Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Инструментальная диагностика заболеваний молочных железы (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиология 14
1.2. Классификация мастопатии 18
1.3. Диагностика заболеваний МЖ 26
1.3.1. Клиническое обследование при патологии МЖ 27
1.3.2. Инструментальные методы диагностики заболеваний МЖ 28
1.3.2.1. РМ в диагностике заболеваний МЖ 29
1.3.2.2. УЗИ в диагностике заболеваний МЖ 32
1.3.2.3. Детерминационный анализ и алгоритм изменений МЖ
по данным УЗИ 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 44
2.2.Методы исследования больных 51
2.3. Лечение мастопатии 58
2.4. Статистическая обработка полученных данных 62
ГЛАВА 3. Ультразвуковое исследование молочных желез при мастопатиях 64
3.1. Ультразвуковые критерии неизмененных МЖ 64
3.2. Ультразвуковые критерии оценки состояния МЖ при неопухолевых и опухолевых заболеваниях МЖ 69
3.2.1. Ультразвуковые критерии мастопатии 69
3.2.1.1. Ультразвуковые критерии ДФКМ с преобладанием аденоза 70
3.2.1.2. Ультразвуковые критерии ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента 71
3.2.1.3. Ультразвуковые критерии ДФКМ с преобладанием кистозного компонента 74
3.2.1.4. Ультразвуковые критерии смешанной формы ДФКМ 75
3.2.1.5.Ультразвуковые критерии при склерозирующем аденозе 77
3.2.1.6.Ультразвуковые критерии узловой формы ДФКМ 73
3.2.1.7.Ультразвуковые критерии опухолевых и опухолеподобных заболеваниях МЖ 78
ГЛАВА 4. Ультразвуковое исследование молочных желез в оценке эффективности лечеия мастопатии 83
4.1.УЗИ при неизмененных МЖ в динамике 83
4.2. УЗ критерии оценки состояния МЖ в динамике при неопухолевых и опухолевых заболеваниях МЖ 83
4.2.1. УЗ критерии эффективности лечения в динамике при мастопатии 83
4.2.1.1. УЗ критерии и эффективности лечения ДФКМ с преобладанием аденоза в динамике 84
4.2.1.2. УЗ критерии эффективности лечения ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента в динамике 86
4.2.1.3. УЗ критерии эффективности лечения ДФКМ с преобладанием кистозного компонента в динамике 87
4.2.1.4. УЗ критерии эффективности лечения смешанной формы ДФКМ в динамике 92
4:2.1.5. УЗ критерии эффективности лечения склерозирующего аденоза в динамике 94
4.2.1.6. УЗ критерии эффективности лечения при узловой форме ДФКМ в динамике 96
4.2.1.7. УЗ критерии оценки состояния МЖ при доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваний в динамике. УЗ мониторинг послеоперационного периода 98
Заключение 100
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Клиническое обследование при патологии МЖ
- Лечение мастопатии
- Ультразвуковые критерии оценки состояния МЖ при неопухолевых и опухолевых заболеваниях МЖ
- УЗ критерии оценки состояния МЖ в динамике при неопухолевых и опухолевых заболеваниях МЖ
Введение к работе
s/y06f-
Актуальность проблемы. Молочные железы (МЖ), как часть репродуктивной системы женщины - сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпевающий вьфаженные циклические изменения (Баженова А.П. с соавт., 1985). Из общего количества пациенток с заболеваниями репродуктивной системы, почти 2/3 обращаются к врачу с жалобами на заболевания МЖ. У большинства из них уже при первом осмотре и клиническом обследовании выявляют те или иные отклонения от нормы. Наряду с этим в 10-20% случаев при диспансеризации женщин, не предъявляющих жалоб, при инструментальном (РМ - рентгенмаммография, УЗИ - ультразвуковое исследование) исследовании выявляют патологические изменения, которые требуют дальнейшего наблюдения, а иногда и дальнейшее дообследование (Михайлов Э.А., 2000).
Мастопатия является самым распространенным доброкачественным заболеванием МЖ и встречается у 20-60 % женщин, чаще в возрасте 30-50 лет (Рожкова Н.И. с соавт., 1981, 1995, 2000; Семиглазов В.Ф., 1996; Пинхосевич Е.Г., 1995).
Большое значение в формировании групп риска возможного развития рака МЖ, имеют доброкачественные патологические изменения в МЖ. Интерес к разным формам мастопатии объясняется, прежде всего, отношением к ним как к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак МЖ. По мере накопления знаний, сформировалось представление о том, что мастопатия является фоном для развития рака МЖ (Пинхосевич Е.Г., 1995; Чиссов В.И. с соавт., 1995; Аксель Е.М. с соавт., 1998).
Именно поэтому усилия диагностических служб нацелены на выявление начальных проявлении заболевания МЖ (Рожкова Н.И., 2000; Островцев Л.Д. с соавт., 1994; Сандриков В.А. с соавт., 1998).
Определяющим в диагностическом процессе является выбор методики
исследования, оптимизирующий возможное!! иылвлошш л~ определения
Г *»ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I
З I БИБЛИОТЕКА
характера (природы) патологического процесса, интерпретации данных и оценки развития патологического процесса (Svane G.E., 2000).
Существенным достижением радиологии последних лет является не только совершенствование рентгеновской аппаратуры для исследования МЖ, но и применение для этой цели УЗИ. Быстрое развитие и постоянное совершенствование ультразвуклвых диагностической аппаратуры с использованием новых технологий привело к росту популярности этого метода во всем мире (Fournier D., Androux R., 1997). Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой диагностический потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик.
В литературе все чаще появляются высказывания, что скрининговым методом выявления патологических изменений в молочных железах должно стать УЗИ (Беликов Е.Ф., Никитин В.Г., Тетерин К.А., 2001). И успех лечебных мероприятий во многом определяется индивидуальным подбором препаратов в зависимости от формы мастопатии. Диагностика с помощью РМ затруднительна, имеет свои возрастные ограничения, не предназначена для динамического наблюдения из-за лучевых нагрузок. Много работ посвященных диагностике опухолей МЖ, но практически отсутствуют работы, посвященные ультразвуковой дифференциации форм мастопатии и выделению диагностических критериев эффективности при динамическом наблюдении в зависимости от формы и соответствия выбранной тактики лечения (Путырский Л.А., 1998; Семиглазов В.Ф., 1996; RickardM.T., 1997).
Цель исследования. Целью настоящего исследования является описание эхосемиотики разных форм мастопатии и разработка ультразвуковых критериев оценки эффективности лечения больных с дисгормональными поражениями молочных желез.
Основные задачи: Для достижения указанной цели исследования необходимо было решение следующих задач:
Уточнить методику проведения ультразвукового исследования для оценки эхоструктуры МЖ в процессе лечения.
Уточнить ультразвуковую семиотику разных форм дисгормональных заболеваний МЖ.
Определить сроки инструментального наблюдения за больными с мастопатией в процессе лечения.
Определить диагностические критерии оценки структуры МЖ в процессе лечения и определить эффективность консервативного лечения.
Разработать компьютерную систему анализа медицинских данных с использованием метода детерминационного анализа (ДА).
Научная новизна работы.
На основании данных клинико-инструментальных наблюдений доказана эффективность разработанной и предложенной системы УЗ диагностических критериев и шкалы эхографической оценки эффективности лечения мастопатии с использованием современных компьютерных технологий, а именно детерминационного анализа. Разработана и предложена рациональная методика ультразвуковой оценки эхоструктуры МЖи эффективности лечения разных форм мастопатии. Определены оптимальные сроки наблюдения и оценки эффективности лечения мастопатии.
Практическая ценность работы.
Разработана методика определения эластичности железистой ткани МЖ методом дозированной компрессии рабочей поверхностью ультразвукового датчика. Это позволило оценить состояние структур МЖ в норме и при мастопатии, а так же в процессе лечения (в динамике). Предложенные эхографические признаки разных форм мастопатии позволили, дифференцировано подходить к лечению мастопатии и объективно оценивать эффективность используемых препаратов. Показана целесообразность применения ультразвукового метода в качестве скринингового метода при
обследовании МЖ при мастопатиях, а так же для решения вопроса эффективности лечения.
Разработан протокол комплексного исследования МЖ.
Разработанная компьютерная диагностическая программа помогает объективно оценить эффективность лечения мастопатии и подобрать в каждом конкретном случае тактику дальнейшего адекватного ведения больных.
Внедрение результатов в практику. Проведение комплексного УЗИ МЖ с использованием метода дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика и разработанные УЗ критерии оценки эффективности лечения мастопатии по разработанному протоколу внедрены в клиническую практику Поликлиники №20 ЦАО, медицинского центра «Теллур Эстет».
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на конференции «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения», прошедшей 6.12.2001 г. в ГВКГ им. Н.В. Бурденко; на 4 съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в Москве 29 октября 2003г. Апробация кандидатской диссертации состоялась 02.06.2005г. в ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 161 страницах машинописного текста, включая 20 рисунков и 9 таблиц. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2-х приложений. Указатель литературы включает 138 отечественных и 71 зарубежных источников.
Клиническое обследование при патологии МЖ
Интерес к разным формам мастопатии, и другим доброкачественным заболеваниям МЖ, объясняется, прежде всего, отношением к ним как к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак МЖ. По мере накопления знаний, сформировалось представление о том, что мастопатия является фоном для развития рака МЖ [84, 133,2]. Большое значение в формировании групп риска возможного развития рака МЖ, имеют доброкачественные патологические изменения в МЖ.
Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, отмечают, что у этой категории больных частота возникновения рака в 3-5 раза выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах заболевания риск развития злокачественного новообразования повышается в 25-30 раз [38,46,142] по мнению других авторов [ПО, 111, 89,100,187]:
Мастопатия имеет самые широкие варианты проявления: от незначительных диффузных изменений до пролиферативных форм, которые сопровождаются формированием узловых образований с атипией клеток или без него. Степень пролиферации эпителия при узловой мастопатии различна. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность и такие изменения классифицируются как облигатный предрак или начало рака. При непролиферативньтх формах мастопатии, по мнению Prechtel et al. (1975) малигнизации развивается достаточно редко - в 0,8 % случаев, при умеренной пролиферации - в 2,34 %, а при резко выраженных пролиферативных вариантах мастопатии - 31,4 %. Пролиферативная стадия мастопатии, по мнению Летягина В.П. [63] является предраковым заболеванием.
При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Степень риска развития рака МЖ возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации [38]. Эти данные обосновывают необходимость включения больных с фиброзно-кистозной мастопатией с наличием пролиферации и атипии клеток в группу риска по развитию злокачественной онкологической патологии МЖ. Таюке пациентки должны пройти хирургическое и/или консервативное лечение с дальнейшим регулярным динамическим контролем [18].
Именно поэтому усилия диагностических служб нацелены на выявление начальных проявлений заболевания МЖ [93, 81, 99].
Современные методы диагностики (РМ, УЗИ) позволяют детально охарактеризовать пальпируемое объемное образование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т.д.).
Определяющим в диагностическом процессе является выбор методики исследования, оптимизирующий возможность выявления и определения характера (природы) патологического процесса, интерпретации данных и оценки развития патологического процесса [198]. РМ длительное время считалось «золотым стандартом» в диагностике различных заболеваний МЖ [177]. И сейчас многие специалисты [18] считают РМ основным методом диагностики заболеваний МЖ и методом профилактического обследования, при этом для уточняющей диагностики предлагают широко использовать УЗИ.
Серьезному разбору подвергаются ложноотрицательные данные маммографии, в основном обусловленные плотной паренхимой и особенностями архитектоники органа [93, 5, 10, 85, 194]. Также к факторам ограничивающим возможности РМ и затрудняющие трактовку результатов, можно и отнести значительный отек МЖ, выраженная болезненность, фиброз, состояние после оперативного лечения. Расширение возможностей диагностики определяется правильным, рациональным выбором дополнительных методов и/или методик исследования, основанным на четком понимании возможностей и пределов каждого из них.
Существенным достижением радиологии последних лет является не только совершенствование рентгеновской аппаратуры для исследования молочных желез, но и применение для этой цели УЗИ. Быстрое развитие и постоянное совершенствование УЗ диагностической аппаратуры с использованием новых технологий привело к росту популярности этого метода во всем мире [162]. Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой диагностический потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик.
В литературе все чаще появляются высказывания, что скрининговым методом выявления патологических изменений в МЖ должно стать УЗИ МЖ и регионарных лимфоузлов. Полученные результаты должны быть подкреплены маммографией [9, 74]. Точность УЗИ в диагностике патологии МЖ у молодых женщин составляет 94,5 %, а комбинация УЗИ с РМ повышает качество диагностики и точность до 97,7 %, а чувствительность до 99 - 100 % [66,186].
Вместе с тем, УЗИ является ведущим среди неионизирующих методов диагностики заболеваний молочных желез [55]. УЗИ безвредно для пациентов, атравматично, не имеет возрастных ограничений [52]. УЗИ МЖ показано женщинам в возрасте до 35-40 лет, у которых РМ затруднена из-за плотного однородного фона железы (что встречается у 57 % пациенток). В то же время такая архитектоника железы создает благоприятные условия для УЗИ [66]. Сегодня чувствительность УЗИ в выявлении патологии МЖ колеблется от 69 до 100 %, при специфичности от 86 % до 100 % и точности от 75 % до 100 % [190, 179, 134]. По данным Saitoh R. [190] точность УЗИ возрастает с увеличением размера узла от 87 % при узлах менее до 10мм до 100 % при узлах более 5см. В настоящее время УЗИ является основным не инвазивным методом диагностики кист МЖ; при этом чувствительность метода составляет 93-100%. Минимальные размеры кисты, выявляемой при УЗИ, равны 2 мм [147].
В последние годы для исследования МЖ применяются допплеровские методы - цветовое картирование кровотока и спектральный анализ кровотока [139, 183, 27, 48]. По мнению Sohn С. [195] и Delorme S. [158] методы количественного определения визуализируемых сосудов трудоемки и ненадежны. Авторы приводят различные цифры МСС в сосудах МЖ при мастопатии, так по данным СмирновойН.А. [106] и Ветшева П.С. [26] МСС при-мастопатии не превышает 0Д9 м/с (норма 0,13-0,16 м/с). В литературе представлены противоречивые мнения об изменениях индексов сопротивления в сосудах внутри и/или вокруг зоны поражения МЖ [112,177, 185, 197]. Противоречивость литературных данных о диагностической ценности изучаемых многочисленных допплерографических параметров кровотока при заболеваниях МЖ, наряду с увеличением времени на проведение удорожание исследования, при отсутствии критериев и низкой информативности для определения формы и степени выраженности мастопатии обусловили необходимость проведения дальнейшего научного изучения возможностей В-режима с целью улучшения качества дифференциальной диагностики форм мастопатии и оценки эффективности лечения.
Лечение мастопатии
Работа Алексеевой И.С. [3] посвящена разработке и внедрению профилактических методов и технологий, позволяющих остановить рост заболеваемости и существенно уменьшить смертность от рака МЖ. В работе дается сравнительная оценка информативности современных методов обследования в ранней диагностике злокачественных (рак МЖ, болезнь Педжета соска, карциносаркома) и доброкачественных процессов (внутрипротоковая папиллома, фиброаденома, фиброзно-кистозная болезнь) МЖ. В работе отмечается, что признанный эффективный комплекс ранней диагностики рака МЖ включает пальпаторное обследование, маммографию и цитологическое исследование. В то же время, исходя из технических возможностей, можно дополнительно выполнить УЗИ МЖ, МРТ, определить сывороточный уровень СА 153 антигена. Скрининговым методом исследования автор считает РМ, а УЗИ рассматривается в общем комплексе дополнительных исследований (УЗИ, МРТ, определение опухолевого маркера СА 15-3), как метод, позволяющий эффективно выявлять патологические изменения в МЖ, а также как метод дифференциальной диагностики и верификации пальпируемых образований. Кроме того, отмечается, что под контролем УЗИ в некоторых случаях можно проводить пункционную биопсию. При сравнении предварительного диагноза доброкачественной опухоли и неопухолевой патологии МЖ (внутрипротоковая папиллома; фиброаденома, фиброзно-кистозная болезнь) полученного при РМ и УЗИ с данными морфологического исследования, получены следующие результаты: при РМ предварительный диагноз совпал с результатами обследования в 87,2 % (129 пациенток); при УЗИ -в 82,3 % (56 пациенток); цитологическое исследование пунктата и выделений из соска подтверждают предварительный диагноз в 67, 5 % (81 пациентка) и 52,9 % (63 пациентки) соответственно. В работе отмечается что УЗИ МЖ позволяет, провести дифференциальную диагностику у 91,2 % (248 пациенток из 272 обследованных).
При комплексной оценке данных амбулаторного обследования заключительный диагноз - доброкачественное новообразование или неопухолевая патология - совпали с результатами инструментального осмотра - в 98,9 %.
Отсутствие УЗ критериев оценки структуры МЖ при мастопатии до; в процессе и после лечения (консервативного, оперативного и др.) обусловили необходимость проведения дальнейших научных разработок в этой области. Одним из серьезных преимуществ УЗ диагностики является возможность проведения динамического многократного исследования, так как УЗИ не оказывает вредного воздействия на организм человека [74].
С помощью УЗ маммографии ряд авторов проводят скрининговые исследования МЖ. Наиболее эффективным считают исследование "групп риска", куда должны включаться женщины с мастопатией, перенесшие мастит, травмы или оперативные вмешательства на железе; с заболеваниями женской половой сферы, щитовидной железы, с онкологической наследственностью и др. [4, 7, 15], что составляет 5-8 % от общего количества обследуемого контингента [117, 118, 121, 143, 181]. Не все авторы едины во мнении о целесообразности применения эхографии для скрининговых исследований [93, 134] указывают на трудоемкость и субъективизм оценки результатов данного метода. Рожкова Н.И. [93] указывает на невозможность охвата всего женского населения маммографическим исследованием, в том числе и из-за недостатка качественной рентгеновской аппаратуры и предлагает развивать и совершенствовать УЗ диагностику для проведения отбора женщин в «группу риска». В литературе все чаще появляются высказывания, что скрининговым методом выявления патологических изменений в МЖ должно служить УЗИ МЖ и регионарных зон. Полученные результаты, по мнению Рожковой Н.И. [93] должны быть подкреплены данными РМ, по данным которой в дальнейшем должна выполняться пункционная биопсия выявленных образований - в зависимости от размеров и локализации процесса, либо под контролем УЗИ, либо с помощью стереотаксических приставок на маммографическом аппарате. Комплексное обследование должно завершаться цитологическим или гистологическим исследованием полученного материала [9].
По аналогии с рентгенологической картиной «лунного рельефа» [25] описывают ультразвуковую картину диффузной фиброзной мастопатии, как картину «слоеного пирога».
Ультразвуковая томография на сегодняшний день является главным неинвазинным методом изображения содержащих жидкость объемных образований. Чувствительность метода по сводным данным составляет 94-100% [204,205].
Ультразвуковые критерии оценки состояния МЖ при неопухолевых и опухолевых заболеваниях МЖ
Ультразвуковые критерии ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента. ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента выявлено у 15 обследованных женщин. При УЗИ структура МЖ была представлена как «сплошная гиперэхогенная структура МЖ» (вследствие слияния фиброзированных долек). Гиперэхогенные с нечетко ограниченными контурами дольки сливались между собой, образуя диффузные линейные гиперэхогенные петлистые тяжи, между которыми прослеживались линейные жировые включения. Характерна очень хаотичная неравномерная петлистая структура железистой ткани. Протоки не расширены, определялись в виде линейных трубчатых структур -гипоэхогенных, ограниченных гиперэхогенными, утолщенными стенками до 3 мм в толще фиброзированных участков. Пре- и постмаммарная жировая клетчатка была четко ограничена. Сосудистый рисунок в режиме ЦДК не изменен. (Рисунок 5).
Оценка эластичности МЖ показала, что при преобладании фиброзного компонента железистая ткань МЖ неэластична и сдавливается в пределах 2-Змм. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, определялись гиперэхогенные фиброзированные лимфатические узлы в подмышечных областях.
В рентгенологическом изображении преобладание фиброза при ДФКМ характеризовалось массивным уплотнением всей или части железистой ткани в виде интенсивного неоднородного железистого треугольника МЖ. При этом стенки млечных протоков выделялись как резко утолщенные и фиброзированные линейные тяжи.
Ультразвуковые критерии ДФКМ с преобладанием кистозного компонента. ДФКМ с преобладанием кистозного компонента выявлена у 157 женщин в возрасте от 21 до 40 лет.
При УЗИ строение МЖ представлялась в виде неоднородной негомогенной структуры. Соединительнотканно-железистый комплекс был представлен неоднородными фиброзированными гиперэхогенными отдельными дольками в виде островков. Протоки кистозно трансформированы, определялись в виде анэхогенных линейных трубчатых структур, диаметром от 5 до 8 мм, с извилистым продолжением, с наличием (или без) округлых или овальных анэхогенных включений -карманоподобных расширений (выпячиваний) по стенкам (передней или задней), размером от 4 до 7 мм. (Рисунок 6).
а) карманоподобно расширенные протоки б) карманоподобно расширенные в наружных квадрантах протоки по центру в) определение эластичности железистой структуры МЖ Рисунок 6 (а,б,в). УЗ картина ДФКМ с преобладанием кистозного компонента
Изменения в основном были локализованы в верхне-наружных квадрантах МЖ, так как основная масса соединительнотканно-железистого комплекса МЖ была сконцентрирована в наружных квадрантах.
Границы пре- и постмаммарных жировых прослоек были размыты, контуры их нечеткие. Жировые дольки вклинивались между гиперэхогенными бесформенными структурами, визуализировалось чередование жировой ткани и соединительнотканно-железистых структур.
При этой форме мастопатии четко визуализировались кисты (Рисунок 7). УЗ критерии кист известны. Кисты определялись как отграниченные очаговые анэхогенные включения с четкими ровными или волнистыми контурами, с гиперэхогенными стенками толщиной до 2 мм, с анэхогенным однородным содержимым и акустическим усилением за задней стенкой, размер кист колебался от 5 до 35 мм. Количество и расположение кист были разнообразными. Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике кист составили 100%.
Рисунок 7. Киста МЖ. Для облегчения описания УЗ изменений структур МЖ в динамике мы условно разделили пациенток с кистозной формой на 3 подгруппы по степени выраженности расширения протоков и наличия кист: 1 подгруппу составили 37 (24, 67%) женщин из 157, с ДФКМ с преобладанием кистозного компонента. У них кистозные изменения при УЗИ выглядели в виде анэхогенного (гипоэхогенного) скопления жидкости в протоках, зачастую преходящего в структуры округлой формы, без наличия перегородок; изменения были одно- или двусторонними. Только в ПМЖ патология выявлена у 11 женщин, в ЛМЖ у 5 женщин, двухстороннее процесс был выявлен у 21 женщин.
2 подгруппу составили 97 женщин (61,8%) из 157, с множественными (односторонними и двусторонними) простыми кистами МЖ размером от 6 до 67 мм. Количество и величина кист были разнообразны, кисты имели четкие ультразвуковые критерии, были однокамерными и многокамерными.
На фоне неоднородной негомогенной структуры МЖ множественные односторонние истинные кисты (числом более 2-х) были выявлены у 57 (36,3%) женщин. У 33 женщин из этой группы, кисты были выявлены в ПМЖ: в верхне-наружном квадранте у 25, у 3- в нижне-наружном квадранте, у 2- в верхне-внутреннем, у 1- в нижне-внутреннем квадранте; субареолярные кисты выявлены у 2 женщин. У 24 женщин множественные кисты определялись в ЛМЖ, из них из них в верхне-наружном квадранте- у 13, у 4- в нижне-наружном квадранте, у 2-в вехрне-внутреннем и у 2 в нижне-внутреннем квадранте ПМЖ, субареолярные кисты были выявлены у 3 женщин.
Множественные двухсторонние истинные кисты МЖ были выявлены у 40 (25,4%) женщин.
Единичная односторонняя киста на фоне неоднородной негомогенной структуры МЖ была выявлена у 14 (8,9%) женщин в возрасте 21-40 лет, при этом только в правой МЖ у 9 , и в левой МЖ - у 5.
3 подгруппу составили 23 женщины с ДФКМ с так называемыми не простыми «атипичными» кистами при наличии УЗ признаков воспаления. Кисты имели утолщенную до 3- 9мм капсулу, неоднородное содержимое с взвесью, т.е. определялись УЗ признаки длительно существующих и рецидивирующих кист.
Сосудистый рисунок в режиме ЦДК деформирован, распределение по паренхиме неравномерное. Усиление сосудистого рисунка вокруг кист имелось при наличии воспаления в кистах. Оценка эластичности железистой ткани МЖ проводилось при отсутствии кист в наружных квадрантах или в субареолярной зоне; при наличии кист измерение эластичности проводили в этих областях - после эвакуации жидкости из них. Эластичность ткани МЖ не превышала 3-4мм. При множественных кистах расположенных по всей железе, когда эвакуация содержимого всех кист не возможна, при дозированной компрессии участка МЖ кисты приобретали овальную форму, железистые структуры сдавливались, деформировались и показатели эластичности были разными, искаженными. В этих случаях у 29 (59,2%) женщин из 49 с множественными двухсторонними кистами эластичность измеряли после того, когда на 9-й часах в ПМЖ и/или на 3-х часах в ЛМЖ добивалась полного исчезновения кист.
УЗ критерии оценки состояния МЖ в динамике при неопухолевых и опухолевых заболеваниях МЖ
Изменения эластичности железистой ткани МЖ определяли по вышеописанной методике. Далее УЗ контроль проводился каждые 3 месяца в течение первого года, далее каждые 6 месяцев.
Под наблюдением на фоне проводимой терапии по поводу мастопатии были 12 пациенток. 13 пациенток никакого консервативного лечения не получали. При ФА на фоне ДФКМ показатели эластичности при контрольных УЗИ приближались к нормальным показателям через 6 месяцев у 7 женщин после операции, становились до 7-8мм от 5-6мм при ДФКМ с преобладанием железистого компонента; у 5 женщин - до 4-5мм от исходных 2-2,5мм при смешанной форме ДФКМ. Измененная структура МЖ на фоне терапии после операции менялась так же, при соответствующих формах мастопатии без ФА.
Липомы были выявлены у 7 пациенток, фибролшюмы - у 3 пациенток в постменопаузе с жировой или фиброзной инволюцией МЖ. За 3 года наблюдений изменений УЗ параметров окружающей ткани МЖ у них не было выявлено. Медленный рост липом в виде увеличения размеров на 2-3,5мм зарегистрирован у 5 пациенток.
При раке МЖ на фоне мастопатии динамический УЗ-маниторинг проводили с учетом диагноза и объема оперативного лечения, по следующей схеме: - через 14дней, 1 и 3 месяца после операции, потом через каждые 3 месяца в течение 3 лет, - через 1, 2 и каждые 3 месяца. У всех пациенток с раком молочной железы окружающая строма МЖ была подвержена фиброзно-кистозной трансформации с преобладанием фиброзной -у 7 (10,6%) или смешанной -у 13 (19,7%) и кистозной формы — у 46 (69,7%) пациенток. У всех женщин оценивали состояние МЖ до и после операций, первоначально с учетом расположения очага, потом с учетом объема операции и /или проводимого курса химио- или лучевой терапии.
РМ подтвердила наличие опухоли у всех 45 пациенток с доброкачественными и злокачественными опухолевыми заболеваниями МЖ.
Консервативное лечение по поводу мастопатии этой группе пациенток не назначали. Динамический УЗ-маниторинг проводили каждые 3 месяца течение 2 лет, потом каждые 6 месяцев. Эластичность определяли по стандартной схеме.
Молочные железы, как часть репродуктивной системы женщины -сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпевающий выраженные циклические изменения. Из общего количества пациенток с заболеваниями репродуктивной системы, почти 2/3 обращаются к врачу с жалобами на заболевания МЖ. У большинства из них уже при первом осмотре и клиническом обследовании выявляют те или иные отклонения от нормы. Наряду с этим в 10-20% случаев при диспансеризации женщин, не предъявляющих жалоб, при инструментальном (РМ, УЗИ) исследовании выявляют патологические изменения, которые требуют дальнейшего наблюдения, а иногда и дальнейшее дообследование.
Мастопатия является самым распространенным доброкачественным заболеванием МЖ и встречается у 86,6 % женщин, чаще в возрасте 30-50 лет. Большое значение в формировании групп риска возможного развития рака МЖ, имеют доброкачественные патологические изменения в МЖ.
Интерес к разным формам мастопатии объясняется, прежде всего, отношением к ним как к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак МЖ. По мере накопления знаний, сформировалось представление о том, что мастопатия является фоном для развития рака МЖ.
Именно поэтому усилия диагностических служб нацелены на выявление начальных проявлений заболевания МЖ.
Определяющим в диагностическом процессе является выбор методики исследования, оптимизирующий возможность выявления и определения характера (природы) патологического процесса, интерпретации данных и оценки развития патологического процесса.
Быстрое развитие и постоянное совершенствование ультразвуковых диагностической аппаратуры с использованием новых технологий привело к росту популярности этого метода во всем мире.
Целью нашей работы является описание эхосемиотики разных форм мастопатии и разработка ультразвуковых критериев оценки эффективности лечения больных с дисгормональными поражениями молочных желез.
Для того чтобы определить эхосемиотику форм мастопатии и разработать ультразвуковые критерии оценки эффективности консервативной терапии больных с дисгормональными поражениями молочных желез, нами были проанализированы результаты обследований 446 женщин находившихся на лечении в поликлинике № 20 ЦАО. За период с 2001 по 2004 годы. Окончательный диагноз формировался на основании данных клинического осмотра, комплексного УЗИ, РМ и морфологических методов исследования (цитологическое и/или гистологическое исследование) выявленных образований и изменений структуры МЖ.
Стандартная схема обследования МЖ была дополнена нами использованием оценки эластичности железы. Для описания эластичности железистой ткани, мы использовали методику дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика в определенном участке - на 9-ти часах в правой и 3-х часах в левой молочной железе - с учетом того, что наибольшая масса железистой ткани сконцентрирована в наружных квадрантах. При первом ультразвуковом исследовании всем пациенткам измеряли толщину паренхимы молочных желез в В-режиме в миллиметрах. Описывали толщину железистой ткани в указанных участках, затем измеряли толщину с дозированной компрессией рабочей поверхностью датчика. «Эластичность железистой ткани» - характеризовалась разницей между толщиной железистого пласта без компрессии и с компрессией рабочей поверхностью датчика (отраженная в миллиметрах). В протоколе учитывали следующие параметры: - состояние структур молочных желез, наличие изменений в соотношении составляющих элементов структуры молочных желез; - состояние протоков: наличие расширенных участков, карманоподобных выпячиваний, их распространенность; - эластичность железистой ткани; наличие очаговых или диффузных образований, их структура, размеры, расположение.
При исследовании сосудистого рисунка молочных желез использовали условные обозначения «нормальный» и «усиленный» сосудистый рисунок паренхимы МЖ. За «нормальный сосудистый рисунок паренхимы МЖ» принимали равномерно распределенные по всем квадрантам МЖ единичные цветовые точки- пиксели (0-3 на 1 см ), которые представляли собой срезы сосудов диаметром не более 2 мм. Под «усиленным сосудистым рисунком паренхимы молочных желез» подразумевали увеличение количества визуализируемых цветных сигналов сосудов более чем 3 на 1 см2 площади, увеличение протяженности и их диаметра более 2 мм. При исследовании подмышечных областей оценивали наличие или отсутствие железистой ткани (добавочная долька).
