Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
ГЛАВА 2. Материалы и методы 29
2.1. Характеристика клинического материала 29
1.1. Распределение больных по возрасту, детородной, менструальной функциям и сопутствующим заболеваниям 29
1.2. Гистологическая структура опухоли 32
1.3. Формы роста опухоли 33
1.4. Варианты распространения опухоли 35
1.5. Оценка, общего состояния по шкале Карновского 35
2.2. Методы диагностики 37
2.3. Методики лечения 42
3.1. Внутриполостная лучевая терапия источниками СО60 высокой активности 42
Внутриполостная лучевая терапия на аппарате АГАТ-ВТ 46
Внутриполостная лучевая терапия на аппарате АГАТ-В 50
3.2. Дистанционная лучевая терапия как компонент сочетанной лучевой терапии 52
3.3. Цисплатин как компонент хим но лучевого лечения 60
2.2. Метод статистической обработки материала 63
Глава 3 . Результаты лечения больных раком шейки матки 70
3.1. Непосредственные результаты лечения больных 70
1.1.Анализ темпов регрессии первичной опухоли 70
1.2.Анализ изменений размеров первичной опухоли 73
1.3.Анализ темпов регрессии опухолевой инфильтрации параметральной клетчатки 75
3.2. Оценка непосредственных результатов лечения 76
3.3. Оценка ближайших результатов лечения 77
3.4. Лучевые реакции и осложнения 80
3.4.1. Оценка частоты и степени выраженности общих реакций 81
3.4.2. Местные лучевые реакции 84
3.5. Поздние лучевые осложнения 88
Заключение 91
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Распределение больных по возрасту, детородной, менструальной функциям и сопутствующим заболеваниям
- Варианты распространения опухоли
- Непосредственные результаты лечения больных
- Оценка непосредственных результатов лечения
Введение к работе
Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований женских половых органов.
В России рак шейки матки в общей структуре заболеваемости органов женской репродуктивной системы занимает третье место. Ежегодно в России регистрируется около 12 000 вновь заболевших и умирает около 6 000 женщин. Стандартизированный показатель заболеваемости рака шейки магкп на 2005г. составляет 12,3/0оо(ь смертности-4,6%. Колебания данного показателя по регионам составляют от 6 до 33,1/оооо- Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируется на Дальнем Востоке и в Сибири. Заболеваемость раком шейки матки в Республике Тыва на протяжении последних пяти лет находится в пределах 22,9-29,50/00оо, при этом запущенность составляет 39,1-52,5%, летальность в 2005г. составила 41,7% [87].
Приведенная вариабельность показателей определяется такими факторами, как социально-экономические условия, национальные традиции, образовательный уровень населения, состояние системы здравоохранения и ослабление его профилактической направленности [64]. Изменившаяся социально-экономическая обстановка в России обусловила неблагоприятные тенденции в структуре заболеваемости раком шейки матки. Отмечается существенный рост показателей запущенности опухолевых процессов. Более чем у 40% женщин рак шейки матки диагностируется в III-IV стадиях [81].
За последние десятилетия в России, как и во многих странах, отмечается четкая тенденция к увеличению удельного веса и абсолютного числа случаев рака шейки матки в молодых группах населения [13]. Особенно заметно повышение заболеваемости у
женщин до 29 лет. В этих группах ежегодный прирост составляет 2,1%.
Лучевая терапия в современных условиях является ведущим методом в самостоятельных радикальных программах и одним из основных компонентов комбинированного и комплексного лечения более чем у 80% больных раком шейки матки [49,53].
Результаты пятилетней выживаемости больных с запущенными стадиями заболевания при реализации радикальных программ сочетанной лучевой терапии по данным отдельных авторов составляют 52,2-55% [66, 80], а в целом остаются низкими от 31,4% до 43,8% [55,115].
В связи с этим, в настоящее время надежды на улучшение результатов лечения больных с запущенными формами рака шейки матки связывают с применением химиолучевого лечения. По данным отечественных и зарубежных авторов [83,58,24,22,139,151] одновременное использование лекарственной и лучевой терапии приводит к снижению частоты отдаленных метастазов, местных рецидивов, снижению риска смертельных исходов и повышению пятилетней выживаемости. В работах ряда зарубежных авторов [151,139] показано, что применение цитостатиков в процессе лучевой терапии при лечении рака шейки матки усиливает лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, вызывает синхронизацию вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительные к лучевому воздействию и приводит к уменьшению числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя. Кроме того, сами противоопухолевые препараты обладают не только цитотоксическим эффектом в отношении первичной опухоли и регионарных метастазов, но и способны воздействовать на отдаленные субклинические метастатические очаги. В зарубежных исследованиях (GOG-85, GOG-120, RTOG-9001, GOG-123, SWOG-8797) установлено, что показатели
трехлетней выживаемости больных, получивших химиолучевое
лечение по сравнению с одной лучевой терапией, увеличивается на 10-
15%. Вместе с тем, схемы химиолучевого лечения больных раком
шейки матки требуют дальнейшего методического
усовершенствования, как с точки зрения создания оптимальных
подходов к рациональному сочетанию лучевого и
химиотерапевтического компонентов, так и в плане выбора объема облучения, уровней разовых и суммарных поглощенных доз, совершенствования топометрии и дозиметрического планирования.
Цель исследования Цель работы заключается в повышении эффективности сочеташюй химиолучевой терапии распространенных форм рака шейки матки.
Задачи исследования:
Разработать технологию лечения больных с распространенными формами рака шейки матки с применением препаратов платины в процессе лучевой терапии
Обосновать показания к проведению химиолучевого лечения на основе комплексной диагностики распространенности опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, общего соматического состояния больных
Изучить переносимость химиолучевого лечения и степени выраженности общих реакций по шкале токсичности Common Toxicity Criteria NCIC
Провести сравнительную оценку темпов регрессии первичной опухоли с использованием современных методов комплексной диагностики (УЗИ, компьютерная томография) в основной группе (химиолучевое лечение) и в контрольной группе (только сочетанная лучевая терапия)
Проанализировать частоту и степень выраженности лучевых реакций и осложнений
6. Провести сравнительную оценку непосредственных и ближайших результатов лечения, в основной (химиолучевое лечение) и в контрольной группе (только сочетанная лучевая терапия).
Научная новизна исследования:
- впервые проведен детальный многофакторный анализ заболеваемости, смертности и уровня оказания онкологической помощи больным раком шейки матки в Республике Тыва. Выявлены причины неудовлетворительных результатов лечения и предложены методы повышения эффективности, применяемых в РТ методик сочеташюй лучевой терапии у больных с РШМ
впервые при проведении сочетанной химиолучевой терапии больных с распространенными формами рака шейки матки с клинических позиций изучены режимы введения и предельные уровни доз цисплатина, потенцирующих противоопухолевый эффект без риска увеличения частоты и степени лучевых реакций и осложнений
впервые при реализации внутриполостной лучевой терапии использован многопрофильный гамма-терапевтический комплекс АГАТ-ВТ четвертого поколения, отличающийся высокой степенью автоматизации и компьютеризации лечебного процесса.
База научного исследования: В настоящей работе использован клинический материал кафедры радиологии и клиники ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также онкологического диспансера Республики Тыва.
Клинический материал составляет больные с ПВ - ШВ стадией заболевания в двух клинических группах:
- 60 больных, которым проведена химиолучевая терапия с
использованием препаратов платины (основная группа)
- 100 больных, которым проведена только сочетанная
лучевая терапия (контрольная группа).
Практическая значимость работы
Разработана технология химиолучевого лечения больных с прогностически неблагоприятными распространенными формами рака шейки матки с применением цисплатина по 40 мг/м2 до суммарной дозы 360-490 мг.
Доказана клиническая эффективность сочетанной лучевой терапии на фоне применения цисплатина. Предложенная технология химиолучевого лечения не требует коррекции разовых очаговых и суммарных поглощенных доз, а также перерывов в лечении при проведении лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанная технология сочетанной лучевой терапии больных с распространенными формами рака шейки матки на фоне монохимиотерапии цисплатином выявила высокую эффективность метода
Химиолучевая терапия позволила повысить результаты лечения больных РШМ без увеличения числа и степени выраженности лучевых реакций и осложнений, а также общих токсических реакций, значительно ухудшающих переносимость лечения и качества жизни онкологических больных.
Автор выражает особую признательность и благодарность за большую научную помощь, оказанную в работе над диссертацией, научному руководителю доктору медицинских наук
профессору \К.Н. Костроминой
Автор выражает благодарность доценту кафедры радиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кандидату медицинских наук Е.Л. Разум овой за помогць и консультации выполнении данного исследования.
Автор благодарит за оказанное содействие и консультации в процессе подготовки работы сотрудникам кафедры радиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава
Распределение больных по возрасту, детородной, менструальной функциям и сопутствующим заболеваниям
Большинство пациенток (29,4%) находились в возрасте 40-49 лет (рисунок №8), при этом 4,4% больных имели возраст менее 29 лет, наибольшее количество больных этой возрастной группы (6%) отмечалось в контрольной группе (таблица 3). Наиболее характерными жалобами были кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности межменструальные, контактные и др (40%) и боли в области малого таза (19,4%) (таблица 4). Таблица 4. Характер и частота клинической симптоматики. Характер жалоб больных Контрольная группа СИЛ-100 Основная группа ХЛЛ-60 Всего-160 В анамнезе беременностей и родов не имели менее 5% больных. В гинекологическом анамнезе преобладали эрозии шейки матки (27,5%) и воспалительные заболевания половых путей различной этиологии в виде хронических аднекситов и кольпитов (44,9%) (таблица 5). Учитывая то, обстоятельство, что 72 пациентки находились в возрастной группе старше 50 лет, наши исследования выявили наличие значительного числа сопутствующей соматической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы у 66 (41,3%), почек у 17 (10,6%) и желудочно - кишечного тракта у 13 (8,1%) пациенток. Эти обстоятельства требовали тщательного подхода к выбору методики лечения, постоянного наблюдения специалистов и проведения специфической и симптоматической терапии в процессе сочетанного лучевого и химиолучевого лечения (таблица 6). Таблица 6. Частота сопутствующей патологии.
Анализ клинического материала по возрастным параметрам, детородной и менструальной функциям, гинекологическим и сопутствующим заболеваниям в анамнезе не выявил существенных различий по сравнению с данными литературы. опухоли Изучение гистологической структуры опухолей (таблица7) выявило преобладание в анализируемом материале плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки. Эти гистологические формы опухоли отмечены у 87,5% больных, при этом в 26,9% случаев наблюдался низкодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки. У 12,5%о пациенток была морфологически верифицирована аденокарцинома шейки матки, при этом следует отметить преобладание количества случаев в основной группе 18,3% (рисунок 9).
Оценка размеров первичной опухоли проводилась на основании данных клинического осмотра и инструментального обследования больных. Размеры первичного очага колебались в достаточно широком диапазоне от 5-6 см (26,9%) и до 8-9 см (26,3%). При этом у 45 (28,0%) больных отмечалось полное разрушение шейки матки с образованием кратерообразных дефектов различной глубины и формы. В изучаемых группах преобладали эндофитные и инфильтрата вно-язвенные формы опухолевого роста, которые встречались в 55% случаев.
У больных с эндофитными формами роста опухоли влагалищная часть шейки матки была резко гипертрофирована, плотна, бугриста. У большинства больных наблюдалась деформация наружного зева из-за распада первичной опухоли. Слизистая оболочка влагалищной части шейки матки имела цианотичиый оттенок, местами была изъязвлена. Диаметр влагалищной части шейки матки составлял 5-6 и более см., длина полости матки-6-9 см. У ряда больных с этой формой роста опухоли влагалищная часть шейки матки, наоборот, представлялась укороченной, имела небольшие размеры, влагалище было сужено в верхней трети, своды влагалища - инфильтрированы и ригидны.
У больных с инфильтративно-язвенными формами опухолевого роста (28,3%) влагалищная часть шейки матки была в большинстве случаев была полностью разрушена, представлена в виде кратерообразных углублений с неровными бугристыми краями и изъязвленным дном, покрытым некротическим налетом с обильным кровянисто-гнойным отделяемым.
Экзофитные формы опухоли встречались 26,9% больных и имели вид крупнобугристых разрастаний с некротизированной поверхностью, переходом опухоли на своды и верхнюю треть влагалища, обширным вовлечением в процесс параметральной клетчатки Практически у всех больных отмечался некротический налет, обильное гнойное отделяемое из половых путей, склонность к профузным кровотечениям.
Варианты распространения опухоли
Большинство пациенток (50,6%) находились в удовлетворительном состоянии и активно продолжали работу. У 38,1% пациенток ощущали легкое недомогание, но они продолжали работать и сами себя обслуживали (1 степень). Следует отметить, что 88,7% пациенток предъявляли те или иные жалобы. Только 11,3% больных имели симптомы выраженной интоксикации, приводящие к значительному снижению активности, вплоть до пребывания в постели (2-3 степени). общесоматического и акушерско-гинекологического статуса, анализ морфологических характеристик и вариантов распространения опухолевого процесса.
Оценка общесоматического статуса заключалась в определении типа конституции (нормостенический или гиперстенический) и наличия экстрагенитальной патологии. Данная информация учитывалась при выборе плана облучения и служила основой для выбора метода дистанционной лучевой терапии и режимов фракционирования дозы при реализации внутриполосгного компонента.
Морфологическое исследование включало гистологическое изучение биоптатов шейки матки и соскобов из цервикального канала и полости матки. Комплекс диагностических мероприятий для уточнения распространения опухолевого процесса включал ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов малого таза и почек.
Высокая информативность, простота проведения, возможность многократного повторения обеспечивают УЗИ приоритет среди других методов визуализации в определении стадии заболевания и при мониторинге в процессе проводимого лечения. Трансабдоминальное и трасвагинальное ультазвуковое исследование с цветным доплеровским картрированием выполнялось на аппарате ««ACUSON» 128 хр/10 (Япония) и позволяло оценивать линейные размеры и объем первичного очага, состояние сосудистого русла и скорость кровотока в опухоли, а также внутриорганное распространение процесса, что являлось определяющим как для выбора оптимальной программы лечения, так и для прогнозирования его эффективности. Так по данным Титовой В.А. (2006 г.) увеличение объема первичного очага более 90 см3 достоверно ухудшает результативность лучевой терапии и повышает риск возникновения лучевых осложнений. Возможности топической диагностики при использовании компьютерной томографии превосходят ультразвуковые и в 21% случаев дают дополнительную уточняющую информацию (Брюханов А.В. идр.2001).
В нашей работе компьютерно-томографическая послойная визуализация органов малого таза выполнялась на спиральном томографе фирмы «Fillips СТ Aura». Компьютерно-томографическое исследование не только позволяло уточнить распространенность первичной опухоли, но и служило основой для три 3D планирования программ облучения. Информация о пространственном топографическом расположении матки (первичного очага), костных структур, путей лимфооттока и критических органов позволяла дифференцировано подходить к облучению мишени, имеющей протяженную и сложную геометрическую конфигурацию. Лучевые методы диагностики состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ультразвуковое исследование, компьютерная томография и радионуклидная ангионефросцинтиграфия) использовались нами для исключения отдаленного метастазирования и оценки состояния мочевыделительной системы. Данные о наличии уретерогидронефроза могли опосредовано свидетельствовать о вовлечении в опухолевый процесс клетчатки малого таза и сдав л єни и мочеточника параметральным инфильтратом. Радионуклидные исследования почек в нашей работе проводились с использованием тубулотропных РФП - J ш гиппурата и Тс 99т технемага и гломерулотропного РФП - Тс-99т ДТПА на гамма камере МВ-9100 с компьютерными системами обработки «СЦИНТИПРО» и «ГОЛДРАДА». J гиппурат (ортойодгиппурат) не реабсорбируется и не фиксируется стенками канальцев и выводится путем канальцевой секреции (около 80%). Тс99т-ДТПА диэтилтриаминпентауксусная кислота представляет собой хелатный комплекс, практически полностью фильтрируется клубочками и не подвергается реабсорбции в почечных канальцах. Это связано с его малым молекулярным весом (около 400) и минимальной (4-5%) связью с белками крови. Максимальная концентрация ДТПА в почках достигается уже в первые 5 мин (около 5%) и в течение 15 мин уменьшается до 2%. Исследование состояло из непрямой изотопной ангионефросцинтиграфии и динамической нефросцинтиграфии, выполненных по стандартным методикам. Вследствие этого в рамках одного исследования решался ряд задач: оценка кровоснабжения почек, их суммарной и раздельной функции, оценка состояния собирательной системы и мочевыводящих путей. Радионуклидное исследование почек выполнялось всем пациенткам и оценивались стандартные количественные показатели времени транспорта РФП и раздельного функционального состояния почек (таблица И).
Непосредственные результаты лечения больных
Непосредственные результаты оценивались на основании данных клинического (осмотр в зеркалах, бимануальное и ректальное исследование) и инструментального (кольпоскопия и ультразвуковое исследование в начале, в процессе и в конце лечения) обследования.
При оценке непосредственных результатов лечения была изучена скорость регрессии первичного очага и параметральных опухолевых темпов регрессии первичной опухоли В группе сочетанной лучевой терапии (контрольная группа) клинические наблюдения за реакцией первичной опухоли показали, что в случаях экзофитного характера процесса, регрессия первичной опухоли начиналась при поглощенных дозах 34,6-39,6 Гр в точке А от сочетанной лучевой терапии, при этом сохранялась крупнозернистая поверхность опухоли и неравномерная ее плотность. Регрессия первичной опухоли протекала плавно и заканчивалась при достижении поглощенной дозы 67,1-69,1 Гр в точке А от сочетанной лучевой терапии. При этом влагалищная часть шейки матки полностью формировалась, принимала цилиндрическую форму, имела гладкую поверхность, эластичную консистенцию, размеры в 2-2,5 раза меньше исходных.
Резорбция эндофитных форм была более медленной. Опухоль подвергалась обратному развитию фактически к концу лечения при достижении доз 69,1-75 Гр от сочетанной лучевой терапии. Следует отметить, что при анализе темпов регрессии опухоли в контрольной группе не было получено существенных различий при использовании различных режимов фракционирования дозы внутриполостного компонента, что, в определенной мере может быть объяснено биологической изоэффективносгыо методик лечения с различными разовыми очаговыми дозами. Но вместе с тем отмечено, что при использовании режима облучения с разовой дозой 5 Гр, регрессия опухоли была более плавной и, даже в сложных клинических случаях у больных с обширными процессами в состоянии распада, ни у одной больной в процессе внутриполостного воздействия не возникло тяжелых осложнений, которые потребовали бы срочных хирургических вмешательств и длительных перерывов в лечении.
Динамическое наблюдение за резорбцией экзофитных форм опухолей шейки матки в основной группе показало, что имело место более выраженные, чем при сочетанной лучевой терапии, темпы регрессии опухолевого процесса. Регрессия первичной опухоли начиналась после 21,3-23,2 Гр и заканчивалась при поглощенных дозах т А 58,6-61,2 Гр от сочетанной лучевой терапии, при этом влагалищная часть шейки матки полностью формировалась, приминала цилиндрическую форму, имела гладкую поверхность, эластическую консистенцию. В основной группе (химиолучевое лечение) отчетливо выраженная регрессия первичной опухоли у больных с эндофитными и инфильтративно-язвенными процессами начиналась после подведения поглощенных доз в точке А 33,7-34,6 Гр. При этом отмечалось, что при эндофитных формах роста опухоли диаметр влагалищной части шейки матки уменьшался в 1,5-2 раза.
При инфильтративно-язвенных формах роста опухоли отмечалось уменьшение диаметра кратера или частичное формирование шейки матки. К моменту окончания лечения в куполе влагалища оставался аккуратный рубец с ровными эластичными краями при достижении дозы 69,1-75 Гр. Только у 3 больных с инфильтративно-язвенным процессом к окончанию курса внутриполостной лучевой терапии сохранялась деформация, плотность и шероховатость шейки матки.
Регрессия опухолей со смешанными формами роста наступала в более ранние сроки, чем при эндофитных и инфильтративно-язвенных процессах, обычно при поглощенных дозах в точке А 27,8-28,7 Гр от сочетанной лучевой терапии. При этом величина влагалищной части шейки матки уменьшалась 1,5 раза, шейка матки оставалась гипертрофированной, умеренно плотной консистенции с несколько деформированным наружным зевом за счет изменений, вызванных распадом опухоли. Полная резорбция опухоли наступала при дозах в точке А 72,1-75 Гр от сочетанной лучевой терапии, когда размеры опухоли уменьшались в 2-2,5 раза, влагалищная часть шейки матки принимала цилиндрическую форму, имела плотно-эластическую консистенцию, гладкую поверхность.
Оценка непосредственных результатов лечения
Одним из главным критериев клинической эффективности сочетанной лучевой терапии и химиолучевого лечения распространенных форм рака шейки матки является оценка ближайших результатов. В работе проведена сравнительная оценка результатов лечения двух групп больных в зависимости от методики лечения. Для оценки ближайших результатов лечения был использован трехлетний прогноз кумулятивной доли выживших по Каплану - Мейеру для основной и контрольной групп больных раком шейки матки (1958) [100].
Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения столь тяжелого контингента больных раком шейки матки IIB-IIIB стадии с преобладанием инфильтративно-язвенных и эндофитиых форм роста опухоли, двухсторонним параметральным и параметрально-влагалищным вариантами распространения процесса, а также низкодифференцированными морфологическими структурами указывает на более высокую эффективность излечения пациенток при использовании цисплатина в качестве лекарственного компонента в процессе сочетанной лучевой терапии, как по результатам непосредственных, так и ближайших трехлетних наблюдений.
Внедрение в клиническую практику химиолучевого лечения рака шейки матки ведет к повышению терапевтической эффективности метода и, в конечном итоге, к увеличению длительности жизни больных, но не исключает при этом повышения степени риска возникновения тяжелых лучевых реакций и осложнений, что диктует необходимость углубленного изучения этой проблемы.
К числу основных факторов, которые определяют вероятность возникновения и степень тяжести лучевых реакций и осложнений, относятся: величина суммарной поглощенной дозы, режим фракционирования дозы, объем облучаемых тканей, сопутствующие заболевания, прежде всего органов, входящих в зону облучения, индивидуальная радиочувствительность тканей конкретной больной [9]. Совершенствование методик сочетанной лучевой терапии использование гистограммы доза - объем, концепции Время - Доза -Фракционирование (ВДФ) и линейно-квадратичной модели позволили дифференцировано прогнозировать и оценивать вероятность возникновения лучевых реакций и осложнений [68]. В то же время, интеграция в схемы сочетанной лучевой терапии различных химиотерапевтических агентов, в частности цисплатина, требует детального анализа не только переносимости лечения, но и отдаленных осложнений, которые значительно ухудшают качество жизни больных, излеченных от рака.
В целях объективной оценки терапевтической эффективности сочетанной лучевой терапии и химиолучевого лечения больных раком шейки матки нами были проанализированы ранние лучевые реакции и поздние лучевые осложнения со стороны кишечника, мочевыделительной системы, слизистой влагалища и кожи в двух клинических группах больных.
Использование в программе химиолучевой терапии препарата - цисплатин потребовало сравнительной оценки числа и степени выраженности общих реакций, которая проводилась по международной детализированной шкале токсичности ВОЗ СТС NCIC, наиболее часто используемой в последние годы.
При оценке гематологической токсичности в основной группе лейкопения I степени отмечалась у 45 (75%) пациенток, лейкопения II степени у 14 (23,3%) и лейкопения III степени у 1 (1,7%) пациентки. В контрольной группе лейкопения I степени была выявлена у 82 (82%), лейкопения II степени - у 18 (18%) пациенток, при этом лейкопении III степени в этой группе не отмечено.
Изменения со стороны показателей крови в виде анемии I и II степени и встречались в основной группе у 46 (76,7%) и 9 (15%) пациенток соответственно, анемия III степени у 5 (8,3%). В контрольной группе анемия I и II степени отмечались у 78 (78%) и 15 (15%) соответственно, при этом анемия III степени наблюдалась у 7 (7%) пациенток. Анемия отмечалась в первой половине курса лечения и была связана не только с воздействием лекарственного препарата и лучевой терапии, но и с длительными и обильными кровянистыми выделениями из половых путей в анамнезе (таблица 21).
![Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс]](/i/i/4600/182487.png "Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс] Егорова Ирина Васильевна")
