Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 Хронический простатит 11
1.1.1 Сведения об эпидемиологии, этиологии и патогенезе 11
1.1.2 Ультразвуковая диагностика хронического простатита 17
1.2 Эректильная дисфункция 22
1.2.1. Вопросы эпидемиологии и патогенеза 22
1.2.2. Лучевая диагностика эректильной дисфункции 29
1.3. Становление принципов доказательности в медицине 34
Глава II. Материал и методики исследования 39
2.1. Характеристика пациентов с хроническим простатитом 39
2.2. Характеристика пациентов с эректильной дисфункцией 45
2.3. Параметры социологического исследования 53
Глава III. Результаты собственных исследований 57
3.1 Оценка эффективности применения достоверной информации в лечении хронического простатита
3.1.1. Схема лечения пациентов с хроническим простатитом 58
3.1.2. Ультразвуковая диагностика и оценка эффективности лечения хронического простатита
3.2 Оценка эффективности применения достоверной информации в лечении эректильной дисфункции
3.2.1. Схема лечения пациентов с эректильной дисфункцией 78
3.2.2. Анализ результатов лечения эректильной дисфункции у пациентов контрольной группы
3.2.3. Ультразвуковая диагностика и оценка эффективности лечения эректильной дисфункции
3.3. Использование достоверных данных в лечении хрониче- 93
ского простатита и эректильной дисфункции (результаты социологи ческого опроса)
Обсуждение полученных результатов 111
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Ультразвуковая диагностика хронического простатита
- Лучевая диагностика эректильной дисфункции
- Характеристика пациентов с эректильной дисфункцией
- Схема лечения пациентов с эректильной дисфункцией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Консервативное лечение хронического простатита и эректильной дисфункции, несмотря на накопленный опыт, остается актуальнейшей проблемой современного этапа развития клинической урологии и андрологии. Хроническим простатитом в настоящее время страдают 30,0-52,5% мужчин (Анпилогов И.А., Морозов И.В., 1997; Трапезников Н.Н., 2000; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2000; Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2004; ., ., 2006). Приоритетными методами диагностики хронического простатита являются трансректальная эхолокация, ультразвуковая ангиография предстательной железы (Абдурахманов А.К., 2006) с мониторингом кровообращения в железе в процессе лечения (Елисеевский Ю.М., 2006). Для выбора этиопатогенетической, антибактериальной терапии ХП большую роль играет бакпосев секрета предстательной железы, эякулята, соскобов уретры с учетом вторичных иммунодефицитных нарушений, возникающих при наличии урогенитальной инфекции (Ахвелидиани Н.Д., Дендеберев Е.С., 2006; Калинина С.Н., ТиктинскийО.Л., Александров Р.А. и др., 2006; Еркович А.А., Печурина И.Н., Юров М.А., 2006; Кузнецкий Ю.Я., 2006; Макушин Д.Г., Репин Е.В., Голубчиков Р.А. и др., 2006; Гайбуллаев А.А., Низамов Ф.З., Гулонов З.Н. и др., 2006).
Причиной развития синдрома хронической тазовой боли может быть хронический простатит, невропатия пудендального нерва с вторичным развитием ХП, везикулообструкции, снижением эректильной функции, эякуляторных нарушений (Мазо Е.Б., Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е. и др., 2006; Wesselman U., 2001; Nickel T.C., 2002). По данным И.З. Крамарева (2006) эректильная дисфункция возникает у 80% больных с инфекционным ХП и у 20% с конгестивным ХП. Своевременная диагностика, лечение ХП с учетом клинических рекомендаций, основанных на принципе доказательной медицины является приоритетным направлением андрологии и урологии. Эректильная дисфункция определяется как невозможность достичь или поддержать ригидность полового члена, достаточную для проведения полового акта (Alkhayal S. V. Lehmann, P. Thomas, 2006). Данное состояние приводит к значительному снижению качества жизни мужчин в любом возрасте. По данным последних исследований (Massachusetts Male Aging Study), 48,0% мужчин старше 40 лет имеют эректильную дисфункцию, причем с возрастом это число увеличивается от 40,0-50,0% в 40-50 лет до 67,0% к 70 годам. Ежегодно на 1000 мужчин у 24 впервые выявляется эректильная дисфункция (Eardley I., Mirone V., Montorsi F. et al., 2005). Доступность эффективных методов коррекции эректильной дисфункции и внимание со стороны средств массовой информации привело к тому, что значительная доля мужчин начинает получать лечение, не пройдя соответствующего медицинского обследования. По данным J.B. McKinlay (2000) не более 10,0% пациентов, страдающих эректильной дисфункцией, обра-щаются за медицинской помощью, остальные или вообще не получают лечение или самостоятельно используют препараты, рекла-мируемые средствами массовой информации. Возникает необходимость разработки клинических рекомендаций по использованию наиболее эффективных средств, прошедших клинические испытания, основанных на принципах доказательной медицины. Эректильная дисфункция имеет сосудистый генез в 70-80% наблюдений (30% - артериального, 30% - венозного, 40% - смешанного генеза) и бывает связана либо с уменьшением притока артериальной крови к пещеристым телам, либо с увеличением венозного оттока (Жуков О.Б., Зубарев А.Р., Кульченков Н.Г., 2006; Briganti A., Naspro R., Gallina A. et al., 2006). С изучением характерных особенностей кровотока и сосудистого рисунка при хроническом простатите и комплексного ультразвукового исследования полового члена на фоне интракавернозного фармакологического теста, открываются возможности разработки новых ультразвуковых диагностических критериев и оценки результатов проведенного консервативного лечения у этой категории пациентов.
По данным многочисленных исследований в лечении ХП в последние годы широкое применение нашли новые методы мио-био-реабилитации, рео-мио-биореабилитации. Тренинг интимных мышц (Салов П.П., 2006), реоваскуляризация урогенитального комплекса для усиления кровотока в половых органах, антиоксидантной защиты ПЖ в активную. Фазу ХП (Хуснутдинов Р.Р., Кореньков Д.Г., Марусанов В.Е. и др., 2006), парапростатические блокады (Ленский В.Г., Абрамова Я.А., Абрамович А.Я., 2006), трансуретральная микроволновая гипертермия ПЖ (Лучицкий В.Е., 2006), общее тепловое воздействие у больных абактериальным ХП (Нагорных В.Н., Ситников Н.В., Иванов А.О. и др., 2006). Количество информационных материалов о тех или иных методах терапии увеличивается с каждым днем. Это ведет к затруднениям в принятии эффективных клинических решений, использованию устаревших методов диагностики и лечения, несоблюдению баланса между клинической и экономической эффективностью и как следствие – росту затрат на оказание медицинской помощи (Carrier S., Brock G.B. et al., 2005). Принципы доказательной медицины должны учитываться при принятии решений о выборе метода лечения хронического простатита и эректильной дисфункции в сочетании с опытом врача и индивидуальными сведениями о пациенте (Власов В.В., 2001; Лямин Б.А., Аполихин О.И., Ощепков В.Н. и др., 2004; ., ., . et al., 2004.).
Цель работы: оптимизация, стандартизация лучевой диагностики и контроля качества лечения больных хроническим простатитом и эректильной дисфункцией.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Оптимизация, стандартизация лучевой диагностики и контроля эффективности лечения больных хроническим простатитом с использованием трансректального ультразвукового исследования, ультразвуковой ангиографии.
-
Оптимизация, стандартизация лучевой диагностики и контроля качества лечения больных эректильной дисфункцией с использованием ультразвуковой ангиографии, фармакодопплерографии в сочетании с интракавернозным тестом.
-
Разработать алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики хронического простатита, алгоритм диагностики и лечения эректильной дисфункции, исходя из клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.
-
Разработать методологические стандарты оценки качества урологической научной информации по лечению эректильной дисфункции в свете доказательной медицины.
Научная новизна. На большом клиническом материале с позиции доказательной медицины обоснована высокая эффективность трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), ТРУЗИ с ЦДК в диагностике и контроле качества лечения больных хроническим простатитом и эректильной дисфункцией.
Разработан алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики хронического простатита, алгоритм диагностики и лечения эректильной дисфункции, исходя из клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.
Разработан стандарт, определяющий необходимые лечебно-ди-агностические мероприятия при хроническом простатите и эректильной дисфункции. Определена доля достоверной научной информации, используемой при лечении эректильной дисфункции.
Определены методологические стандарты разработки клинических рекомендаций, основанные на принципах доказательной медицины по лечению эректильной дисфункции с внедрением их в практику амбулаторной урологической помощи.
Практическая значимость. Разработанные и внедренные в клиническую практику алгоритмы комплексной клинико-лучевой диагностики и контроля качества лечения хронического простатита, алгоритм диагностики и лечения эректильной дисфункции с использованием ТРУЗИ, ТРУЗИ с ЦДК, фармакодопплерографии в сочетании с интракавернозным тестом позволили оптимизировать, стандартизировать и повысить эффективность диагностики, контроля качества лечения хронического простатита, эректильной дисфункции.
Научно-разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм оценки качества клинических испытаний позволил систематизировать информацию по лечению эректильной дисфункции. Разработанные на этой основе клинические рекомендации по лечению эректильной дисфункции повысил эффективность лечения пациентов с подобными нарушениями.
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на: Пленуме правления Российского общества урологов (Саратов, 2004); 20-ом конгрессе Европейской Ассоциации Урологов (Стамбул, Турция, 2005); 3-ей международной конференции молодых врачей (Ереван, Армения, 2005), 5-м Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2007), научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2007); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА З и СР» (Казань, 2007).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику ГУЗ «Городская поликлиника №102» (г. Москва), ЗАО «Счастливая Семья» (г. Москва) и ООО «Международный центр охраны здоровья Игоря Медведева» (г. Москва), а также используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА З и СР».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для диагностики и контроля за эффективностью лечения хронического простатита необходимо проведение трансректального ультразвукового исследования и ультразвуковой ангиографии предстательной железы.
-
Ультразвуковая ангиография, фармакодопплерография в сочетании с интракавернозным тестом позволяют установить венозный, артериальный, смешанный типы эректильной дисфункции, провести дифференциацию с другими заболеваниями (кавернозный фиброз) и контроль эффективности консервативного лечения.
-
Применение разработанных клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицине по лечению эректильной дисфункции, повышает эффективность лечения больных с эректильной дисфункцией в амбулаторной урологической практике.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 105 oтечественных и 103 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 22 таблицами.
Ультразвуковая диагностика хронического простатита
Впервые термин «простатит» как нозологическая форма, обозначающая воспаление предстательной железы, был предложен A. Ledmich в 1857 году. В структуре общей заболеваемости мужского населения патология предстательной железы (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак простаты) занимает одно из ведущих мест. Большинство современных авторов считает хронический простатит одним из наиболее частых заболеваний у мужчин. По литературным данным хроническим простатитом страдает в среднем от 30,0 до 40,0% мужского населения (Корик Г.Г., 1975; Двойрин В.В., Матвеев Б.П., Аксель Е.М., 1995; И.А. Анпилогов, И.В. Морозов, 1997; Арнольди Э.К., 1999; Щетинин ВВ., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2000; Дорофеев С.Д., Камалов А.А.., 2001; Винник Ю.Ю., 2004). Некоторые авторы приводят более высокие эпидемиологические показатели. Так, например, по мнению М.И. Каплуна (1984) хроническим простатитом страдает до 58,3%, а по данным Н.Н. Трапезникова (2000) - до 52,5% взрослого мужского населения. В то же время, ряд отечественных исследователей указывает на значительно меньшую распространенность хронического простатита - от 26,5% (Юнда И.Ф., 1981) до 28,4% практически здоровых мужчин (Люлько А.В., 1980). Таким образом, дискуссия по этому вопросу остается открытой, поскольку сохраняется значительный разброс статистических показателей по результатам различных исследований.
Наблюдается достаточно характерная возрастная корреляция. Воспаление простаты или простатит чаще встречается у молодых мужчин, доброка 12 чественная (аденома) и злокачественная (рак) опухоли - заболевания характерны для пожилого возраста (Игнашин Н.С., Горгонов B.C., Свиридова Т.В., 1987; Двойрин В.В., Матвеев Б.П., Аксель Е.М., 1995; Анпилогов И.А., Морозов ИВ., 1997; Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М., 1999; Chung В.Н., Hong S.J., 2006).
Хроническим простатитом страдают мужчины наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста - 20-45 лет. У больных нередко снижается работоспособность, что вынуждает их многократно обращаться за медицинской помощью, отражается на половой функции и тем самым влияет на семейные отношения. По данным И.Ф. Юнды (1989), это заболевание в 40,0-50,0% случаев является причиной бесплодного брака.
Кроме этого, в последние десятилетия отмечается тенденция к нарастанию возраста пациентов с этим заболеванием (до 55 лет и более), что объясняется увеличением продолжительности жизни мужчин в развитых странах (Тиктинский О.Л., 1990; Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999; Щеплев П.А., Кузнецкий Ю.Я., 2004).
О.Л. Тиктинский (2006) предложил клинико-анатомическую классификацию простатитов, которая включает множество достаточно отличающихся друг от друга патологических состояний, таких как острый простатит, абсцесс и острую гиперемию предстательной железы, хронический простатит, застойный или конгестивный простатит, атипичные его формы, атонию и склероз предстательной железы (Тиктинский О. Л., 1990; Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2002).
Согласно инфекционной теории, воспалительный процесс в предстательной железе обусловлен проникновением микроорганизмов в ее ткани с развитием инфекционного (бактериального) простатита (Тиктинский О.Л., 1990; Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2000; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2002; Макушин Д.Г., Репин Е.В., Голубчиков Р.А. и др., 2006). Урогенный путь инфицирования предстательной железы наблюдается значительно реже, чем уретрогенный. Впрочем, принципиального различия между ними нет: и в том, и в другом случае микроорганизмы проникают через выводные протоки предстательной железы (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998). Ряд исследователей полагает, что наибольшее значение в возникновении заболевания имеет кишечная палочка, обнаруженная в секрете предстательной железы у 61,0-80,0% больных; другие отводят ведущую роль анаэробной, уреаплазменной и хламидийной инфекциям (Струков М.В., 1995; Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Щеплев П.А., Кузнецкий Ю.Я., 2004; Ахвелидиани Н.Д., Дендеберов Е.С., 2006; Кузнецкий Ю.Я., 2006; Chung В.Н., Hong S.J., 2006).
Последователи конгестивной теории (Тиктинский О.Л., 1990; Ткачук В.Н., 1989; Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лотцан-Медведев А.К., 2006) исходят из современных представлений о значении нарушений микроциркуля-торного сосудистого русла в развитии воспаления. В частности, В.Н. Ткачук, АГ. Горбачев, Л.И. Агулянский (1989) полагают, что хронический простатит связан с гематогенным переносом инфекции в предстательную железу при уретровенозном рефлюксе, рефлекторном нарушении гемодинамики и моторики предстательной железы из-за раздражения семенного бугорка продуктами воспаления, а также при уретропростатическом рефлюксе. Некоторые исследователи склонны считать наличие асептического процесса в простате особой фазой клинического течения любого процесса инфекционного генеза (Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.И., 1989; Sackett D., Haynes В. et al., 1991).
Другие авторы (Каплун М.И., Калимулина Л.Б., 1984; Люлько А.В., 1984; Глузмин М.И., 1991), допуская вероятность поражения предстательной железы асептическим процессом, считают, что проявления этого поражения обусловлены застоем крови и/или избытком секрета предстательной железы, семенных пузырьков и предшествующим или сопутствующим нарушением вегетативной регуляции сосудов половой сферы. Считается, что развитие невротических симптомов является вторичным, т.е. следствием застоя венозной крови в простате в результате сидячего характера работы, так называемой «половой абстиненции», неудовлетворенного полового возбуждения и прочих причин (Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.И., 1989; Тиктин-ский О.Л., Михайличенко В.В., 1999; Газымов М.М., 2004; Пушкарь Д.Ю., 2004; Щегшев П.А., Кузнецкий Ю.Я., 2004).
Сторонники этой точки зрения наличие асептического процесса в предстательной железе предпочитают обозначать как «везикулостаз», «конге-стивный простатит», «простатизм», «хроническая венозная гиперемия предстательной железы», «застойная простата», «простатодиния», «простатит без простатита».
В противоположность этому, существует мнение, рассматривающее симптомы нервно-вегетативного нарушения регуляции половых функций как причину застойных изменений в предстательной железе (Мазо Е.Б., Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е., Горчханов М.А., 2006; Chung В.Н., Hong S.J., 2006).
Приверженцы этой точки зрения используют следующие термины: «нейровегетативная дисрегуляция», «простатоневроз», «вегетативный уроге-нитальный синдром», «нейровегетативная простатопатия».
Существует мнение о развитии хронического простатита в связи с хронической интоксикацией различными ядами (никотин, морфин, алкоголь). В.А. Молочков, И.И. Ильин (1998) у 80,0-93,0% больных хроническим простатитом обнаружили значительное снижение уровня тестостерона, что приводит гиперэстрогении, ухудшающей репаративные процессы и к дистрофическим изменениям в предстательной железе. Допускается возможность возникновения простатита вследствие хронической травмы (сотрясения, вибрация) промежности у мотоциклистов, велосипедистов, шоферов. Иными словами, процесс проходит как инфекционную, так и неинфекционную стадии. Таким образом, конгестия может являться как этиологическим, так и патогенетическим фактором в возникновении и развитии заболевания (Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2002).
Некоторые авторы считают, что инфекционный фактор реализуется исключительно при условии нарушения гемодинамики, но не является основным (Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.И., 1989; Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., Зиганшин О.Р. и др., 1995; Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999). К этиологическим факторам неинфекционного простатита, помимо застоя и конгестии, относят гормональные сдвиги, аллергию, иммунные и нейровегетативные нарушения, которые, как и инфицирование, могут являться следствием застойных явлений (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999; Калинин С.Н., Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2006).
И.Ф. Юнда (1984) подразделял патогенетические факторы развития хронического простатита следующим образом: - факторы, обусловливающие развитие застойных явлений в предстательной железе; - потенциальные очаги инфекции; - андрогенная недостаточность, приводящая к дистрофическим изменениям ткани предстательной железы; - нейровегетативные нарушения; - иммунодефицит.
Лучевая диагностика эректильной дисфункции
На этом этапе проводилось исследование артериальной фазы, начиная с фазы тумесценции (ER1-ER2) - фазы усиления артериального притока к половому члену и продолжая вплоть до развития ригидной фазы (ER4, ER5). Качество фармакологического ответа оценивалось по шестибальной шкале Junemann с отражением фаз развития эрекции.
Фармакодопплерография отражает следующее: 1) Гемодинамику в половом члене в состоянии покоя 2) Наличие дефицита притока артериальной крови к кавернозным телам в процессе возникновения эрекции, 3) Наличие патологического венозного дренажа.
Все гемодинамические параметры, полученные при исходном исследовании и после фармакологической нагрузки, регистрировались и сравнивались между собой.
Фармакодопплерография выполнялась практически всем пациентам, находившимся на обследовании перед назначением курса лечения и части пациентов при оценке качества проведенного консервативного лечения. Основные скоростные показатели кровотока фиксировались в индивидуальной карте пациента и служили одним из объективных показателей при оценке качества проведенного консервативного лечения.
Для оценки используемой урологами медицинской информации при выборе метода лечения хронического простатита и эректильной дисфункции проведено пилотное исследование отношения врачей практического здравоохранения к выбору информации для принятия клинических исследований при лечении этих заболеваний. Для этого было опрошено 63 врача-уролога г. Москвы, основной задачей при этом было определение основных источников информации, которые используют врачи при принятии клинических решений при лечении хронического простатита и эректильной дисфункции.
При выполнении данного раздела исследования все врачи-урологи бы 54 ли условно разделены на ряд групп. В основу такого условного разделения были положены стаж работы (до 5 лет; от 6 до 15 лет и свыше 15 лет), характер основной врачебной деятельности (практикующие врачи, научные работники). К категории научных работников отнесены все респонденты, так или иначе связанные с исследовательской и научной деятельностью. Распределение врачей по этим характеристикам представлено на таблице 2.10.
Респондентам предлагалось выбрать 3 из 8 перечисленных и наиболее часто используемых источника информации и расположить их в порядке убывания частоты использования, используя 3-х бальную шкалу. На следующем этапе баллы по каждому ответу суммировались в общем и в каждой из групп врачей в отдельности. Таким образом, выяснялось, какой из источников информации наиболее распространен в целом и как влияют на выбор решений стаж работы и участие в научной деятельности.
Форма использовавшейся анкеты представлена в Приложение 1. На следующем этапе разработки методологии поиска достоверной информации была определена проблема в виде вопроса, на который необходимо получить ответ: «Эффективность каких медикаментозных средств является доказанной в лечении хронического простатита и эректильной дисфункции?».
Оценка качества клинических исследований проводилась с помощью разработанного «Листа стандартных требований к клиническим исследованиям» с критической оценкой всей собранной информации по критериям достоверности, эффективности и возможности внедрения в практическую деятельность.
Данный лист составлен на основании требований, предъявляемым к клиническим исследованиям CONSORT, и представляет собой своеобразную анкету (проверочный лист), по которой можно оценить качество клинического исследования. К исследованию или его описанию предъявлено 16 требований, ответы на которые позволят судить о достоверности выводов авторов исследования.
Проверочный лист представляет собой таблицу, состоящую из двух столбцов: в левом расположены требования CONSORT в виде вопросов, справа - ответы эксперта, оценивающего качество клинического испытания (Приложение 2).
По окончании заполнения таблицы, становится ясным, мог ли дизайн исследования привести к возникновению систематических ошибок, смещающих результаты исследования, и соответственно, приводящих к неправильным выводам. В исследование обоснована и четко определена цель исследования, указаны критерии включения и исключения, подробно описаны процессы рандомизации и «ослепления». Вмешательство, критерии оценки результатов, методика статистического анализа в качественном исследовании также четко обоснованы и описаны.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым методам вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (т), и точного критерия Фишера (Fisher s exact test). Множественное непараметрическое сравнение проводилось для выявления достоверности различий при сопоставлении нескольких (двух и более) выборок. При сравнении двух выборок одинакового объема применялся критерий Манн-Уитни (истатистика, Mann-Whitney test). Вычисления числовых характеристик вариационного ряда проводилось на персональном компьютере с использованием программного обеспечения «Biostatistica» [Власов В.В., 1988; Флетчер Р. и др., 1998; Гланц С, 1999]. Оценку достоверности средних величин проводили с использованием коэффициента (t). Для достоверного определения связи количественных распределений вычислялся коэффициент линейной корреляции (г). Результаты сравнения показателей и их величин считались достоверными при р 0.05. Достоверность различий при р 0.05 в тексте обозначена как « », при р 0.01 - « », а при р 0.001 - « ».
Характеристика пациентов с эректильной дисфункцией
Одной из задач, решавшихся при выполнении настоящего исследования, ставилась оценка частоты обращения врачей-урологов, занимающихся практической и научной деятельностью, к достоверным источникам информации с демонстрацией методологии поиска информации по частным клиническим вопросам по подбору и оценке доступной информации о медикаментозном лечении хронического простатита и эректильной дисфункции. Конечным результатом этого этапа исследования является разработка методологии создания клинических рекомендаций по лечению таких распространенных заболеваний, какими являются в условиях современной медицинской практики хронический простатит и эректильная дисфункция.
В подготовительной стадии исследования проводилось анкетирование врачей-урологов. Каждому из опрошенных врачей предлагалось ответить на вопрос: «Чем Вы руководствуетесь при выборе тактики лечения хронического простатита и эректильной дисфункции?».
Как следует из сведений, суммированных в таблице 3.11, подавляющий объем информации при выборе тактики лечения хронического простатита и эректильной дисфункции большинство опрошенных практикующих врачей-урологов, черпали из брошюр фармацевтических фирм, собственной практики или опираются на мнение авторитетных коллег в 25,4%, 24,6% и 23,1% случаев, соответственно. Очевидно, что источниками медицинской информации, которые нельзя отнести к достоверным, пользовались суммарно, как минимум, 73,1% респондентов. К этому количеству следует добавить и тех респондентов (10,3% опрошенных), ведущим источником информации для которых являлись сведения, полученные при первичном медицинском обучении и на курсах последипломного обучения. Как свидетельствуют результаты проведенного опроса, процент достоверной информации, получаемой практикующими врачами-урологами из постоянно обновляемых медицинских электронных баз данных первичной медицинской информации (АСР Journal Club, MEDLINE, UpToDate и др.) и из вторичных источников информации (обзоры, систематические обзоры, данные мета-анализов и т.д.) равен нулю.
Иные результаты получены при анкетировании врачей-урологов, вовлеченных в научно-исследовательскую деятельность. Несмотря на то, что в выборе тактики лечебных мероприятий сохранялись достаточно высокие по-казатели значимости собственной практики (17,5% опрошенных), на ведущие позиции вышли другие источники получения профессиональной информации - статьи из медицинских журналов, материалы конференций, тематические издания и монографии (19,0% и 15,9% опрошенных, соответственно).
Обращает на себя внимание факт того, что врачи-урологи, вовлеченные в научно-исследовательскую деятельность, обращаются к достоверным источникам информации, при этом частота использования достоверных данных (в первую очередь - вторичных источников информации в виде обзоров и систематических обзоров) составляет 33,3% (таблица 3.11) и является приближенным к значениям общемировой статистики.
Данные представленные в таблице 3.12 наглядно демонстрируют, что статистически значимых различий в использовании источников достоверной информации в зависимости от стажа практической деятельности не получено. Вместе с этим, необходимо отметить следующую тенденцию - с увеличением стажа, врачи-урологи все больше опираются на собственный опыт и все меньше обращаются к мнению авторитетных коллег.
В определенной степени понять причины различия в использовании источников получения достоверных данных среди практикующих урологов и урологов, вовлеченных в научную деятельность, позволят сведения, полученные при анкетировании, представленные в таблице 3.13.
Схема лечения пациентов с эректильной дисфункцией
Зародившаяся в конце XX века клиническая эпидемиология, позволяет рассмотреть методы лечения хронического простатита и эректильной дисфункции с позиции достоверных данных. Клиническая эпидемиология (или доказательная медицина) представляет собой способ медицинской практики, при котором клинические суждения делаются на основании результатов качественных клинических испытаний. Внедрение принципов доказательной медицины в практику обусловлено, в том числе, и экономическим аспектом.
Исходя из разработанных критериев, наиболее достоверными являются данные систематических обзоров и качественных клинических испытаний.
Наиболее эффективным способом внедрения доказательной медицины является составление клинических рекомендаций. Цель, которая преследуется при разработке клинических рекомендаций, заключается в распространении передовой клинической практики. Медицинская общественность европейских стран считает клинические рекомендации важнейшим инструментом для принятия рациональных решений в здравоохранении, что абсолютно необходимо для повышения качества медицинской помощи. Имеются данные о клинической и экономической эффективности внедрения клинических рекомендаций основанных на доказательной медицине в практическое здравоохранение.
О важности рассматриваемой проблемы, в том числе и для нашей страны, свидетельствует принятие проекта федерального закона о социальных гарантиях и программа по повышению качества медицинской помощи.
Последние несколько лет интерес к клиническим рекомендациям начали проявлять государственные и страховые организации. Это связано с увеличением числа врачебных ошибок, снижением качества медицинской помощи и нерациональным использованием и без того ограниченных ресурсов здравоохранения. В настоящий момент в мире отработана методология создания клинических рекомендаций и существует большое количество рекомендаций высокого качества.
Опрос врачей-урологов о выборе источников информации при принятии клинических решений, выявил крайне низкий уровень применения достоверных сведений в практической урологии, не более 5,0% информации используемой при принятии клинических решений относиться к достоверной.
На сегодняшний день единственным реальным средством преодолеть эту проблему является создание клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине. В большинстве развитых стран мира разработкой подобных рекомендаций занимаются профессиональные общества и правительственные организации. Аналогичное общество было создано в Российской Федерации в 2003 году - общество специалистов доказательной медицины (ОСДМ).
Одним из основных принципов доказательной медицины является проблемно-ориентированный подход, т.е. формулируется клинический вопрос, на который находиться ответ из всех доступных источников. После сбора всей информации, она оценивается на достоверность. Золотым стандартом оценки качества лечебных вмешательств является двойное-слепое рандомизированное исследование. В 2001 г. были утверждены единые стандарты представления результатов клинических испытаний - CONSORT.
На основании требований CONSORT нами были разработаны методологические стандарты оценки качества клинических испытаний, позволяющих проводить критическую оценку обнаруженных данных.
В качестве конкретного заболевания, на примере которого отрабатывалась методология систематического сбора, и проводилась критическая оценка всей доступной информации, было выбрано лечение эректильной дисфункции. При этом выявлены следующие данные:
Препараты с высоким уровнем достоверности эффективны при лечении эректильной дисфункции (уровень достоверности А и В): силдена-фил, йохимбин, простагландин El, тадалафил, варденафил). 2. Препараты с низким уровнем достоверности эффективны при лечении эректильной дисфункции (уровень достоверности D): папаверин, тестостерон. 3. Препараты с высоким уровнем достоверности не эффективны в лечении эректильной дисфункции (уровень достоверности А): тразодон.
Препараты первой группы должны использоваться при лечении эректильной дисфункции.
Препараты второй группы также могут применяться при лечении эректильной дисфункции, но врачу следует знать, что достоверных сведений об их эффективности на сегодняшний день нет. Со временем могут быть получены достоверные сведения как об эффективности, так и не эффективности препарата, и он может быть отнесен либо в первую группу, либо в третью.
Препараты третьей группы не должны использоваться при лечении эректильной дисфункции, так их неэффективность достоверно доказана.
Полученные сведения о лечении эректильной дисфункции, были сформулированы в виде клинической рекомендации по ее лечению с подробным описанием диагностической и лечебной тактики у больных с эректильной дисфункцией. Сведения, подкрепленные достоверными данными, ранжированны по уровню достоверности.
Инструментом создания клинической рекомендации был использован опросник AGREE.
Выполненное исследование является актуальным и своевременным с учетом возрастающего интереса к проблеме диагностики и лечения эректильной дисфункции. Исследования последних лет изменили не только взгляд на механизм развития эрекции, но и на этиологию эректильных расстройств. Фактически в 2/3 случаев эректильной дисфункции обнаруживается более двух причинных факторов, взаимно усугубляющих течение расстройств эрекции. Более того, любая форма эректильной дисфункции, в силу большой личной значимости сексуальной сферы, сопровождается различными невротическими нарушениями. Как органический, так и психогенный факторы могут предрасполагать или вызывать эректильную дисфункцию, приводя к отягощению течения эректильных расстройств и создавая определенные трудности диагностики первопричины.
Рассматривая эректильную дисфункцию как мультифакторное расстройство, выявление нескольких возможных этиологических факторов, органических или психогенных, не означает, что причина эректильных нарушений полностью установлена. Исследованием доказано, что эректильная дисфункция в значительной степени является излечимым заболеванием, поэтому, учитывая тот факт, что сексуальное здоровье является важным компонентом общего благополучия человека, клиницистам следует считать сексуальное здоровье пациентов - мужчин таким же важным, как и их общее физическое здоровье, и принимать меры к активному выявлению и лечению сексуальных расстройств.
