Введение к работе
Актуальность темы
Рак шейки матки (РШМ) продолжает оставаться актуальной проблемой современной онкологии, являясь наиболее частой причиной онкологической смертности женщин многих развивающихся стран [Бохман Я.В. 2002г.].
Несмотря на успехи в диагностике и лечении ранних стадий РШМ, до 40% женщин поступают в лечебные учреждения России с III-IV стадией заболевания. Также отмечается значительное увеличение заболеваемости РШМ у женщин молодого возраста. Прирост заболеваемости у женщин до 29 лет с 1993 по 2000г. составил 150%, и в настоящее время этот показатель продолжает увеличиваться на 2% в год. В течение последних 10 лет средний возраст заболевших снизился до 47 лет, то есть наибольшее число женщин находятся в наиболее трудоспособном социально – активном возрасте [Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. 2010 г., Давыдов И.И. 2010 г.].
Основным методом лечения больных с распространенными формами РШМ является сочетанная лучевая терапия (СЛТ) по радикальным программам, которая проводится в России у 36,7% впервые выявленных больных. Программы сочетанной химиолучевого лечения (ХЛЛ), широко применяемые в настоящее время в экономически развитых странах, используются в практическом здравоохранении России только у 10,3% пациенток [Чиссов В.И.,Старинский В.В., Петрова Г.В. 2010 г.].
Пятилетняя выживаемость больных с запущенными формами заболевания остается в России достаточно низкой от 40 до 58%, и только по результатам отдельных авторов достигает 63-67% [Демидова Л.В. 2006 г., Кравец О.А. 2010 г., Титова В.А., Харченко Н.В., Столярова И.В. 2006 г.], что объясняется преобладанием в структуре онкологической заболеваемости пациенток с местно-распространенными, прогностически неблагоприятными формами РШМ. Известно, что данные формы опухолей отличаются низкой радиочувствительностью, что требует подведения высоких поглощенных доз, так как от 30% до 50% больных погибают от прогрессирования заболевания: рецидивов и метастазирования процесса. При этом эффективность лучевой терапии во многом зависит от воздействия на параметральные инфильтраты и лимфатические узлы таза за счет дистанционного компонента [Важенин А.В., Кандакова Е.Ю., Васильева Т.А. и др. 2003 г., Горбунова В.В. 2002 г, Крикунова Л.И., Мкртчян Л.С. 2003 г.].
Увеличение дозы в сочетании с недостаточным использованием современных технологий СЛТ и неадекватным подходом к выбору методики облучения повышает вероятность необратимого повреждения нормальных тканей, неизбежно попадающих в объем облучения. Частота поздних лучевых осложнений после проведения радикальных программ СЛТ со стороны мочевого пузыря и прямой кишки составляет от 5% до 50% [Бардычев М.С., Терехов О.В. 2004 г., Крикунова Л.И. 2002 г., Столярова И.В. 2002 г.]. Осложнения средней и тяжелой степени, проявляющиеся язвенными изменениями в органах риска, образованием ректо - и везиковагинальных свищей, а также внутритазовых фиброзов, значительно ухудшают качество жизни больных и могут приводить к инвалидизации и смерти.
Таким образом, при разработке методик СЛТ рака шейки матки, направленных в первую очередь на повышение результатов лечения, актуальным остается вопрос достижения противоопухолевого эффекта с одновременным снижением вероятности возникновения лучевых осложнений.
Современные технологии объемного планирования позволяют моделировать оптимальный облучаемый объем и включают в себя трехмерные расчеты дозного распределения на основе данных компьютерной томографии.
Объемное планирование дает возможность оптимизировать программы облучения с учетом индивидуальных параметров опухолевого процесса, пространственного взаимоотношения опухоли и органов риска, конституциональных особенностей пациентки и обеспечить, тем самым, подведение высоких уровней поглощенных доз для достижения противоопухолевого эффекта с одновременным снижением уровня лучевых нагрузок на окружающие ткани [Егорова И.В. 2005 г., Кравец О.А., Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., и др.2002 г.].
В связи с этим становится очевидным, что разработка методик объемного трехмерного планирования дистанционного компонента СЛТ в комбинации с химиотерапией (ХТ), создание алгоритмов рентгено-топометрической подготовки позволяют повысить эффективность лечения и сохранить удовлетворительное качество жизни пациенток.
Цель исследования
повышение эффективности химиолучевой терапии больных раком шейки матки за счет использования современных методик трехмерного дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритм рентгено-топометрической подготовки к проведению дистанционного облучения в плане реализации радикальных программ химиолучевого лечения больных РШМ.
2. Оценить выбор медицинских показаний к использованию различных методик дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с учетом вариантов распространения опухолевого процесса и конституциональных особенностей больной.
3. Разработать методики объемного планирования ДЛТ с использованием гистограмм «доза – объем» (ГДО) для анализа планов облучения.
4. Провести клинический анализ результатов в основной (химиолучевая терапия с использованием 3-х мерного планирования) и контрольной группах.
5. Провести сравнительную оценку частоты и степени выраженности лучевых реакций и осложнений в основной и контрольной группах.
Научная новизна
- Разработана современная методика рентгено-топометрической подготовки к проведению дистанционного облучения в плане реализации радикальных программ ХЛЛ больных РШМ.
- Сформулирован выбор медицинских показаний применения различных вариантов ДЛТ в конкретной клинической ситуации
- Разработаны подходы к планированию ДЛТ с использованием современных дозиметрических систем («АМФОРА», «ГАММАПЛАН»).
- Проведен анализ планов дистанционной лучевой терапии рака шейки матки (ДЛТ РШМ) с использованием гистограммы «доза – объем».
Реализация результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены и активно используются в клинической практике радиологического отделения Клиники ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава, а также применяются в качестве учебно-методических материалов на циклах повышения квалификации для врачей-радиологов, проводимых на кафедре радиологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
- разработан и научно обоснован современный метод рентгено-топометрической подготовки к проведению дистанционного облучения в плане реализации радикальных программ химиолучевого лечения больных раком шейки матки, сформулирован выбор медицинских показаний к применения различных вариантов дистанционной лучевой терапии в конкретной клинической ситуации, подходы к планированию дистанционной лучевой терапии с использованием современных дозиметрических систем («АМФОРА», «ГАММАПЛАН»), проведен анализ планов дистанционной лучевой терапии рака шейки матки с использованием ГДО.
- предложены для внедрения в клиническую практику новые технологии 3-х мерного дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии рака шейки матки с использованием отечественных планирующих систем «АМФОРА», «ГАММАПЛАН».
- доказана эффективность методики объемного трехмерного планирования с использованием ГДО для анализа планов дистанционной лучевой терапии, которая позволяет оптимизировать параметры облучения за счет конформности и повысить уровень суммарных поглощенных доз на 10-15% без риска увеличения числа и степени побочных реакций и осложнений.
Научно – практическая значимость
Освоены и внедрены в клиническую практику новые технологии 3-х мерного дозиметрического планирования ДЛТ РШМ с использованием российских планирующих систем «АМФОРА», «ГАММАПЛАН».
Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами в связи с внедрением в клиники современного технического оснащения в целях улучшения эффективности лучевой терапии (ЛТ) и качества жизни больных раком шейки матки.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции профессорско-преподавательского состава кафедры радиологии, сотрудников Клиники ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 30 января 2013 г.
Публикации по теме исследования
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, изданные в отечественной печати. Опубликована 1 статья в центральной рецензируемой медицинской печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. Список используемой литературы включает 107 отечественных и 123 зарубежных авторов. Диссертация содержит 25 таблиц и иллюстрирована 4 рисунками.
![Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс]](/i/i/4600/182487.png "Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс] Егорова Ирина Васильевна")
