матки нами проведено измерение оксигенации у лиц, входящих в контрольную группу (добровольцы) из 24 человек.
Критерием включения больных в проводимое исследование было морфологически доказанная плоскоклеточная форма РШМ. По степени дифферен-цировки опухоли, как в основной группе, так и в группе сравнения, преобладали больные с высокодифференцированными РШМ (54% и 45% соответственно).
Всем больным проведено обследование с применением общеклинических, лабораторных методов, стандартных исследований клинического стади-рования FIGO (осмотр в зеркалах, кольпоскопия с биопсией, патоморфологиче 97 ское и ректовагинальное исследование, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза, сцинтиграфия почек, цистоскопия, ректороманоскопия), а также дополнительных методов исследования по показаниям (рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза, внутривенная экскреторная урография, фиброколоноскопия) для уточнения распространенности опухолевого процесса и определения анатомического, а также функционального состояния почек и мочевыводящих путей.
Для определения степени лечебного патоморфоза нами использовалась количественная морфологическая оценка по методу Г.А.Лавниковой – З.В.Гольберт (МНИОИ им. А.П.Герцена, 1979).
Для определения уровня кислорода в ткани опухоли, в ходе ректальной инсуффляции ОКС, у больных основной группы была использована оригинальная методика пульсоксиметрической оценки оксигенации опухоли (патент РФ №121721 от 10.12.2012 года).
Принцип работы и функции клинического пульсового оксиметра для измерения оксигенации опухолевой ткани шейки матки
После анализа полученных данных, характеризующих характер и частоту осложнений предоперационной химиолучевой терапии, у больных РШМ было установлено, что повреждения смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь) отличаются в количественном отношении. Так лучевой колит был диагностирован у 14% больных основной группы, а в группе сравнения – у 28,3% пациенток ( р 0,05); лучевой цистит у 8% больных в основной группе против 22,6% в группе сравнения ( р 0,05). Данный факт напрямую свидетельствует о местном положительном влиянии ректальной инсуффляции ОКС, как радиопротектора и противовоспалительного средства.
При проведении химиолучевой терапии, по данным отдельных авторов, также отмечается увеличение лучевых реакций со стороны кишечника и мочевого пузыря (Важенин А.В. и др. 2002, Бойко А.В.и др. 2010). В зависимости от используемых критериев учета, после завершения лучевой терапии РШМ частота повреждений смежных органов колебалась от 5-10% до 45-50% (Столярова И.В., Винокуров В.Л., 2002, Паньшин Г.А., Рыбаков Ю.Н., Близнюков О.П. и др., 2010, Шумило А.О., 2010, Тангриберганов М.Р., Матюсупов Х.М., Бобоку-лов Ш.Х., 2014).
При анализе осложнений предоперационной химиолучевой терапии установлено, что практически все осложнения носили транзиторный характер, и их уровень токсичности не превышал 1-2 степени тяжести, то есть эти нарушения не требовали медикаментозного лечения и купировались самостоятель 100 но. За исключением 5 (10%) пациенток в основной группе и 4 (7,5%) – в группе сравнения, у которых была констатирована анемия, потребовавшая интенсивной лекарственной и гемотрансфузионной коррекции. При сравнительной характеристике осложнений химиолучевой терапии больных РШМ отчетливо просматривалась тенденция к явному снижению гематологических осложнений в основной группе по сравнению с группой сравнения: лейкопения - 46% соответственно 54,7%, анемия 66% соответственно 71,7% (p 0,05). В основной группе вагиниты после проведенной химиолучевой терапии диагностировали у 16 (32%) пациенток, а в группе сравнения у 20 (37,7%) больных (p 0,05).
Как известно, одним из самых благоприятных и определяющих прогностических показателей увеличения безрецидивного периода и выживаемости больных РШМ является степень лечебного патоморфоза после проведенной химиотерапии или лучевого воздействия на опухоль.
При определении степени лечебного патоморфоза в нашем исследовании использовался метод количественной морфологический оценки по методу Г.А.Лавниковой – З.В.Гольберт (1979г.)
При анализе полученных данных выявлено значительное статистически достоверное увеличение числа пациенток основной группы РШМ с лечебным патоморфозом IV степени по сравнению с группой сравнения: 46% соответственно 32% (р 0,05). Это свидетельствует о выраженном радиомодифицирую-щем эффекте озона у пациенток РШМ.
Отдалённые результаты комплексного лечения больных РШМ, по показателям безрецидивной и безметастатической выживаемости, в сравниваемых группах установлены на основании статистического анализа расчета одногодичной, трехгодичной и пятилетней выживаемости методом Kaplan – Meier с использованием критерия Log-Rank и регрессии Кокса.
Показатели однолетней выживаемости пациенток РШМ обеих групп существенно не отличались и составили в основной группе 92,4% и 93,9% в группе сравнения (р 0,05). В целом, годичная выживаемость больных РШМ в обеих группах составила 93,1%.
При анализе полученных данных установлено, что показатели трехлетней выживаемости пациенток основной группы составили 89,3% , а в группе сравнения 81,6%. В целом, трехлетняя выживаемость больных РШМ в обеих группах составила 85,5%.
При сравнительной характеристике пятилетней выживаемости выявлено, что показатели у пациенток РШМ основной группы значительно выше, чем в группе сравнения 89,3% и 76,3% соответственно (р 0,05).
Согласно литературным данным, показатели пятилетней выживаемости больных раком шейки матки II-III стадии после комплексного лечения составляют 43-84% (Андреев В.Г, Бердов Б.А., Гулидов И.А. и др., 2010, Мераби-швили В.М., 2012, Саевец В.В., 2013, Quinn M.A., Benedet J.L., Odicino F et al., 2006), что ниже по сравнению с данными, полученными нами.
Полученные нами показатели трех - и пятилетней выживаемости больных в основной группе также указывают на положительное действие озона при использовании его в качестве радиомодифицирующего агента в комплексном лечении пациенток РШМ.
С целью оценки влияния на выживаемость больных РШМ отдельных клинических факторов (возраст пациенток, степень патоморфоза, наличие метастазов в лимфатических узлах, дифференцировка опухоли, радиомодификация ОКС), был проведен многофакторный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса (регрессии Кокса). Численное моделирование с использованием модели Кокса позволило выявить наиболее благоприятную, с точки зрения выживаемости, комбинацию факторов и наиболее неблагоприятную. В наиболее благоприятную комбинацию вошли максимальный возраст пациентки – 63 года, IV степень патоморфоза, отсутствие метастазов в лимфатических узлах, высокая степень дифференцировки опухоли, радиомодификация ОКС. При сочетании вышеперечисленных факторов ожидаемая выживаемость больных РШМ равна 92,8%.
Неблагоприятную комбинацию составили минимальный возраст пациентки – 24 года, II степень лечебного патоморфоза, наличие метастазов в лимфати 102 ческих узлах, низкая степень дифференцировки опухоли, отсутствие радиомодификации ОКС. Ожидаемая выживаемость больных РШМ при такой комбинации факторов составила всего лишь 49,4%.
Похожие диссертации на Системная полирадиомодификация в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки IIb стадии
