Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10-39
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 40-43
2.2. Схема комплексного лечения 43-45
2.3. Методы исследования 46-51
Глава III Результаты собственных исследований
3.1. Критерии оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии 52-53
3.2. Клиническая оценка 53-62
3.3. Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии с помощью комплекса ультразвуковых технологий
3.3.1.Ультразвуковое исследование в В-режиме 63-71
3.3.2 Ультразвуковое исследование в режиме цветового и энергетического доплеровского картирования 71-73
3.3.3.Ультразвуковое исследование с помощью спектральной допплерографии 73-77
3.4. Оценка эффективности НХТ с помощью магнитно-резонансной-томографии 78-80
3.5. Оценка состояния метастатически измененных лимфатических узлов 80-81
3.6. Молекулярно биологические критерии эффективности НХТ местнораспространенного рака шейки матки
3.6.1. Оценка эффективности НХТ с помощью онкомаркера SCC 81 -84
3.6.2.ИзучениеонкобелкаЕ7 84-85
3.7. Оценка лекарственного патоморфоза 86-90
3.8. Комплексная оценка эффективности НХТ. 90-96
3.9. Молекулярно-биологические факторы прогноза
эффективности лекарственной терапии рака шейки матки 97-101
3.10. Токсические реакции и осложнения в процессе неоадъювантной химиотерапии и их коррекция 102-104
3.11. Оценка степени анемии у больных с местнораспространенным раком шейки матки на фоне проведения комплексного лечения 105 -106
3.12.Оценка хирургического этапа лечения больных с местнораспространенным раком шейки матки 107-115
Заключение 116-127
Выводы 128-129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131-155
- Характеристика клинического материала
- Критерии оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии
- Ультразвуковое исследование в режиме цветового и энергетического доплеровского картирования
- Токсические реакции и осложнения в процессе неоадъювантной химиотерапии и их коррекция
Введение к работе
В настоящее время рак шейки матки (РШМ) в большинстве стран мира продолжает оставаться наиболее частой злокачественной опухолью женских половых органов. Ежегодно в мире впервые выявляются около 400 000 больных, из которых почти половина женщин умирает в течение первого года в связи с поздним диагностированием заболевания в III-IV стадиях [134].
В структуре общей распространенности злокачественными новообразованиями в 2006 году, рак шейки матки составил 6,4%. Распространенность на 100 000 населения в 2006 году составила 109,5 (Чиссов В.И. 2007).
В 2006 году в России диагноз рак шейки матки установлен у 12814 пациенток, при профилактических осмотрах диагностирован только в 28,3% наблюдений. Рак шейки матки в I-II стадиях диагностируется в 59,2%, в III-IV - в 38,9% (III стадии- 28,8%, IV- 10,1%), что является недопустимо высоким в диагностике новообразований визуальных локализаций. Летальность в течение года с момента установления диагноза в 2006 году составила 19,3% (Чиссов В.И. 2007).
Средний возраст больных раком шейки матки составляет 57,4 года. Но на фоне общего снижения заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки у женщин старше 40 лет, прослеживается тенденция к увеличению количества больных в репродуктивном возрасте [50, 21].
Крайне неблагоприятная тенденция прослеживается в возрастной группе 25-49 лет, где РШМ занимает 2-е место (после рака молочной железы) и составляет 11,8% (Петрова Г.В. 2003).
Показатели заболеваемости женщин возрастной группы до 29 лет возросли за период 1973-1995гг на 66,7%, при этом среднегодовой темп
прироста показателя составил 9,2% [50]. При этом отмечается рост количества больных в данной возрастной группе, имеющих «запущенные формы» на момент установления диагноза [35], когда эффективность всех современных методов лечения резко снижается.
Многие авторы отмечают неблагоприятное клиническое течение рака шейки матки у пациенток в возрасте до 30 лет. (Тобилевич В.П. 1953; Чиссов В.И., 1999; Воронцова А.Э., 2000; Rutledge F. N. 1992).
В возрасте 30-35 лет рак шейки матки протекает более агрессивно, плохо поддается лучевой терапии, характеризуется более ранним прогрессированием и метастазированием, по сравнению с больными более старшего возраста. В возрасте до 20 лет отмечено «стремительное» течение и распространение рака [54].
Показатели 5-летней выживаемости при I стадии рака шейки матки оставили - 78,1%, П-57,0%, III- 31,0%, IV-7,8% (по данным FIGO).
Лучевая терапия является основным методом в самостоятельных радикальных программах (Костромина К.Н. 2002; Кравец О.А. 2002; Крикунова Л.И. 2002; Винокуров В.Л. 2003; Чиссов В.И. 2006) и-важным звеном в комбинированном и комплексном лечении более 80% больных раком шейки матки (Костромина К.Н. 2002). При проведении лучевой терапии 5 летняя выживаемость составляет при II стадии 48-75%), III от 17-27% до 42-62% (Вишневская Е.Е. 1987; Жаринов Г.М. 1993). В зависимости от объема первичной опухоли по данным Бохмана Я.В. (1989) при lib -63,1%, при Ша - 44,5%, при ШЬ -31,5%. Не смотря на совершенствование лучевой техники, дозиметрического обеспечения, внедрения различных вариантов фракционирования доз, применения радиомодификаторов результаты не могут быть удовлетворительными на современном этапе.
С 80-х годов прошлого столетия началось использование лекарственной терапии в лечении рака шейки матки. Мнение о низкой чувствительности
РШМ к химиотерапии постепенно сменялось более оптимистичными представлениями [28].
По мнению ряда исследователей, использование неоадъювантной химиотерапии при местнораспространенном раке шейки матки, открывает перспективу использования хирургического метода, как одного из ведущих компонентов комплексной терапии (Ашрафян Л.А.2007; Sardi J. 1998; Zanetta G. 1998; Benedetti-Panici P. 2002,2003; Duenas-Gonzalez A. 2003), что дает шанс в этой группе пациентов повысить средние показатели общей и безрецидивной выживаемости.
Под местнораспространенным раком шейки матки понимается ПЬ-ШЬ стадии. В рамках III стадии это понятие не конкретизировано. Оно включает новообразования, различные по объему и степени вовлечения соседних анатомических структур, с наличием или отсутствием регионарных метастазов (Демидова Л.В., 2006г).
Несмотря на то, что целесообразность проведения лекарственной терапии в лечении местнораспространенного рака шейки матки интенсивно изучается, ее роль до сих пор окончательно не определена, не отработаны четкие критерии эффективности противоопухолевой терапии, не определено место и хирургического этапа лечения в комплексной терапии местнораспространенного рака шейки матки и показания к нему.
С учетом вышесказанного, целью нашего исследования стала выработка оптимальных и эффективных диагностических критериев в оценке непосредственной эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (ПЬ-IIIb стадий).
Реализация этой цели была сопряжена с решением следующих задач:
1. Сформировать клинические и ультразвуковые критерии
эффективности неоадъювантной химиотерапии
местнораспространенного рака шейки матки.
Определить роль магнитно-резонансной томографии в оценке эффекта лекарственной терапии.
Сформировать морфологические критерии эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки.
Сформировать молекулярно-биологические критерии эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки.
Провести оценку токсических реакций и осложнений при неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки.
Оценить возможность хирургического этапа лечения больных с местнорапространенным раком шейки матки.
Научная новизна: впервые обозначены критерии эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки по данным современных ультразвуковых технологий, магнитно-резонансной томографии, онкомаркера SCC и молекулярно - биологическими маркерами. Показана целесообразность включения неоадъювантной химиотерапии в комплексное лечение местнораспространенного рака шейки.
Практическая значимость: значение работы для практического здравоохранения определяется наличием большого количества больных, страдающих раком шейки матки IIb-ІІІЬ стадий. В работе оценена эффективность неоадъювантной химиотерапии с помощью комплекса современных методов диагностики и определены критерии эффективности лекарственной терапии, полученные данные позволяют своевременно вносить коррекцию в комплексный план лечения. Показана целесообразность включения неоадъювантной химиотерапии в комплексное лечение местнораспространенного рака шейки. Определены показания и особенности хирургических вмешательств у данной категории пациентов.
Область применения: результаты исследования внедрены в практику работы лаборатории комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний отдела лучевой терапии ФГУ «РНЦРР Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Рекомендуется для практического использования в специализированных лечебных учреждениях — научно-исследовательские институты, онкологические диспансеры и профильные стационары (отделения онкогинекологии).
Положения выносимые на защиту:
Неоадъювантная химиотерапия местнораспространенного рака шейки матки является эффективным методом противоопухолевой терапии с эффективностью 48,3% (регресс первичного опухолевого очага).
Наиболее информативными методами оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии являются: современная сонография, магнитно-резонансная томография, маркер плоскоклеточного рака — SCC.
Неоадъювантная химиотерапия рака шейки матки позволяет достичь резектабельности в 89,7% и радикальности в 73,1% наблюдений при последующем хирургическом лечении.
Апробация работы: материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ФГУ «РНЦРР Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» 6 апреля 2007 года.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель включает 172 источников, из них 62 отечественных, ПО иностранных. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ. Материалы научной работы доложены на 2-х научно-практических конференциях.
Характеристика клинического материала
Распределение по стадиям было следующим: рак шейки матки ИЬ (T2bNoMo) диагностирован у 18 (31,0%) пациенток; Ilia (T3aNoMo) у 2 (3,5%); ШЪ стадия у 38 (65,5%) женщин.
По системе TNM ШЬ стадия распределялась следующим образом: метастатические варианты: T2bNlMo у 18 (31,0%) пациенток, ТЗаШМо у 2 (3,5%), T3bNlMo у 8 (13,8 %); и у 10 (17,2 %) больных 3bNoMo.
У всех пациенток клинический диагноз рака шейки матки имел морфологическое подтверждение по Гистологической классификации опухолей женского полового тракта ВОЗ (1993): плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий у 50 пациенток (86,2 %), из них у четверых низкодифференцированный из мелких клеток (6,9%). Железисто-плоскоклеточный - 2 (3,5 %), аденокарцинома у 6 (10,3%) женщин.
Форма роста первичной опухоли у 18 (31,0%) больных была эндофитной, у 20 (34,5%) - экзофитной и у 20 пациенток - смешанной.
Метастазы в регионарные лимфоузлы были выявлены у 26 из 52 пациенток (50%), которым проведено хирургическое лечение. У 2 из 6 пациенток, которым хирургическое лечение не проведено, по данным УЗИ и МРТ диагностированы увеличенные лимфоузлы.
Односторонний гидронефроз диагностирован у 2 (3,4%) больных, им проведена установка в мочеточник катетера типа «стент».
При поступлении у 54 (93,1%) пациенток преобладали жалобы на кровянистые выделения из половых путей, при этом у 17 (29,3%)) из них были обильные кровянистые выделения со сгустками, у 19 (32,8%) контактные кровянистые выделения, у 18 (31,0%) ациклические кровянистые выделения. На обильные водянистые, со зловонным запахом бели предъявляли жалобы 10 (40%) женщин, боли внизу живота и подвздошных областях - 40 (68,9%), поясничной области - 12 (20,7 %), учащенное мочеиспускание беспокоило 16 (27,6%)) больных, 2 (3,4%) пациентки предъявляла жалобы на недержание мочи, 12 (20,7%) на слабость и недомогание и только 2 (3,4%) женщины жалоб не предъявляли.
Длительность периода от появления первых жалоб до установки клинического диагноза составила от 2-3 недель до 2 лет, в среднем 5,9±1,2 месяцев.
Отсутствие регулярного посещения гинеколога отмечено у 79,3% женщин, последнее посещение было от 2 до 20 лет назад, в среднем 5,9±1,2 лет, однако у 4 (6,9%) пациенток последнее посещение гинеколога было за год до установки клинического диагноза и 8 (13,8%) женщин регулярно наблюдались у гинеколога по месту жительства, проводилась противовоспалительная, санирующая и гормональная терапия. 4 больным (6,9%) на фоне рака шейки матки был проведен медицинский аборт.
Средний возраст менархе составил 13,3±0,2 лет, у большинства пациенток менструальный цикл установился сразу и носил регулярный характер. Начало половой жизни в среднем составило 20,2±0,5 лет. 28 (48,3%) пациенток находилось в репродуктивном возрасте, 8 (13,8%) в перименопаузальном и 22 (37,9 %) в постменопаузальном периоде. Средний возраст наступления менопаузы составил 50,7±0,7 лет, а продолжительность постменопаузы в среднем составила 7,1±1,7 лет.
При изучении репродуктивного анамнеза роды в прошлом имели женщин (82,7%), медицинские аборты 46 (79,3%) пациентки, самопроизвольные аборты 8 (13,8%) женщины. Число беременностей варьировало от 1 до 14, в среднем 4,8±0,6, абортов от 1 до 10, в среднем 3,1±0,5.
Сопутствующие гинекологические заболевания были отмечены у 54 (93,1% ) пациенток. Наиболее часто встречались внутренний эндометриоз у 26 (44,8%) пациенток, миома матки у 16 (27,6%), хроническое воспаление придатков - 12 (20,7 %), доброкачественные образования яичников - 16 (27,6 %), гиперпластические процессы эндометрия - 14 (24,1%). У 16 (27,6%) женщин в анамнезе имелась эрозия шейки матки, 1 (3,5 %) дисплазия шейки матки.
Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы - у 30 (51,7%), хронические заболевания верхних и нижних дыхательных путей у 22 (37,9 %), органов пищеварения 18 (31,0 %), варикозная болезнь вен нижних конечностей у 12 (20,7 %), хронический цистит у 10 (17,2%о), ожирение у 12 (20,7%), мочекаменная болезнь у 2 (3,5%) пациентки.
Критерии оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии
За последние годы многими исследователями предприняты шаги включения лекарственного компонента в качестве модифицирующего фактора при лучевой терапии рака шейки матки, что положительно отразилось на общей эффективности лечения. Отмеченная положительная тенденция, тем не менее, привела лишь к незначительному увеличению общей выживаемости больных. Таким образом, приступая к собственным разработкам, мы опирались на опыт, накопленный за последние 20 лет в лекарственной терапии местнораспространенного рака шейки матки. Дальнейшее продвижение в этой проблеме мы связывали с возможностью включения хирургического компонента в общий объем лечебных воздействий. Данная идея сформировалась на основе многочисленных наблюдений при использовании сочетания препаратов платины и таксанов до сочетанной лучевой терапии. Во многих случаях при этом возникали реальные условия для выполнения радикальной операции. Эти наблюдения и послужили основанием для формирования многокомпонентной терапии местнораспространенного рака шейки матки, включающего неоадъювантную химиотерапию, вариант расширенной радикальной операции и лучевую терапию.
В столь масштабной научной проблеме естественно существуют этапы получения объективных доказательств. На первом этапе мы посчитали наиболее важным получить объективные критерии эффективности неоадъювантной химиотерапии. На втором этапе, определить четкие критерии, при которых возможно выполнение радикального хирургического вмешательства. На заключительном этапе, оценка общей выживаемости в сравнении с уже существующими вариантами лечения. В рамках данной диссертационной работы мы ограничились задачами двух первых этапов научного поиска. Основные критерии оценки формировались по следующим направлениям: Клиническая оценка Ультразвуковая оценка Оценка по данным МРТ органов малого таза Молекулярно-биологическая оценка (уровень онкомаркера SCC, Е7). Патоморфологическая и иммуногистохимическая оценка Оценка в ходе хирургического вмешательств При поступлении в стационар жалобы на боли внизу живота или подвздошных областях, требующих применения не наркотических анальгетиков зафиксированы у 12 пациенток (20,7%), после первого и после 2-х курсов у 8 и 6 (13,8%; 11,6%) соответственно. Приема наркотических анальгетиков не требовалось ни одной пациентке. Боли в поясничной области 2 степени установлены лишь у 4 женщин (6,9%). Приема анальгетиков на фоне НХТ не потребовалось.
У 4 пациенток первичный опухолевый очаг расценен как ТЗа (TNM). Шейка матки в виде экзофитной опухоли 4-6 см в диаметре. У 2 пациенток на уровне верхней и средней трети влагалища определялся метастаз от 0,5 до 0,8см, кровоточащий при взятии мазков. У двоих пациенток отмечалась инфильтрация передней стенки влагалища до нижней трети. После первого курса НХТ отмечена положительная динамика в виде уменьшения в размерах влагалищной порции шейки матки у всех пациенток, а так же отсутствия определяемых ранее метастазов во влагалище, «размягчение» инфильтрации влагалища. После второго курса - у 2 пациенток дальнейшее уменьшение объема шейки матки, у 2 без динамики объем шейки матки и инфильтрация влагалища, этим больным хирургическое лечение не проводилось.
При первичном гинекологическом осмотре опухолевый очаг ТЗб (TNM) установлен у 18 больных. При этом экзофитная форма роста опухоли установлена у 8 пациенток, эндофитная у 6 и смешанная форма у 4 больных. У 16 наблюдамых диагностирован переход на своды или в/3 влагалища.
У 8 пациенток шейка матки была представлена экзофитной опухолью с мелкобугристыми разрастаниями от 6 до 10 см в диаметре (рис.4а). После 1 курса НХТ у 6 - отмечено уменьшение в размерах экзофитной опухоли (рис. 46), у 2 - без существенной динамики. После 2-го курса у 2 больных с дальнейшей положительной динамикой (рис. 4 в), у 4 шейка матки стала более сформированной и гладкой и у 2 двух пациенток без видимой динамики после первого курса.
У 6 больных шейка матки была представлена эндофитной опухолью от 3 до 5 см в диаметре. После 1 курса НХТ у 4 пациенток отмечено уменьшение в размерах шейки матки, у 2 - без динамики. После 2-го курса у 2 - шейка матки стала более сглаженной, у 4 без динамики после первого курса.
У 4 пациенток со смешанной формой роста, с преобладанием экзофитного компонента, после 1 -го курса у 2-х отмечено уменьшение шейки матки в размерах, после второго у всех без положительной динамики.
Ультразвуковое исследование в режиме цветового и энергетического доплеровского картирования
Для изучения характера и степени васкуляризации использовались режимы ЦДК, ЭДК. Маточные сосуды и их ветви визуализировались в 100% наблюдений, при этом располагались в типичных анатомических зонах. Внутриопухолевый кровоток визуализировался во всех наблюдениях и характеризовался наличием большого количества, хаотично расположенных, с различной интенсивностью окраски, цветовых локусов, как в центре, так и по периферии опухоли (синдром «пылающего костра»). При этом определялся гиперваскулярный тип кровотока. При анализе трехмерных ангиограмм до начала проведения НХТ у всех пациенток был выявлен дезорганизованный тип кровотока, имеющий следующие характерные особенности: неравномерность распределения сосудов внутри опухоли, хаотичность, разнонаправленность и прерывистость хода, разнокалиберность просвета и сливание сосудов в «опухолевые озерца».
У 34 пациенток был оценен характер кровотока по данным ЭДК.
При опухолевом очаге Т2 (п=20), после 1 курса НХТ у 14 больных отмечено уменьшение количества цветовых локусов, изменения характера кровотока. После 2-го курса у 10 из них дальнейшее нарастание изменений, расцененных как положительные. У 6 больных без динамики после 1-го курса, после второго курса у 4 из них отмечено уменьшение количества цветовых локусов в шейки матки (рис. 10).
Отмечено снижение МСС в восходящей и нисходящей маточных артериях после 2-х курсов НХТ (р 0,05). В сосудах шейки матки снижение МСС отмечено лишь после первого курса НХТ (р 0.05).
Достоверным является увеличение IR в восходящей маточной артерии и в сосудах шейки матки после после 2-х курсов химиотерапии (р 0,05). Изменения IR отмеченные в нисходящей маточной артерии недостоверны (Р 0,06).
Изменения гемодинамических показателей в восходящей, нисходящей маточных артериях и сосудах шейки матки на фоне проведения НХТ представлена в таблицах 18-20.
В шейке матки до начала лечения в 100%о наблюдений определялся высокоскоростной кровоток, высокорезистентный в 68,0%, низкорезистентный в 16,0%). В 16,0 % исследований в опухоли отмечались как высокие, так и низкие показатели периферического сопротивления сосудов. После проведения 2-х курсов НХТ в опухоли в 86,9%) наблюдений диагностировался высокорезистентный, в 4,4% - низкорезистентный и в 8,7% как высоко, так и низкорезистентный типы кровотока.
Таким образом, оценка гемодинамических показателей кровотока в ходе спектральной допплерографии является достоверным и эффективным критерием оценки эффективности НХТ рака шейки матки.
Лучевые методы исследования играют большую роль в диагностике и стадировании инвазивного рака шейки матки, динамики опухолевого процесса при проведение специального лечения, а так же в выявлении рецидивов.
В нашем исследовании 34 пациенткам (58,6%) проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. В динамике, после 2-х курсов неоадъювантной химиотерапии - 22 (37,9%) больным.
При оценке распространенности опухолевого процесса по данным МРТ переход на тело матки установлен у 18 из 20 пациенток с маточной формой рака (90,0%). У двоих не диагностированных, по данным гистологического исследования распространение на тело матки было начальным, по подслизистому слою. У троих пациенток (8,8%) — ложноположительное заключение.
Переход на стенки влагалища по данным МРТ диагностирован у 18 из 24 (75,0%) женщин. Из 6 пациенток у которых переход на влагалище не установлен, у 4 (16,7%) по данным гистологического заключения диагностирован переход на своды влагалища и у 2-х определялись единичные опухолевые клетки во влагалище.
У всех пациентов шейка матки имела неправильную форму, с нечеткими неровными контурами, с неоднородно повышенным MP сигналом за счет опухолевой инфильтрации шейки матки, с нарушением кольца цервикальной стромы.
Токсические реакции и осложнения в процессе неоадъювантной химиотерапии и их коррекция
Таким образом, на фоне химиотерапии отмечена прямая зависимость между изменениями объема шейки матки и уровня онкомаркера SCC на фоне применения НХТ при II и III (FIGO) стадиях рака шейки матки.
Для клинической оценки эффективности лекарственной терапии и определения факторов определяющих чувствительность опухоли к химиотерапии, нами из основной группы, в зависимости от степени выраженности лекарственного патоморфоза, выделены 3 подгруппы пациенток: 1 подгруппа- 16 больных (30,8%) у которых после 2-х курсов НХТ ЛП в опухоли соответствовал III-IV степени; 2 подгруппа - 24 пациентки (46,1%) ЛП представлен I-II степенью; 3 подгруппа -12 больных (23,1%) у которых ЛП в опухоли отсутствовал.
В подгруппе пациентов с отсутствием ЛП у 6 из 12 пациенток (50%) диагностированы опухоли с низкой степенью дифференцировки, тогда как в в подгруппах с выраженным ЛП - только в 12,5-25,0% наблюдений. Лекарственный патоморфоз в метастатических лимфатических узлах в 3 подгруппе отсутствовал у всех пациенток.
Существенной разницы в возрасте, количестве дней между химиотерапией и хирургическим лечением, первичным объемом шейки матки в подгруппах нет.
Нами ретроспективно проведена оценка изменения объема шейки матки (табл.24), уровня онкомаркера SCC (табл.25) и процента снижения данных показателей на фоне НХТ в исследуемых подгруппах.
Сравнительный ретроспективный анализ степени ЛП и динамики уменьшения объема опухоли при НХТ свидетельствует, что наибольшая разница проявляется в тех наблюдениях, где имеет место выраженная (III-IV) степень ЛП.
В подгруппе пациенток с выраженным ЛП (III-IV степень) процент снижения объема шейки матки после 1 курса НХТ соответствовал 46,2±3,6%, после 2-х курсов 56,3±4,3%. В подгруппе больных с отсутствием ЛП процент снижения объема шейки матки после 1 курса НХТ соответствовал 31,4±7,7%, после 2-х курсов 33,2±10,1%. Процент снижения объема шейки матки достоверно различался между этими подгруппами (р 0,05).
Эти данные позволяют обозначить «демаркационную» линию-30-33%, ниже которой мы имеем вариант неэффективной лекарственной терапии.
Вышеописанное свидетельствует о том, что этот показатель может играть роль в клинической оценке эффективности НХТ и отражает химиочувствительность опухоли. Высокий уровень SCC в первой подгруппе мы связываем с тем, что в 87,5%о наблюдений имеется рак с высокой степенью дифференцировки и 75% больных с метастатическим вариантом рака. За счет преобладания в третьей подгруппе пациенток с низкой степенью дифференцировкой опухоли (50%), в этой подгруппе отмечается изначально низкий уровень онкомаркера SCC.
В первой подгруппе больных с плоскоклеточным вариантом рака в 83,3%) наблюдений онкомаркер был повышен, из них после 1 курса химиотерапии в 20,0% наблюдений уровень онкомаркера нормализовался, после 2-х курсов - в 25%. После 2-х курсов в 50% был повышен не более чем в 2 раза и в 25% оставался повышенным более чем в два раза.
Во второй подгруппе уровень SCC изначально был повышен в 90%) наблюдений, после 2-х курсов в 40% исследований оставался повышенным не более чем в два раза в 20%. В 40% был повышенным более чем в 2 раза.
В третьей подгруппе изначально был повышен в 60% наблюдений, после 2-х курсов был в пределах нормальных значений в 33,3%. Повышенный не более чем в два раза в 66,7%, ни у одной пациентки не наблюдался повышенным более чем в два раза.
